(Aus dcm Annastift Hannover-Kleefeld. [Leitender Arzt: Prof. Dr. B. Valentin.])

Zum Krankheitsbild des ,,sehnellenden Knies".

g o r t

Dr. reed. A l f r e d S c h u l z , Ass is ten t am Annast. if t .

(Ei,ngegangen am 16. Jen.uar 192b'.)

Die rege Anteilnahme der. Chirurgen und Orthop~Men all dem Krank- heitsbilde des sehnellenden Knies, fiber welches wit K i i t t n e r und L i e b i g eine kii~lieh ersehienene Monog-raphie verdanken, hat in letzter Zeit eher zu- genommen als naehgelassen. Finden wit doch im Sehrifttum noeh mehrere naeh der Arbeit yon K i i t t n e r und L ie big ver6ffentliehte Beitr'iige zu diesem Thema (Riedel, F i s c h e r , v. S t a c k e l b e z g ) , die in mancherlei Hinsieht f6rdernd und klS, rend wirkten. Diesen Arbeiten sell sieh diese Mit, teilung ,~n- reihen. Veranlassung gab die eigene Beobaehtung yon drei F/iIlen yon sehnel- lendem Knie, yon denen zwei dureh Operation geheilt wurden.

Wiihrend dariiber, was man untcr sehnellendem oder sehnappendem Knie versteht, schon reeht I~nge Kla.rheit herrseht, gehen im Gegensatz d~zu die Meinungen sehr welt auseinander, sobald man sieh bemiiht., die .Frage naeh den ursS, ebliehen Zusammenhitngen ztl beantworten. Das ist ja auch erkl~rlieh, da dem Sehnellphi~nomen die verschiedensten pathologiseh-anatomisehen Ursaehen zugrunde liegen kOmen. Zudem fehlte, wenn auch die operative Chirurgie des sehneilenden Knies sehon 1894 mit einem yon I s r a e l operierten Fail einset.zte, bis vet kurzer Zeit gerade eine gr61]ere Anzahl autoptiseh bei der Oper~tion gewonnener Befunde. Diese abet ailein verm6gen (tie Kausaht~t. (lea rein symptomatisch benannl~en Krankheitsbildes zu kI~iren, wor~uf schon von .Brttns mi~ P,echt hindeutete. Auch ,?lie vielen theoretischen Erwi~gungen fiber den Mechanismus dew Sehnellens konnten dutch die Autopsie erst gestiitzt bzw. ver~orfen werden.

In dieser Beziehung ist. aueh eine Betrachtung B u d d e s reeht, interessartt, der sieh bei der Beantwortung der ~'rage nach den ursi~chlichen Momenten noeh nicht so sieher atff operat.iv gekliirte ])'~klle yon sehnellendem Knie stiitzen konnte, wie einige Jahre naeh ihm K i i t t n e r und L ieb ig . Wit findert bei B u d d e noch keine Ang~ben fiber LSsionen des lateralen Meniscus, wohl ~ber ~ h r beaehtenswerte Auslassungen fiber den Sehnellmeehanismus selber. Da- gegen stellt B u d d e rein vermutungsweise als k~usales Moment u. a. mehr die vorderen Kreuzbandrisse in den Vordergrund.

316 Alfred Schulz:

K f i t t n e r und L i e b i g teilten aus der Literatur allein 17 operierte Fglle yon sehnellendem Knie mit, bet denen cs sich um eine laterale 3[eniscuslgsion gehandelt hat te ; es ist dims eine im Verhgltnis zu dem selten auftrotenden Krank- heitsbilde dock reeht stattliche Zahl. Sie brachten wetter eine Eintei lung des Kra,fl&eitsbildes nach gtiologischen und pathotogiseh-anatomisehen Gesiehts- punkten. Sie zeigten an H a n d der bislang vorliegenden Operationsbefunde, an denen sie selber mit 6 F~i.llen beteiligt waren, da~ in der B'[ehrzahl al]er Fgtle die Ursache ffir das Schnellen in einer Lgsion des lateralen C-Knox-pels - - eine yon R. ]? ick geprS.gt.e Bezeichnung - - zu suehen set. Folgen wit ihren eigenen Angaben, so sind sie es aueh, die zuerst atff Grund des bisher dariiber bekannt gewordenen Materials die Diagnose auf Lhsion des lateralcn 5[eniscus bet schne]- lendem Kni t in zwei Fallen ve t der Operation steliml konnten und dann best/i- t igt fanden.

Nach K i i t t n e r und L i e b i g t r i t t dasSehne l lphgnomen auf Sowohl ohne guf3eren Anlaf], d. h. kongenita.1 oder in der Jugend bet Meniscussehwgche in- folge Krankhei~, als aueh besonders auf t raumatischer Grundlage, und dann gemgl~ den Operationsbefunden meistens attf Grund einer l~teralen Meniscus- lgsion, ganz selten zufoige einer Abl6sung des medialen 3{eniseus (Fall yon B i l l e t ) oder einer Kreuzbandzerrcif3ung. Als weitere Ursachen k o m m e n dann noch hinzu Tibiaexostosm~, die das freic Gleiten der Semitends behindern und ghnliches.

Bemerkenswert erseheLu~ es uns, dab man im allgemeinen wohl dazu neigt, die tr~umatische Genese ~llzuoft in dell Vordergrund zu ste]len. In der Tat ist es j,~ auck oft schwierig, die Frage zu ent, scheiden, ob es sieh um eixl t raumut isch bedingtes sehnellendes Knie h~ndelt oder nieht. 7[)as liegt einmal daran, (tab die Anamnesen nieht immer Ansprueh auf Vollstandigkeit und Zuverlgssigkeit erheben kSnnen, andererseits mull man aueh sehr vorsichtig bet der Bem'tei lung eines vom 1)atienten angegebenen Insultes sein, ob man ngmlieh diesen ftir das unter UmstSnden erst einige Jahre spSter auftretende Schnellen und Sehnappen verantwortl ieh m~mhen (lad.

Aueh wenn ,~-ir als Ursaehe fiir die Ent,stehung des Schnellens intra- a1%ikuliire Veriinderungen -- Meniscusliisionen -- heranziehen, die m'sgchlieh mit friiher durehgem~ehten Krankhei ten zusammenhgngen sollen, so werden wir diese Annahme oft nur als unsieher buehen k6nnen, da, worauf schon K i i t t u e r und L i e b i g aufmerks~un maehten, Angaben tiber friihere Kr,~nk- heiten oftmals nieht zu eruieren sind. Daft es ,~ber FSlle von sebmellendem Knie gibt, die ohne irgendeine akut t raumatisehe Einwirkung in friiher Jugend und Kindhei t ents tanden sind, ist nicht zu bezweifeln. K i i t t n e r trod L i e b ig erwghnen allerdings mu" zwei derartige Fiille ; bet diesen wurde zwar eine Opera- tion ausgeftihrt, aber nur das Operationsergebnis des einen Falles ( K i i t t n e r ) konnte in befriedigender Vfeise die Theorie des Schnellmls erldiiren.

Wir sind m m in der Lage, zwei weitere hierher gehSrige Fiille mitzuteilen, die beide durch Operation geheilt wurden, trod die uns iu m~meherlei t i insicht , auch wenn wir sie miteinander vergleiehen, bemerkenswert erscheinen (Fall I u. 2).

Fall I. Anamnese: Der 12 Jahre Mte t'[-nabe E. P~. stammt aus gesunder Familie und ist angeblieh nie ernstkraft krank gewesert. D.'.~s rech~seitige ,.Sehnellende I4.nie" besteht sehon seir xdelen Jahren und ist ton selbst entst~nden. Naeh einem Fall vor

Zum Krankheitsbild des ,,schnellenden Knies':. 317

21/2 dahren au[ da,s rechte Knie steigerte sich allm~hhch d ~ schnappcnde Ger/~usch. Der Knabe gibt an, dab er ausdauernd und besehwerdefrei gehen k6nne, ebenso sei lang~mcs L~ufen, wobei des Ph/~nomen nicht ausgel6st wexde, nicht bescl~werlich. Bei schnellem I~nf habc er Schmerzen im rechten Knie, weshalb er bald damit aufh6ren m/isse. Er falle h/~ufig hie; dan~ch tretc immer eine bald zurfickgehende Anschwellung des rechten Knies auf. Des Schaellen kSnne er jederzeit unter leichten Schmerzen beim Beugcn und Strecken - a~lSsen; es sei aiema.ls verschwunden. Dagegen /indere sich bei Witterungswechsel die Kmewinkc!stelhmg, die sorLst immer konstant sci. Bei Witteruugsurn~chl~g sei des Ph~nomen auch leich~er auszulSsen.

Befund: Sehr g-uter Allgemeinzustand. Das rechtr Knie zeig~ gegeniiber dem linken keine :Formabweichung. Beugung und Streekung sind unbehindert, keine Sperrung. Es besteht eine leicht fiber d~s physiologische MaB hinausgeherlde Streck~mg. Die ana- mnestischen Angaben finden sich best~tig~: Bei Beugung typisches Schnelien und lauds knackendes Gergusch bei einem Kniewinkel von 80 ~ d~sselbe bei Streckung bei 170% Kurzer Bewegungsstillst~nd, dann beschleunigte Fortsetzung unter laut h6rbarem Ruck and nnter geringer latcraler Abweiehung des Unterscheakels. Als Ausdruck einer leiehten Kapsel- und Gelenkb~nderloekexung ist bci gebeugtem :Knie die Irmenrotation des rechten Unter- sehenkels welter mSglich als links. D~s Schnellph~nomen tri t t immer bei derselbcn Winkel. stellung des Kniegelenks auf, dabei fiihlt man eine kleine Vorw61bung im lateralen G.elenk- spelt. Der flotte und siehere Gang zeigt ~olgende Eigentfimliehkcit: Werm des reehte Bcin als Standbein veto Boden abtrRt, wird da~ rechte Kaie nieht gauz durchgedriiekt, sondern es gelangt gerade his zu der Kniewinkels~ellung - - 1700 - - , bei weleher des Ph/~nomen auftreten ~'firde. In diesem Augenblick "~ber hMt dcr Knabe mit der weiterea Streokung des Unterschenkels ein und vermeidet so die At~sl6sung des Ph/~nomens. Daher leichter , ,Hahnentritt", der iu bekleidetem Zustand des Patienten nur einem sehr alffmerks~men Boobaehter auff~llt. Da bei gew6hnfichem Gehen die stgrkste Kniebeugestelhmg bei einem Winkel vorL 1200 erreicht ist, in un~erem Falle abet das Sehnellphgnomen beim Beugen erst bei einem Kniewinkel yon 80 ~ auftreten wiirde, unterbleibt aueh des Beugungssehnellen. Bei schnelIem Lauf is~ des Ph~.nomen nicht zu unterdrfieken. W?~hrend einer l~ngeren Beobachtungszeit hatten wir zweimal Getcgenheit, ~uch die Angabe des Jungen bestat igt zu linden, daQ naeh Witterungswechsel - - Verschlechterung des Wetters fiber Naeht - - des Schnellph/}.nomen beim Beugen bei einer anderen Kaicwinkelstellung auftrat, jetzt bei 1200 an~tatt bei 80 ~ Des Streckungsschnellen wurde wie bisher bei 1700 ausgel6st. Am N~ehmittage dessetben Tages warcn sehon wieder die fiblichen Vcrh~tltnisse.

RGntgenbild: o. B. Diagnose: L~ion - - in weiterem Shine - - des lateralen Meniscus. Operation in

Narkose (Prof. V a l e n t i n ) : 8 em langer L&ngsschnitt auf der lateralen Seitc des rechten Kniegelenks. Eine eigentliche Verletzung des lateralen Meniscus ist nicht wahrzunehmen. Dagegen wird sein Cornu an~crius be[ der Beugung naeh vorn gedr~mgt und so in seinem sagittalen Durch~nesser vcrkleinert. Diescs anatomisehe Bild spricbt daffir, dab der laterale Meniscus in seinem vorderen Tell keine f~te , zum mindesten abcr eine welt fiber da~ physio- logisehc )IM~ ]finausreichende geloekerte Verbindung sowoht auf seiner Unterfl~ehe, als auch durch seine eigent[ichen Befe.stigungsb:~nder hat. Die Operagion bestand in einer Exstirpation d ~ Cornu anterius menisci lateralis. Die darauf ausgeffihrte Kontrollbewegung zeigte das Schnellen geschwunden..~sehlleflend Kapselnaht und weitere Schiehtnaht. Gips- verband flit 12 Tage.

Lrnter der naehfolgenden ~bun~betmndlung stellte sich die Funktion des operierten Kniegelenks immer mehr ein. 8 Wochen nach dcr Operation komtte der Patient da,~ Knie bis zu einem Winkel von 25 a bcugen. Beim Gehen best~nd noch der leichte Hahnentri~t. Das Gehen selber war beschwerdefrei, des SchneIlph'&nomen beseitigt, die Standfestigkeit des operierten Beines gut.

Dieser Fa l l er im~ert sehr an den oben nu r kurz ges t r e i f t en K i i t t n e r s e h e n Fal l , bei d e m al lerdings be ide K n i e be t ro f f en waren . B u d d e s ErkJ~trung des a b n o r m e n Beweg tmgsab l au fe s triJf~ a u c h hier ~m e h e s t e n zu : V o r n . u n d : . v o r n ~uBen zwischen lateraler t Meniscus u n d d e r K a p s e l w a n d is t noch ein s chma le r meniscus f re ie r T ib i aobe r f lgehen rand . H i e r h i n g le i t e t bei de r S t r e c k u n g die

~rchiv fiir orthop/~disehe und Unfall-Chlrurgie. Bd. ~-Y~XVI. 21

318 Alfred Schulz:

laterale Femurrolle fiber den vorderen Meniscusfirst unter Ausl6smag des Schnell- phgnomens, wobei gleichzeitig der vordere Meniscustefl, das Menigcusvorderhorn, kniekehlenwhrtg verdrgngt wird. x/'oraussetzung hierftir ist immer eine abnorme Schlaffheit der vorderen Befestigungsb/~nder des Meniscus. Bei der Beugung wiederholt sich altes ira umgekehrten Sinne.

Zu erkl~ren bliebe noch die Eigentfimlichkeit der J ~ n d e r u n g des ,,S c h n e l - l u n g s w i n k e l s " - - so m6ge weiterhin der Kniewinkel bezeichnet werden, bei welchem das Phgnomen auftri t t -- bei Wittertmgsumschlag, worauf hier wohl zuerst hingewiesen ist. Wir m6ehten zur Erkl~rtmg dMtir Ver~nderungen in den ElastizitgtsverhMtnisgen infolge Witterungsweehsel sowohl der Meniscus- substanz selber als auch seiner Befestigungselemente heranziehen, wodurch sowohl die Gestaltsver~inderung a]s auch die BewegIichkeit des Mertiseus im Ablauf der Kniegelenksbewegung beeinflul3t werden.

Fragen wit riickblickend naeh der Atiologie, so werden wit eine einwand- freie Kl-~rung nieht geben kSnnen. Von einer fr/~heren Krai~kheit oder einem ausl6senden Traum~ finden wir in der Anamnese nichts vermerkt. Ein sp~teres Trauma hat lediglich dag schnappende Gers alhnShlich verst/irkt. Ein angeborenes schnellendes Kni t kann ebensowenig vorfiegen, da ffir eine kon- genitale Kniegelenksabnormit~t keine Anzeichen vorhandell sind.

Anschlief3end an diesen Fall m6gen einige diagnostische ErwSgungen folgen. ]?a~te man fri]her unter dem Sammelnamen ,,D~rangement interne" alle mSglichen unklaren traumatischen intraartikul~tren I{afiegelenkgaffektionen zusammen, so ist m,~n jetzt schon lange zu ciner spezielleren Diagnogenstellung gelan~. So sprieht man heute yon medialen und lateralen Menigcusl~Lsionen, yon Gelenkmausen, yon Kreuzbandverletzungen usw. Man spricht auch yon ,,schnellendem Knie" und diagnostiziert aueh den Sitz der pathologisch- anatomischen Ver~nderung.

Gehen wir einen Schritt weiter, so k6nnte der eben mitgeteilte ~all yon gehnellendem IQ~ie mit verhnderlichem Schnellungswinkel infolge Witterungs- umseh.lag vielleicht dazu berufen sein, in differentialdiagnostische Erw~igungeil dartiber einzutreten, ob etwa bei ]ateralen Meniscusl~i.sionen das Sehnellph~i- nomen attf einem Einril] des lateralen Meniscus beruhe oder nur auf einer Meniscusloekerung. Besteht hier die Annahme zu Recht, dal~ diese Verander- lichkeit des Sehnelltmgswinkels auf ver~nderten ElastizitSt~verh~iltnissen des Meniscus selber als auch seiner Fixationselemente beruht, so kSnnte unter dieser Voraussetzung eine Verhnderung des SchneLlungswinkds doch nnr dann denkbar sein, wenn nut eine Menigcuslockerung vorliegt, wie in unserem Fall, nieht aber, wenn es sich um einen Meniscuseinril~ oder partiellen Abril~ handelt. Man gieht, dal3 auch atff dem Gebiet einer exakten Diagaaosenstellung bei schnel- lendem Knie noch Lficken vorhanden sind, und daf~ auch in dieser Richtung weitere Beoba~htungen wiinschenswert erscheinen.

Geht man in gegebenen FMlen mit dieser Einstellung an die Operation heran, go wird man vielleicht einen ,~mgcheinend auf den ersten Btiek negativ erscheinenden Befund, wail doch keine ,,Meniscusverletzung" vorliegt, doch a.lg ,,Meniscusloekerung" erkennen.

I)er zweite einsehl~igige Fall s t ammt aug meiner frfiheren T~tigkeit an der Klinik De u tgch l~ inde r in Hamburg. Ein kurzer Vermerk hierfiber finder

Zum Krankheitsbild des ,,schneUenden Knies". 319

sieh in den Si tzungsber ichtcn des ~rzt l ichen Vereins in Hamburg , wo der Fa l l am ;30. 11. 1926 vorgest~,llt wurde . Mit f reundl icher Er laubnis meines fr i iheren Lehrers lasse ich die Krankengesch ieh te folgen:

Fall II. An~unne~e: H. S., 16 Jahre altee, krS, ftiges M~dchen aus g~sunder F~milie. Friiher hie ernghaft lcr~mk gewesen. Seit~ 3 Jahren ~m linken Knie Schnellen and Schnappen, woffir ein Traum~ nieht angegebea werdea kann. In letzt.er Zeit versagte das linke Knie bei k6rperlieher Anatrengung, wie HandbMIspiel, und kniekte unter Schmerzen tin. Beim Gehen und gewShnlichem Lauf dagegen Beschwerdeireiheit. l)a~ Sehnellph~,nomen war niemals versctnwmdea nnd kofmte jedel-zeit beim Beugen und Streeken bei immer gleichem Kniewinkel ~msgcl&~t werden.

Beiund: Sehr guter Allgemeiz~zustand. Die Knieumri~se sind beiderseits gleich, desgleichen Bewegung~usmaBe und :Ka'hft.e-

verhiltnisse. I<ein (lena reeurvatum, keine Sperrung. Typisches Schnellentritt bei Beugung und Streckung unter laut h6rbarem Krachen jedesmal bei einem Kniewinkel yon 14:0 ~ auf. Beim Strecken sehnellt es im lal~erMen Gelenkspalt vorn seittich, und. eine bohneagroge, derbe, druckschme~hafte l/csistenz wird fiihlb~r. Der Gang ist flott und aicher, nieht hbtkend, yore Sehnel[en begleitet.

Rglttgcnaufnahme o. B. I)ia~nose: IAksion des lateralen Meniscus. Operation in Narkose (Dr. D e u t s c h -

lg, nder)- Parapatetlarer Limgssehnitt auf der lateralen Seit.e des linken Kniegelenks fiber den Gelenkspalt hinweg. Starke Fiillung der Kapselgef/i,13e und der Synovia. Der laterale Meniscus ist yore eingerissen. Ein kleinbohnengrol]er, losgelSster Tell aus dem Cornu an~erius menisci h~ter~lis, dessen Basis nach vorn seitUch gelegen is~ und der noch mit dem iibrigen Meniscus h,ter, d eine Verbindungsbriicke aufweist, steht naeh d, er Seite aufgerichtet. Das ganzt~ Meniscusvorderhorn mitsamt dem losgelSsten Meniscusgruehstiiek wird ent- fernt. Die dJ~r~uffhin ~msgeffihrge Kontrollbewegung zeigt, dag das Sehnellph~.nomen beseitigt i~t. Kapseln'dlt trod weiterer sehiehtweiser Wundverschlu/].

Bei der Nachuntersuehung nach ~/~ Jahren besgeht noch ein Muskelschwund am Oberzchenkel yon I cm; Kniebeugung bis .300 mSglich. Das Nhdehert gibt ~n, da{] es wieder beschwerdefrei Sport ausiibe.

Der Sehnelhnechanismus , der hier bei der Operatio~t gen,~uestens bcob- aeh te t werdcn konnte , wa.r fo lgender : Bei der genann ten Winke l s le l tung gl i t t beim Streeken die la te ra le Femur ro l l e nach von~ /iber den defekten Meniscusfirst and n~tschte un te r Ausl6sung aller t~-pischen Ersche inungen des Phi~nomerts,

- - also erst. kurzer Bewegungss t i l l s tand , dann beschleunigt.e Bewegungsfor t - setzung un te r I~2rachen und Gelenkersch i i t t e rung - - auf die hier yore Meniscus entblSgte obere Tibiagele~d<fi~tehe. Das keilfSrmige f lot t ierende Meniscus- s t i ickchen wurde dabei ebcnfMls rucka r t i g nach sei t l ich und vorn an die K a p s e l w a n d gedr / ingt und war so bei der Pa lpa t ion des GelenkspMtes yon aul]en gu t f i ihlbar. Beim Beugen verl ieg die la terate Femurro l le genau so ruekar t ig diese Grube und g l i t t wicder auf alas defekte la tera le Meniscus- vorderhorn h~-rauf.

Der Meniscus ka.m~ j,~ un te r dem Einflu[l der Gelenkbewegtmg seiaae F o r m v e r a n d e r n ; da r in f inder such die kurze Ar re t i e rung im Bewegungaablauf ihre ErMiirung. Be im St recken wi rd bis zur angegebenen Winke l s te l lung das Vorderhorn des Meniscus nach vorn in se inem sag i~a l en Durehmesser durch die andri~ngende Femur ro l l e zusammenges t~uch t ; dabei n i m m t die HShe des vorderen, hier de fek ten Meniscusfirs tes zu und h inder t ,so noch eine gewisse Zeit den l a t e r a l en F e m u r k n o r r e n vor dem Hinab ru t s chen auf die obere freie Tibiagele~tk_flSche. I s t abe r die physiologische Grenze der Gesta l tsver '~nderung des bier 15dierten Meniscus erreicht , da~m wird plStzl ich das Hindernis , der

21"

320 A l f r e d Schulz :

erh6hte vordere Meniscusfirst, f iberrannt . Gang analog ist der Beugungs- schnellraechanisraus. Die yon B u d d e gegebene Erkl/~rung des Schnel lmecha- nisraus bei Meniscuslockerung ist dem soeben geschi lder ten Vorgang durchaus in Paral le le zu setzen.

Es bedarf noch einer Ause inanderse tzung darfiber, ob hier ira t t i nb l i ck auf den ana tomischen Befund - - keiLf6rmiger Meniscusdefekt - - e in T r a u m a vol lkoramen ausgeschlossen werden kann. Wir neigen dazu, dies zu verneinen, kiinnen uns abe t anderersei ts n ich t ohne weiteres fiir das Vorliege11 e iner t rau- mat isehen Genese einsetzen. Es wird wohl schon so sein, dab wi t h ier einen weiteren ~t io lo~sch ungeld/ tr ten Fa l l vor uus haben. So rau8 m a n die M6glich- ke i t offen lassen, dal3 e inmal ein unbekanntes Trauraa einen ungesch~digten Meniscus betroffen haben k6nnte, dab andererse i t s aber auch chronisehe Traumenp e twa sport l iche Insul te , nach und nach den Meniscus zum Bers ten gebrach t haben k6nnen.

Ein d r i t t e r Fa l l yon schnel lendem Knie dagegen ist rein t r au raa t i sch bedingt . Da der Pa t i en t die Opera t ion ablehnte , konn te dieser Fa l l le ider n icht gekl/~rt werden. Wi r ver rauten in ihm einen wei teren sehr sel tenen Fal l , bei dem das Schnel lpldtnomen auf einer media len Meniscusl/ision beruht . Bisher konnte nur ira Fal le yon B i l l e t im media len ) Ieniseus die Ursache ffir d,~s Schnellen e rkann t werden, w/ihrend, ~ i e oben erw/~hnt, nach / ( f i t t n e r und L i e b i g 17raal beira schnel lenden Knie die Opera t ion eine Verletztmg des la te ra len Meniscus aufdeekte .

Fall III . .amamnese: H. Sch., 33 Jahre alter Landwirt, der 1914 nach einem Fehl- tritt heftige Schmerzen im linken ~Knie verspfirte. Jedenfalls muB eine Schf~digung am linken Knie zurfickgebliebea sein, denn im Kriege wurde er yore Milit~trdieast deshalb zuriick- ge~*tellt. Im Februar 1927 erneutes Trauma. Eine Kuh trat dem Patienten beim Liegen von innen auf das linke Kniegelenk. Bald dam, eh h6rte er ein krachendes Ger~usch, sobald er das linke Knie durchdrfiekte.

Befund: MSttelkr~ftiger Mann yon gesundem Aussehen. Form und Umfang des linken Knies wie rech~s. Selbst- und fremdtiJ.tige 0berstreckung des ]inken Kz~ies ist bis zu 1950 m6glich. Leichte Wackelbewegung als Zcichen schlMfer Gelenkb~nder. Das Schnellph~,nomen tri t t immer beim Belasten auf, beim Strecken bei 190 ~ beim Beugen bei 160 ~ Im medialen Gelenkspalt springt dabei beim Strecken ein bohnengrof~er K6rper, dicht vor den Beugesehnen gelegen, hervor, w/i.hrend sich gleichzeitig an der I~menseite des 0berschenkels im Bereich der Muskelbiiuche das Pes anserinus eine wellerff6rmige Bewegung hoeh herauf fortpflanzt. Beim Gehen schont der Patient das ]inke Knie und tfinkt daher leicht. W/~hrend der mehrw6chentlichen Beobachtungsdauer tr i t t keine Antic- rung des Befundes ein.

Da die Einwil l igung zur Opera t ion n ieht gegeben wird, b le ib t die A n n a h m e einer media len Meniscusver le tzung oder einer Meniscus luxat ion nach t rauraa- t ischer Lockerung seines B/ inderappara tes n u t hypothe t i seh , sofern wir uns v. B r u n s ' Fo rde rung der au top t i schen Best i i t igung der Vermut tmgsd iagnose anschl/el3en wollen. Da das R6n tgenb l ld keinen vom Normalen abweiehenden Befund ergab, im besonderen auch A nha l t spunk t e fiir das Vorhandense in yon Exostosen nieht vorlagen, die die freie Gle i tbewegung der Sehnen h e m m e n k6nnten, so da r f diese' Diagnose im Rfickbl ick auf das geschi lder te Trauraa doeh woM mi t groiler .Wahrscheinl ichkei t Ansprueh auf ihre R ich t igke i t erheben.

Zum Krankheitsbild des ,,schnellenden Knies". 321

Deraxtige F~lle mfissen aueh yore versieherungsmedizinisehen Standpunkt aus betraehtet werden. Wgre in diesem Falle eine Exostosenbildung diagnosti- ziert worden, dann w~re wohl ein ursgehlieher Zusammenhang zwisehen Trauma ,rod Sehnellphgnomen auszusehlief3en. Dagegen kann das hier gesehilderte klinisehe Bild sehr wohl seine Ursaehe in dem angegebenen Trauma haben.

Ftir den soeben gesehilderten Fall yon ,,medialem" sehnellendem Knie ist es sehwierig, eine eindeutige Erld~irung des Sehnellmeehanismus zu erbringen ; eine Erkl/irung k6nnte unt~r Umst•nden darin gesehen werden, dal3 der mediale Meniscus yon abnormer Gestalt ist, aueh sonst den Verh/~lt.nissen des lateralen Meniscus nahekommt und so die Bedingungen ftir da,s Zustandekommen des Sehnellens erffillen kann.

Es eriibrigen sicla mm noeh einige allgemeine Bemerkungen zur Therapie des sehnellenden Knies, und zwar der FS.11e, bei denen es sich um eine 3{eniseus- affekgion handelt. Da ist mit dem Aussprueh K t i t t n e r s und L i e b i g s : ,,Nur eben der in seinen Bandverbindungen geloekerte oder in sebler Gestalt patho- logiseh veriinderte Melfiseus sehafft die St6rung des Bewegungsablaufes und gibt den Grund zu dem eigenartigen Krankheitsbilde" sehon deutlieh gesagt, dab nur eine Operation Aussieht auf Erfolg versprieht. Seinen operativen Standpunkt zu den ,,Meniseuslii,sionen im Kniegelenk" prSzisiert iF. De m m e r sogar damn, dab der Erfolg sehr vom reehtzeitigen Ein~eifen abh~.n~.

Da heutzutage Operationen am Kniegelenk wegen Meniscusl/isionen bei kunstgerechter Ausftihrtmg keine gr613eren Gefahren mehr in sieh bergen, so bestehen hier tim so weniger Bedenken, die Indikation zur Operation auszu- spmehen. So nehmen aueh wit auf Grand unserer eigenen und der im SchriIt- turn gesammelten Operationserfahrungen und -erfolge einen seharf umrissenen Standpunkt zu diesen Fragen ein. Wir bekemlen uns beim sehnellenden Knie zu einer friihzeitigen Operation, weil wit dutch eine ,,Verschleppung" dieser F~lle ein Fortsehreiten des ,,D6rangement h~terne" befiirehten, da,s uns dann dutch eine ,,Sp/itoperation" weniger leieht reparabel erseheint. Wit fiirehten weiter dutch ein langdauerndes Fortbestehen der St6rung im Bewegungsablauf synoviale GefgBinjektion und Reimmg, die bei einer sp~kterhin doeh notwendigen Operation als Locus minoris resistentiae unter Umst/tnden eine Infektionsbereit- schaft zeigen k6nnten. Aus eben demselben Grunde, um keine hartn/tckige Synovitis zu provozieren, lehnen wir zusammen mit den meisten anderen Autorert die diagnostisehe Sauerstoffaufblasung des Gelenkes ab.

Zur Frage einer frfihzeitigen Operation ist aueh ein Vergleieh der Opera- tionsbefunde unserer Fglle H. S. und E. R. lehrreieh. In beiden FMlen bestand das selmellende Knie sehon jahrelang. ])er Patient E . R. abet war mfihelos in der Lage, d ~ Sehnellph/inomen beim Gehen zu unterdriieken. Infolgedessen unterblieben die dauernden Reizungen der GelenMnnenausMeidung, daher war aueh yon synovitisehen Reizzust~nden keine Spur vorhanden. Letzteres dagegen war der Fall bei der Patientin H. S., die nieht den gnLinstigen Sehnel- lungswinkel alffwies, bei weleher demzlffolge bei jedem Sehritt d a s P h h n o m e n des Sehnellens als Ausdruek der t)berwindung eines I:Iindernisses im Bewegungs- ablauf auftrat. Zudem betiitigte sieh diese Patientin sportlieh.

Von untergeordneter Bedeutung erseheflat uns die Frage naeh dem Opera- tionssehnitt. In der Literatur finden sieh sowohl Angaben fiber Liings- und

322 Al f r ed Sehulz : Zum Krankheitsbild des ,,schneIlenden Knies :'.

Quersctmit te , wie iiber den S-fSrmigert Schni'ct usw.; alle ffihren zum Ziel. Man kSnnte beinahe sagen, dab dcr Opera t ionsschni t t hier eine Angelegenhei t des pers6nl ichen Geschmackes ist.

Mehr Bedeutung k o m m t ciem eigent l ichen Eingriff zu. Er bes t eh t b c i d e r ~'Icniscuslockerung oder -1/ision in dessen Ent fe rnung , weniger der t o t a l e n a.ls v ie lmehr der part iel len. Die N~ht eines zerr issenen Meniscus k o m m t n ich t in Frage. Wegen der schlechten Gef/~Bversorgtmg mul~ dabei ein gutes an~tornisches und d a m i t funkt ionei les tl, estfltat mehr aN in F rage gestellg sein. Nach Beendi- gang des e igenthchen E in~ i f f e s is t vor dem WundschluB die sofort ige Kont ro l l e des Bewegungsablatffes geboten. Soll~e das Schnellph/~nomen noeh nicht besei t igt sein, so kann selbstverst/~ndlich die Opera t ion noch nicht abgebrochen werden.

Z u s a m m e n f a s s u n g : Es werden drei Fgl le yon sehnel lendem I~fie mi tgete i l t , yon denen zwei durch Opera t ion gehei l t wurden. Das k l in ische Bikl bot gegeniibcr den bisherigen Ver6ffent l ichungen auf diesem Gebie t manches Neuar t ige . Es wurde versucht , einen F o r t s c h r i t t in der speziellen pathologisch- ana tomischen ]) iagnosenstel lung zu erzielen. Auch die Mechanik des Schnellens konn~e bei den operiel~sen Fgl len e inwandfre i gekl~irt werdcn und bes t / t t ig t die im Sehr i f t tum hieri iber ve rmerk ten Angaben bzw. ist diesen in Para l le le zu sctzen. Der n icht operiert.e d r i t t e Fal[ gab Anlal~ zur Erwggung p rak t i sche r vers icherungsmedizinischer Fragen. Aueh die hier mi tge te i l ten oper ic r ten Fiille zeigen aufs ncue , dab das schnellende Knie ein dankba res Bet~Ltigungs- gebie t der Gelenkchirurgie ist.

L i t e r ~ t u r .

1. K i i t t u e r und L ieb ig : Schrmllendes Knie. Ergebn. d. Chirurg. u. Ort.hop. Bd. 19, S . 439. {Daselbst ausfiihrliche Literatur~ngabe.) - - 2. De mmer , F.: MeniscuslS.sionen im Kniegelenk. Wien. klin. Wochen.achr. 1927. Nr. 28/'29. - - 3. D e u t s c h 1/~ n d e r : Sc lmellcndcs Knie. Demoastr. i~rztl. Verein Hamburg, 30. 11. 192~i. D~sch. reed. Woehen.~chr. 1927. ~Nr. 51, S. 217. - - 4 F i s c h e r , H.: Zur Frage des schnellenden Knies. Zenl;ralbl. f. Chir~trg. 1927. Nr. 33, S. 2085. - - 5. Mandl , F e l i x : Pathologie and Therapic der Zwischenknorpel- erkrankungen..4_rch, f. klin. Chirurg. Bd 146, I-L 1. - - 6. De r se lbe : Chirurgie der Sport- unfMle. Verlag Urban & Schwarzenberg 1925. S. 82If. - - 7. R i e d e h Schnellendes Krdc. Zeatralbl. f. Chirurg. 1927. Nr. 16. - - 8. v. S t a c k e l b e r g : Angeborenes schnellcndes Knit. Dtsch. Zeitschr. f. Chirurg. Bd. 203--204.