2 4 0 R. MITTERMAIER :

5ffentlieh zu danken, ist mir eine angenehme Pflicht. Wean die Herren Kieferehirurgen, die ihm unterstellt waren, sieh aueh zuni~chs{ dem Oto- logen gegenfiber etwas refraktiir verhielten, so konnte ieh sie doeh sehr bald davon fiberzeugen, wie niitzlieh ffir die Verwnndeten unsafe Zu- sammenarbeit war, wie aueh wir dankbar die Untersttitzung anerkennen mfissen, die wir yon tfiehtigen Kieferehirurgen erfuhren. - -

10. Herr R, MIT~R~R-Marburg /Lahn: Zur Behandlung frischer Nebenhiihlen- und Duraverletzungen. (Nit 4 Textabbfldungen.)

Dank einer verst~ndnisvollen Zusammenarbeit mir den chirurgisch t~tigen Kollegen hatten wir in den letzten Jahren Gelegenkeit, an die 30 schwere Verletzungen des Gesichtssch~dels, zum Tell verbunden mit Verletzungen der Hirnkaut, zu versorgen, ungeachtet der weiteren Zahl mittlerer und leichterer Gesichtsverletzungen.

Bei der Durehsicht der Krankenbl~ter fi~llt auf, dab es gar nieht selten sich um Verletzungen yon ganz bestimmter Eigenart handelt, z.B. um schwere Zertrfimmerungen im Bereiehe der Nasenwurzel und des StirnhShlenbodens, ~ie sie aueh Herr S~I~]~T~ in seinem Referar erw~hnr hat. Andererseits f~ll~ abet doch wieder die groge Verschieden- heir der Verletzungen auf, wie das ja auch gar nicht anders zu erwarten ist. Jedenfalls ist es notwendig, bei der Versorgung naeh ausgesprochen individuellen, dam besonderen Falle jeweils angepaBten ~berlegungen vorzugehen. Wer Gelegenheit hatte, wiihrend des vergangenen Krieges Erfahrungen fiber die Frfihversorgung friseher Verletzungen zu sammeln, wird diese bei der st~ndig zunehmenden Zahl der StraBen- und Berufs- unf~lle mit Erfolg verwerten kSnnen.

Ich will bier nur auf einige Fragen eingehen, wie sie sich uns bei der Diagnose und bei der Behandlung in le%zter Zeit aufgedri~ngt haben. Chir- urgen nnd RSntgenologen begnfigen sich, falls sie den Verdachr haben, dab eine Sch~delfraktur vorliegt, im allgemeinen mit der bitemporalen und occipito-frontalen R6ntgenau/nahme des Sch~dels. Hinzu kommen noch die dureh die Unruhe oder durch die BewuBtseinstriibung des Patienten bedingten technischen Schwierigkeiten der Aufnahme. Beides hat nicht selten zur Folge, dab schwerwiegende Verletzungen im Bereiche des StirnhShlenbodens nichr erk&nnt warden. Ich mSchte deswegen hier die Gelegenheir benutzen, um darauf hinznweisen, dab in solchen F~llen unbedingt die Spezialaufnahmen, zu denen ich z.B. die allen Hals- Nasen-Ohreniirzten gel~ufige occipito-nasale Aufnahmerichtung rechne, erforderlich sind. Es kommt uns allen z. B. sicher]ich erstaunlich vor, dab die schwere Knochenzertrfimmerung am Boden der reehten Stirn- h6hle, wie sie Abb. 1 erkennen ]~gt, auf der occipito-frontalen Aufnahme iibersehen warden konnte.

Zur Behandlung frischer Nebenh6hlen- und Duraverletzungen. 241

E i n w e R e r e r b e m e r k e n s w e r t e r F a l l w u r d e uns ebenfa l l s y o r e C h i r u r g e n

zugewiesen .

Die occipito-frontale RSntgenaufnahme hatte eine Frakturlinie durch die vor- dere Begrenzung der mittleren Sch/~delgrube aufgedeckt. Da sich, besonders beim Umlegen des Verletzten, im Sehwall 6, 8, auch 10 cm a Liquor aus der re. Nase entleerte, war noch eine 1%aktur der re. StirnhShle vermutet worden. Weitere Spezialaufnahmen, diesmal yore Schl/~fenbein, 1leiden schliel~lich eine Querfraktur des Felsenbeines erkennen, die fiber das Promontorium hinwegzog. Die Operation

Abb. 1. Oceipi~o-nasale Aufnahmerichtung. Diese 1/~{]t die sehwere Knochenzertrfimmerung am Boden der rechten StirnhShle einwandfrei erkennen, die auf der occipito-frontalen Aufnahme

nicht in Erscheinung trat.

bestatigte den r5ntgenologisehen Befund. Der Liquor, der sich in den Mittelohr- r/~umen und in den Mastoidzellen angesammelt hatte, entleerte sieh schubweise dureh Tube und re. Nase.

D e r P a t i e n t , dessen B i l d ich I h n e n ~ls A b b . 1 ze ig te , g ib t m i r Ver- an la s sung , n o c h a u f e in ige w e i t e r e Punk%e e inzugehen .

Der Motorradunfall hatte AJlfang Dezember stattgefunden. Es waren Seh/~del- brfiche in der Calotte festgestellt worden und es hatte auch eine Versorgung der Platzwunde fiber dem re. Stirnbein stattgefunden. Die Gefahr yon der Zertrfimme- rung der re. Stirnh6hle her war nicht erkannt worden. Gegen Ende des Jahres war der Pat. nach ttause entlassen worden, hatte sich dort einen Sehnupfen zugezogen und kam in der 2. Januarwoche mit einer sehweren Meningitis (35000/3 Zellen) ZII uns.

16"

242 MrrT~RM~ER: Zur Behandlung frischer NebenhShlen- und Duraverletzungen.

Der Allgemeinzustand des Pat. war so bedroblieh, dab wir vor der Frage standen: Sollen und d/irfen wit in diesem Zustand operieren ? Das Sehicksal zweier Pat. - - beide zuf~llig 18 Jahre alt - - war mir unvergeflieh geblieben.

Die erste Pat. hatte vor 11/2 Jahren sich bei einem Fahrradunfa]l einen Seh~del- bruch und eine sehwere Gehirnerseh/itterung zugezogen. Vor 14 Tagen heftigen Sehnupfen mit EiteransfluB. Einweisung in die Klinik mit Meningitis ( 13000/3 Zellen). l~6ntgenologiseh: alte Fraktur der Hinterwand der re. StirnhShle. Bei der Operation ergab sich in der re. Stirnh6hle eingedickter Eiter. Suboeeipital-Punktion: Liquor blutig getrfibt. W/~hrend der Operation fiel eine ganz auferordentlich starke diffuse Sehleimhautblutung auf, so dab die Nase, die Naseng/~nge und die operierten NebenhShlen tamponiert werden muften. Als am n~ehsten Tage versueht wurde, die Tamponade zu 15sen, trat wieder eine heftige Blutung ein. Der Zustand der Pat. versehleehterte sich, so daft sie naeh 24 Std ad exitum kam.

Der Pathologe stellte eine Siekerblutung in die weiehen Hirnh/~ute im Bereiehe des oberen Halsmarkes fest. Dieser Befund und die auferordent]ieh starke Blutungs- neigung w~hrend und naeh der Operation liefen uns daran denken, ob wir nicht zu einem besonders ung/lnstigen Zeitpunkt, im Praemenstruum, operiert h/~tten.

Bei der zweiten Pat. handelte es sieh um eine Meningitis mit 3500/3 Zellen, hervorgerufen dureh ein verjauchtes Cholesteatom. Die Radikaloperation deckte einen Extraduralabscef auf. Die Temperaturerh5hung und die meningitisehen Er- seheinungen gingen in den folgenden 2 T~gen zun~ehst zurfick, dann stellte sieh jedoeh eine rasehe Versehleehterung des Befindens ein, und auch diese Pat. kam nach 4 Tagen ad exitum.

Dieses junge M/~dchen war zum Zeitpunkte ihrer Menstruation zur Aufnahme gekommen, die auch noeh tiber die Tage nach der Operation angehalten hatte. Bei der Obduktion land sich eine Blutung im li. Schla'fenlappen mit Einbruch in das Unterhorn des Seitenventrikels. Der Pathologe war nieht in der Lage, die eigentliche Ursache dieser Blutung zu kl~ren. Er vermutete eine umsehriebene Encephalitis.

I n be iden F/~llen k o n n t e die Ursache der tSd l ichen K o m p l i k a t i o n e n also n ieh t ganz gekl/~rt werden. W i t h a b e n uns i m m e r wieder die F r a g e vorgelegt , ob die groBen ope ra t i ven Eingr i f fe (St i rnhShlenopera~ion m i t F re i l egen der Dura , R a d i k a l o p e r a t i o n des groBen, v e r j a u e h t e n Chole- s t ea tom, ebenfal ls mi t b re i t e r F re i l egung der Dura) n ieh t v ie l le ieht zu e inem besonders ungf ins t igen Z e i t p u n k t ausgeff ihr t worden waren. Bei de r Obduk t ion h a t t e n sieh - - makroskop i seh - - k a u m noeh Zeichen der a k u t e n sehweren l~eningi t is e rkennen lassen. :Diese war u n t e r t ier an t i - b io t i schen Behand lung in be iden F/~llen bere i ts so gut wie abgehei l t . Auf G r u n d solcher Ober l egungen entsehlossen wir uns, in dem Fal l , f iber den ich J.hnen nunmehr noch be r i ch ten m5ehte , vore r s t yon tier an t ib io t i s chen Behand lung au f das in tens ivs te Gebraueh zu machen, bis wi t die, selbst- vers t~ndl ich notwendige , Ope ra t i on un te r fiir den E r k r a n k t e n wesent l ich gf inst igeren a l lgemeinen Umst/~nden wfirden durchff ihren k6nnen.

Wit gaben Fortemyein i.m. und aueh Penicillin i.l., auBerdem Terramycin als Dauertropfinfnsion. Am 4. Tage erst t rat eine wesentliehe Besserung ein. Wir haben dann nur noch einmal am 6. Tage suboceipitalpunktiert, die antibiotische Behandlung wurde mit Supracfllin und Terramycin i.m. fortgesetzt. Erst naehdem die meningitisehen Erseheinungen ldiniseh abgeklungen waren, wurde die Stirn- hShlenoperation am 10. Tage ausgef/ihrt. Diese ergab eine schwere Zertrtimmerung

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244 R.M.ITTERMA~ER:

der Stirnh6hlenwandung mit ZerreiBung der Dura. Dieser groBe Eingriff wurde, wie der Krankhei~sver]auf zeigt, ohne wesenffiche Reaktion iiberstanden.

Selbs~verst~ndlich daf t der Erfolg einer antibiotischen Behandlung nie dazu verleiten, dringend notwendige Opera~ionen, wie die Yersorgung der verleCzten Dura, zu unterlassen. Die Vorbehandlung gibt uns aber die MSglichkei$, den Zeir der Operation, die selbsr162 eine neue groBe Belastung fiir den Erkrank~en dars~ellt, hinauszuschieben und wesen~lich gfinsbigere Umst~nde ffir diesen Eingriff abzuwarten.

Wie Miu/ig soll die Suboccipital- oder Lumbalpu~ktion in deral~igen KrankheiCsf~llen ausgefiihrt wcrden ?

W/~hrend des Krieges haben wir die Scheu ~ror den groBen und auch h/~ufigen Punk$ionen verloren. ])as hats zur l~olge, daB in vielen F/~llen zweffellos zuviel punktiert worden is~. Ich har162 es mir bereits damals vorgenommen, die Indikation zur Punktion jeweils mSglichs~ genau zu sCellen. Sobald Anzeichen dafiir vorhanden waren, dab eine ~eningi$is auf die Behandlung ansprach, die Kopfschmerzen geringer warden, der inCrakranielle I)ruck absank, l~ieber nndAllgemeinbefinden sich besser~en, babe ich yon dem regelm~Bigen Punk~ieren Abs~and genommen und sie nicht mehr zu therapeutischen Zwecken, sondern eigen~lich nur noch aus diagnostischen ~berlegnngen ausgeffihrt. In dieser Weise verfahren wir auch heute. Und wir sehen immer wieder, dab man mit 2 oder 3 Punk- r in dem bier demons~rierten sehr schweren Krankheitsfall mit 4 Punkr am Anfang der Erkranknng und sp/~er mit nur noch dia- gnos~ischen Punk~ionen auskommt.

Die Erfahrung hat des weiteren gelehrt, dab Penicillin, intra~hekal gegeben, zu Reizerscheinungen fiihren kann. B. KOTTWlTZ ha~ seinerzeit fiber eine solche Beobachbung an der ~arburger Klinik berichr ~, ans der wir die SchluBfolgerung zogen, dab es bei einer ~eningitis mit weniger als 1000/3 Zellen nichb mehr angebrach~ ist, Penicillin weiCerhin inbra- r zu verabreichen.

Diese beiden Gesichtspunkte mSch~e ich als Erg~nzung zum Referat des Herrn S~I~E~T~ hervorheben.

~be r die operative Versorgung der verle~z~en IqebenhShlen habe ich vor einigen Jahren an Hand der Erfahrungen der I(riegs- und l~achkriegs- zeit berichtet ~. Im groBen und ganzen schlieBe ich reich der Ansicht, die Herr SwI~ '~H in seinem Referat ver~reten ha~, an, nut mSch~e ich zu dem Ausma$ des operativen Vorgehens noch einmal Stellung nehmen.

Soweib es sich um eine Dura- und Hirnverletzung handel,, muB selbst- vers~/~ndlich so radikal wie no~wendig vorgegangen werden; bei dem

Z. Laryng. usw. 27, 90 (1948). Arch. Ohr- usw. Heilk. u. Z. Hals- usw. Heflk. 1~2, 278 (1943). - - Z. Laryng.

usw. 28, 575 (1949).

Zur Behandlung frischer Nebenh6hlen- und Duraverletzungen. 245

zweir Teil der Versorgung, bei der Operation der verle~zten Neben- hShlen sollte man allerdings meiner Ansicht nach so konservativ wie mSglich sein. Dieser Satz, so radikal wie nStig und so konservativ wie mSg]ich, ist bei Gelegenheit yon chirurgisehen Anssprachen in den ver- schiedensten Abwandlungen vorgetragen worden. Er soil besagen, dab

Abb. 3. Zustand nach der Operation (vergh Abb. 1 vor der Operation). Der mediale Teil der reehten Stirnh(ihle konnte erhalten bleiben.

man den operativen Eingriff jewefls unter Berficksichtigung der Besonder- heiten des Falles in Abh~ngigkeit vom A u s m ~ der Verletzungen durch- zuffihren hat:

So w~r es z. ]3. in dem berei~s erw/~hnten Falle ~nbedingt notwendig, die gen/~hte Dura dm'ch Weichteile der Sbirnhau~ zu decken. ])as liel~ sich anch sehr gut bewerkstelligen. Abet es erschien mir nicht notwendig, die gesamte StirnhShle zur VerSdung zu bringen, sondern ich habe so wie ich es bereits frfiher beschrieben hatte, den medialen Tell der Stirn- hShle erhalten und dad~rch zweifellos nicht n~r einen besseren kosme- ~isehen Effek~ erziel~, sondern das Stirnhirn nut in einem verh/~ltnism~$ig kleinen Bereich seiner knSchernen Stiitze beranbt. Ich halte ein solches Vorgehen in funktioneller Beziehung nieht ffir nnwich~ig.

246 MITTERMAIER: gut Behandlung frischer NebenhShlen- und Duraverletzungen.

Schliel~lich mSch~e ich noch a u f den Z e i t p u n k t der Versorgung y o n Ober/cie/er/ralcturen eingehen. Die vir Ind ika r spiel~ dabe i ja im all- gemeinen eine wesent l ieh ger ingere Rol le als bei Sr W e n n ich die Referenr r ich t ig v e r s t a n d e n habe , so s~ehen sie a u f dem S t a n d p u n k t , m a n solle die KieferhShle nich~ a l lzu fr i ih o p e r a t i v angehen. Diese ~ b e r l e g u n g isr insofern r icht ig , als m a n n icht wil lkfir l ich aus einer geschlossenen VerleCznng eine offene machen soil. Mi~ der an t ib io t i s chen

Abb. 4. F r ak tu r des ~asenbeines und der XieferhShle mi t Zertr t immerung im Bereiche des can. n. infraorbi ta l is . ,

Behand lung ist uns abe r die ~Sgl ichkei~ gegeben, den Gefahren, die hier- aus ents~ehen kSnnten , zu begegnen. ~ a n soll die Kiefe rhShlen jedenfa l l s zu e inem Z e R p n n k t operieren, a n dem die Knoehenf ragmen~e noch gn~ beweglich sind. F i i r e inen f r i ihzei t igen ope ra t i ven Eingr i f f spr icht anl3er- dem noch eine Reizung, z. B. Quetschung des iV. in/raorbitalis.

Der 25j~hrige Pat. erlitt vor 12 Tagen eine Jochbein-KieferhShlenffaktur. Jetzt fiihlte er sieh bis auf ein st~ndiges Kribbeln im Versorgungsgebiet des N. infra- orbitalis beschwerdefrei. Das war Veranlassung, die im Bereieh des Canalis infra- orbitalis versehobenen Xnochenfragmente am Dach der KieferhShle, aber aueh an der Hinterwand - - die Notwendigkeit dazu stellte sich allerdings erst w~hrend der Operation heraus - - , zu entfernen. Die Reizerscheinungen am Nerven waren daraufhin sehlagartig versehwunden.

In einem anderen Fall (24j~thrige Pat.) handelte es sieh nicht nur um eine Quetschung des Nerven dutch verl~gerte Knochensplitter, sondern aueh um einen Sehiefstand des Nasengerfistes zur verletzten Seite. Mehrfach hatte ieh versueht, den Nasenrficken gerade zu stellen. Immer wieder zeigte er die Tendenz, naeh ]i.

F. MOSER: Se]tene Schul~verletzungen der Sch~delbasis. 247

abzuweichen. Hier, so schien es, fehlte offensichtlich der Halt im Bereiche des Kiefer- hShlendaches. - - Am 20. Tage nach der Verletzung wurde die li. KieferhShle operier~, vor allem aus der Erw~gung heraus, den N. infraorbitalis freizulegen und zu entlasten. Bei der Operation wurden zahlreiche Knoehensplitter yore Dach der KieferhShle, ~ber auch yon der lateralen Nasenwand entfernt. Ffir eine Stfitzung der ]ateralen Nasenwand durch einen Supramidspan, wie wir das wiederholt in anderen Fallen gemaeht haben, land sieh kein geniigender Widerhalt. Nach typi- scher l~adikaloperation der KieferhShle wurde die li. :NasenhaupthShle und die KieferhShle tamponiert. - -

Als Erfolg der Operation ist zn verzeiehnen, dal~ nieht nur die Be- schwerden im Bereiche des N. infraorbitalis versehwanden, sondern dal3 4er Nasenriicken nun nieht mehr die Tendenz hatte, nach links abzu- weiehen. ]Die ver~eilten Splitter der lateralen Nasenwand und des ])aches der KieferhShle waren Schuld daran gewesen, dal~ der ~Tasenriieken vor der Opera~ion sich nieht fiir die ])auer in der erwiinschten Weise auf- riehten ]Jell.

11. Herr F. Mos]nlc-Greifswald: SeRene Schullverletzungen der Sch~i- delbasis. (Mit 7 Textabbildungen.)

Zu denjenigen Schul~verletzungen der Sch~delbasis, die dem Chir- urgen wghrend des Krieges wegen ihrer fiberwiegend tSdlichen l%lgen sel~ener zu Gesicht gekommen sind, z~hlen die Keilbeinsteckschfisse und die Verletznngen der Kalswirbelsi~ule bei sehr~gverlaufenden Gesichts- sch~deldurchschfissen.

Die Kei]beinsteckschiisse sind so gut wie stets yon starken Kopf- schmerzen begleitet, die tells als Folge einer Commotio oder Contusio eerebri oder nach SEIFnRT~ aueh als Folge yon EntzfindungszusCgnden der betroffenen KeflbeinhShle aufzufassen sind. ])aneben kommen aber im einen oder anderen ]~alle sieher auch Reiznngen des zu dem Ver- letznngsgebiet eng benachbarten Trigeminus vor a]]em dutch fortgeleitete Entzfindungen in Betraeht. SE~F~TH erwghnt ferner als charakteri- stisches Symptom H~matome am Raehendaeh, die sich dureh eine kissen- artige Sehwellung der Sehleimhaut an dieser Stelle zu erkennen geben. Sie sind hanptsgchlich wohl dann zu erwarten, wenn das GesehoI~ in die Basis des Keilbeins eingedrungen ist.

Ungleich vielgesta]tiger wird alas Bild aber, wenn die seitlichen, an die mittlere Sch~delgrnbe angrenzenden Teile des Keilbeins getroffen sind nnd es zur Beteiligung der benachbar~en Nerven und Gefg~e kommt. ])ies kann entweder unmRtelbar durch die Gesehol~einwirkung oder mittelbar durch die begleitende Entzfindung der Fall sein. Bei direkter Verletzung der Gef~l~e bildet sieh nicht selten, sofern nicht abnndante Blutungen auftreten, ein ar~erielles oder arteriovenSses An- eurysma der Carotis interna und des Sinus eavernosus, je nachdem eines