ACA Heft 2 / 1992, 24. Jahrgang. 120

Medizingeschichte

Aus der Chirurgischen Abteilung (Vorstand: Prof. Dr. K. Keminger) der Privatkrankenanstalt Confratemitfit, Wien, und dem XInstitut fiir Geschichte der Medizin (Vorstand: Prof. Dr. K. Holubar) der Universitfit Wien

Zur Geschichte der Strumachirurgie in Wien K. K e m i n g e r u n d G a b r i e l a S c h m i d t 1

SchliisselwOrter : Strumachirurgie - Geschichte der Medizin.

Key-words: Goitre surgery - medical history.

Der Beitrag, den die Wiener Medizinische Schule in den letzten 200 Jahren zur Weiterentwicklung der Strumachirurgie durch neue Opera- tionstechniken oder experimentelle Forschung geleistet hat, wird an- hand ausgew~ihlter Pers~nlichkeiten dokumentiert. Insbesondere wer- den die Leistungen von Ch. B. Zang, J. Wattmann, F. Schuh, E. Albert, Th. Billroth, A. W~lfler, A. v. Eiselsberg, C. Gussenbauer, J. v. Mikulicz, B. Breitner, J. v. Hochenegg, F. Kaspar, P. Huber und P. Fuchsig ge- wfirdigt.

On the History of Goitre Surgery in Vienna

Summary: The contribution, which in the last 200 years came from the Vienna Medical School to bring about a fruitful development in the field of goitre surgery - either by new techniques or by research work - is documented. Especially, the outstanding activities of Ch. B. Zang, J. Wattmann, F. Schuh, E. Albert, Th. Billroth, A. WSlfler, A. v. Eiselsberg. C. Gussenbauer, J. v. Mikulicz, B. Breitner, J. v. Hochenegg, F. Kaspar, P. Huber and P. FuclLsig are evaluated.

Die Wiener Medizinische Schule hat in den letzten 200 Jahren mehrfach be- deutende Beitrfge zur Entwicklung der Schilddriisenchirurgie geleistet. Die Notwendigkeit, operative Verbesserun- gen auf diesem Gebiete zu erarbeiten,

Korrespondenzanschrifl: Prof. Dr. K. Keminger, Chimrgische Abteilung, Pfivatkr~mkemutstalt Cont~atemitfit, Sko~l- gasse 32. A-10S()Wien.

war wohl auch in Osterreich besonders augenfiillig, da die Kropferkrankungen eine beachtliche Verbreitung aufwiesen.

In der vorantiseptischen Ara waren Kropfoperationen ein lebensgeffihrli- ches Unterfangen. Mit ttilfe von Haar- seilen und Gltiheisen hatte man seit al- tersher versucht, Kropfzysten zu entlee- ren oder gestielte Kropfknoten zur Atro- phie zu bringen. Von Franz Xaver Ritter yon Rudtorffer (1760--1833), einem Primarchirurgen des Allgemeinen Kran- kenhauses und spateren Lehrkanzelinha- ber ftir theoretische Chirurgie an der Wiener Universitft, ist uns aus dem Jah- re 1796 ein Bericht tiber eine solche Ent- leerung einer von Blut efftillten Kropf- zyste mit unglticklichem Ausg~mg erhal- ten (1).

Die erste typisch ausgefiJhrte partielle Kropfexstirpation mit vorheriger Unter- bindung der zufiJhrenden Get'~il3e hatte Adolf Friedrich Vogel ( 1748-1785) aus Lfibeck durchgeftihrt und 1771 in seiner Dissertation (2) als "struma feliciter sa- nata" ver6ffentlicht. 20 Jahre spflter ge- lang einem der zu dieser Zeit bedeuten- den franz6sischen Chirurgen. Pierre-Jo- seph Desauh (1744-1795), erstmals eine halbseilige Kropfcxstirpation (3). Die 20jfihrige Patientin konnte am 34. Tag nach der Operation geheih entlassen

werden. Im Jahre 1800 fiihrte der spfltere Leibchirurg des K/Snigs von Sachsen, Johann August Wilhelm Hedenus (1760- 1836), schliel31ich eine Totalexstirpation des Kropfes aus, wobei er den Kropfstiel ligierte. Der Ausgang dieser Operation sowie von vier weiteren, die Hedenus spflter vornahm, war ein glticklicher. Dennoch wartete er 20 Jahre mit der Ver6ffentlichung (4).

An der 1785 gegrtindeten medizi- nisch-chirurgischen Josephs-Akademie wirkte Christoph Bonifaz Zang (1772- 1835) in den ersten drei Jahrzehnten des 19. Jahrhunderts als hervorragender chirurgischer Lehrer und Operateur. Sein Hauptwerk enthfllt auch eine flu- 6erst gewissenhafte und kritische Dar- stellung der Indikationen zur Entfemung (eines Teiles) der Schilddrtise. Beson- ders hervorzuheben sind aber Zangs ex- akte Beobachtungen der schwerwiegen- den Komplikationen dieses damals noch sehr gewagten Eingriffs. Zur Veran- schaulichung sei daraus der folgende Abschnitt w6rtlich wiedergegeben: "In dieser Hinsicht geh6rt diese Operation unter die gefahrvollsten der gesammten Operativchirurgie. T6dtliche Blutung und Krflmpfe, Lfihmung einzelner Orga- ne und Stimmverlust, sind haufig ihre Nebenwirkungen. Der Grad ihrer Ge- f:ihrlichkeit steht im geraden Verhflltnis- se mit der Gr6sse der entarteten Drtise und des Umfanges dessen, was ausgerot- tet werden soil. Daher werde diese Drti- se nur in den a l l e r s e l t e n s t e n F,:illen und nut bey kleinem Umfange, bey loser Verbindung, kugelichter Gestalt und starkem Hervorragen, kurz da, wo der Kranke, wie man gemeinhin zu sagen pflegt, auf Leben und Tod operirt seyn will, g:Jnzlich ausgerottet. Be)' jeder an- deren Bcschaffenheit derselben be- schrtinke man sich auf eine theilweise

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Ausschneidung derselben, will man nicht, dass der Kranke unter dem Messer bleibe" (5). Um den Kropf zur Verklei- nerung zu bringen, praktizierte Zang auch die Unterbindung der Schilddrii- senarterien.

Eine weitere bis heute in der Struma- chirurgie wesentliche Komplikation - die t6dliche Luftembolie - wurde 1843 von JosefRitter yon Wattmann ( 1789 bis 1866), dem Vorstand der I. Chirur- gischen Klinik in Wien, beschrieben (6). Sein Assistent, Franz Schuh (1804 bis 1865) (Abb. 1), der im Zuge der Thun-Hohensteinschen Unterrichtsre- form 1849 Ordinarius an der neu ge- gr~ndeten If. Chirurgischen Universi- tfitsklinik in Wien geworden war und als erster Operateur in (~sterreich 1847 die Athemarkose praktiziert hatte, f~ihrte in den Jahren 1858 bis 1860 ftinfmal eine Kropfentfemung unter Anwendung der damals neu entwickehen Galvanokaus- tik mit glficklichem Ausgang durch (7). 1860 begann sich auch Theodor Billroth (1829-1894) (Abb. 2), der damals noch Ordinarius in Ziirich war und ab 1867 die Nachfolge yon Schuh in Wien antrat, der Strumachirurgie zuzuwenden und entfaltete bald eine ausgedehnte Wirk- samkeit. Abgesehen v o n d e r Punktion von Kropfzysten mit nachfolgender Jod- injektion oder der Spaltung von Zy- stenkr6pfen fiihrte Bilh'oth 1862 die er- ste Exstirpation einer Kropfzyste durch. Im folgenden Jahr versuchte er auch, durch subkutane Zerreil3ung von soli- dem Kropfgewebe eine Bescitigung der Struma zu erzielen. Als dieses Verfah- ten in einigen Fallen fehlschlug, wandte auch er sich der Exstirpation des Krop- fes zu, die er im Zeitraum 1862 bis 1867 bei 20 Patienten vornahm. Infolge der damals noch unvollkommenen Wundbe- handlung waren die Ergebnisse aller- dings nicht zufriedenstcllend, denn es waren dabei acht Todesf~dlle zu beklagen (8).

Durch die von dem englischen Chirur- gen Joseph Lister (1827-1912) einge- ffihrte antiseptische Operationsweise und Wundversorgung trat eine Wende in der gesamten Chirurgie ein. In Osier- reich war e s Eduard Albert ( 1841 - 1900) (Abb. 3), der zu dieser Zeit noch die Chirurgische Klinik in Innsbruck leitete und ab 1881 parallel zu Billroth der I. Chirurgischen Universit~,itsklinik in Wien vorstand, der 1875 die neue Car- bolsfiure-Methode bci einer pers6nli- chcn Demonstration Listers in MiJnchen

Abb. 1. Franz Schuh (1804-1865).

Abb. 3. Eduard Albert (1841-1900).

kennengelernt hatte und sofort fruchtbar anwandte. So konnte Albert 1877 fiber die erste gelungene Kropfexstirpation unter Listerschen Kautelen berichten (9) und fijhrte bis 1882 auf diese Weise neun weitere erfolgreiche Strumek- tomien durch I10). TheodorBillroth hin- gegen konnte sich anfangs nur z6gemd dem Listerschen Verfahren anschliel3en. Dies hatte wohl den Grund in erster Li- hie darin, dzd3 dieser bedeutendste Chir- urg in der zweite H~ilt'te des 19. Jahrhun- derts schon fr~iher Reinlichkeit bis zur Ausschwcifung ( I 1) bei allen operativen Eingriffen gefibt hatte. Allerdings f~ihrte attch Bilh'oth an seiner Klinik noch im Jtlhrc 1877 die erstcn Kropfexstirpationen unter antiseptischen Operationsbe- dingungen durch. Charakteristisch ffir Bilhoth als l,chrerpers6nlichkeit ist da-

Abb. 2. Theodor Bilh'oth (1829-1894).

Abb. 4. Anton WSlfler (1850-1917).

bei, dab er die Publikation dieser Pio- nierarbeit seinem Schiller Anton WSlfier (1850--1917) (Abb. 4) - der sp'~iter die chirurgischen Kliniken dcr Universita- ten Graz und Prag leitete - ~iberlie[3 (12). Dieser setzte sich in den folgcnden Jahr- zehntcn intensiv mi! der Schilddr~isen- chirurgie auseinander und konntc so 1882 schon i.iber 54 Strumektomien be- richten, die tinter Anwendung des neuen Verfahrens an Billroths Klinik ertblg- reich ausgcffihrt wordcn waren (13).

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Schon 1880 hatte WOlfler seine grundle- gende Untersuchung "Ueber die Ent- wicklung und den Bau der Schilddrfise mit Riicksicht auf die Entwicklung der Kr6pfe" ver6ffentlicht, die er seinem verehrten Lehrer Billroth widmete. Je- weils mit einer kurzen historischen Ein- leitung versehen, setzte sich hier der Chirurg W6lfler mit Embryologie, Ana- tomic und Wachstum der Schilddrtise auseinander. In den folgenden Jahren entstand als Frucht von WSlflers For- schungen noch eine umfangreiche Stu- die fiber die Entwicktung und den Bau des Kropfes (14) sowie seine dreiteilige Monographie fiber die chirurgische Be- handlung des Kropfes (15). Seine um- fassenden Kennmisse fiber den Bau der Schilddrfise und die pathologisch-anato- mischen Ver~derungen bei der Stru- menbildung erm6glichten es WSlfler, die bis dahin eher einfache Einteilung der verschiedenen Kropfformen durch eine differenzierte Klassifikation zu er- setzen. Die sorgfciltige Dokumentation der Krankengeschiehten gestattete ihm darilber hinaus, schon ffiihzeitig auf Komplikationen und Folgen der Kropf- exstirpation hinzuweisen (16). Die Stru- machirurgie wurde durch WSlfler um das Verfahren der Unterbindung der zu- ffihrenden Arteries (17) bereichert.

lm letzten Drittel des vorigen Jahrhun- derts war die endokrine Funktion der Schilddrtise und der EpithelkOrperchen noch v611ig ungeklfirt. Doch bemerkten die Chirurgen nach Schildddisenexstir- pationen oft schwerwiegend e Ausfalls- crscheinungen. Jacques-Louis Reverdin (1842-1929) in Genf und Theodor Kocher (1841-1917) in Bern - auch ein Schiller Billroths - batten das Auftreten yon Myx6dem und Kretinismus beob- achtet (18, 19). Ffir das nach Totalexstir- patios der Schilddrilse auftretende Myx- 6dem prtigte Kocher im Jahre 1883 die Bezeichnung "cachexia strumipriva", Reverdin hatte dasselbe Zustandsbild im Jahr davor "myxced6me op6ratoire" be- nannt. Anton Freiherr yon Eiselsberg ( 1860-1939) (Abb, 5), ebenfalls Schiller Billroths- nach einigen Ordinariatsjah- ren in Utrecht und K6nigsberg durch drei Jahrzehnte Vorstand der I. Chirur- gischen Universitfitsklinik in Wien - , widmete 1890 seine Habilitationsschrift dem Problem der nach Strumektolnien an der Klinik Bilhoth auftretenden ofl t6dlich verlaufenden tetaniformen Krtimpfe (20). Diese bezeichnete er schlicl31ich 1 Jahrzehnt spitter als "'Mvx-

oedema operativum acutum" (21), das yon den beiden Schweizer Chirurgen beobachtete Zustandsbild nannte Eiselsberg "Myxoedema operativum chronicum" (22).

Als Beispiel ftir die fruchtbare Zusam- menarbeit zwischen Chirurgie und inne- rer Medizin d',~-f hier die experimentelle Studie "13ber Tetanie" (23) nicht verges- sen werden, die Nathan Weiss (1851 bis 1883) bereits im Jahre 1881 ver6ffent- licht hatte. Der Impuls dazu stammte freilich von Franz Chvostek sen. (1835 bis 1884), der an der medizinisch-chirur-

Abh. 5. Anton Freiherr yon Eiselsberg (1860-1939).

gischen Josephs-Akademie lehrte und die interne Abteilung des daran ange- schlossenen Gamisons-Spitals Nr. I lei- tete. Dieser hatte schon 1876 bei Versu- chen mit galvanischem Strom. die er auch an yon Billroth Strumektomierten durchfiihrte, die mechanische Uberer- regbarkeit des Nervensystems (Zucken der betroffenen Gesichtshfilfte beim Be- klopfen des N. facialis) bei latenter Te- tanie als diagnostisches Zeichen - das immer noch seinen Namen tr~igt - be- schrieben (24). Weiss. der spfiter kurzfri- stig die Leitnng eines Ambulatoriums fiir Elektrotherapie und Neuropatholo- gie im Wiener Allgemeinen Kranken- haus innchatte, vermutete erstmals einen kausalen Zusammenhang zwischen Te- tanie und Kropfexstiqxltion, als er an Billroths Klinik strumeklomienc Patien- ten mit entsprechenden Symptomen un- tersuchte (25).

Viel sp~iter erst gelangte Eiselsberg zu der Erkenntnis, d',d5 Kocher - dieser er- hielt fibrigens im Jahre 1909 in Aner- kennung seiner Schilddrtisenforschun- gen den Nobelpreis - und Reverdin, um Nervenlfisionen zu vermeiden, weniger radika! operiert hatten und dadurch un- beabsichtigt die damals in ihrer Bedeu- tung noch nicht erkannten Epithelk6r- perchen bei ihren Thyreoidektomien verschont hatten. Bei Billroth waren sie hingegen oft mitentfemt worden, so dab postoperativ eine Tetanie auftrat (26). Myx6dem und Tetanie schienen zu- n~ichst also noch verschiedene Auspr~i- gungen der Folgezustande nach Total- exstirpation der Schilddriise zu sein. 1892 berichtete Eiselsberg fiber Versu- che an etwa 100 Katzen, wobei er die symptomlose Vertraglichkeit einer tota- len Thyreoidektomie bei Katzen nach- weisen konnte, wenn eine Schilddrfisen- hfilftc in die Bauchh6hle des Tieres im- plantiert worden war (27). Sofort nach der Entfemung des Implantates aber kam es zum Auftreten der Tetanie. In den beiden folgenden Jahren schlieBlich publizierte Eiselsberg zwei Beobachtun- gen mit wertvollen funktionellen Ober- legungen zur Schilddrtisenphysiologie (28, 29). Das hohe "wissenschaftliche Ansehen Eiselsbergs auf dem Gebiete der Schilddrtisenpathologie dokumen- tierte sich in dieser Zeit aueh darin, dab er von Reverdin und Kocher in ihrem Prioritatsstreit um die Erstbeschreibung der Cachexia strumipriva als Autoritat herangezogen wurde (30).

Ebenso fanden Eiselsbergs Tierversu- che, die das Studium der Wachstumsst6- rungen nach Schilddriisenexstirpationen bei jungen Ziegen, L~immern und Schweinen zum Gegenstand hatten, gro- Be Beachtung (31). Auch der sptitere Or- dinarius ffir Neurologie und Psychiatrie in Wien, Julius Wagner yon Jazn'egg (1857-1940), hat 1884 in seiner Assi- stentenzeit unter Max Leidesdotf (l 816 bis 1889) bei Hunden und Katzen die Schilddrfise cxstirpiert und als Folgezu- st~inde tetanilbnne Kr~impfe mit t6dli- them Ausgang bcobachtet (32.33). Hier sei auch noch erwfihnt, dab Wagner- Jauregg 1898 die Verabreichung von SchilddriJsensubstanz in Gegenden mit endemisch auftretendem Kretinismus empfohlen hat (34). Sp!iter wurde durch seine mal3gebliche Initiative die Jtxlie- rung des Speiscsalzes veranlal3t.

Ein weiterer Billroth-Schfiler, Cart ~JllSSdltbdttcr ( 1842-1~X)31 ~Abb. 6) -

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Ordinarius in Liittich und Prag sowie ab 1894 Bilh'oths Nachfolger in Wien - , lieg in den Jahren 1882 und 1884 seinen damaligen Assistenten Eduard Pietrzikowski (1855-1930) seine Effah- rungen bei 21 Kropfexstirpationen an der Prager Klinik mitteilen (35, 36). 1882 f0hrte Gussenbauer bei einem 49jahrigen Patienten mit maligner Stru- ma tiber die Exstirpation des Tumors hinaus erstmals auch die Resektion der sechs oberen Trachealringe durch (37). Durch die aufgrund der verbesserten Technik m6gliche radikalere Opera- tionsweise konnte sogar die Heilung des Patienten erzielt werden, derm dieser war auch vier Jahre sp'fiter noch rezidiv- frei (38).

1885 und 1886 publizierte Johann yon Mikulicz-Radecki (1850-1905) (Abb. 7) - zuntichst Schiller Billroths, dann Ordi- narius in Krakau, K6nigsberg und Bres- lau - eine neue Methode der Kropfope- ration, die seither unter der Bezeichnung "subtotale Resektion" zum Stan- dardverfahren in der Strumachirurgie geworden ist (39, 40). Julius yon Hochenegg (1859-1940), Assistent von EduardAlbert und danach Primararzt an der Wiener Allgemeinen Poliklinik, hat in der Nachfolge Gussenbauers die Schule Albert vonder I. an die II. Chir- urgische Universit~itsklinik verpflanzt, so wie dies in umgekehrter Weise dutch Anton yon Eiselsberg geschehen war. Hochenegg wurde vor allem auf dem Gebiete der Abdominalcbirurgie, insbe- sondere des Rektums, bekannt. Er hat aber auch in der Strumachirurgie ein operationstechnisches Detail angege- ben, das zu einer Zeit, als die Strumen noch in Lokalanfi.sthcsie operiert wur- den, wesentlich war - die "primfi.re Isthnmsspahung" (41). Seine Uberle- gung war, bei den damals oft sehr gro- gen Kr6pfen m6glichst zu Beginn der Operation einen Zugang zur Trachea zu gewinnen, um im Falle bedrohlicher Atemnot durch eine Tracheotomie rasch der lebensbedrohlichen Asphyxie zu be- gegnen. FOr Burghard Breitner (1884 bis 1956), einem ehemaligen Assisten- ten Eiselsbergs. der sp~ter das Ordinari- at in lnnsbruck erhielt, z~,ihlte die Schild- drfise ebenfalls zu seinen fruchtbarsten Arbeitsgebieten. So konnte er seine ei- genen Forschungsergebnisse und das da- malige Wissen tiber Schilddri.isener- krankungen im Jahre 1928 in einer gmndlegenden Monographie zusam- menfassen (42).

Abb. 6. Carl Gussenbauer (1842-1903).

Abb. 7. Johann yon Mikulicz-Radecki (1850-1905).

ttocheneggs Assistent und Schwieger- sohn, Fritz Kaspar (1885-1943), tiber- nahm t929 die Chirurgische Abteilung des Kaiserin-Elisabeth-Spitals in Wien. Von der Abdominalchirurgie kommend, hatte er sich erst relativ spilt der Struma- chirurgie zugew~mdt. Stmmektomien wurden damals noch in Lokalan',Lsthesie durchgeftihrt. Dureh die dabei m6gliche Stimmprtitung sollte die unversehne Funktion des N. laryngeus recurrens kontrolliert werden. Kaspar erkannte aber sehr bald, dab im Falle einer beleg- ten Stimme des Patienten die P, ekurrens- sch~,idigung bereits erfolgt war und dab dar0ber hinaus die Lokalanasthesie weitaus nachteiliger for den Pafienten sei. 1941 schricb Ka.war darilber w6rt-

lich: "Zahlreiche Patienten sprachen mit Entsetzen und in drastischen Ausdriik- ken von ihrem Kropfoperationserlebnis. Furchtbare Schmerzen, die sie dnrchzu- machen gehabt batten, und das unertr~ig- fiche Druck- und Erstickungsgeftihl w~ihrend einiger Phasen der Operation bezeichneten sie als unertrtigliches Er- lebnis und Qual, so dab sie sich lieber umbringen wtirden, als nochmals derar- tige Qualen zu erleiden" (43). Durch die Anwendung der Allgemeinnarkose in der Strumachirurgie war der Zustrom ins Kaiserin-Elisabeth-Spital so grol3, dab Kaspar 1941 - in seinem 12. Primariats- jahr - schon yon tiber 12.000 Kropf- exstirpationen berichten konnte. Die Letalitiit lag bei 0,7% und die H~iufigkeit der Rekurrensschtidigung bei 0,9%. Die Strumektomien wurden von Kaspar in halbsitzender Position des Patienten und nicht, wie heute vielerorts iiblich, in Kopftieflage durchgeftihrt. Routinemfi- Big ligierte Kaspar die A. thyreoidea in- ferior nicht, wie er auch entsprechend der Schule Kocher den N. laryngeus re- currens nicht darstelhe. Ein ganz we- sentliches Detail seiner Technik bestand in der "Klemmen/Schere-Methode" bei der Resektion des Kropfes. Diese be- steht darin, dab kein Schilddr0sengewe- be durchtrennt wird, das nicht vorher durch eine Klemme versorgt ist. Da- durch konnte die Gefahr des Auftretens von Blutungen oder Luftembolien ge- ring gehalten werden.

Patti Huber (1901-1975) fibemahm 1945 - vonder I. Chirurgischen Univer- sit~itsklinik in Wien kommend - die Nachfolge Kaspars im Kaiserin-Elisa- beth-Spital und baute dessen wissen- schaftliches Erbe wesentlich aus. Als er 1956 das Ordinariat in lnnsbruck erhielt, widmete er seine Antrittsvorlesung einer kritischen Betrachtung des Anschau- ungswandels in der Schilddrtisenchirur- gie (44). Auch Paul Fuchsig (1908 bis 1977) hat in seiner Zeit als Primararz_t des Kaiserin-Elisabeth-Spitals von 1957 bis 1961 die Strumachirurgie eifrig ge- pflegt und vor allem durch experimen- telle Arbeiten bereichert. W~ihrend sei- ner Amtszeit wurde die endotracheale Narkose bei Strumaoperationen obligat. 1961 wurde er als Nachfolger von Leopold Sch&zbauer (1888-1963) an die I. Chimrgische Klinik in Wien beru- fen. Wie Iluber so befaBte sich auch Fuchsig ira seiner Antrittsvorlesung mit der Struma (45). Wfihrend der Tiitigkeit des Erstautors diescr Arbeit als Primar-

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arzt im Kaiser in-El isabeth-Spi ta l von

1979 bis 1990 wies die Statistik im Jahre

1989 bereits 56.035 S t rumaope ra t i onen

auf. Als "Kropfspi ta l in Rudo l f she im"

ist dieses Krankenhaus weiten Bev61ke-

rungskre i sen bekannt .

Abbiidungen

Alle Portrfits s t a m m e n aus dem Bild-

archly des Insti tuts fiir Gesch ich te der

Medizin der Universi tSt Wien.

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