(Aus dem Pathologischen Institut der Universitit Heidelberg [Leiter: Prof. Dr. A. Schminc]ce].)

Zur Kenntnis des Chorionepithelioms der Tube. Von

IIarald Mohr.

Mit 2 Textabbildungen.

Schon unter physiologischen Verh•ltnissen dringen bei der Plazen- ration die Zellen der Zottenbekleidung ins mtitterliche Gewebe ein und erSffnen dort die Blutgefiif~e. Siedelt sich das Ei abet auf einem fiir seine Erni~hrung and Entwicklang ungiinstigen Boden an, wie ihn ein erkranktes Endometrium oder die Tuben mit ihrer ungeniigenden Wand- dicke darstellen, dann setzt eine erheblich stgrkere Wucherung der chori- alen Elemente ein, nm doch noch gentigend Nahrung fiir das Ei zu be- kommen (Robert Meyer). Die gleiche Wachstumstendenz weist das Chorionepithel eines abgestorbenen oder eines absterbenden Eies auf. Diese Beobachtung l~f3t es versts erscheinen, dab hinfig an der Peripherie gerade eines Tubeneies chorionepitheliomihnliche Bflder erscheinen. Langhans-Zellen and Syneytium wuchern gemeinsam in das miitterliehe Gewebe ein und dringen sogar bis in die Muskulatar vet. Selbst Absiedelnng yon Zottenteilen fern veto e r r der Eiansied]ung kann so beobachtet werden (Schmorl, Uleslco-Stroganowa). Warum in seltenen Fgllen das Chorionepithel maligne-blastomatSs zu wnehern anfgngt, ist nicht bekannt. Ich mSehte yon einem so]ehen Falle berichten, in dem bei der Untersuchung der wegen Tubargravidit/it exs~irpierten Tube ein beginnendes Chorionepitheliom sichergestellt werden konnte.

Es handelte sich um eine 41ji~hr. Pa~ient~in, die in der Frauenklinik in Heil- bronn operiert wurde i. Die Frau hatte 6real geboren und ]it~ jetz~ seit 6 Woehen unter unregelm~il~igen Blumngen. Aufterdem bestand eine aloe Lungentuberkulose. D~ nach dem Pa]pationsbefund Verdacht auf Extrauteringravidit~i~iG bestand, wurde die P~tientin l~paro~omiert, und hierbei fund sieh im Becken das in der Zeichnung schema~isierte ]~ild (Abb. 1). Der Knollen, in den die linke Tube um- gewandelt w~r, wurde mi~ tier zum Tell mit ihm verwachsenen Appendix heraus- genommen. Die Patientin erholte sich nach der Operation nieht~ mehr, der Asehheim- Zondek blieb weiterhin st~ark positiv, und 60 Tage nach der Operation trat~ der Ted ein, naehdem vorher Husten und Auswurf wieder stdirker geworden waren (Lungenmetastasen ?). Eine Sek~ion wurde nieht vorgenommen.

Das Pr/iparat, das uns z~r Untersnchung geschickt wurde, bestand aus einem m~nnsfaustgroBen Knollen weieh-schwammigen, durch- bluteten Gewebes mit einer bindegewebigen, membranSsen Hiille. Er

i Herrn Dr. Wessd, Heilbronn danke ich iiir die freundliche ~berlassung des Operationsbefundes und der ICra~kengeschichte.

Zur Kenntnis des Chorionepithelioms der Tube. 595

war mit der verdickten nnd mit weichen, br~unlichen Massen gelfillten Tube verwaehsen. Bei der histologischen Untersuchnng einer Reihe yon Schnitten dnrch verschiedene Stellen des Pr~parates zeigte sieh, dal3 der bindegewebig-membran6se Sack ein besonders stark ausge- dehntes Tubenstfick war. Mikroskopische Untersuchnng: Man sieht das locker 6demat6se Stroma der Tubenwandung weitgehend durchwachsen yon grol~en, vielkernigen plasmodialen Zfigen und reichlich Elementen des Langhanssehen Typs. Beide Zellarten liegen teils allein, tells in

Uterus

Tumorbe t t li. Over

li. Tube

Tubenausatz re.

Tumor

/~ectum

- Verwaehsungen

=Appendix

- Coecum

A b b . 1. Das O p e r a t i o n s f e l d y o n h i n t e n gesehen . C o e c u m n a c h u n t e n g e k l a p p t .

Formationen zusammen. Um die Zellhaufen herum ist des Gewebe starker durchblutet, auch entziindlich-zellig infiltriert. Die Durehwaeh- sung reicht bis in die Subserosa~ l~l~t aber deren s Sehichten intakt (Abb. 2). Die Art des Einwachsens in des Tubenwandgewebe, die zum Tell reeht betr~chtliche Polymorphie besonders der plasmodialen Zellen und die ausgesprochene Hyperchromasie der Kerne mit Kernteilungs- figuren der versehiedensten Stadien lie~en die Diagnose Chorionepi- theliom sieherstellen.

In der l~eihe der bisher verSffentlichten Fi~lle yon Tubenchorion- epitheliom sind einige ale geheilt angegeben (Albert, L6/quist, Phillips, Hertz, Klein, Chatunzew, Savignoni, Heuck-Hanser). Die Frage der geheilten Chorionepitheliome ist abet noeh nicht gekls denn eine Verweehselung mi~ hochgradiger benigner ehorioepithelialer Zellinvasion ist mSglich. Die Differentialdiagnose maeht bier bekanntlich mitunter

A r c h i v f. Gyni~kologie . 169. 39

596 Harald Mohr:

die grSl~ten Sehwierigkeiten, j~ sie kann nnm6glieh sein. Derartige ErSrternngen linden sieh such schon in der/~lteren Literatur (Marchand, Schlagenhau/er, Thaler). Der Ausdruek benignes Chorionepitheliom mug vermieden werden. Robert Meyer, Velits und Ules/co-Stroganowa stellten bestimmte Nerkmale des m glignen Chorionepithelioms der sog. benignen chorioepithelialen Zellinvasion gegeniiber auf. Die Charakte- ristika der malignen Chorionepitheliome sind: Massenhafte ehoriale

Abb. 2. E i n w a e h s e n des T u m o r s in die Tubenwfmd .

Invasion, vor allem in Zellkomplexen, Mitosen, Zellatypien, Auftreten der Langhans-Zellen in Nestern, eventuell starke entziindlich-zellige Infiltration im Bereieh des Hauptwaehsfums. Demgegeniiber wird bei der einfachen benignen ehorioepithelialen Invasion zwar aneh Ein- waehsen in die Gefgl3e beobachtet, jedoeh linden sieh keine Teilungs- figuren, kaum Nester yon Lanyhans-Zellen nnd Syncytien, dgftir be- sonders in den peripheren Gebieten Zelldegeneration mit ungleieh ge- fgrbten grogen, kleksigen Kernen und Zottenbildung.

Trotzdem lassen sieh anch heute noeh nicht alle Fglle mit Sieher- heir der einen oder anderen Gruppe zuordnen, genan wie wit dies

Zur Kenntnis des Chorionepithelioms der Tube. 597

yon anderen Tumoren her wissen. Zum Beispiel ist ftir die Unter- scheidung: gutartige epitheliale Wueherung - - Ca,rcinom eine groBe Zahl differential-diagnostischer MerkmMe zusammengetragen worden (Henke), ohne dab immer eine Einordnung gelingt, ebensowenig wie beim Myom und myoblastischen Sarkom, auf deren differentialdiagno- stisehe Sehwierigkeiten in letzter Zeit Hiissy und Hu/nagl hingewiesen haben. Heuck und Hanser ver6ffentliehten 1938 die Krankengesehiehte einer 25j/~hrigen Patientin, bei der sie eine Blasenmole ausger/~umt hatten. 3 Pathologen diagnostizierten Chorionepitheliom, einer lehnte die Diagnose ab. Es wurde nieht operiert. Naeh 121/2 Monaten be- kam die Frau ihr erstes Kind, in den folgenden 3 Jahren bis 1937 noeh 2 weitere.

Bisher sind in der Literatur 43 F/ille yon Tubenehorionepitheliom ver6ffenglieht worden. Ieh fiihre sie, da eine tabellarisehe Zus~mmen- stellung bisher nieht existiert, am Sehlul3 der Arbeit kurz auf. Auf Grand der 1Jbersieht 1/tBt sieh fdgendes s~gen: Die 1905 yon Riesd gegebene pathologiseh-anatomisehe Beschreibung des Tumors ist aueh heute noch gtiltig. ,,Die Tuben bilden groBe S~eke, die eine diinne, morsehe Wand besitzen. Sie mnsehlieBen ein weieh-br6ekeliges Gewebe, des an des Aussehen yon Placentargewebe erinnert and aus blutig- fibrin6sen Massen besteht, die in der l~egel nur in den l~andtei]en Streifen von eigentliehem gra.ugelbliehen Gesehwulstgewebe aufweisen." Aueh des klinisehe Bild ist dureh dig vorliegenden Untersuehungen gut eharak- terisiert. Es treten naeh einer gew6hnlieh knrzen Amenorrh6e pl6tzlieh die Symptome einer Extrauteringravidit~t odor eines Tubarabortes mit Sehmerzen, Ohnmaeht, eventuell Blutabgang auf, die yon einer ver- sehieden l~ngen Ruheperiode gefolg~ sind, soweit nicht sehon je~zt operiert wird. Erst dann kommt es zu rascher Entwieklung des Tumors mit An/~mie, Kachexie, Blutungen and Metastasenbildung (Jectnneret). Met~stasen treten vorwiegend in der Seheide, in Lnnge, Leber und Gehirn anf, wurden jedoeh auch in Nieren, Netz, Blase, in einem Fa]le sogar in der Operationsnarbe beobaehtet. Im Uterus sind Metastasen selten. Davidson fund in seinenl zweiten Falle hier ,,tumormngebene Abseesse". Die Ovarien werden, wie bei Extrauterinsehwangersehaften aueh sonst, oft eystiseh entartet gefunden (Bazy, Hart~r~ctnn u. a.). Im histologischen Atffbau weisen die Chorionepitheliome der Tube keine Ur~tersehiede yon denen des Uter~as auf. Zum Schlul3 zitiere ieh noeh die Auffassung einiger Autoren, dab ein Chorionepitheliom der Tube sieh aneh ohne vorausgegangene Tubargravidit/~t entwiekeln k6nne. Den Ansgang der Gesehwulst sollen versprengte embryonMe Keime darstellen, tiler ergeben sieh ParMlelen zum sog. Chorioneloitbeliom des Hodens, des sich ebenfalls auf indffferentes embryona]es Zell- material eines einseitig differenzierten blastomat6sen Teratoms zurfiek- fiihren 1/~Bt.

39*

598 Harald Mohr:

T a b e l l e 1.

Sektionsbefund, Autor Al te r J~21inik, Ol0erationsbefund usw. Aus- mikroskopischer Befund,

gang Bemerkungen

Marchand 1894

Snegirew 1895

Niki/oro/] 1896

Thorn 1897

Gebhard 1897

Albert 1901

de Sgnarclens 1902

~a8897b~r 1903

Hinz 1904

Risel 1905

Uschako/[ 1905

L6/quist 1909

V ieting 1910

Davidson 1910

Derselbe

Phillips 1911

Rossier 1912

Cope-Kettle 1913

17

25

34

29

26

21

38

31

33

33

37

37

42

33

26

28

23

45

ScheidenknStchen, die trotz mehrfacher Excision immer wiederkamen. Peritonitis

Ch. der linken Tube

6 Jahre nach Extrauteringravidit~t Ope- ration. Ch. der reehten Tube

Linksseitige Tubenschwangerschaft, op. Ch. der linken Tube

1 normale Geburt. Je tz t 4 Monate Blu- tung. Exitus

Nach 6 Mon. Amenorrh6e, mannskopf- groger Tumor der Tube entfernt

Tubarruptur 4 Mon. vor Aufnahme. Ope- ration. Ch. der linken Tube. Exitus 3 Tage

p. op.

KMnfaustgroBer Tumor der reehten Tube entfernt. Exitus nach der Operation

Tubenexstirpation wegen Tubaria. Bald apfelgroBes Ch. des Netzes entfernt

Linke Tube gi~nseeigroB exstirpiert. Ex- itus an Rezidiv mit Perforation in die

Seheide und das Rectum

Links neben Uterus wulstf6rmiger Tumor, hinter Uterus faustgroBer Tumor. Uterus

mit beiden Ovarien entfernt. Rezidiv

Tubarabort ausger~umt. Tube belassen. 2 Jahre sp~ter wieder Tubargravidit~t.

Exstirpation

Linke Tube in Tumormassen umgewandelt

5. Geb. Operation einer faustgroBen, ge- platzten Tubargraviditat

Tubarrnptur. Linke Tube entfernt

3 Geb. Ch. der linken Tube exstirpiert. Rezidiv. Totalexstirpation mit Entfer- nung -con Metastasen in Lig. lat. nnd

Blasenwand-

MannskopfgroBer Tumor im reehten Un- terbauch. Perforation -con ,,Blutmassen"

in den Darm

Tubarabort. Groge Tumormassen im rech- ten Unterbauch. Nach 3 Wochen Rezidiv

t

t

t

y1

t

t

t

t

Y

t

t

?

Y

Ch. der linken Tube mit Scheidenmetastasen

Lungen- und Leber- metastasen

Seheiden- und Lungen- metastasen

Ch. der linken Tube. Me- tastasen n . a . im Gehirn

Naeh i Jahr noch gesund

Mehrfache MetastaseD

Leber- nnd Lungen- metastasen

Mikr. Ch. der linken Tube

Ch. im Friihstadium. Tubenwand ist usuriert

Tod an Lungenmetastasen

Mannskopfgroges Rezidiv. Atypisehes, syncytiales Ch.

Seheiden- nnd Lungen- metastasen

Heilung

Rechte Tube erweitert. Unter diinner bindegewe- biger Hiille placentaghn- lieher braunroter Tumor.

Syneytiales Ch.

Typisehes Ch. Darmwand- arrosion. Leber- und

Lungenmetastasen

1 y Heilung.

Zur Kenntnis des Chorionepithelioms der Tube. 599

Autor

Hartmann 1913

Hugier-Lor- rain 1913

Hartz 1916

Thaler 1919

Weibel- Schlagen-

hau]er 1919

Solomon. Smith 1923

Klein 1927

de Snoo 1928

Chatunzew 1930

Georgii 1930

Frers 1931

Stein 1932

Savignoni 1933

Bunnag- Toem.Baeh- mann 1934

Salaez 1934

Pearse-Fra- ser 1938

Wil l ,ms 1938

Alter

25

30

34

34

46

42

30

23

29

23

T a b e 11 e 1 (Fortsetzung).

Klinik, Operationsbefund usw.

Am reehten Uterushorn mannskopfgroBer Tumor. Totalexstirpation. Tod 30 Std.

post op. DoppelfaustgroBer Tumor der Pars amp.

reehts. Totalexstirpation

6 Geb., 4 Aborte. Wegen Tubarruptur reehte Tube und Ovar entfernt

Im Isthmus kleinapfelgroBer Tumor. La- parotomie. Verblutung aus Douglas-Meta-

stase

,,Douglas-Abseel~" ineidiert. Nach 2 Mon. Exitus

8 Geb. Vagin~ltumor excidiert. Erg~b Ch. Darauf Totalexstirpation. Heilung

Vaginaltumor und apfelgroBer Tubensack exeidiert. R6-Bestr. yon Beeken und

Lunge

Gesehwulst bis zum Nabel. Totalexstir- pation. GroBer Tumor der rechten Tube

Zeiehen innerer Blutung. Exstirpation der linken Tube. Heilung

Tubaria. Linke Tube mannsfaustgro]er Tumor. Wegen Verdaeht auf Ch. Total- exstirpation. Sorgfi~ltige Ausl6sung. R6.-

Naehbestrahlung

14 Geb. Grol~er Tumor im ganzen Beeken. Operation. Exitus

Tubenschwangerschaft. Rechte Tube wird excidiert. Bald darauf Exitus

Operation einer Tubargravidit~t ergab mikr. Ch. AnsehlieBend supravag. Amp.

Sehmerzhafte Sehwellung im linken Un- terbauch. Uterus und Adnexe exstirpiert

MannskopfgroBes Ch., das yon der Tube ausgeht, entfernt

Rechte Tube und Ovar in fleisehige Masse umgewandelt. Nach 6 Woehen Atemnot

Tubentumor entfernt. Mikr. Ch. Darauf Totalexstirpation. Prophyl. R6-Bestr.

A~s- gang

Sektionsbefund, mikroskopischer Befund,

Bemerkungen

Derselbe Fall wurde aueh yon Bazy ver6ffentlieht

Bis zum Tage des Vor- trages 3 Wochen. Pat. immer sehw~eher. Met. ?

Mikr. Ch. ep. 2 Jahre post op. gesund und ar-

beitsfiihig

Douglas-Metastase. Lungen- und Leber-

metastasen

Beide Tuben weisen in den Uterus einw. Ch. ep. auf

Linke Adnexe in apfel- sinengroBen Tumor um- gewandelt. Keine Gray.!

Mikr.: Ch. Das Lungen- bild hatte Versehattungen

(Metastasen ?) gezeigt

Tumor besteht aus Tro- phoblast ohne Zotten.

Multiple Metastasen

Mikr. Ch. Nach 11/2 Jah- ten noch gesund

Typisehes Ch. Tod an Lungenmetastasen und

Rezidiv im kleinen Becken

Die Sektion kl~trt die Diagnose Ch. der reehten

Tube

Metastasen im Abdomen und in der Leber

Uterus zeigt keine deei- duale Umwandlung !

Mikr.: Ch.

Tod naeh 1 Jahr l0 Mon. an Lungen- und Hirn-

metastasen

6 0 0 t t a r a ld Mohr: Zur K e n n t n i s des Chorionepi thel ioms der Tube.

Autor

Heuc]c-Han- set 1938

Escobar- Pires 1938

Tractenberg 1938

Zelil~son 1938

T a b e 11 e 1 (For tse tzung) .

I Alter ; t~linik, Operationsbefuud ~sw.

i I

28 P15tzliche Sehmerzen ira Un te rbauch , Er- breehen. L inke Tube haselnul~grol~e Auf-

t r e ibung

35 Wegen Tub~ri~ operiert . Ch. der l inken Tube festgestel l t , l~5-Bestr.

40 3 Abor te . J e t z t im rech ten Un te rb~uch T u m o r p~lpabel . Opera t ion

36 i Vor 2 J a h r e n linkss_itige Tubaria . J e t z t reehtssei t ig . Operat ion. Nach 3 Woehen

i Gesehwuls t bis zum Nabcl

A _ l l S - E Sektionsbefund,

naikroskopiseher Befund, :Bemerkungen

Mikr. Ch. im Beginn. Vielleicht auch nu r chorio-

epitheliale Wueherung

Lungen- u n d Leber- m e t a s t a s e n

Mikr. Ch. der r ech ten Tube

2. Opera t ion u n d Sekt ion verweiger t

Die wei teren in der L i te ra tu r angegebenen l~alle Yon Kleinhans, Schon, ~osner, Garlcisch scheinen n i c h t sicher.

Schrifttum. Albert: Zb]. Gyn~ik. ]901, 1430. - - Ahl]dd: Mschr. Gebur tsh . 1895, 209. - -

Bazy: Ann. Gyndc. et. Obst~tr . 1913, 208. - - Borst: Die Lehre yon den Geschwfilsten. Wiesbaden 1902. - - Bun~ag.Toem-Bachmann: Amer. J . Obste t r . 27, 276 (1934). - - Cope-Kettle: Proc. roy. Soc. Med. 6, 247 (1913). - - Chatunzew: Mschr. Gebur tsh . 86, 60 (1930). - - Davidson: Ber]. klin. Wschr . 1910, 1013. - - Dietrich: Die Neu- b i ]dungen des Eilei ters . Halban-Seitz' :Riologie und Pa tho log ie des Weibes, Bd. V, Toil 1, S. 27. - - Eseobar: Ann. Gyndc. et Obst4tr . 6, 1 (1933). - - Frankl: I n Payr- Zwei/el, s . d . - - Tube. Hen~e-Lubarsehs H a n d b u c h , Bd. VI I , Toil 1, S. 802. - - Franqu~: Zbl. Gyn~ik. 1907, 233. - - Frers: Bo]. Soc. Obste t r . Buenos Aires 10, 79 (1931). - - Gar~isch: Z. Gebur tsh . 60, 1 (1906). - - Gebhard: Z. Gebur t sh . 37, 504 (1897). - - Georgii: Zbl. Gyni~k. 1930, 2003. - - Gottschalk: Berl. klin. Wschr . 1893 I, 87, 116. - - Hartmann: Presse m~d. 21, 127 (1913). - - Hartz: Surg. etc. 23, 602 (1916). Heuck-Hanser: Z. Gebur tsh . 117, 18 (1938). - - Hinz: Z. Gebur tsh . 52, 97 (t904). - - Hu/nagl: Frankf . Z. Pa th . 53, 256 (1939). - - Hugier-Lorrain: Presse m~d. 21 (1913). Hi~ssy: Zbl. Gyni~k. 1939, 497. - - Jeanneret: Ref. Jbe r . G e b m t s h . 1912, 281. - - Klein: Arch. Gyn~ik. 129 (1927). - - Kleinhans: Zbl. Gyniik. 43, 1148 (1902). - - L6]quist: Zb]. Gyn~k. 1909, 1534. - - Marehand: Msehr. Gebur tsh . 1, 419 (1895). - - Meyer, Robert: Z. Gebur t sh . 58, 98. - - Mo]a hyda t i fo rmis und Ch. ma l ignum uter i . Henke-Lubarsehs H a n d b u c h der pa thologischen Anatomie , Bd. VI I , Tell 1, S. 625. - - Nau]oks: Mschr. Gebur~sh. 58, 189 (1922). - - Nikiforo]]: Zit. nach Rossier. - - Payr-Zwei/el: Klin ik der bSsar t igen Geschwfilste, Bd. 3. - - Pearse-Fraser: Amer. J . Obste t r . 35, 1046 (1938). - - Phillips: J . Obste t r . 20, 299 (1911). - - Risel: Z. Ge- bur t sh . 56, 154 (1905). - - Rosner: 1Vfschr. Gebur tsh . 6, 542 (1897). - - Rossier: Arch. Gyn~k. 97, 367 (1912). - - Salacz: Ref. Zbl. P a t h . 6L 406 (1934/35). - - Savignoni: l~ef. Ber. Gyni~k. 26, 418 (1934). - - Sehmorl: P~thologisch-an~tomische Un te r suc hunge n fiber Puerpera leklampsie , 1893. - - Sgnarclens, de: Th~se de Lausanne 1902. Zit. nach Risel. - - Shoo, go: Zbl. Gyn~k. 1928, 2703. - - Snegirew: Moskuu t895. Zit. nach Risel. - - Solomons-Smith: J . Obste t r . 80, 162 (1923). - - Stein: Azner. J . Obste t r . 23, 416 (1932). - - Thaler: Zbl. Gyngk. 1919, 576. - - Thorn: Mfinch. reed. Wschr . 1897 II, 1400. - - Tractenberg: Amer. J . Snrg. 41, 301 (1938). - - Ules~o-Stroganowa: Arch. Gynak. 146, 483. - - Usehako]]: Ref. Zbl. Gyn~k. 1910, 221. - - Vassmer: Fes tschr . ffir Orth, 1903. - - Vieting: Inaug.-Diss . Wti rzburg 1910. - - Velits: Z. Gebur t sh . 52, 301 (1904). - - Weibel-Schlagenhau/er: Zbl. Gyngk. 1919, 577. - - Williams: Amer. J . Obste t r . 35, 863 (1938). - - Zelikson: Ref. Ber. Gyn~k. (poln.) 38, 193 (1939).