1
PiCC
Opl
us_h
ighL
evel
_R06
_ger
_120
405.
ppt
PULSION Medical Systems AG
PiCCO plus
2
1. Die PiCCO-Technologie – Was ist das? 3
2. Welche Vorteile bietet die PiCCO-Technologie? 5
3. Wie funktioniert die PiCCO-Technologie? 6
4. Wie benutzt man die PiCCO-Technologie? 57
5. Welche Einmalartikel werden benötigt? 58
6. Literaturangaben 60
7. Kontaktadressen 61
8. Philips PiCCO – Modul 62
9. Weitere PULSION Produkte 63
Inhalt
Seite:
3
1. Die PiCCO-Technologie – Was ist das?
Die PiCCO-Technologie ist eine einzigartige Kombination zweier Methoden zum erweiterten hämodynamischen und volumetrischen Patientenmanagement. Bei der Mehrzahl der Patienten kann dadurch auf einen Rechtsherzkatheter verzichtet werden.
Pulskonturanalyse
ZV Bolus Injektion
PULSIOCATH
Kalibrierung
Transpulmonale Thermodilution Injektion
t
T
P
t
4
Thermodilutions-Parameter• Herzzeitvolumen HZV• Globales Enddiastolisches Volumen GEDV• Intrathorakales Blutvolumen ITBV• Extravaskuläres LungenwasserEVLW
• Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex PVPI• Kardialer Funktionsindex CFI• Globale Auswurffraktion GEF
Das PiCCO misst folgende Parameter:
Kontinuierliche Pulskontur-Analyse Parameter• Pulskontur-HerzzeitvolumenPCHZV
• Arterieller Blutdruck AD• Herzfrequenz HR• Schlagvolumen SV• Schlagvolumen Variation SVV• Pulsdruck Variation PPV• Systemischer vaskulärer Widerstand SVR• Index der linksventrikulären Kontraktilität dPmx
Parameter der PiCCO-Technologie
5
Geringe Invasivität - Nur zentralvenöser und arterieller Zugang erforderlich- Kein Rechtsherzkatheter notwendig- Auch bei Kleinkindern anwendbar
Geringer Zeitaufwand - Kann innerhalb von Minuten installiert werden
Dynamische, kontinuierliche Messung - Herzzeitvolumen, Nachlast und Volumenreagibilität werden Schlag für Schlag gemessen
Kein Röntgen-Thorax - Um die Position des Katheters zu überprüfen
Kostengünstig - Günstiger als kontinuierlicher pulmonalarterieller Katheter- Arterieller PiCCO Katheter kann 10 Tage liegen bleiben
- Potential Intensivpflegetage und –kosten zu sparen
Spezifischere Parameter - PiCCO Parameter sind leicht zu nutzen und zu interpretieren, auch von weniger erfahrenem Personal
Extravaskuläres Lungenwasser - Ein Lungenödem kann bettseitig ausgeschlossen oder quantifiziert werden
2. Welche Vorteile bietet die PiCCO-Technologie?
6
Bei den meisten hämodynamisch instabilen und/oder schwer hypoxämischen Patienten liegt bereits ein:
Für die PiCCO-Technologie benötigt man einen herkömmlichen zentralvenösen Katheter und einen speziellen arteriellen PiCCO-Katheter mit Thermistor an der Spitze. Dieser wird anstelle des normalen arteriellen Katheters eingeführt.
Zentraler Venenkatheter (z.B. für die Verabreichung von vasoaktiven Substanzen)….
3. Wie funktioniert die PiCCO-Technologie?
Arterieller Katheter (genaue Messung des arteriellen Drucks, Blutgas…)
7
Zentraler Venenkatheter (ZVK)
PULSIOCATH Thermodilutionskatheter mit Lumen zur arteriellen Druckmessung:
Axillaris (A) 4F (1,4mm) 8cmBrachialis (B) 4F (1,4mm) 22cmFemoralis (F) 3-5F (0,9-1,7mm) 7-20cmRadialis(R) 4F (1,4mm) 50cm
ZVK
A
B
F
R
Platzierungsorte für PiCCO-Katheter
Kein PA-Katheter !
8
PiCCO plus Aufbau
ZentralvenöserKatheter Injektattemperatur
Sensorgehäuse
PULSIOCATH Thermodilutionskatheter
Injektattemperatur Sensorkabel
PULSION Einweg-Druckaufnehmer
PCCI
AP13.03 16.28 TB37.0
AP 140
117 92
(CVP) 5
SVRI 2762
PC
CI 3.24
HR 78
SVI 42
SVV 5%
dPmx 1140
(GEDI) 625
Art. Temperatur Verbindungskabel
Art. Druckkabel
9
Bolus Injektion
Lunge
PiCCO Katheter z. B. in Femoralarterie
Für die transpulmonale Thermodilutionsmessung ist nur eine zentralvenöse Injektion von kalter (< 8°C) oder raumtemperierter Kochsalzlösung (< 24°C) notwendig…
A. Thermodilutions Parameter
Linkes HerzRechtes Herz
RA PBV
EVLW
LA LV
EVLW
RV
10
Tb Injektion
t
dtT
KV)T(THZV
b
iibTDa
Transpulmonale Thermodilution: Herzzeitvolumen
Tb = BluttemperaturTi = InjektattemperaturVi = Injektatvolumen∫ ∆ Tb
. dt = Fläche unter der ThermodilutionskurveK = Korrekturfaktor, aus spezifischem Gewicht und spezifischer Wärmekapazität von Blut und Injektat
Berechnung des HZV:Fläche unter der Thermodilutionskurve
Nach zentralvenöser Injektion des Indikators misst ein Thermistor in der Spitze des arteriellen Katheter die Temperaturveränderungen stromabwärts. Das Herzzeitvolumen wird durch die Analyse der Thermodilutionskurve nach einem
modifizierten Stewart-Hamilton Algorithmus berechnet.
Für die korrekte Berechnung des Herzzeitvolumens, muß nur ein Teil des injizierten Indikators am Messpunkt vorbeifließen.
Vereinfacht gesagt: Nur der Temperaturunterschied über die Zeit ist relevant.
11
Erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve
Transpulmonale Thermodilution: Volumetrische Parameter 1
MTt: Mean Transit time (mittlere Durchgangszeit)
Zeit nach der die Hälfte des Indikators den arteriellen Messpunkt passiert hat
DSt: Down Slope time (exponentielle Abfall- oder Auswaschzeit)
Zeit des exponentiellen Abfalls der Thermodilutionskurve
Für die Berechnung der Volumina sind …
ln Tb
InjektionRezirkulation
MTtt
e-1
DSt
Tb
…von Bedeutung.
…und …
Die Volumenparameter erhält man durch eine erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve:
12
RAEDV
Thermodilutionskurve, gemessen mit arteriellem Katheter
Zentralvenöse Bolusinjektion
LAEDV LVEDVRVEDV
Rechtes Herz Linkes Herz
Lunge
Nach der Injektion passiert der Indikator folgende intrathorakalen Kompartimente:
Die intrathorakalen Kompartimente können als Serie von “Mischkammern” für die Verteilung des injizierten Indikators angesehen werden (Intrathorakales Thermovolumen, ITTV).
ITTV
PTV
Die grösste Mischkammer in dieser Serie ist die Lunge. Hier hat der Indikator (Kälte) sein
grösstes Verteilungsvolumen.
Transpulmonale Thermodilution: Volumetrische Parameter 2
13
Transpulmonale Thermodilution: Modell nach Newman
ITTV = RAEDV + RVEDV + Lungen + LAEDV + LVEDV = MTt x Fluss (HZV)
PTV = Pulmonales Thermovolumen = DSt x Fluss (HZV) Newman et al, Circulation 1951
RAEDV
DetektionInjektion
LAEDV LVEDVRVEDV
Rechtes Herz Linkes Herz
Lunge
PTV
Fluss
ITTV
Multiplikation der MTt (Mean Transit Time = mittlere Durchgangszeit) mit dem HZV,
ergibt das komplette Intrathorakale Thermovolumen (ITTV), welches das gesamte Nadel-zu-Nadel-Volumen darstellt.
Multiplikation der DSt (Downslope time = exponentielle Abfall- oder Auswaschzeit) mit dem HZV ergibt das größte Mischvolumen, nämlich das der Lungen.
14
Das Globale Enddiastolische Volumen (GEDV) ist die Summe des Blutvolumens aller vier Herzkammern, zum Zeitpunkt der Enddiastole.
Globales Enddiastolisches Volumen
PTVRAEDV LAEDV LVEDVRVEDV
GEDV
GEDV = ITTV - PTV
ITTV
GEDV wird berechnet durch Subtraktion des PTV vom ITTV.
15
Intrathorakales Blutvolumen
Das Intrathorakale Blutvolumen (ITBV) ist das Global Enddiastolische Volumen (GEDV) + das in den Lungengefäßen enthaltene
Blutvolumen (PBV).
ITBV = PBV + GEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBVRAEDV
ITBV kann mit der transpulmonalen Doppelindikator Dilutions-Technik (COLDTM System) direkt gemessen werden. Es erweist sich konsistent um 25 % grösser als das GEDV, das mit Thermodilution (PiCCO) gemessen wird.
Daher ist es möglich das ITBV aus dem GEDV zu berechnen: ITBV = 1,25 x GEDV
ITB
V TD (m
l)
r = 0.96
ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]GEDV vs. ITBV bei 57 IntensivpatientenSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
16
Extravaskuläres Lungenwasser
EVLW
EVLW
RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPTV
EVLW
ITBV
ITTV
RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBV
Das Extravaskuläre Lungenwasser (EVLW) entspricht dem Wassergehalt in der Lunge und wird berechnet mittels Subtraktion des ITBV von ITTV.
=
17
ITTV = HZV * MTtTDa
PTV = HZV * DStTDa
ITBV = 1.25 * GEDV
EVLW = ITTV - ITBV
GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV
RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBV
RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPTV
PTV
EVLW
EVLW
Berechnung der Volumina - Zusammenfassung
18
Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex
Der Pulmonalvaskuläre Permeabilitätsindex (PVPI) ist der Quotient aus dem Extravaskulären Lungenwasser (EVLW) und Pulmonalem Blutvolumen (PBV). PVPI erlaubt die Klassifizierung von Lungenödemen.
Pulmonales Blutvolumen
HydrostatischesLungenödem
PermeabilitätsLungenödem
PVPI =PBV
EVLW
normal
erhöht
erhöht
PVPI =PBV
EVLWerhöht
erhöht
normal
PVPI =PBV
EVLW
normal
normal
normal
PBV
PBV
PBV Normale Lunge
Extravaskuläres Lungenwasser
19
Globale Auswurffraktion (GEF)(Transpulmonale Thermodilution)
GEF =GEDV
4 x SV
RVEF =RVEDV
SVLVEF =
LVEDV
SV
RV Auswurffraktion (RVEF)(Pulmonalarterielle Thermodilution)
LV Auswurffraktion (LVEF)(Echokardiographie)
1 2& 3
Globale Auswurffraktion
Rechtes Herz Linkes HerzLunge
PBV
EVLW
EVLWRAEDV RVEDV LVEDV
Schlagvolumen (SV)
LAEDV
Auswurffraktion: Schlagvolumen bezogen auf das Enddiastolische Volumen
20
t [s]
P [mm Hg]
B. Arterielle Pulskontur-Analyse
21
Die arterielle Pulskontur-Analyse bietet kontinuierliche Parameter, Schlag für Schlag, die aus der Form der arteriellen Druckkurve ermittelt werden.
t
-∆T
t
-∆T
Kalibrierung
t [s]
P [mm Hg]
SV
Pulskontur-Analyse – Das Prinzip
Bezugsgrösse „Herzzeitvolumen“ aus der Thermodilutionsmessung
Gemessener Blutdruck (P(t), MAP, ZVD)
Der Algorithmus ist in der Lage jedes einzelne Schlagvolumen (SV) zu ermitteln, nachdem eine Kalibierung mit einer transpulmonalen Thermodilution durchgeführt wurde.
22
P(t), Systole P(t), Diastole
Berechnung des Pulskontur-Herzzeitvolumen
t [s]
P [mm Hg]
Fläche unterder Druckkurve
Form der Druckkurve
PCHZV = cal • HR •
Systole
P(t)SVR + C(p) • dP
dt( ) dt
Aortale Compliance
Herz- frequenz
Patientenspezifischer Kalibrationsfaktor (wird mit
Thermodilution ermittelt)
Nach der Kalibrierung ist der Pulskonturalgorithmus in der Lage, das Herzzeitvolumen Schlag für Schlag zu erfassen.
Änderungen der Blutdruckkurve sind auch abhängig von der individuellen aortalen Compliance des Patienten.
23
Index der linksventrikulären Kontraktilität
t [s]
P [mm Hg]
dPmx = dP/dtmax der arteriellen Druckkurve
dPmx repräsentiert die Geschwindigkeit des linksventrikulären Druckanstiegs und ist somit ein Parameter der myokardialen Kontraktilität
24
SVSVmaxmax
SVSVminmin
SVSVmittelmittel
SVSVmaxmax – SV – SVminminSVV =SVV =
SVSVmittelmittel
Schlagvolumen Variation: Berechnung
Die Schlagvolumen Variation (SVV) spiegelt die Variation der Schlagvolumina über den Atemzyklus wieder.
SVV ist...
… gemessen über ein Fenster der letzten 30 Sekunden … nur anwendbar bei kontrolliert beatmeten Patienten ohne kardiale Arrhythmie
25
Pulsdruck Variation Berechnung
PPPPmaxmax – PP – PPminminPPV =PPV =PPPPmittelmittel
PPPPmaxmax
PPPPmittelmittel
PPPPminmin
Die Pulsdruck Variation (PPV) gibt die Variation der Pulsdruckamplitude über den Atemzyklus wieder.
PPV ist ...
… gemessen über ein Fenster der letzten 30 Sekunden … nur anwendbar bei kontrolliert beatmeten Patienten ohne kardiale Arrhythmie
26
a. Herzzeitvolumen
Validierung der PiCCO - Parameter
27
Vergleich mit PA Thermodilution
HZVTDa vs. HZVTDpa n (Pat. / Messungen) bias ±SD(l/min) r
Friedman Z et al., Eur J Anaest, 2002 17/102 -0,04 ± 0,41 0,95
Della Rocca G et al., Eur J Anaest 14, 2002 60/180 0,13 ± 0,52 0,93
Holm C et al., Burns 27, 2001 23/218 0,32 ± 0,29 0.98
Bindels AJGH et al., Crit Care 4, 2000 45/283 0,49 ± 0,45 0,95
Sakka SG et al., Intensive Care Med 25, 1999 37/449 0,68 ± 0,62 0,97
Gödje O et al., Chest 113 (4), 1998 30/150 0,16 ± 0,31 0,96
McLuckie A. et a., Acta Paediatr 85, 1996 9/27 0,19 ± 0,21 - / -
Vergleich mit der Fick-Methode
HZVTDa vs. HZVFick
Pauli C. et al., Intensive Care Med 28, 2002 18/54 0,03 ± 0,17 0,98
Tibby S. et al., Intensive Care Med 23, 1997 24/120 0,03 ± 0,24 0,99
Validierung der Transpulmonalen Thermodilution
28
Vergleich mit PA Thermodilution
PCHZV – HZVTDpa
n (Pat. / Messungen)
bias ±SD (l/min) r
Mielck et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 17 (2), 2003 22 / 96 -0,40 ± 1,3 - / -
Rauch H et al. Acta Anaesth Scand 46, 2002 25 / 380 0,14 ± 0,58 - / -
Felbinger TW et al. J Clin Anesth 46, 2002 20 / 360 -0,14 ± 0,33 0,93
Della Rocca G et al. Br J Anaesth 88 (3), 2002 62 / 186 -0,02 ± 0,74 0,94
Gödje O et al. Crit Care Med 30 (1), 2002 24 / 517 -0,2 ± 1,15 0,88
Zöllner C et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (2), 2000 19 / 76 0,31 ± 1,25 0,88
Buhre W et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 13 (4), 1999 12 / 36 0,03 ± 0,63 0,94
Validierung der Pulskonturanalyse
Diese Tabelle bietet nur einen Auszug an Publikationen. Insgesamt gibt es mehr als 200 Artikel zur PiCCO-Technologie.
29
b. Volumetrische Parameter
Validierung der PiCCO - Parameter
30
ITBVIST vs. ITBVITD bei 209 kritisch kranken Patienten Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
Thermodilutions ITBVIST vs. Doppelindikator Dilution ITBVITD
n = 209r = 0.97
Bias = -7.6 ml/m2
SD = 57.4 ml/m2
ITBVST (Thermodilution) wird berechnet durch GEDV x 1,25 (siehe Seite 15).
ITBVST korreliert signifikant mit ITBVTD (Doppelindikator Dilutions-Technik),
dem Gold-Standard.
31
Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139
Validierung des EVLW 1
Extravaskuläres Lungenwasser (EVLW) mit “Doppel Indikator Dilution” (COLD-SystemTM) im Vergleich zu gravimetrischer Messung des EVLW an hirntoten Menschen.
32
Validierung des EVLW 2
R = 0,97P < 0,001
R = 0,85P < 0,0001
Kirov et al, Crit Care 8 (6), 2004 in 18 Schafen
Katzenelson et al,Crit Care Med 32 (7), 2004 in 15 Hunden
PiCCO – EVLW vs. gravimetrischem EVLW an Tieren mit kardiogenem und nicht-kardiogenem Lungenödem
33
EVLWIST vs. EVLWITD bei 209 Intensivpatienten Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
EVLW Messung mit der Thermodilutionstechnik
Bias = -0.2 ml/kgSD = 1.4 ml/kg
n = 209r = 0.96
Validierung der Extravaskulären Lungenwasser Messung mit dem COLD System: Doppelindikator Dilution (EVLW ) vs. Thermodilution (EVLW )TD ST
TM
34
Volumen
Medikamente
Klinische Anwendung
35
Medikamente
Volumen
Wie ist der aktuelle Zustand?.................................................Herzzeitvolumen!
Wie ist die Vorlast?...………………........Globales Enddiastolisches Volumen!
Kann Volumen das HZV erhöhen?.....…...........…….Schlagvolumen Variation!
Wie ist die Nachlast?…………….........…..Systemischer vaskulärer Widerstand!
Sind die Lungen noch trocken?…...…..………....Extravaskuläres Lungenwasser!
PiCCO beantwortet alle relevanten Fragen
HZV GEDV SVV SVR EVLW
36
Global Enddiastolisches Volumen, GEDV und Intrathorakales Blutvolumen, ITBV haben sich im Gegensatz zu den kardialen Füllungsdrücken ZVD + PAOD, aber auch gegenüber dem rechtsventrikulären enddiastolischen Volumen
als wesentlich sensitivere und spezifischere Vorlast-Indikatoren erwiesen. 2,3,6,7,9,10,12,15,16,25
Ein unschlagbarer Vorteil von ITBV und GEDV ist, daß diese nicht von der mechanischen Beatmung beeinflußt werden und unter allen Bedingungen eine korrekte Aussage über den Status der Vorlast zulassen.2,3,7,8,9,10,15,16, 25
Folgende Schaubilder12,16 zeigen eine hohe signifikante Korrelation zwischen PiCCO Vorlastvolumen und dem Herz-Index oder dem Schlagvolumen-Index,
wogegen Füllungsdrücke keine signifikante Korrelation aufweisen.
PiCCO Indikatoren der Vorlast
37
Druck oder Volumen als Indikator für die kardiale Vorlast? 1
Beziehung zwischen Änderungen des Herz-Indexes (ΔCI) und Änderungen des zentralvenösen Drucks (ΔCVP), pulmonalkapillärem Verschlussdruck (ΔPCWP) oder Intrathorakalem Blutvolumenindex (ΔITBI) bei Patienten mit akutem Lungenversagen und mechanischer Beatmung. 16
Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992
38
Druck oder Volumen als Indikator für die kardiale Vorlast? 2
„GEDV ist ein verlässlicherer Vorlastparameter als PCWP und ZVD.“ Goedje et al, 2000
39
Die Messung des Extravaskulären Lungenwassers, EVLW mittels transpulmonaler
Thermodilution wurde zum einen durch die Farbstoff-Dilution, aber auch durch die Referenzmethode Gravimetrie validiert.13,14,19,24,26
Das Extravaskuläre Lungenwasser, EVLW korreliert mit dem Schweregrad eines ARDS, der Anzahl der Beatmungs- und Intensivtage sowie der Mortalität und ist der Abschätzung eines Lungenödems mittels Thorax-Röntgen überlegen.8,9,18,23,26,27
Extravaskuläres Lungenwasser
40
Quelle Vergleich Korrelation
Baudendistel et al, 1982, J Trauma 22: 983 Röntgenscore vs. EVLW 77 %
Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 Vergleich kardiales Lungenödem r = 0,66Vergleich nicht-kardiales Lungenödem r = 0,7
Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 Röntgenscore vs EVLW 64 % Röntgenscore vs. EVLW 42 %
Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 Röntgenscore vs. EVLW r = 0,84kein / geringes / schweres Ödem,vom Radiologen bestimmt
Halperin et al, 1985, Chest 88: 649 Röntgenscore vs. EVLW r = 0,51
Haller et al, 1985, Fortschr. Röntgenstr. 142: 68 Röntgenscore vs. EVLW 66 %
Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662 Röntgenscore vs. EVLW 76 %
Takeda et al, 1995, J Vet Med Sci 57 (3): 481 Röntgenscore vs. EVLW Röntgen ungenau
Vergleich von EVLW und Thorax Röntgen
Die Beurteilung von Röntgenbildern des Thorax ist oftmals durch Pleuraergüsse
und technische Probleme bei Aufnahmen am liegenden Patienten erschwert.
41
EVLW und Oxygenierung
2
1
Interstitieller Raum
Alveole
Alveole
Kapillare
Erythrozyt
Mittlere bis hohe Werte des Lungenwassers sind nicht zwingend mit einer verminderten Oxygenierung assoziiert. Lungenwasser akkumuliert als erstes im freien interstitiellen Raum (1). Wenn das Lungenwasser weiter steigt,gelangt es in den Bereich des eingeschränkten Interstitiums (2) und der Gasaustausch ist beeinträchtigt. 26
Böck, Lewis, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,
Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139
*
42
Mortalität in Abhängigkeit von EVLW bei 81 kritisch kranken Intensivpatienten. Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139
EVLW und Mortalität 1
>
Es besteht eine direkte Beziehung zwischen der Ausprägung eines Lungenödems und der Prognose für den Patienten. Eine Steigerung der Mortalität bis über 70% kann mit steigendem EVLW beobachtet werden.
43
Mortalität in Abhängigkeit von ELWI bei 373 kritisch kranken Intensivpatienten: 193 Sepsis, 49 ARDS, 48 Schädel-Hirn-Trauma, 83 Hämorrhagie und hämorrhagischer Schock. Patienten wurden gemäß ihres höchsten EVLW Wert in vier Gruppen unterteilt.Sakka et al , Chest 2002
EVLW und Mortalität 2
ELWI [ml/ kg]
44
Relevanz des EVLW - Managements
101 Patienten mit Lungenödem wurden unter randomisierten Bedingungen einer Pulmonalarterienkatheter Management (PAK) Gruppe, in der das Flüssigkeitsmanagement auf Grundlage der PCWP Messung erfolgte, und einer Extravasalen Lungenwasser (EVLW) Management Gruppe, in der das Flüssigkeitsregime auf Grundlage der bettseitigen Messung des EVLW durchgeführt wurde, zugeteilt. In der EVLW Gruppe war die Dauer des Intensivaufenthalts und die Anzahl an Beatmungstagen signifikant kürzer.Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992
n=101
22 Tage 15 Tage9 Tage 7 Tage
* *
Beatmungstage Intensivpflegetage
EVLW GruppeEVLW GruppePAK Gruppe PAK Gruppe
45
Intravaskuläres Volumenmonitoring und ELWI bei septischen Patienten mit Lungenödem. Es konnte keine signifikante Korrelation zwischen ELWI und ZVD oder PCWP gezeigt werden. Es besteht signifikante Korrelation zwischen ELWI und GEDI. Boussat et al, Intensive Care Med, 2002
ELWI und GEDI bei Patienten mit Sepsis
GEDI [ml/m2]
500 1000 1500 2000
ELW
I [m
l/kg]
ZVD [mmHg]
ELW
I , [m
l/kg]
PCWP [mmHg]
ELW
I [m
l/kg]
46
Pulmonalvaskulärer Permeabilitäts-Index 1
PVP erhöht
PVP normal
Beziehung zwischen ELWI und Volumenstatus bei Patienten mit erhöhter Pulmonalvaskulärer Permeabilität (PVP) und bei Patienten mit normaler Permeabilität: Hohe PVP führt zu einem erhöhten ELWI, auch bei moderater Volumengabe und erhöht sich dramatisch bei Volumenüberladung.
Unveröffentlichte Daten
ELW
I [m
l/kg]
GEDI [ml/m2] 960 800 680 560
Normaler GEDI
47
Pulmonalvaskulärer Permeabilitäts-Index 2
Pulmonalvaskulärer Permeabilitäts-Index (PVPI) bei 16 Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz und erworbener Pneumonie.ELWI war in beiden Gruppen 16 ml/kg, PVPI ermöglicht die Identifizierung der Patienten mit kappilärem Leck.
aus Benedikz et al ESICM 2002
4
PVPI
Herzinsuffizienz Pneumonie
3
2
48
Globale Auswurffraktion und Kardialer Funktionsindex
Combes et al, Intensive Care Med 30, 2004
GEF und CFI ermöglichen eine zuverlässige Beurteilung der systolischen LV Funktion.
Niedriger CFI und GEF können als Indikation für eine Echokardiographie angesehen werden, um zwischen einer rechts- und einer linksventrikulären Dysfunktion zu unterscheiden. 5
49
PiCCO - Herzzeitvolumen während Off-Pump Koronarchirurgie
data from Dr. S. ThierryHenri Mondor Hospital, Créteil, France, 2003
3 l/min3 l/min
00
PCHZVPCHZVAortaler Fluss- SensorAortaler Fluss- Sensor
30min.30min.
HZV-Monitoring während off-pump CABG. Mit PiCCO gemessenes kontinuierliches Herzzeitvolumen (PCHZV) ergibt identische Werte zur Messung des aortalen Fluss mittels Dopplertechnik.
PCHZV reagiert schnell , Schlag für Schlag!
50
spiegelt die SVV die Sensitivität des Herzens auf die sich zyklisch verändernde kardiale
Vorlast wieder, die durch die mechanische Beatmung ausgelöst wird. 1,17,20,21,22
kann mit Hilfe der SVV vorhergesagt werden, ob das Schlagvolumen positiv auf eine
Volumengabe reagieren wird und zeitraubende Volumentitration wird
vermieden.1,17,20,21,22
Bei mechanisch beatmeten Patienten ohne Arrhythmie,
Schlagvolumen Variation - SVV
SVV= KARDIALE VOLUMENREAGIBILITÄT in Echt-Zeit
51
Die Vorlasterhöhung ist gleich: ∆ EDV1 = ∆ EDV2
aber: ∆ SV1 > ∆ SV2
SVV zur Vorhersage der Volumenreagibilität
EDV
SVSVV niedrig
SVV hoch
∆ EDV1 ∆ EDV2
∆ SV1
∆ SV2
Vorlaständerungen (∆ EDV) verursacht durch mechanische Beatmung führen zu unterschiedlichen Schlagvolumina (∆ SV). Dieser Mechanismus ist abhängig von der individuellen Starling-Kurve jedes Patienten. Ein Patient, der auf Volumengabe anspricht befindet sich im linearen Bereich der Starlingkurve, was dazu führt, dass die Schlagvolumina stark variieren.
52
SVV und PPV – Klinische Studien 1
Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001
Sens
itivi
tät
Spezifität
Mit Zentralvenösem Druck (ZVD) kann nicht voraussgesagt werden, ob Volumengabe zu einer Erhöhung des Schlagvolumen führt oder nicht.
- - - ZVD__ SVV
1
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0,5 0
0
SVV und PPV sind hervorragende Parameter zur Vorhersage der Volumenreagibilität
53
PPV wurde bei 40 septischen Patient mit akutem Kreislaufversagen gemessen. Nach einer Volumengabe von 500 ml Kolloiden reagierten Patienten mit einer hohen PPV (Schwellenwert 13%) mit einer Zunahme des Herzzeitvolumens, wogegen Patienten mit niedriger PPV dies nicht taten.
Daraus folgt, dass die PPV bei kontrolliert beatmeten Patienten die Reaktion auf eine Volumentherapie vorhersagen kann.
SVV und PPV – Klinische Studien 2
Atmungsabhängige Änderungen des Pulsdrucks zeigen zuverlässig die
Volumenreagibilität.
Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000
Keine Reaktion
Reaktion
Respiratorische Veränderungen im art. Pulsdruck (%)
54
Patientensteuerung mit der PiCCO-Technologie?
Die Steuerung der hämodynamischen Situation eines Patienten ist mit Hilfe
der therapeutischen Richtlinien des PiCCO-Technologie Entscheidungbaums
problemlos möglich. +
Die Normalwerte und der Entscheidungsbaum sind aus der klinischen Praxis
heraus entwickelt worden und haben sich bei annähernd 400.000
Patienten bewährt. (Stand: Mai 2005)
+ohne Garantie
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Entscheidungsbaum für hämodynamisches / volumetrisches Monitoring
V+ = Volumengabe (! = vorsichtig) V- = Volumenentzug Kat = Katecholamine / kardiovaskuläre Substanzen * SVV nur anzuwenden bei beatmeten Patienten ohne Herzrythmusstörungen
Alle Angaben ohne Gewähr
HI (l/min/m2)
GEDI (ml/m2)oder ITBI (ml/m2)
ELWI (ml/kg)(langsam reagierend)
>3.0<3.0
>700>850
<700<850
>700>850
<700<850
ELWI (ml/kg)
GEDI (ml/m2)oder ITBI (ml/m2)
CFI (1/min)oder GEF (%)
<10 >10 <10 <10 <10>10 >10 >10
V+ V+! V+!V+Kat Kat
OK!
V-
>700>850
700-800850-1000
>4.5>25
>5.5>30
>4.5>25
700-800 850-1000
Kat
>5.5>30
>700>850
700-800 850-1000
700-800 850-1000
10 10 10 10
V-
>700>850
<10SVV* (%)optimieren*
<10 <10 <10
BEFUND
ZIEL
THERAPIE
1.
2. <10 <10 <10 <10
56
Normalwerte
Parameter NormalwertEinheit
HI 3.0 – 5.0l/min/m2
SVI 40 – 60 ml/m2
GEDI 680 – 800 ml/m2
ITBI 850 – 1000 ml/m2
ELWI 3.0 – 7.0 ml/kg
PVPI 1.0 – 3.0
SVV 10 %
PPV 10 %
GEF 25 – 35 %
CFI 4.5 – 6.5 1/min
MAP 70 – 90mmHg
SVRI 1700 – 2400dyn*s*cm-5*m2
Alle Angaben ohne Gewähr
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4. Wie benutzt man die PiCCO-Technologie?
1. Verbinden Sie das Injektattemperatur-Sensorgehäuse mit dem bereits vorhandenen
zentralvenösen Katheter.
2. Legen Sie einen arteriellen PiCCO Katheter mit Thermistor in eine große Arterie; am
Besten in die Femoralarterie, möglich ist aber auch die Brachial- bzw. Axillararterie sowie
Radialarterie (nur mit langem Katheter).
3. Verbinden Sie den Injektattemperatur Sensor, den Thermistorstecker des arteriellen
Katheters und dessen Druckleitung mit Ihrem PiCCO Monitor.
4. Zur Übertragung des arteriellen Blutdrucks auf Ihren bettseitigen Monitor wird die
Steckverbindung auf der Rückseite Ihres PiCCOs verwendet.
5. Jetzt kann das PiCCO in Betrieb genommen werden.
6. Informationen zur Bedienung Ihres PiCCO Monitors finden Sie in der Gebrauchsanweisung zum Gerät.
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5. Welche Einmalartikel werden benötigt?
PULSIOCATH arterielle Thermodilutionskatheter
Injektattemperatur-Sensorgehäuse
Herkömmlicher zentralvenöser Katheter
• wurden speziell für das weniger invasive volumetrische, hämodynamische Monitoring entwickelt• werden über Seldinger Technik platziert• sind in mehreren Größen erhältlich; für Kinder und erwachsene Patienten• können bis zu 10 Tage und länger im Patienten verbleiben
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PULSIOCATH Thermodilutionskatheter - Produktreihe
Artikelnummer PV2013L07 PV2014L08 PV2014L16 PV2014L22 PV2015L20 PV2014L50LGW
Aussendurchmesser3F(~20G) / 0,9mm
4F(~18G) / 1,4mm
4F(~18G) / 1,4mm
4F(~18G) / 1,4mm
5F(~16G) / 1,7mm
4F(~18G) / 1,4mm
Nutzbare Länge 7cm 8cm 16cm 22cm 20cm 50cmGemeinsames Merkmal Latexfrei / DEHP-frei
Die Katheter sind als komplette Kits erhältlich (z.B. PVPK2015L20-46), indem sich auch der Einmal-Druckaufnehmer und das Injektattemperatur-Sensorgehäuse befindet. Sie können die Kits optional mit einer zusätzlichen Drucklinie für die intermittierende Messung des zentralvenösen Drucks beziehen. Die Katheter wählen Sie zum einen passend zur Größe und Gewicht des Patienten und zum anderen abhängig vom Platzierungsort aus.
PULSIOCATH arterielle Thermodilutionskatheter
PULSIOCATH arterielle Thermodilutionskatheter wurden speziell für das weniger invasive volumetrische hämodynamische Monitoring mit der PiCCO-Technologie entwickelt. Die Katheter werden über Seldinger Technik platziert. Es stehen Ihnen mehrere Versionen und Größen zur Verfügung. Der Katheter kann bis zu 10 Tage und länger im Patienten verbleiben.
Technische Änderungen vorbehalten
60
1.Berkenstadt H et al., Anesth Analg, 20012.Bindels A et al., Crit Care 4, 20003.Boussat S et al., Int Care Med 20024.Brock H et al., Eur J Anaesth 19 (4), 20025.Combes et al, Intensive Care Med 30, 20046.Della Rocca G et al., Eur J Anaesth 19, 20027.Della Rocca G et al., Anesth Analg 95, 20028.Eisenberg PR et al., Am Rev Respir Dis 136 (3), 19879.Gödje O et al., Chest 118, 200010.Gödje O et al., Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13, 199811.Haperlin et al., Chest, 198512.Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 199513.Katzenelson et al,Crit Care Med 32 (7), 200414.Kirov et al, Crit Care 8 (6), 2004 15.Lichtwarck-Aschoff M et al., Journal of Critical Care 11 (4), 199616.Lichtwarck-Aschoff M et al., Intensive Care Med 18, 199217.Michard F et al., Yearbook of Intensive Care Med, 200218.Mitchell JP et al., Am Rev Respir Dis 145 (5), 199219.Neumann et al., Intensive Care Med 199920.Reuter DA et al., Crit Care Med, 200321.Reuter DA et al., Intensive Care Med, 200222.Reuter DA et al., Brit J Anaesth, 200223.Sakka SG et al., Chest 122, 200224.Sakka S et al., Intensive Care Med 200025.Sakka S et al., Journal of Critical Care 14 (2), 199926.Sturm JA, Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,
199027.Takeda A et al., J Vet Med Sci 57, 1995
6. Literaturangaben
61
Für weitere Informationen und Bestellungen wenden Sie sich bitte an Ihren PULSION Vertriebsleiter :
PULSION Medical Systems AG
Stahlgruberring 28D- 81829 München
GermanyTel:+49 (0)89 4599140
Fax: +49 (0)89 [email protected]
PULSION Medical U.K., Ltd.P.O. BOX 315Arundel Road
Uxbridge, Middlesex UB8 2US
United KingdomTel.: +44 (1895) 27 09 51 Fax.:+44 (1895) 27 40 35
PULSION France sarl6, Place Jeanne d´Arc
F- 13100 Aix en ProvenceFrance
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PULSION Medical Systems Ibérica S.L.
CL Puerto de Canencia 2128935 Mostoles, Madrid
SpainTel.: +34 (91) 665 73 12 Fax.:+34 (91) 616 94 27
Seda S.p.A.Via Tolstoi 7/B
20090 Trezzano s/NaviglioItaly
Tel.: +39 (02) 48 42 42 41 Fax.:+39 (02) 48 42 42 90
PULSION Benelux nv/saMaaltecenter, Blok G
Derbystraat 341B- 9051 Gent (SDW)
BelgiumTel. : +32 (9) 242 99 10 Fax.: +32 (9) 242 99 11
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Tel.: +61 (2) 96 64 36 75 Fax.:+61 (2) 96 64 15 75
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7. Kontaktadressen
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Vista, CA, 92083USA
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Fax.: +1 (760) 295 13 73 [email protected]
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Die PiCCO-Technologie ist auch als Modul für Philips IntelliVue / CMS Patienten Überwachungssysteme verfügbar.
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8. Philips PiCCO – Modul
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Für ausführlichere Informationen und Informationen über andere revolutionäre Monitoring-Technologien besuchen Sie bitte
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9. Weitere PULSION Produkte
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