1

PiCC

Opl

us_h

ighL

evel

_R06

_ger

_120

405.

ppt

PULSION Medical Systems AG

PiCCO plus

2

1. Die PiCCO-Technologie – Was ist das? 3

2. Welche Vorteile bietet die PiCCO-Technologie? 5

3. Wie funktioniert die PiCCO-Technologie? 6

4. Wie benutzt man die PiCCO-Technologie? 57

5. Welche Einmalartikel werden benötigt? 58

6. Literaturangaben 60

7. Kontaktadressen 61

8. Philips PiCCO – Modul 62

9. Weitere PULSION Produkte 63

Inhalt

Seite:

3

1. Die PiCCO-Technologie – Was ist das?

Die PiCCO-Technologie ist eine einzigartige Kombination zweier Methoden zum erweiterten hämodynamischen und volumetrischen Patientenmanagement. Bei der Mehrzahl der Patienten kann dadurch auf einen Rechtsherzkatheter verzichtet werden.

Pulskonturanalyse

ZV Bolus Injektion

PULSIOCATH

Kalibrierung

Transpulmonale Thermodilution Injektion

t

T

P

t

4

Thermodilutions-Parameter• Herzzeitvolumen HZV• Globales Enddiastolisches Volumen GEDV• Intrathorakales Blutvolumen ITBV• Extravaskuläres LungenwasserEVLW

• Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex PVPI• Kardialer Funktionsindex CFI• Globale Auswurffraktion GEF

Das PiCCO misst folgende Parameter:

Kontinuierliche Pulskontur-Analyse Parameter• Pulskontur-HerzzeitvolumenPCHZV

• Arterieller Blutdruck AD• Herzfrequenz HR• Schlagvolumen SV• Schlagvolumen Variation SVV• Pulsdruck Variation PPV• Systemischer vaskulärer Widerstand SVR• Index der linksventrikulären Kontraktilität dPmx

Parameter der PiCCO-Technologie

5

Geringe Invasivität - Nur zentralvenöser und arterieller Zugang erforderlich- Kein Rechtsherzkatheter notwendig- Auch bei Kleinkindern anwendbar

Geringer Zeitaufwand - Kann innerhalb von Minuten installiert werden

Dynamische, kontinuierliche Messung - Herzzeitvolumen, Nachlast und Volumenreagibilität werden Schlag für Schlag gemessen

Kein Röntgen-Thorax - Um die Position des Katheters zu überprüfen

Kostengünstig - Günstiger als kontinuierlicher pulmonalarterieller Katheter- Arterieller PiCCO Katheter kann 10 Tage liegen bleiben

- Potential Intensivpflegetage und –kosten zu sparen

Spezifischere Parameter - PiCCO Parameter sind leicht zu nutzen und zu interpretieren, auch von weniger erfahrenem Personal

Extravaskuläres Lungenwasser - Ein Lungenödem kann bettseitig ausgeschlossen oder quantifiziert werden

2. Welche Vorteile bietet die PiCCO-Technologie?

6

Bei den meisten hämodynamisch instabilen und/oder schwer hypoxämischen Patienten liegt bereits ein:

Für die PiCCO-Technologie benötigt man einen herkömmlichen zentralvenösen Katheter und einen speziellen arteriellen PiCCO-Katheter mit Thermistor an der Spitze. Dieser wird anstelle des normalen arteriellen Katheters eingeführt.

Zentraler Venenkatheter (z.B. für die Verabreichung von vasoaktiven Substanzen)….

3. Wie funktioniert die PiCCO-Technologie?

Arterieller Katheter (genaue Messung des arteriellen Drucks, Blutgas…)

7

Zentraler Venenkatheter (ZVK)

PULSIOCATH Thermodilutionskatheter mit Lumen zur arteriellen Druckmessung:

Axillaris (A) 4F (1,4mm) 8cmBrachialis (B) 4F (1,4mm) 22cmFemoralis (F) 3-5F (0,9-1,7mm) 7-20cmRadialis(R) 4F (1,4mm) 50cm

ZVK

A

B

F

R

Platzierungsorte für PiCCO-Katheter

Kein PA-Katheter !

8

PiCCO plus Aufbau

ZentralvenöserKatheter Injektattemperatur

Sensorgehäuse

PULSIOCATH Thermodilutionskatheter

Injektattemperatur Sensorkabel

PULSION Einweg-Druckaufnehmer

PCCI

AP13.03 16.28 TB37.0

AP 140

117 92

(CVP) 5

SVRI 2762

PC

CI 3.24

HR 78

SVI 42

SVV 5%

dPmx 1140

(GEDI) 625

Art. Temperatur Verbindungskabel

Art. Druckkabel

9

Bolus Injektion

Lunge

PiCCO Katheter z. B. in Femoralarterie

Für die transpulmonale Thermodilutionsmessung ist nur eine zentralvenöse Injektion von kalter (< 8°C) oder raumtemperierter Kochsalzlösung (< 24°C) notwendig…

A. Thermodilutions Parameter

Linkes HerzRechtes Herz

RA PBV

EVLW

LA LV

EVLW

RV

10

Tb Injektion

t

dtT

KV)T(THZV

b

iibTDa

Transpulmonale Thermodilution: Herzzeitvolumen

Tb = BluttemperaturTi = InjektattemperaturVi = Injektatvolumen∫ ∆ Tb

. dt = Fläche unter der ThermodilutionskurveK = Korrekturfaktor, aus spezifischem Gewicht und spezifischer Wärmekapazität von Blut und Injektat

Berechnung des HZV:Fläche unter der Thermodilutionskurve

Nach zentralvenöser Injektion des Indikators misst ein Thermistor in der Spitze des arteriellen Katheter die Temperaturveränderungen stromabwärts. Das Herzzeitvolumen wird durch die Analyse der Thermodilutionskurve nach einem

modifizierten Stewart-Hamilton Algorithmus berechnet.

Für die korrekte Berechnung des Herzzeitvolumens, muß nur ein Teil des injizierten Indikators am Messpunkt vorbeifließen.

Vereinfacht gesagt: Nur der Temperaturunterschied über die Zeit ist relevant.

11

Erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve

Transpulmonale Thermodilution: Volumetrische Parameter 1

MTt: Mean Transit time (mittlere Durchgangszeit)

Zeit nach der die Hälfte des Indikators den arteriellen Messpunkt passiert hat

DSt: Down Slope time (exponentielle Abfall- oder Auswaschzeit)

Zeit des exponentiellen Abfalls der Thermodilutionskurve

Für die Berechnung der Volumina sind …

ln Tb

InjektionRezirkulation

MTtt

e-1

DSt

Tb

…von Bedeutung.

…und …

Die Volumenparameter erhält man durch eine erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve:

12

RAEDV

Thermodilutionskurve, gemessen mit arteriellem Katheter

Zentralvenöse Bolusinjektion

LAEDV LVEDVRVEDV

Rechtes Herz Linkes Herz

Lunge

Nach der Injektion passiert der Indikator folgende intrathorakalen Kompartimente:

Die intrathorakalen Kompartimente können als Serie von “Mischkammern” für die Verteilung des injizierten Indikators angesehen werden (Intrathorakales Thermovolumen, ITTV).

ITTV

PTV

Die grösste Mischkammer in dieser Serie ist die Lunge. Hier hat der Indikator (Kälte) sein

grösstes Verteilungsvolumen.

Transpulmonale Thermodilution: Volumetrische Parameter 2

13

Transpulmonale Thermodilution: Modell nach Newman

ITTV = RAEDV + RVEDV + Lungen + LAEDV + LVEDV = MTt x Fluss (HZV)

PTV = Pulmonales Thermovolumen = DSt x Fluss (HZV) Newman et al, Circulation 1951

RAEDV

DetektionInjektion

LAEDV LVEDVRVEDV

Rechtes Herz Linkes Herz

Lunge

PTV

Fluss

ITTV

Multiplikation der MTt (Mean Transit Time = mittlere Durchgangszeit) mit dem HZV,

ergibt das komplette Intrathorakale Thermovolumen (ITTV), welches das gesamte Nadel-zu-Nadel-Volumen darstellt.

Multiplikation der DSt (Downslope time = exponentielle Abfall- oder Auswaschzeit) mit dem HZV ergibt das größte Mischvolumen, nämlich das der Lungen.

14

Das Globale Enddiastolische Volumen (GEDV) ist die Summe des Blutvolumens aller vier Herzkammern, zum Zeitpunkt der Enddiastole.

Globales Enddiastolisches Volumen

PTVRAEDV LAEDV LVEDVRVEDV

GEDV

GEDV = ITTV - PTV

ITTV

GEDV wird berechnet durch Subtraktion des PTV vom ITTV.

15

Intrathorakales Blutvolumen

Das Intrathorakale Blutvolumen (ITBV) ist das Global Enddiastolische Volumen (GEDV) + das in den Lungengefäßen enthaltene

Blutvolumen (PBV).

ITBV = PBV + GEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBVRAEDV

ITBV kann mit der transpulmonalen Doppelindikator Dilutions-Technik (COLDTM System) direkt gemessen werden. Es erweist sich konsistent um 25 % grösser als das GEDV, das mit Thermodilution (PiCCO) gemessen wird.

Daher ist es möglich das ITBV aus dem GEDV zu berechnen: ITBV = 1,25 x GEDV

ITB

V TD (m

l)

r = 0.96

ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]GEDV vs. ITBV bei 57 IntensivpatientenSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000

16

Extravaskuläres Lungenwasser

EVLW

EVLW

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPTV

EVLW

ITBV

ITTV

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBV

Das Extravaskuläre Lungenwasser (EVLW) entspricht dem Wassergehalt in der Lunge und wird berechnet mittels Subtraktion des ITBV von ITTV.

=

17

ITTV = HZV * MTtTDa

PTV = HZV * DStTDa

ITBV = 1.25 * GEDV

EVLW = ITTV - ITBV

GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBV

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPTV

PTV

EVLW

EVLW

Berechnung der Volumina - Zusammenfassung

18

Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex

Der Pulmonalvaskuläre Permeabilitätsindex (PVPI) ist der Quotient aus dem Extravaskulären Lungenwasser (EVLW) und Pulmonalem Blutvolumen (PBV). PVPI erlaubt die Klassifizierung von Lungenödemen.

Pulmonales Blutvolumen

HydrostatischesLungenödem

PermeabilitätsLungenödem

PVPI =PBV

EVLW

normal

erhöht

erhöht

PVPI =PBV

EVLWerhöht

erhöht

normal

PVPI =PBV

EVLW

normal

normal

normal

PBV

PBV

PBV Normale Lunge

Extravaskuläres Lungenwasser

19

Globale Auswurffraktion (GEF)(Transpulmonale Thermodilution)

GEF =GEDV

4 x SV

RVEF =RVEDV

SVLVEF =

LVEDV

SV

RV Auswurffraktion (RVEF)(Pulmonalarterielle Thermodilution)

LV Auswurffraktion (LVEF)(Echokardiographie)

1 2& 3

Globale Auswurffraktion

Rechtes Herz Linkes HerzLunge

PBV

EVLW

EVLWRAEDV RVEDV LVEDV

Schlagvolumen (SV)

LAEDV

Auswurffraktion: Schlagvolumen bezogen auf das Enddiastolische Volumen

20

t [s]

P [mm Hg]

B. Arterielle Pulskontur-Analyse

21

Die arterielle Pulskontur-Analyse bietet kontinuierliche Parameter, Schlag für Schlag, die aus der Form der arteriellen Druckkurve ermittelt werden.

t

-∆T

t

-∆T

Kalibrierung

t [s]

P [mm Hg]

SV

Pulskontur-Analyse – Das Prinzip

Bezugsgrösse „Herzzeitvolumen“ aus der Thermodilutionsmessung

Gemessener Blutdruck (P(t), MAP, ZVD)

Der Algorithmus ist in der Lage jedes einzelne Schlagvolumen (SV) zu ermitteln, nachdem eine Kalibierung mit einer transpulmonalen Thermodilution durchgeführt wurde.

22

P(t), Systole P(t), Diastole

Berechnung des Pulskontur-Herzzeitvolumen

t [s]

P [mm Hg]

Fläche unterder Druckkurve

Form der Druckkurve

PCHZV = cal • HR •

Systole

P(t)SVR + C(p) • dP

dt( ) dt

Aortale Compliance

Herz- frequenz

Patientenspezifischer Kalibrationsfaktor (wird mit

Thermodilution ermittelt)

Nach der Kalibrierung ist der Pulskonturalgorithmus in der Lage, das Herzzeitvolumen Schlag für Schlag zu erfassen.

Änderungen der Blutdruckkurve sind auch abhängig von der individuellen aortalen Compliance des Patienten.

23

Index der linksventrikulären Kontraktilität

t [s]

P [mm Hg]

dPmx = dP/dtmax der arteriellen Druckkurve

dPmx repräsentiert die Geschwindigkeit des linksventrikulären Druckanstiegs und ist somit ein Parameter der myokardialen Kontraktilität

24

SVSVmaxmax

SVSVminmin

SVSVmittelmittel

SVSVmaxmax – SV – SVminminSVV =SVV =

SVSVmittelmittel

Schlagvolumen Variation: Berechnung

Die Schlagvolumen Variation (SVV) spiegelt die Variation der Schlagvolumina über den Atemzyklus wieder.

SVV ist...

… gemessen über ein Fenster der letzten 30 Sekunden … nur anwendbar bei kontrolliert beatmeten Patienten ohne kardiale Arrhythmie

25

Pulsdruck Variation Berechnung

PPPPmaxmax – PP – PPminminPPV =PPV =PPPPmittelmittel

PPPPmaxmax

PPPPmittelmittel

PPPPminmin

Die Pulsdruck Variation (PPV) gibt die Variation der Pulsdruckamplitude über den Atemzyklus wieder.

PPV ist ...

… gemessen über ein Fenster der letzten 30 Sekunden … nur anwendbar bei kontrolliert beatmeten Patienten ohne kardiale Arrhythmie

26

a. Herzzeitvolumen

Validierung der PiCCO - Parameter

27

Vergleich mit PA Thermodilution

HZVTDa vs. HZVTDpa n (Pat. / Messungen) bias ±SD(l/min) r

Friedman Z et al., Eur J Anaest, 2002 17/102 -0,04 ± 0,41 0,95

Della Rocca G et al., Eur J Anaest 14, 2002 60/180 0,13 ± 0,52 0,93

Holm C et al., Burns 27, 2001 23/218 0,32 ± 0,29 0.98

Bindels AJGH et al., Crit Care 4, 2000 45/283 0,49 ± 0,45 0,95

Sakka SG et al., Intensive Care Med 25, 1999 37/449 0,68 ± 0,62 0,97

Gödje O et al., Chest 113 (4), 1998 30/150 0,16 ± 0,31 0,96

McLuckie A. et a., Acta Paediatr 85, 1996 9/27 0,19 ± 0,21 - / -

Vergleich mit der Fick-Methode

HZVTDa vs. HZVFick

Pauli C. et al., Intensive Care Med 28, 2002 18/54 0,03 ± 0,17 0,98

Tibby S. et al., Intensive Care Med 23, 1997 24/120 0,03 ± 0,24 0,99

Validierung der Transpulmonalen Thermodilution

28

Vergleich mit PA Thermodilution

PCHZV – HZVTDpa

n (Pat. / Messungen)

bias ±SD (l/min) r

Mielck et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 17 (2), 2003 22 / 96 -0,40 ± 1,3 - / -

Rauch H et al. Acta Anaesth Scand 46, 2002 25 / 380 0,14 ± 0,58 - / -

Felbinger TW et al. J Clin Anesth 46, 2002 20 / 360 -0,14 ± 0,33 0,93

Della Rocca G et al. Br J Anaesth 88 (3), 2002 62 / 186 -0,02 ± 0,74 0,94

Gödje O et al. Crit Care Med 30 (1), 2002 24 / 517 -0,2 ± 1,15 0,88

Zöllner C et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (2), 2000 19 / 76 0,31 ± 1,25 0,88

Buhre W et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 13 (4), 1999 12 / 36 0,03 ± 0,63 0,94

Validierung der Pulskonturanalyse

Diese Tabelle bietet nur einen Auszug an Publikationen. Insgesamt gibt es mehr als 200 Artikel zur PiCCO-Technologie.

29

b. Volumetrische Parameter

Validierung der PiCCO - Parameter

30

ITBVIST vs. ITBVITD bei 209 kritisch kranken Patienten Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000

Thermodilutions ITBVIST vs. Doppelindikator Dilution ITBVITD

n = 209r = 0.97

Bias = -7.6 ml/m2

SD = 57.4 ml/m2

ITBVST (Thermodilution) wird berechnet durch GEDV x 1,25 (siehe Seite 15).

ITBVST korreliert signifikant mit ITBVTD (Doppelindikator Dilutions-Technik),

dem Gold-Standard.

31

Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139

Validierung des EVLW 1

Extravaskuläres Lungenwasser (EVLW) mit “Doppel Indikator Dilution” (COLD-SystemTM) im Vergleich zu gravimetrischer Messung des EVLW an hirntoten Menschen.

32

Validierung des EVLW 2

R = 0,97P < 0,001

R = 0,85P < 0,0001

Kirov et al, Crit Care 8 (6), 2004 in 18 Schafen

Katzenelson et al,Crit Care Med 32 (7), 2004 in 15 Hunden

PiCCO – EVLW vs. gravimetrischem EVLW an Tieren mit kardiogenem und nicht-kardiogenem Lungenödem

33

EVLWIST vs. EVLWITD bei 209 Intensivpatienten Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000

EVLW Messung mit der Thermodilutionstechnik

Bias = -0.2 ml/kgSD = 1.4 ml/kg

n = 209r = 0.96

Validierung der Extravaskulären Lungenwasser Messung mit dem COLD System: Doppelindikator Dilution (EVLW ) vs. Thermodilution (EVLW )TD ST

TM

34

Volumen

Medikamente

Klinische Anwendung

35

Medikamente

Volumen

Wie ist der aktuelle Zustand?.................................................Herzzeitvolumen!

Wie ist die Vorlast?...………………........Globales Enddiastolisches Volumen!

Kann Volumen das HZV erhöhen?.....…...........…….Schlagvolumen Variation!

Wie ist die Nachlast?…………….........…..Systemischer vaskulärer Widerstand!

Sind die Lungen noch trocken?…...…..………....Extravaskuläres Lungenwasser!

PiCCO beantwortet alle relevanten Fragen

HZV GEDV SVV SVR EVLW

36

Global Enddiastolisches Volumen, GEDV und Intrathorakales Blutvolumen, ITBV haben sich im Gegensatz zu den kardialen Füllungsdrücken ZVD + PAOD, aber auch gegenüber dem rechtsventrikulären enddiastolischen Volumen

als wesentlich sensitivere und spezifischere Vorlast-Indikatoren erwiesen. 2,3,6,7,9,10,12,15,16,25

Ein unschlagbarer Vorteil von ITBV und GEDV ist, daß diese nicht von der mechanischen Beatmung beeinflußt werden und unter allen Bedingungen eine korrekte Aussage über den Status der Vorlast zulassen.2,3,7,8,9,10,15,16, 25

Folgende Schaubilder12,16 zeigen eine hohe signifikante Korrelation zwischen PiCCO Vorlastvolumen und dem Herz-Index oder dem Schlagvolumen-Index,

wogegen Füllungsdrücke keine signifikante Korrelation aufweisen.

PiCCO Indikatoren der Vorlast

37

Druck oder Volumen als Indikator für die kardiale Vorlast? 1

Beziehung zwischen Änderungen des Herz-Indexes (ΔCI) und Änderungen des zentralvenösen Drucks (ΔCVP), pulmonalkapillärem Verschlussdruck (ΔPCWP) oder Intrathorakalem Blutvolumenindex (ΔITBI) bei Patienten mit akutem Lungenversagen und mechanischer Beatmung. 16

Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992

38

Druck oder Volumen als Indikator für die kardiale Vorlast? 2

„GEDV ist ein verlässlicherer Vorlastparameter als PCWP und ZVD.“ Goedje et al, 2000

39

Die Messung des Extravaskulären Lungenwassers, EVLW mittels transpulmonaler

Thermodilution wurde zum einen durch die Farbstoff-Dilution, aber auch durch die Referenzmethode Gravimetrie validiert.13,14,19,24,26

Das Extravaskuläre Lungenwasser, EVLW korreliert mit dem Schweregrad eines ARDS, der Anzahl der Beatmungs- und Intensivtage sowie der Mortalität und ist der Abschätzung eines Lungenödems mittels Thorax-Röntgen überlegen.8,9,18,23,26,27

Extravaskuläres Lungenwasser

40

Quelle Vergleich Korrelation

Baudendistel et al, 1982, J Trauma 22: 983 Röntgenscore vs. EVLW 77 %

Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 Vergleich kardiales Lungenödem r = 0,66Vergleich nicht-kardiales Lungenödem r = 0,7

Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 Röntgenscore vs EVLW 64 % Röntgenscore vs. EVLW 42 %

Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 Röntgenscore vs. EVLW r = 0,84kein / geringes / schweres Ödem,vom Radiologen bestimmt

Halperin et al, 1985, Chest 88: 649 Röntgenscore vs. EVLW r = 0,51

Haller et al, 1985, Fortschr. Röntgenstr. 142: 68 Röntgenscore vs. EVLW 66 %

Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662 Röntgenscore vs. EVLW 76 %

Takeda et al, 1995, J Vet Med Sci 57 (3): 481 Röntgenscore vs. EVLW Röntgen ungenau

Vergleich von EVLW und Thorax Röntgen

Die Beurteilung von Röntgenbildern des Thorax ist oftmals durch Pleuraergüsse

und technische Probleme bei Aufnahmen am liegenden Patienten erschwert.

41

EVLW und Oxygenierung

2

1

Interstitieller Raum

Alveole

Alveole

Kapillare

Erythrozyt

Mittlere bis hohe Werte des Lungenwassers sind nicht zwingend mit einer verminderten Oxygenierung assoziiert. Lungenwasser akkumuliert als erstes im freien interstitiellen Raum (1). Wenn das Lungenwasser weiter steigt,gelangt es in den Bereich des eingeschränkten Interstitiums (2) und der Gasaustausch ist beeinträchtigt. 26

Böck, Lewis, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,

Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139

*

42

Mortalität in Abhängigkeit von EVLW bei 81 kritisch kranken Intensivpatienten. Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139

EVLW und Mortalität 1

>

Es besteht eine direkte Beziehung zwischen der Ausprägung eines Lungenödems und der Prognose für den Patienten. Eine Steigerung der Mortalität bis über 70% kann mit steigendem EVLW beobachtet werden.

43

Mortalität in Abhängigkeit von ELWI bei 373 kritisch kranken Intensivpatienten: 193 Sepsis, 49 ARDS, 48 Schädel-Hirn-Trauma, 83 Hämorrhagie und hämorrhagischer Schock. Patienten wurden gemäß ihres höchsten EVLW Wert in vier Gruppen unterteilt.Sakka et al , Chest 2002

EVLW und Mortalität 2

ELWI [ml/ kg]

44

Relevanz des EVLW - Managements

101 Patienten mit Lungenödem wurden unter randomisierten Bedingungen einer Pulmonalarterienkatheter Management (PAK) Gruppe, in der das Flüssigkeitsmanagement auf Grundlage der PCWP Messung erfolgte, und einer Extravasalen Lungenwasser (EVLW) Management Gruppe, in der das Flüssigkeitsregime auf Grundlage der bettseitigen Messung des EVLW durchgeführt wurde, zugeteilt. In der EVLW Gruppe war die Dauer des Intensivaufenthalts und die Anzahl an Beatmungstagen signifikant kürzer.Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992

n=101

22 Tage 15 Tage9 Tage 7 Tage

* *

Beatmungstage Intensivpflegetage

EVLW GruppeEVLW GruppePAK Gruppe PAK Gruppe

45

Intravaskuläres Volumenmonitoring und ELWI bei septischen Patienten mit Lungenödem. Es konnte keine signifikante Korrelation zwischen ELWI und ZVD oder PCWP gezeigt werden. Es besteht signifikante Korrelation zwischen ELWI und GEDI. Boussat et al, Intensive Care Med, 2002

ELWI und GEDI bei Patienten mit Sepsis

GEDI [ml/m2]

500 1000 1500 2000

ELW

I [m

l/kg]

ZVD [mmHg]

ELW

I , [m

l/kg]

PCWP [mmHg]

ELW

I [m

l/kg]

46

Pulmonalvaskulärer Permeabilitäts-Index 1

PVP erhöht

PVP normal

Beziehung zwischen ELWI und Volumenstatus bei Patienten mit erhöhter Pulmonalvaskulärer Permeabilität (PVP) und bei Patienten mit normaler Permeabilität: Hohe PVP führt zu einem erhöhten ELWI, auch bei moderater Volumengabe und erhöht sich dramatisch bei Volumenüberladung.

Unveröffentlichte Daten

ELW

I [m

l/kg]

GEDI [ml/m2] 960 800 680 560

Normaler GEDI

47

Pulmonalvaskulärer Permeabilitäts-Index 2

Pulmonalvaskulärer Permeabilitäts-Index (PVPI) bei 16 Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz und erworbener Pneumonie.ELWI war in beiden Gruppen 16 ml/kg, PVPI ermöglicht die Identifizierung der Patienten mit kappilärem Leck.

aus Benedikz et al ESICM 2002

4

PVPI

Herzinsuffizienz Pneumonie

3

2

48

Globale Auswurffraktion und Kardialer Funktionsindex

Combes et al, Intensive Care Med 30, 2004

GEF und CFI ermöglichen eine zuverlässige Beurteilung der systolischen LV Funktion.

Niedriger CFI und GEF können als Indikation für eine Echokardiographie angesehen werden, um zwischen einer rechts- und einer linksventrikulären Dysfunktion zu unterscheiden. 5

49

PiCCO - Herzzeitvolumen während Off-Pump Koronarchirurgie

data from Dr. S. ThierryHenri Mondor Hospital, Créteil, France, 2003

3 l/min3 l/min

00

PCHZVPCHZVAortaler Fluss- SensorAortaler Fluss- Sensor

30min.30min.

HZV-Monitoring während off-pump CABG. Mit PiCCO gemessenes kontinuierliches Herzzeitvolumen (PCHZV) ergibt identische Werte zur Messung des aortalen Fluss mittels Dopplertechnik.

PCHZV reagiert schnell , Schlag für Schlag!

50

spiegelt die SVV die Sensitivität des Herzens auf die sich zyklisch verändernde kardiale

Vorlast wieder, die durch die mechanische Beatmung ausgelöst wird. 1,17,20,21,22

kann mit Hilfe der SVV vorhergesagt werden, ob das Schlagvolumen positiv auf eine

Volumengabe reagieren wird und zeitraubende Volumentitration wird

vermieden.1,17,20,21,22

Bei mechanisch beatmeten Patienten ohne Arrhythmie,

Schlagvolumen Variation - SVV

SVV= KARDIALE VOLUMENREAGIBILITÄT in Echt-Zeit

51

Die Vorlasterhöhung ist gleich: ∆ EDV1 = ∆ EDV2

aber: ∆ SV1 > ∆ SV2

SVV zur Vorhersage der Volumenreagibilität

EDV

SVSVV niedrig

SVV hoch

∆ EDV1 ∆ EDV2

∆ SV1

∆ SV2

Vorlaständerungen (∆ EDV) verursacht durch mechanische Beatmung führen zu unterschiedlichen Schlagvolumina (∆ SV). Dieser Mechanismus ist abhängig von der individuellen Starling-Kurve jedes Patienten. Ein Patient, der auf Volumengabe anspricht befindet sich im linearen Bereich der Starlingkurve, was dazu führt, dass die Schlagvolumina stark variieren.

52

SVV und PPV – Klinische Studien 1

Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001

Sens

itivi

tät

Spezifität

Mit Zentralvenösem Druck (ZVD) kann nicht voraussgesagt werden, ob Volumengabe zu einer Erhöhung des Schlagvolumen führt oder nicht.

- - - ZVD__ SVV

1

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0,5 0

0

SVV und PPV sind hervorragende Parameter zur Vorhersage der Volumenreagibilität

53

PPV wurde bei 40 septischen Patient mit akutem Kreislaufversagen gemessen. Nach einer Volumengabe von 500 ml Kolloiden reagierten Patienten mit einer hohen PPV (Schwellenwert 13%) mit einer Zunahme des Herzzeitvolumens, wogegen Patienten mit niedriger PPV dies nicht taten.

Daraus folgt, dass die PPV bei kontrolliert beatmeten Patienten die Reaktion auf eine Volumentherapie vorhersagen kann.

SVV und PPV – Klinische Studien 2

Atmungsabhängige Änderungen des Pulsdrucks zeigen zuverlässig die

Volumenreagibilität.

Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000

Keine Reaktion

Reaktion

Respiratorische Veränderungen im art. Pulsdruck (%)

54

Patientensteuerung mit der PiCCO-Technologie?

Die Steuerung der hämodynamischen Situation eines Patienten ist mit Hilfe

der therapeutischen Richtlinien des PiCCO-Technologie Entscheidungbaums

problemlos möglich. +

Die Normalwerte und der Entscheidungsbaum sind aus der klinischen Praxis

heraus entwickelt worden und haben sich bei annähernd 400.000

Patienten bewährt. (Stand: Mai 2005)

+ohne Garantie

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Entscheidungsbaum für hämodynamisches / volumetrisches Monitoring

V+ = Volumengabe (! = vorsichtig) V- = Volumenentzug Kat = Katecholamine / kardiovaskuläre Substanzen * SVV nur anzuwenden bei beatmeten Patienten ohne Herzrythmusstörungen

Alle Angaben ohne Gewähr

HI (l/min/m2)

GEDI (ml/m2)oder ITBI (ml/m2)

ELWI (ml/kg)(langsam reagierend)

>3.0<3.0

>700>850

<700<850

>700>850

<700<850

ELWI (ml/kg)

GEDI (ml/m2)oder ITBI (ml/m2)

CFI (1/min)oder GEF (%)

<10 >10 <10 <10 <10>10 >10 >10

V+ V+! V+!V+Kat Kat

OK!

V-

>700>850

700-800850-1000

>4.5>25

>5.5>30

>4.5>25

700-800 850-1000

Kat

>5.5>30

>700>850

700-800 850-1000

700-800 850-1000

10 10 10 10

V-

>700>850

<10SVV* (%)optimieren*

<10 <10 <10

BEFUND

ZIEL

THERAPIE

1.

2. <10 <10 <10 <10

56

Normalwerte

Parameter NormalwertEinheit

HI 3.0 – 5.0l/min/m2

SVI 40 – 60 ml/m2

GEDI 680 – 800 ml/m2

ITBI 850 – 1000 ml/m2

ELWI 3.0 – 7.0 ml/kg

PVPI 1.0 – 3.0

SVV 10 %

PPV 10 %

GEF 25 – 35 %

CFI 4.5 – 6.5 1/min

MAP 70 – 90mmHg

SVRI 1700 – 2400dyn*s*cm-5*m2

Alle Angaben ohne Gewähr

57

4. Wie benutzt man die PiCCO-Technologie?

1. Verbinden Sie das Injektattemperatur-Sensorgehäuse mit dem bereits vorhandenen

zentralvenösen Katheter.

2. Legen Sie einen arteriellen PiCCO Katheter mit Thermistor in eine große Arterie; am

Besten in die Femoralarterie, möglich ist aber auch die Brachial- bzw. Axillararterie sowie

Radialarterie (nur mit langem Katheter).

3. Verbinden Sie den Injektattemperatur Sensor, den Thermistorstecker des arteriellen

Katheters und dessen Druckleitung mit Ihrem PiCCO Monitor.

4. Zur Übertragung des arteriellen Blutdrucks auf Ihren bettseitigen Monitor wird die

Steckverbindung auf der Rückseite Ihres PiCCOs verwendet.

5. Jetzt kann das PiCCO in Betrieb genommen werden.

6. Informationen zur Bedienung Ihres PiCCO Monitors finden Sie in der Gebrauchsanweisung zum Gerät.

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5. Welche Einmalartikel werden benötigt?

PULSIOCATH arterielle Thermodilutionskatheter

Injektattemperatur-Sensorgehäuse

Herkömmlicher zentralvenöser Katheter

• wurden speziell für das weniger invasive volumetrische, hämodynamische Monitoring entwickelt• werden über Seldinger Technik platziert• sind in mehreren Größen erhältlich; für Kinder und erwachsene Patienten• können bis zu 10 Tage und länger im Patienten verbleiben

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PULSIOCATH Thermodilutionskatheter - Produktreihe

Artikelnummer PV2013L07 PV2014L08 PV2014L16 PV2014L22 PV2015L20 PV2014L50LGW

Aussendurchmesser3F(~20G) / 0,9mm

4F(~18G) / 1,4mm

4F(~18G) / 1,4mm

4F(~18G) / 1,4mm

5F(~16G) / 1,7mm

4F(~18G) / 1,4mm

Nutzbare Länge 7cm 8cm 16cm 22cm 20cm 50cmGemeinsames Merkmal Latexfrei / DEHP-frei

Die Katheter sind als komplette Kits erhältlich (z.B. PVPK2015L20-46), indem sich auch der Einmal-Druckaufnehmer und das Injektattemperatur-Sensorgehäuse befindet. Sie können die Kits optional mit einer zusätzlichen Drucklinie für die intermittierende Messung des zentralvenösen Drucks beziehen. Die Katheter wählen Sie zum einen passend zur Größe und Gewicht des Patienten und zum anderen abhängig vom Platzierungsort aus.

PULSIOCATH arterielle Thermodilutionskatheter

PULSIOCATH arterielle Thermodilutionskatheter wurden speziell für das weniger invasive volumetrische hämodynamische Monitoring mit der PiCCO-Technologie entwickelt. Die Katheter werden über Seldinger Technik platziert. Es stehen Ihnen mehrere Versionen und Größen zur Verfügung. Der Katheter kann bis zu 10 Tage und länger im Patienten verbleiben.

Technische Änderungen vorbehalten

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1.Berkenstadt H et al., Anesth Analg, 20012.Bindels A et al., Crit Care 4, 20003.Boussat S et al., Int Care Med 20024.Brock H et al., Eur J Anaesth 19 (4), 20025.Combes et al, Intensive Care Med 30, 20046.Della Rocca G et al., Eur J Anaesth 19, 20027.Della Rocca G et al., Anesth Analg 95, 20028.Eisenberg PR et al., Am Rev Respir Dis 136 (3), 19879.Gödje O et al., Chest 118, 200010.Gödje O et al., Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13, 199811.Haperlin et al., Chest, 198512.Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 199513.Katzenelson et al,Crit Care Med 32 (7), 200414.Kirov et al, Crit Care 8 (6), 2004 15.Lichtwarck-Aschoff M et al., Journal of Critical Care 11 (4), 199616.Lichtwarck-Aschoff M et al., Intensive Care Med 18, 199217.Michard F et al., Yearbook of Intensive Care Med, 200218.Mitchell JP et al., Am Rev Respir Dis 145 (5), 199219.Neumann et al., Intensive Care Med 199920.Reuter DA et al., Crit Care Med, 200321.Reuter DA et al., Intensive Care Med, 200222.Reuter DA et al., Brit J Anaesth, 200223.Sakka SG et al., Chest 122, 200224.Sakka S et al., Intensive Care Med 200025.Sakka S et al., Journal of Critical Care 14 (2), 199926.Sturm JA, Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,

199027.Takeda A et al., J Vet Med Sci 57, 1995

6. Literaturangaben

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Für weitere Informationen und Bestellungen wenden Sie sich bitte an Ihren PULSION Vertriebsleiter :

PULSION Medical Systems AG

Stahlgruberring 28D- 81829 München

GermanyTel:+49 (0)89 4599140

Fax: +49 (0)89 45991418info@pulsion.com

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Uxbridge, Middlesex UB8 2US

United KingdomTel.: +44 (1895) 27 09 51 Fax.:+44 (1895) 27 40 35

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PULSION France sarl6, Place Jeanne d´Arc

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CL Puerto de Canencia 2128935 Mostoles, Madrid

SpainTel.: +34 (91) 665 73 12 Fax.:+34 (91) 616 94 27

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20090 Trezzano s/NaviglioItaly

Tel.: +39 (02) 48 42 42 41 Fax.:+39 (02) 48 42 42 90

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BelgiumTel. : +32 (9) 242 99 10 Fax.: +32 (9) 242 99 11

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Randwick NSW 2031Australia

Tel.: +61 (2) 96 64 36 75 Fax.:+61 (2) 96 64 15 75

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Tel. :+1 (760) 295 13 70 Toll free: +1 (877) 655 88 44(in US only)

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Die PiCCO-Technologie ist auch als Modul für Philips IntelliVue / CMS Patienten Überwachungssysteme verfügbar.

Für weitere Informationen wenden Sie sich bitte an Ihren zuständigen PULSION

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8. Philips PiCCO – Modul

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LiMON - nichtinvasives Leberfunktionsmonitoring CeVOX - zentralvenöses Monitoring der Sauerstoffsättigung CiMON - kontinuierliche Überwachung des Intra-Abdominaldrucks IC-VIEW - Laserfluoreszenz macht Gewebsdurchblutung sichtbar ICG-PULSION - Indocyaningrün für die Diagnostik

9. Weitere PULSION Produkte

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PiCCO... ...Simpel – Schnell – Spezifisch