Klinische Interpretation von PiCCO- Meßwerten Prof. Dr. Reimer Riessen

Klinische Interpretation von PiCCO-Meßwerten

Prof. Dr. Reimer Riessen

Um was geht es

• Mindmap Hämodynamik-Management• Bei welchen Patienten hilft ein erweitertes

hämodynamisches Monitoring mit dem PiCCO-System bei der Diagnostik und Therapie?

• Praktische Anwendung der PiCCO-Meßwerte• Typische Befundkonstellationen bei wichtigen

intensivmedizinischen Krankheitsbildern• Formulierung von spezifischen Therapiezielen und

deren Umsetzung

Welche Patienten brauchen kein erweitertes Monitoring

• Basisparameter sind ausreichend zur Steuerung von Diagnostik und Therapie

• z.B.: Exsikkose nach Diarrhoe, trockene Zunge, stehende Hautfalten, ZVD -1 mmHg

• Gutes Ansprechen auf die gewählte Therapie, keine Entwicklung von unerwünschten Begleiteffekten

• Leicht-mäßige Ausprägung des Krankheitsbildes mit max. 1-Organversagen

• z.B.: Hypotonie bei Sepsis. Überschüssiges Volumen wird durch Niere ausgeschieden. Keine resp. Insuffizienz.

• Keine therapeutische Konsequenz

Welche Patienten können von einem erweitertem Monitoring profitieren (1)

• Basisparameter sind nicht ausreichend interpretierbar zur Steuerung von Diagnostik und Therapie• z.B.: Beurteilung der Vorlast bei Sepsis mit ausgeprägtem

capillary leak. • Schlechtes Ansprechen auf die gewählte Therapie mit

Entwicklung von unerwünschten Begleiteffekten• z.B. Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz unter

Volumentherapie

Welche Patienten können von einem erweitertem Monitoring profitieren (2)

• Schwere Ausprägung des Krankheitsbildes mit Multiorganversagen• z.B.: Sepsis mit ARDS, ANV und vorbestehender DCM

• Unterschiedliche bzw. entgegengesetze Therapieziele bei Mehrorganversagen• z.B.: Schwere Pneumonie mit septischem Schock.

Kardiogener Schock mit schwerer Aspirationspneumonie• Sehr invasive oder risikoreiche Therapie

Indikationen für die PiCCO-Technologie

Anwendungsgebiete

Intensivmedizinische Einsatzgebiete (frühzeitiger Einsatz)

Indikationen für die PiCCO-Technologie

Anwendungsgebiete

- Schwere Sepsis- Septischer Schock/SIRS-Reaktion- ARDS- Kardiogener Schock (Myokardinfarkt/-ischämie, dekompensierte Herzinsuffizienz) - Herzinsuffizienz (z.B. bei Kardiomyopathie) - Pankreatitis- Polytrauma bzw. hämorrhagischer Schock- Subarachnoidalblutung- Dekompensierte Leberzirrhose / hepatorenales Syndrom- Schwerbrandverletzte

Perioperative Einsatzgebiete

- Kardiochirurgie- Risikoeingriffe und Risikopatienten- Transplantationen

Allgemeine Ziele der Hämodynamiktherapie (1)

• Adäquates intravasales Volumen• Perfusion• Vorlast• Nierenfunktion

• Vermeidung einer Volumenüberladung (Lungenödem)

Allgemeine Ziele der Hämodynamiktherapie (2)

Adäquates Sauerstoffangebot

Normale ScvO2 (> 70%)

→ Optimierung des HZV und des Perfusionsdruckes1. Vorlast2. Nachlast → MAP > 60-65 mmHg und < 100 mmHg3. Herzfrequenz → HF 60-100/min4. Kontraktilität / Inotropie (falls überhaupt nötig…)+ ggf. Revaskularisation, Unterstützungssysteme

DO2 = CaO2 x HZV = Hb x 1,34 x SaO2 x HZV

PiCCO-Parameter

Volumen+

Vorlast

Nachlast

HZV Kontraktilität

Kontraktilität

PiCCO-Entscheidungsbaum

• HZV-Ziel für kardiale Pat. zu hoch• MAP-Ziel fehlt• Undifferenzierte Katecholamintherapie• ScvO2 nicht integriert

Erfolgskriterien der Hämodynamiktherapie

• Normalisierung von• ScvO2• HZV /CI• MAP, HF• Laktat• Nierenfunktion• Respiration

• Reduktion der Therapie (z.B. Katecholamine)

Patient mit sekundärer myeloischer Leukämie bei Z.n. Non-Hodgkin-Lymphom.Aktuell: Aplasie unter laufender Chemotherapie.Übernahme von der peripheren onkologischen Station auf die interne Intensivstation aufgrund der Entwicklung eines septischen Zustandsbildes

Klinisches Fallbeispiel

Praktisches Vorgehen

Befunde bei Aufnahme auf die Intensivstation

initiale Therapie

Gabe von 6500 ml Kristalloiden und 4 EK

Hämodynamik RR 90/50mmHg, HF 150bpm SR, ZVD 11mmHgPulmo SaO2 99% unter 2l O2 via NasensondeAbdomen schwere Diarrhoe, a.e. chemotherapieassoziiertNiere Retentionswerte leicht erhöht, kumulative 24h-Diurese 400mlLabor Hb 6,7g/dl, Leuko <0,2/nl, Thrombo 25/nl

Hohe Flüssigkeitsverluste durch starkes Schwitzen

Hämodynamik • trotz großzügiger Volumentherapie Entwicklung einer Katecholaminpflichtigkeit innerhalb der ersten 6 Stunden

• Katecholaminbedarf stetig steigend• echokardiographisch gute Pumpfunktion• ZVD-Anstieg von 11 auf 15mmHg

Pulmo • Respiratorische Verschlechterung unter der Volumentherapie: SaO2 90% bei 15l O2/min, pO2 69mmHg, pCO2 39mmHg, AF 40/min

• radiologisch Zeichen der pulmonalen Überwässerung • Beginn einer intermittierenden nicht-invasiven BIPAP-Beatmung

Niere • Weiterhin quantitativ sehr knappe Diurese trotz Furosemidapplikation

Infektsituation • Nachweis von E.coli in der Blutkultur

Diagnose: septisches Multiorganversagen

Weiterer Verlauf



15

Early goal-directed therapyRivers E et al. New Engl J Med 2001;345:1368-77

O2-Insufflation bzw. SedierungIntubation + Beatmung

Zentraler VenenkatheterInvasive Blutdruckmessung

ZVD

MAP

ScVO2

Kreislaufstabilisierung

Volumentherapie

8-12 mmHg

< 8 mmHg

65 mmHg

Inotropika

>70%70%

< 70%

nein Therapie beibehalten,regelmäßige Neuevaluierung

< 65 mmHgVasopressoren

Bluttransfusion bis Hämatokrit 30%


Sepsis: Early goal directed therapy

< 70%

Ziel erreicht?ja

ScVO2

Therapeutische Probleme und Fragestellungen



Hämodynamik • besteht weiterer Volumenbedarf? (steigender Katecholaminbedarf trotz guter Pumpfunktion)

• problematische Einschätzung des Volumenstatus (ZVD primär erhöht, Schwitzen/Diarrhoe)

Pulmo • bereits bestehendes Lungenödem (pulmonale Funktion verschlechtert) • Gefahr der Intubationspflichtigkeit mit erhöhtem Risiko einer Ventilator-

assoziierten Pneumonie (VAP) bei Immunsuppression

Niere • drohendes anurisches Nierenversagen

Volumengabe Pulmo

Hämodynamik

Niere

?



Therapeutische Probleme und Fragestellungen

Volumenentzug Pulmo

Hämodynamik

Niere



Einsatz eines PiCCO-Systems

- Weiterführung der Noradrenalinzufuhr- vorsichtige Volumentherapie unter GEDI-Kontrolle

erste Werte

3,4

760

14

950

16

Normbereich

3,0 - 5,0 l/min/m2

680 - 800 ml/m2

3,0 - 7,0 ml/kg

1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2

2 - 8 mmHg

Herzindex

GEDI

ELWI

SVRI

ZVD

aktuelle Werte

3,5

780

14

990

16

Normbereich

3,0 - 5,0 l/min/m2

680 - 800 ml/m2

3,0 - 7,0 ml/kg

1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2

2 - 8 mmHg

Herzindex

GEDI

ELWI

SVRI

ZVD

PiCCO-Werte am Folgetag



GEDI unter Volumentherapie weiter im oberen Normbereich, jedoch kein ELWI-Anstieg

Sonstige Therapie



- Stabilisierung der Hämodynamik- gleichbleibender Noradrenalinbedarf- Beginn der negativen Volumenbilanzierung unter Kontrolle der PiCCO-Parameter

weiterer Verlauf

- non-invasive Beatmung- testgerechte Antibiotikatherapie - Gabe von Hydrocortison/GCSF

PiCCO-Werte am Folgetag



aktuelle Werte

3,2

750

8

1810

14

Normbereich

3,0 - 5,0 l/min/m2

680 - 800 ml/m2

3,0 - 7,0 ml/kg

1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m2

2 - 8 mmHg

Herzindex

GEDI

ELWI

SVRI

ZVD

- Stabilisierung der pulmonalen Funktion- Beendigung der Katecholamintherapie- gute quantitative Diurese unter Furosemid

HI

ITBI

EVLW

SVR

Nor

trotz Volumenzufuhr/-entzug relativ konstant, somit HI allein kein geeigneter Indikator für den Volumenstatus

HI

ZVD

PiCCO-Werte im Verlauf



GEDI bleibt unter Monitoring im oberen Normbereich

ELWI

regelmäßiges Monitoring erlaubt titrierende Volumentherapie bei gleichzeitiger Vermeidung einer Zunahme des Lungenödems

bereits initial trotz Volumenmangel erhöht und damit nicht aussagekräftigZeitlicher Verlauf

SVRI

0

5

10

15

20

25

30

Day 5Day 4Day 3Day 2Day 1

Nor

ZVD

ELWI

GEDI

HI

Stabilisierung der Hämodynamik

Vermeidung von Komplikationen Einsparung von Ressourcen



Konkrete Vorteile durch PiCCO bei diesem Patienten

Optimierung des intravasalen Volumenstatus

Reduktiondes Katecholaminbedarfs

Kein prärenales Nierenversagen

Überwachung des Lungenödems

Vermeidung der Intubation

Pulmonale Stabilisierung

Keine invasive Beatmung

Volumen ?Volumen ?



Probleme ohne PiCCO-Einsatz bei diesem Patienten

Diarrhoe starkes Schwitzen

schwierige klinische Einschätzung

des Volumendefizits

Hoher ZVD

Volumen ?

Niedrige Diurese Konstantes HZV

7

Cardiac Output

Vorlast

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie


EVLW

3

5

3

bei niedriger Vorlast primär Volumengabe

7

Cardiac Output

Vorlast



EVLW

3

5

3


Volumenzufuhr bis zum Anstieg des EVLW fortsetzen

7

Cardiac Output

Vorlast



EVLW

3

5

3


Volumenzufuhr bis zum Anstieg des EVLW fortsetzen

Volumenentzug bis EVLW nicht mehr oder nur noch langsam fällt (Vorlastmonitoring!)

Messwerte immer auf Plausibilität prüfen! Volumenzufuhr muss zum Anstieg der Vorlast oder zum Lungenödem (Anstieg des EVLW führen)

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: Sepsis


Ziel PiCCO Therapie

Volumen normal

Urinausscheidung > 0,5-1 ml/h

GEDI 680-800

(SVV ≤ 10%)

Kristalloide

Lungenödem vermeiden

ELWI < 10-12 Volumenzufuhr stoppen, ggf. Diuretika

Normaler RR MAP > 65 mmHg Arterenol, ggf. + Vasopressin oder Terlipressin

Normales HZV CI > 2,5 l/min/m²

ScvO2 > 70%

Zunächst abwarten, ggf. LAE, Inotropika

Pankreatitis


Pankreatitis


Pankreatitis


Cave: Abdominelles Kompartmentsyndrom bei Volumenüberladung!

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: Pankreatitis


Ziel PiCCO Therapie

Volumen normal


GEDI 680-800

(SVV ≤ 10%)

Kristalloide

Lungenödem und abdominelles Kompartment vermeiden

ELWI < 10-12

(IABP < 15 mmHg)

Volumenzufuhr stoppen, ggf. Diuretika

Normaler RR MAP > 65 mmHg Arterenol


ScvO2 > 70%

Zunächst abwarten, ggf. Inotropika

Kardiogener Schock


Kardiogener Schock: Einsatz von Katecholaminen


• HZV erholt sich nach Infarkt häufig spontan• Reversibles Stunning• Oft hoher Volumenbedarf!

• Beispiel:• 51 J, grosser VWI am 7.10.07, 40 min Rea, verzögerte

Revaskularisation, CK max 9000 U/l, ANV



IABP ex



Negative Wirkungen von β-Mimetika• Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs• Verminderung der myokardialen ATP-Reserven• Myokardiale Kalziumüberladung• Tachykardie, Arrhythmien• Kardiale Funktionsverschlechterung durch Ischämie

Kaplan–Meier Mortalitätskurven

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

Tage

0.50

An

teil

üb

erle

bn

eder

P

ati

ente

n

Levosimendan

Dobutamine

120 15090300 60 180

Follath F et al. Lancet 2002; 360: 196–202.

Welche klinische Evidenz steht hinter Levosimendan? LIDO study

Levosimendan hazard ratio von 0.57 (95% CI 0.34-0.95; p=0.029)

CASINO-STUDIEZusammenfassung

CASINO-STUDIEZusammenfassung

Ursprüngliche Analyse von 227 Pat. März 2004, präsentiert am ACC New Orleans:

Levo. Dob. Plac.

KombinierterEndpunktnach6 Monaten

30,6% 52,7% 48,1%

Mortalität 15,3% 39,6% 24,7%

Kardiogener Schock: Einsatz von PiCCO


• Bislang in Leitlinien noch nicht berücksichtigt!• Cave: Niedriges HZV, schwere Klappeninsuffizienzen• Pulmonaliskatheter besser, wenn Messung des PAP

therapeutische Konsequenz hat• Vasodilatantien bei PAH• Lungenödem bei Mitralvitien

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: Kardiogener Schock


Ziel PiCCO Therapie

Volumen hoch-normal


GEDI 750-850

(SVV ≤ 10%)

Kristalloide

Lungenödem vermeiden

ELWI < 10-12 Volumenzufuhr stoppen, ggf. Diuretika

Normaler RR MAP > 60-65 mmHg

MAP < 75-85 mmHg

Arterenol

Nitro, Nipruss


ScvO2 > 70%

Revaskularisation

IABP

Minimal β-Mimetika

ggf. Levosimendan

ARDS


ELWI zur Quantifizierung eines Lungenödems

Einführung in die PiCCO-Technologie – Extravaskuläres Lungenwasser

• Unzuverlässige Parameter• ZVD, PCWP• paO2• RöTh

• ELWI korreliert mit Mortalität bei Intensivpatienten

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: ARDS


Ziel PiCCO Therapie

Volumen niedrig -normal


GEDI 600-700 Kristalloide sparsam

ggf. Diuretika

Extravasales Lungenwasser senken

ELWI < 10-12 Volumenzufuhr sparsam, ggf. Diuretika

Normaler RR MAP > 60-65 mmHg Arterenol


ScvO2 > 70%

Zunächst abwarten, ggf. Inotropika

Therapiesteuerung mit der PiCCO-Technologie: Hepatorenales Syndrom


Ziel PiCCO Therapie

Volumen normal


GEDI 680-800

(SVV ≤ 10%)

Kristalloide

Lungenödem und abdominelles Kompartment vermeiden

ELWI < 10-12

IABP < 15 mmHg

Volumenzufuhr stoppen, Aszitespunktion

Normaler RR MAP > 65 mmHg Arterenol

Terlipressin


ScvO2 > 70%

Meist nicht erforderlich



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Klinische Interpretation von PiCCO- Meßwerten Prof. Dr. Reimer Riessen