Aktuelle Fälle aus der interdisziplinären Sprechstunde für Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankungen
Schilddrüsenzentrum, LUKS Luzern
Dr. Walter Arnold, Dr. Stefan Fischli, Prof. Dr. Klaus Strobel, PD Dr. Corinna Wicke
22. März 2019
Russ et al, Eur Thyroid, 2017
EU TIRADS – Standard in der Sonographie von Schilddrüsenknoten.
spongiform
zystisch
TIRADS 1:
kein Knoten
unscharfe Ränder scharfe Ränder
Mikrokalk
SD Läsion + pathol. LK extrathyreoidale Ausdehnung
Wiederholung der FNP nach 3 Monaten wenn 1. FNP benigne!
comet tail artifacts
EU TIRADS – Standard in der Sonographie von Schilddrüsenknoten.
Bei hyperfunktionellen Knoten in der Szintigraphie erübrigt sich die FNP.
besonders in Jodmangelgebieten haben bis zu 70% der Patienten mit szintigraphisch hyperfunktionellen Knoten ein normales TSH
7
Moreno-Reyes F1000 Research 2016
EU TIRADS 5
TSH: 0.62
TSH ?
Szintigrafie
(Autonomie?)
Uptake
Sonographie
EU-TIRADS
EU-TIRADS II
(benigne)
<1.5 mU/l >1.5 mU/l
Schilddrüsenknoten
fehlender Uptake
Andere Ursache
Hyperthyreose
(AK, Anamnese)
LUKS Schema zur Abklärung von Schilddrüsenknoten
Keine FNP
TSH-Wert
keine FNP
EU-TIRADS III (>2cm)
EU-TIRADS IV/V
FNP
Der Luzerner Arzt 2018
Fall 1: weiblich, 53 Jahre, euthyreot, selbst Knoten getastet, keine Risikofaktoren.
Andrew S. Tanenbaum: "The nice thing about standards is
that you have so many to choose from."
hypoechogen, unscharf begrenzt, V.a. extrathyreoidale
Ausdehnung, max. 8mm
fraglich auch Mikrokalk = EU TIRADS 5
FNP oder Verlaufskontrolle
Bethesda Klassifizierung
Ali SZ, Cibas ES, editors. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. New York:Springer; 2018.
Zytologische Bethesda Klasse Malignitätsrisiko [%] Management
I. Nicht diagnostisch, unbefriedigend
oder kompatibel mit Zysteninhalt
5 - 10
Wiederholung der Untersuchung
II. Benigne 0 - 3 Klinische und sonographische
Nachkontrolle
III. Atypien unklarer Signifikanz
6 - 18 Wiederholung der FNP
(evtl. Molpath)
IV. Follikuläre Neoplasie/ Verdacht auf
follikuläre Neoplasie (inkl. onkozytär)
10 - 40 Lobektomie
V. Verdacht auf Malignität 45 - 60 Lobektomie oder Thyreoidektomie
VI. Maligne Neoplasie 94 - 96 Lobektomie oder Thyreoidektomie* *nicht für Metastasen
Nicht neoplastisch Molpath neoplastisch
Reaktiv/regressiv Kernveränderungen Papilläre Neoplasie
Metaplasie Onkozyten Onkozytäre Neoplasie
Hyperplasie Mikrofollikel Follikuläre Neoplasie
Atypien unklarer Signifikanz: Bethesda III
Mutations in Various Types of Thyroid Tumors
NIFTP = Non-invasive
follicular thyroid
neoplasm with
papillary-like nuclear
features
eFVPTC =
encapsulated follicular
variant of papillary
thyroid carcinoma
Ergänzung Schilddrüse links (Patientin A.V. B2018.81499)
Papilläres Schilddrüsenkarzinom,
multifokal
rechts: 4 Herde (6, 4, 3, 2 mm)
links: 2 Herde (2, 1.5 mm)
pT1a(m) L0 V0
Die Molekularpathologie gibt den Ausschlag zur Operation – Die Multifokalität bestimmt den Therapieumfang.
Ferris R., Thyroid, 2015
Die Kapseldissektion schützt Nebenschilddrüsen und Stimmbandnerven
modifiziert nach Gemsenjäger E, Atlas der Schilddrüsenchirurgie, 2005
Der kritische cm2 für N. recurrens, Nebenschilddrüsen und Blutungskomplikationen bei der chirurgischen Präparation.
modifiziert nach G. Messenbäck, 2013
Die Nebenschilddrüsen werden frühzeitig identifiziert und geschont.
Flament J.B., Vortrag AFCE Reims, 2007; Gschwandter E., Eur Surg, 2018
Einsatz von Neuromonitoring mit Vagus-Stimulation vor und nach Resektion.
modifiziert nach PROMETHEUS, Thieme, 2006; Schneider R., Laryngoscope, 2018
Fallbeispiel 2: Patientin, 33-jährig
vor einem Monat Schwellung im Halsbereich rechts bemerkt, keine
Dysphagie/Dysphonie; keine Risikofaktoren für Schilddrüsen-Ca
bestehender Kinderwunsch
TSH 1.46 (0.27-4.2 mU/l)
Sonografisch: singulärer Schilddrüsenknoten rechter Lappen
2.6x2.8x3.4cm (EU-TIRADS III); keine path. Lymphadenopathie; keine
Trachealkompression/Verlagerung
1. FNP: Atypische Zellen, Bethesda III, Pat. möchte keine OP
2. FNP: Onkozytär transformierte Thyreozyten, Vd. a. follikuläre Neoplasie, Bethesda IV
Molekular-pathologische Untersuchung mit Mutationsnachweis
Fall Nr. 2: Schilddrüse rechts (Patientin S.B. B2018.52983)
Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFT-P)
Hyperthyreose – Ursachen
Morbus Basedow
uni-/multifokale Autonomie
Thyreoiditis chronisch-lymphozytär (Hashimoto, Initialstadium)
subakut (de Quervain)
Medikamentös-induziert (z. B. Tyrosinkinase-Inhibitoren, Immune-Checkpoint-Inhibitoren)
HCG-induzierte Hyperthyreose Schwangerschaft
Trophoblasten-Tumoren
Iodinduziert (KM-induziert, Medikamente, z.B. Amiodaron)
Faktitiell
Seltene Ursachen Follikuläres, metastasiertes SD-Karzinom
sekundäre Hyperthyreose (TSH-om)
Struma ovarii
Hamburger-Thyreotoxikose
Differentialdiagnostik der Hyperthyreose
Pramyothin, NEJM, 2011.
Anamnese (Jodexposition, po-Aufnahme, topische Applikation)
Differentialdiagnose der Hyperthyreose
M. Basedow Autonomie
Alter 20.-50. LJ >60. LJ
Klinik Str. diffusa Str. nodosa
Autoantikörper (TRAK) positiv negativ
Labor manifeste Hy. Subkl. Hy./ fT3
Sonografie hypoechogen, diffus Knoten, regressiv
Besonderes endokrine
Orbitopathie evtl. KM-Exposition
Behandlung Thyreostatika,
ablativ ablativ
Fall 3: weiblich, 44 Jahre, TSH <0.005, T3: 8.19 pmol/, T4: 19 pmol/l vermehrtes Schwitzen, vermehrter Stuhlgang, Gewichtsabnahme 3 kg.
Radiojodtherapie
(480 Mbq Iod 131)
Knotengrösse
9.2 ml
euthyreot
Normalisierung
der Szintigraphie
Knotengrösse
3.3 ml
Fallbeispiel 4: Patient, 80-jährig
bekannte dilatative Kardiomyopathie (LVEF 30%); ICD-Träger
Chronisch obstruktive Pneumopathie; chronische Niereninsuffizienz; generalisierte Atherosklerose
Behandlung mit Amiodaron seit 3 Jahren
Seit einigen Wochen vermehrte Müdigkeit, vermehrtes Schwitzen, Gewichtsabnahme von 4kg
Klinisch: Struma diffusa I, kein Tremor, keine endokrine Orbitopathie, kardiopulmonal kompensiert, Ruhepuls 71/min
Sonografisch: Homogenes Parenchym, keine Knoten abgrenzbar, Hypoperfusion, Gesamtvolumen vergrössert (30ml)
Thyreostatische Behandlung (Carbimazol),
Glukokortikoide (Prednisolon)
Zunehmende kardiale Dekompensation
Entscheid zur totalen Thyroidektomie
Amiodaron-induzierte Hyperthyreose
Prävalenz: 3-20% (Grad der Jodversorgung)
CAVE: oft oligo- bis asymptomatisch
(intrinsische Effekte von Amiodaron)
Latenzphase einige Mt.e bis Jahre
TSH-Kontrolle vor Beginn, dreimonatlich unter
Behandlung, mind. 1 Jahr nach Absetzen
Kai-Hang et al., JCEM, 2011.
10.7%
31.6%
n=354 Pat.;
mean FU 48 Mt.e
16.1% Hyperthyreose
20.6% Hypothyreose
200mg Amiodaron 6mg anorganisches Jod
(40-fache Tagesdosis)
Eliminations-Halbwertszeit ca. 100d
Der aktuelle LUKS-Fall 5
51-jähriger Patient
B-Zell-Lymphom (small lymphocytic lymphoma nach WHO), ED 05/2018
Chemo-Immunotherapie bis 11/2018
hyperkalzämische Krise 06/2018
Nephrolithiasis, Osteopenie
akutes Abdomen mit 4-Quadranten-Peritonitis 11/2018
Neutropenie 01/2019
Bilezikian J. und Udelsman R., J Clin Endocrinol Metab, 2014; Wilhelm S., JAMA Surgery, 2016
Das Nebenschilddrüsenadenom liegt links dorsal – die Lokalisationsdiagnostik ist konkordant.
Untch B., J Am Coll Surg, 2011; Stern S., Otolaryngol Head Neck Surg, 2018
159
229
25.1 13.1 21.2
2.94
2.43
2.27
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
0
50
100
150
200
250
19.2.19 20.2.19 21.2.19 22.2.19
Parathormon intakt [pg/mL] Calcium [mmol/L]
Das Parathormon und Kalzium normalisieren sich zügig.
PTH Calcium
Take home messages
Der Patient steht im Mittelpunkt.
Die Abklärung und Behandlung von Schilddrüsen- und
Nebenschilddrüsenerkrankungen erfolgt interdisziplinär und leitliniengerecht.
Die Operationsindikation wird nach Beurteilung aller Befunde individuell gestellt.
Das peri- und postoperative Management sind zur Risikominimierung
standardisiert.
Die Qualitätssicherung ist integraler Bestandteil der Therapie.