Prof. Dr. Christof Schöfl
Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie
Medizinische Klinik 1
Universitätsklinikum Erlangen
49. Bayerischer Internisten-Kongress
Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen
Update 2010
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SCHILDDRÜSENERKRANKUNGEN
Hashimoto-Thyreoiditis
SchilddrüsenautonomieM. Basedow
Schilddrüsenkarzinom
TSH-om
Struma nodosa
C-Zellkarzinom
Schilddrüsenhormonresistenz
Akute Thyreoiditis
Struma diffusa
Postpartum Thyreoiditis
Thyreoiditis de Quervain
M. Basedow
Athyreose
Medikamenten-induzierte Thyreoiditis
AnamneseUntersuchung (Tastbefund)f-T4,T4, f-T3, T3, TBG, TG, TSHTPO-AK, TG-AK, TRAKCalcitoninSonographie und ggf. PunktionSzintigraphieggf. Molekulargenetik
SCHILDDRÜSENDIAGNOSTIK
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SCHILDDRÜSENFUNKTION- neuer TSH-Normbereich ? -
Spencer, 2003
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SCHILDDRÜSENFUNKTION- TSH-Normbereich -
Jensen et al. Clin Chem Lab Med 42, 824, 2004
987 Referenzpersonen (Dänemark) gemäß NACB
keine Strumakeine Autoantikörperneg. Schilddrüsenanamneseneg. Familienanamnese
Referenzbereich für TSH
0,58 – 4,1 mIU/l
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Andersen et al. Thyroid 13, 1069, 2003
Normbereich für T4 bzw. TSH ist individuell
Verteilung der T4-Werte gemessen alle 4 Wochen über ein Jahr
n = 12
n = 1
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SCHILDDRÜSENFUNKTION- NHANES III altersspezifische TSH-Referenzbereiche ? -
Surks and Hollowell JCEM 2010
Perc
en
t
TSH
TSH 3,56 mIU/l (20 -29 Jährige)
TSH 7,49 mIU/l (> 80 Jährige)
97,5 Perzentile
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SCHILDDRÜSENFUNKTION- Hundertjährige haben höhere TSH-Werte -
Atzmon et al. JCEM 94:1251-1254, 2009
n = 232
n = 605
n = 188
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SCHILDDRÜSENFUNKTION
Negro et al. JCEM 95:E44-E48, 2010
TSH < 2,5 mIU/l 3,6 %
TSH 2,5 – 5,0 mIU/l 6,1 %**
Abortrate
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Lee et al. Am J Obstet Gynecol 200: 260.e1-6, 2009
FT4-Werte im 2./3. Trimenon der Schwangerschaft
60 – 70 % der FT4-Werte liegen unterhalb des Referenzbereichs
FT4-Index liegt im Referenzbereich
(Veränderung der Bindungsproteine TBG ↑, Albumin ↓)
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Beeinflussung der TSH-Sekretion
Brabant et al. Ärzteblatt 103, A2110, 2006
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Schilddrüsenhormonsubstitution
L-T4-Substitution
TSH 0,5 (1,0) – 2,0 µU/ml
Orale L-T4-Gabe: 30 min vor dem FrühstückResorption: etwa 80%, Plasmahalbwertszeit 7 TageStartdosis individuellbei schwerer KHK / älterer Patient: „start slow, go slow“Kontrolle TSH, fT4 alle 6-8 WochenKombinationstherapie L-T4 + T3 nicht empfehlenswert
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Hannemann et al. BMC Res Notes 2010
Versorgungsrealität SHIP-Studie
Schilddrüsenhormonsubstitution
1414
Schilddrüse – subklinische Hyperthyreose - Mortalität
Kharlip and Cooper, Lancet 373: 1930-32, 2009
Subklinische Hyperthyreose
ältere Patienten (> 60 Jahre)
Männer > Frauen
kardiovaskulär (z. B. VHF)
Mortalität um 41 % erhöht
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Kardiovaskuläres Ereignis (Krankenhaus/Tod)
N = 17684 Patienten (85,9 % Frauen)
Alter: 60,3 J (Frauen), 61,8 J (Männer)
Follow-up: 4,5 Jahre
TSH > 4,0 µU/ml
TSH < 0,03 µU/ml
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Osteoporotische Fraktur (Krankenhaus/Tod)
N = 17684 Patienten (85,9 % Frauen)
Alter: 60,3 J (Frauen), 61,8 J (Männer)
Follow-up: 4,5 Jahre
TSH > 4,0 µU/ml
TSH < 0,03 µU/ml
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Bild von Schwangeren
- Substitution mit L-Thyroxin und Schwangerschaft -
vor der Konzeption und in der Schwangerschaft TSH 0,5 – 2,5 µU/ml
L-T4 Substitution bereits bei TSH > 2,5 µU/ml
bei bekannter Hypothyreose und Schwangerschaft L-T4 um 30-50% erhöhen (z. B. an 2 Tagen doppelte L-T4 Dosis)
L-T4 Substitutionsdosis in der Schwangerschaft 2.0 – 2.4 µg L-T4 / kg KG
kein Präparatewechsel: Bioverfügbarkeit !!!
TSH-Monitoring alle 4-6 Wochen (?)
Management of Thyroid dysfunction during Pregnancy and PostpartumAn Endocrine Society Clinical Practice Guideline JCEM 2007
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Schilddrüsenhormonsubstitution
L-T4-Substitution
TSH 0,5 (1,0) – 2,0 µU/ml
signifikante Morbidität/Mortalität durch
Über-/Untersubstitution
Individuelle Dosisanpassung
Cave: Schwangere und ältere Patienten
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SCHILDDRÜSENKNOTEN
Ziele der Abklärung
Funktionelle Aktivität
Malignität
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American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)
Associazione Medici Endocrinologi (AME)
European Thyroid Association (ETA)
Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010
Guidelines for Clinical Practice
for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules
R. Paschke, H. Dralle, R. Gärtner, C. Reiners
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Anamnese
klinische Untersuchung
TSH (ggf. f-T4, SD-Auto-AK, Calcitonin)
Sonographie
Punktion
ggf. Szintigraphie
Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010
SCHILDDRÜSENKNOTENAbklärung
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RISIKOFAKTOREN FÜR MALIGNITÄT
SCHILDDRÜSENKNOTEN
Familienanamnese (MTC, MEN2, PTC)
Kopf-Halsbestrahlung in der Vorgeschichte
Alter < 14 Jahre oder > 70 Jahre
Männer
Symptome (Heiserkeit, Schmerzen, Dysphagie)
schnelles Knotenwachstum (>50%)
fixierter Knoten, derber Knoten
vergrößerte Lymphknoten
Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010
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Calcitonin Bestimmung
Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010
immer bei Verdacht (pos. Familienanamnese)
ggf. einmalig bei Erstdiagnose
empfohlen vor einer Operation
ca. 0,78% der Knoten enthalten ein MedulläresSchilddrüsenkarzinom (Metaanalyse n = 14247)
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SCHILDDRÜSENKNOTENSonographie
10-14 MHz Schallkopf
Farbdoppler
palpabler Knoten
bei suspekten Lymphknoten
bei Risikofaktoren
kein generelles Screening
Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010
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echoarmes Binnenmuster (40-90%)
unscharfe Begrenzung (50-90%)
Mikroverkalkungen (45-95%)
vermehrte Binnenvaskularisation (80%)
invasives Wachstum
regionale Lymphknoten
Sonographische Hinweise für Malignität
Sensitivität und Spezifität relativ niedrig(z.B. 67%/ 77% Rago et al. Eur. J. Endocrinol. 1998)
26Horvath et al. JCEM 90:1748-1751, 2009
Thyroid Imaging and Reporting and Data System (TIRADS)
Feinnadelpunktion
Ratio: benigne/maligne oder follikuläre Neoplasie = 1,8
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Feinnadelpunktion (FNP)
Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010
solide, echoarme Knoten > 1 cm
Knoten jeder Größe
bei suspekten US-Befunden oder Lymphknoten
bei anamnestischen Riskofaktoren
keine szintigraphisch heiße (warme) Knoten
Untersucher abhängig
Sensitivität: 65-98%
Spezifität: 72-100%
in ca. 20-30% nicht verwertbar bzw. follikuläre Neoplasie
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Szintigraphie
unifokaleAutonomie
multifokaleAutonomie
kalter Knoten
Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010
Keine Indikation für Schilddrüsenszintigraphiesolitäter SD-Knoten und supprimiertes TSH
Indikation für Schilddrüsenszintigraphiebei Struma multinodosa vor FNPsubsternale Anteile bei großer Struma multinodosa ?ektopes Schilddrüsengewebe ?autonomes SD-Gewebe bei subklinischer Hyperthyreose ?bei follikulärer Neoplasie in ZytologieRadiojodtherapie möglich ?Differenzierung „low“- vs „high“-uptake Hyperthyreose
Relative Indikation für SchilddrüsenszintigraphieIn Jodmangelgebieten bei solitärem SD-Knoten/Strumamultinodosa auch bei normalem TSH
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Fazit
bei (tastbarem) SD-Knoten
Anamnese und Untersuchung
TSH, (F-T4), Calcitonin
Sonographie
bei Knoten > 1 cm oder Hinweise für MalignitätFNP und evtl. Szintigraphie
weiteres Vorgehen nach Befunden und Risikofaktoren
→ OP bei (V.a.) Malignität und/oder Risikofaktoren
regelmäßige Verlaufskontrolle (z.B. nach 3-6 Monaten)
→ OP bei raschem Wachstum