Eine Patientin mit „schwierigen“ Bauchschmerzen
Klaus Bally, Hausarzt Lukas Degen, Gastroenterologe Roland Bingisser, Notfallmediziner Daniel Oertli, Viszeralchirurg
• Seit einigen Jahren phasenweise (Stunden bis Tage) Bauchschmerzen, eher krampfartig, manchmal aber auch brennend, meist epigastrisch, manchmal auch periumbilical
• Kein zeitlicher Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme, gelegentlich nachts Schmerzen
• Appetit kaum eingeschränkt; oft etwas obstipiert, manchmal aber auch breiige Stuhlgänge, nie Blut im Stuhl beobachtet; leidet etwas unter Flatulenz
• Mutter hatte 54-jährig Herzinfarkt, Vater 65-jährig TIA
• Patientin war vor 10 Jahren 4 Wochen in Indien, sonst keine Auslandaufenthalte
• Nimmt gelegentlich Contra-Schmerz für Migräne; zudem orale Kontrazeptiva
• Raucht 8 – 10 Zigaretten täglich seit 20 Jahren • Verheiratet, kinderlos, Raumpflegerin
• Gewicht 82 kg, Länge 165 cm • BD 130/ 80 mmHg, Puls 68, Temp. 368 • Bei Schmerzen Druckdolenz epigastrisch oder
periumbilical, gelegentlich dolente „Walze“ im linken Unterbauch, sonst keine Resistenzen, keine Défense, DG unauffällig
• Labor: CRP < 8 ng/ml, Hb 12 g%, Leuc 9500/mm3, GPT, Gamma-GT, Pankreasamylase normal
1. H2 –Atemtest, Gliadin- und Transglutaminase-AK 2. Stuhluntersuchung auf Parasiten, Helicobacter und
Calprotectin 3. Probatorische Verordnung eines Antacidums resp. eines
Protonenpumpenblockers (PPI) 4. Probatorische Verordnung eines Spasmolyticums 5. Überweisung an den Gastroenterologen
Gastroenterologie
Epigastrisch akzentuierte Bauchschmerzen - Jahre andauernd - krampfartig, brennender Charakter - kein zeitlicher Zusammenhang mit Essen - gelegentlich nachtsüber
Stuhlunregelmässigkeiten Flatulenz
- Funktionelle Krankheit - Gastro-ösophageale Refluxkrankheit - Gastritis, Ulkuskrankheit
- Zöliakie - Laktose- Intoleranz - Parasiten - Chron. entzündliche Darmkrankheit - Chron. Pankreatitis - Seltene Krankheiten:
Porphyrie, eosinophile Gastroenteritis, M. Whipple, familiäres Mittelmeerfieber
Dyspepsie - 30 % der Gesamtbevölkerung - 25% gehen zum Arzt - 5% aller HA Konsultationen
Laktose-Intoleranz - 30% der Gesamtbevölkerung
Zöliakie - 1% der Gesamtbevölkerung
Gastroenterology 2003 Agréus, Gut 2002Talley
Vesa et al., J Am Coll Nutr 2000 Talley et al. Gastroenterology 1998
Funktionell vs. organische Krankheit
Ziel: 1. Positive Diagnose 2. Minimal notwendige Untersuchungen
> 3 der letzten 6 Monate
- störendes postprandiales Völlegefühl - frühe Sättigung - epigastrische Schmerzen - epigastrisches Brennen
und - Keine Hinweise auf organische Krankheit
Tack et al., Gastroenterology 2006
Longstreth et al., Gastroenterology 2006
> 3 der letzten 6 Monate
- Abdominelles Unbehagen / abdominelle Schmerzen und
- 2 der folgenden Kriterien: - Erleichterung durch Defäkation - Beginn assoziiert mit Änderung der Stuhlfrequenz - Beginn assoziiert mit Änderung der Stuhlkonsistenz
Dyspepsie Reizdarm Syndrom
Refluxkrankheit
40%
40%
Ford et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Gerson et al.,Clin Gastroenterol Hepatol 2011
• Alter >55J • Familiäre Karzinom Belastung im oberen GI Trakt • Ungewollter Gewichtsverlust • Gastrointestinale Blutung • Progressive Dysphagie • Odynophagie • Eisenmangelanämie • Persistierendes Erbrechen • Palpable Raumforderung • Ikterus
Talley et al., Gastroenterology 2005
Zuverlässigkeit
• Sensitivität 87%
• Spezifität 26%
• Positiver prädiktiver Wert 23%
• Negativer prädiktiver Wert 88%
Wallace al., Gut 2001
Laboruntersuchungen ▶ Blutbild ▶ CRP ▶ Serum-Elektrolyte, Leber- und Pankreasenzyme ▶ Blutzucker/HbA1c
▶ Zöliakie-AK ▶ H2- Atemtest ▶ Stuhl Parasiten ▶ Stuhl Calprotectin
Spiller et al., Gut 2007
- Kalzium-bindendes Protein
- In Neutrophilen, Monozyten und Makrophagen
- Bis 60 % des gesamten zytosolen Protein Gehalts
- Widersteht einer metabolischen Degradation
- Kann im Stuhl gemessen werden
Tibble et al., Gastroenterology 2002
Positiver prädiktiver Wert (PPV) 76%
Negativer prädiktiver Wert (NPV) 89%
Tibble et al., Gastroenterology 2002
Soll auf H. pylori untersucht werden?
Meta-Analyse (3566 Patienten, Follow-up 3-12 Mt.)
Risikoreduktion (vs Plazebo) 10% CI95%:6-14
NNT: 14 CI95%:10-25
- Statistisch signifikante Reduktion der Symptome - Symptome nach Therapie meist noch präsent
- Funktionelle Dyspepsie keine primäre Zielgruppe
Moayyedi et al., The Chochrane Library 2011
Empirische Therapie
Vorteile - Keine teure Abklärung
aber - Keine klare Diagnose - Abklärung wird nur hinausgezögert
Unzufrieden mit Betreuung Test and treat 12% Endoskopie 4%
2 Malignome in der Endoskopie Gruppe (Einer 22 Jahre alt!)
Lassen et al., Lancet 2000
Medikamente Studie N OR- 95% CI
Prokinetika 19 3178 33% 18-45
H2-Blocker 12 2183 23% 8-35
PPI 10 3347 13% 4-20
PPI wirksamer als H2-Blocker (NNT= 5)
Moyayyedi et al., The Chochrane Library 2011 Talley et al., Gastroenterology 2005
73 kontrollierte Studien
Junge Patientin, keine Alarmzeichen
Probetherapie für 4-6 Wochen Protonenpumpenblocker
Kein Erfolg
Endoskopie Zöliakie H2- Atemtest Calprotectin
• Notfall- Nachtbesuch wegen starker Schmerzen • Schmerz nun anhaltend, P.m. re Mittelbauch • Hat mit wenig Appetit zu Nacht gegessen • Keine Nausea, Erbrechen • Stuhlgang letztmals vor 15 Stunden unauffällig • Letzte Periode vor 3-4 Wochen • Temp. 375 (Ohrthermometer), BD 140/80, Puls 72 • DD periumbilical, keine Défense, DG unauffällig • Wegen Schmerzintensität Notfalleinweisung ins USB
Notfallstation
Seit heute Morgen zunehmende, stechende, epigastrische Schmerzen (VAS aktuell 8/10) mit zweimaligem, galligem Erbrechen auf dem Weg. Begleitend seit heute Abend Menstruation bei bekannten abdominalen Menstruationsbeschwerden, diesmal jedoch stärker und qualitativ anders. Keine Dyspnoe.
• PA: blande • Allergien: keine bekannt • Noxen: Nikotin 10py, C2 nihil
• BD 120/75, Puls 80, SaO2 100%, Af 14, T 36.8
• Pat nicht sehr kooperativ, wehrt ab, soweit beurteilbar Abdomen weich, diffuse Druckdolenz, pm epigastrisch, kein Peritonismus, normale DG, indolente Nierenlogen
Kommt zurück vom Thorax RX
- wimmert und weint, VAS 10/10, ablenkbar Vitalparameter weiterhin normal, Abdomen unverändert
- Labor: unauffällig - EKG unauffällig
• Nochmalige Anamnese: Stress mit Chef • Brennen weniger, aber weiterhin starke
stechende Schmerzen im mittleren Oberbauch, VAS 8/10
• Arbeitshypothese: – V.a. funktionelle Beschwerden
-> 1mg Temesta exp. s.l.
• Schmerzen unverändert stark, jetzt eher Dauerschmerz im mittleren Oberbauch, repetitiv Mo iv
1. Abdomen CT mit Kontrast, da massive Schmerzen ohne klare Diagnose über 4h
2. An Pfortaderthrombose denken, da die Patientin Pille nimmt
3. Aortenaneurysma ausschliessen, da beide Eltern mit schwerer Arteriosklerose. Raucht!
4. Lipase nachbestellen, da Schmerzen im Oberbauch und postprandial schlimmer
5. Ultraschall mit Frage nach Cholelithiasis 6. Gyni Konsil mit Frage nach Endometriose
• Sono Abdomen: „eingeschränkte Untersuchung bei unkooperativer Patientin. Regelrechte Darstellung der Gallenblase, keine Flüssigkeit im Gallenblasenbett abgrenzbar. ...restliche Organe unauffällig, keine freie Flüssigkeit.“
• Eine Stunde später: Pat schläft
• Also doch funktionelle Beschwerden ?
- Pat erwacht um 7 Uhr: starke krampfartige Schmerzen im rechten Mittelbauch/Flankenbereich, VAS 10/10, Pat erbricht
- Pat kann nicht Wasser lösen -> Einmalkatheterurin
> 50 jährige in NFS 21% Gallenpathologie 16% unspez. Schmerz 15% Appendicitis 12% Obstruktionen 7% Pankreatitis 6% Divertikulitis 4% Krebs 3% Hernien 2% Darmischämien <0.1% Gynäkologisches
• 13% anderes
< 50 jährige in NFS 40% unspez. Schmerz 32% Appendicitis 6% Gallenpathologie 4% Gynäkologisches 2% Pankreatitis 2% Obstruktion <0.1% Divertikulitis <0.1% Krebs <0.1% Darmischämien <0.1% Hernien
• 13% anderes
• Systemisch – Ketoazidose (Aethyl ? Diabetes ?) – Porphyrie, Mittelmeerfieber
• Toxisch (Methanol ? Schwermetall ?) • Thorakal
– Akutes Koronarsyndrom – Pneumonie, Pleuritis, Lungenembolie
• Infektiös (Mononukleose ?) • Hodentorsion, Rektusscheidenhämatom
5 potentiell letale Diagnosen aktiv suchen
Diagnostik: EKG Rx-Thorax Blutbild Troponin RX Ultraschall CT früh erwägen bei V.a. Obstuktion
Frühe Viszeral-Chirurgische Konsultation (v.a. ab 65J. und bei Immunsuppression)
Basismassnahmen:
BD, HF, AF, SaO2 & Temp. messen
4-6 l O2/min (Ziel: SaO2>90%)
Venflon /BE & Pat. beobachten
Anamnese und klinischen Zeichen: vgl. Abdomenzentrierte Anamnese
An Notfall-CT, Notfalleingriff, ICU denken:
(falls in 30‘ trotz Th im Rea Raum nicht korrigierbar):
Eintrübung BDsyst < 90 mmHg
SaO2 < 85% HF > 120/min
Bauchaorten-aneurysma
-> Risiko bei älteren Männern (Hypertonie, Diabetes, Rauchen, KHK)
Perforationen
-> Risiko bei älteren Patienten (Ulkuskrankheit, Divertikulitis ?)
Pankreatitis
-> Risiko bei 20-65j. Männern Alkoholabusus, Gallenkrankheiten
Obstruktion
-> Risiko bei voroperierten Pat. (60% Adhäsionen, 20% inkarzerierte Hernien, 5% Volvulus, 5% TU)
Mesenterische Ischämie
-> Risiko bei älteren Patienten(VHF, KHK Diabetes, Sepsis)
1) Hämodynamik stabilisieren (NaCl 1000ml iv. / Blutersatz)
2) Schmerztherapie und Antiemese (Mô nach Schema, Zofran i.v.), Magensonde bei V.a. Obstruktion
3) Antibiotische Therapie: Tazobac 3 x 4.5 gr. i.v. bei vermuteter intraabdominaler Infektion
Appendicitis: jüngere Pat. CAVE Perf. : Kinder, Frauen, Alte Mortalität: 0.1%, Perf: 2-6% !! 50% Schmerzmigration in re UB
Gallenpathologien: Pat. 35-60j. Fat - Forty - Female - Fertile (&Pille) Oft vorherige Episoden längere Schmerzdauer -> Cholezystitis, - angitis
Übergabe an die Frühschicht und gemeinsamen Untersuchung:
- Abdomen weich, diffuse Druckdolenz mit pm im rechten Mittelbauch, kein Schüttelschmerz, kein Loslasschmerz, kein Psoasschmerz, Nierenloge indolent
- „Wandernde Abdominalschmerzen“ -> Nachfragen bei Radiologe: Appendix nicht
gesehen, keine indirekten Hinweise für Appendizitis
1. Jetzt reicht‘s: ein Abdomen CT mit Frage nach Appendicitis muss her
2. Bei Flankenschmerz rechts trotz fehlender EC-Urie ein Urolith-CT, da weniger Strahlen
3. Nochmals Appendix suchen im Schall 4. Einen Skore machen !!! 5. Entlassen, da mehrere Stunden geschlafen
Abdomenübersicht
Abdomen CT
Abdomen CT ohne KM, Urolith-CT
- Low-dose CT : - ca 1/6 der Strahlenbelastung eines konventionellen
CT Abdomens - Entspricht ungefähr Strahlenbelastung eines
konventionellen Rx Abdomens - Schnell verfügbar
Sonografische Hinweise für Appendizitis - Durchmesser Appendix > 8 mm, (6 - 8mm fraglich) - Fehlende Komprimierbarkeit - Positive Sonopalpation
-> Schwierig bei Adipositas, Luftüberlagerung und retrozökaler Lage der Appendix
Ohmann Score
Klinik Punkte Schmerzen rechter unterer Quadrant ✔ 4.5 Loslassschmerz 2.5 Keine Miktionsbeschwerden 2.0 Kontinuierlicher Schmerz ✔ 2.0 Leukozytose ≥10x109/l 1.5 Alter < 50a ✔ 1.5 Migration Schmerz in rechten unteren Quadrant 1.0 Abwehrspannung 1.0 Total
__9
[Arch Surg 1999;134:994-996 Ann Emerg Med 1986;15:557-564
Br J Surg 2004;91:28-37]
Niedriges Risiko
Alvarado Score < 4 Punkte Ohmann Score < 6 Punkte
Wahrscheinlichkeit einer Appendizitis <1%
Moderates Risiko
Alvarado Score ≥ 4 und ≤ 7 Punkte oder
Ohmann Score ≥ 6 und < 12 Punkte
Hohes Risiko
Alvarado Score > 7 Punkte Ohmann Score ≥ 12 Punkte
Alvarado (MANTRELS) Score
Klinik Punkte Migration Schmerz in rechten unteren Quadrant ✔1 Anorexie 1 Nausea/Erbrechen ✔1 Schmerzen rechter unterer Quadrant ✔2 Loslassschmerz 1 Temperatur > 37.3°C 1 Leukozytose ≥10x109/l 2 Linksverschiebung (>75% Neutrophile) 1 Total
____4
Alvarado und Ohmann Score sind nicht besser als der erfahrene Kliniker! Bei Schwangeren und älteren Patienten sind die Scores weniger gut
• Urolith CT zum Ausschluss von Nierensteinen wegen „Flankenschmerz“
• Anmeldung Viszeralchirurgie Konsil
Unsere Patientin
Akutes Abdomen Indika'on und Verfahrenswahl
zur Chirurgie
Prof. Dr. D. Oertli
Klinik für Allgemein-‐ und Viszeralchirurgie
Robert Bruce Salter, CC, MD, FRCSC 1924-‐2010
„ Decisions are more important than incisions „
„Decision not to operate“
Keller R. et al. Chirurg 2006; 77: 981-‐5
1. Ziel: Ausschluss nicht-‐opera<onswürdige Zustände
Keller R. et al. Chirurg 2006; 77: 981-‐5
Keller R. et al. Chirurg 2006; 77: 981-‐5
2. Ziel: Anwendung der Laparoskopie diagnos<sch/therapeu<sch
* 90 % der operativen Diagnosen Quelle: De Dombal FT. (1992) COMAC-BME Final Report
* * * *
* mit Perf.
Karamanakos SN et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010;20:119
Laparoscopy in pa<ents with right lower abdominal quadrant symptoms
Agresta F, Mazzarolo G. et al. Surg Endosc 2008; 22: 1255 -‐ 62
Feasability of laparoscopy in treatment of acute abdominal diseases
Evidence-‐based Guidelines – European Assoc. Endoscopic Surgery Sauerland S, Agresta F et al. Surg Endosc 2006; 20: 14-‐29
Rou<ne use of laparoscopy in unselected pa<ent cohorts
Perforated gastroduodenal ulcers (lap versus open)
Evidence-‐based Guidelines – European Assoc. Endoscopic Surgery Sauerland S, Agresta F et al. Surg Endosc 2006; 20: 14-‐29
§
Rou<ne use of laparoscopy in acute cholecys<<s (lap versus open)
Evidence-‐based Guidelines – European Assoc. Endoscopic Surgery Sauerland S, Agresta F et al. Surg Endosc 2006; 20: 14-‐29
§
Liu Z. et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010; 20: 362-‐70
Meta-‐analysis laparoscopic vs open appendicectomy Opera<ng Time
Liu Z. et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010; 20: 362-‐70
Meta-‐analysis laparoscopic vs open appendicectomy Wound Infec<on
Favours LA Favours OA
§
Liu Z. et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010; 20: 362-‐70
Meta-‐analysis laparoscopic vs open appendicectomy a. Hospital Stay
b. Return to Normal Ac<vi<es
Rou'ne use of laparoscopy in suspected appendici's
Evidence-‐based Guidelines – European Assoc. Endoscopic Surgery Sauerland S, Agresta F et al. Surg Endosc 2006; 20: 14-‐29
Laparoscopy in NSAP
Evidence-‐based Guidelines – European Assoc. Endoscopic Surgery Sauerland S, Agresta F et al. Surg Endosc 2006; 20: 14-‐29
§
Laparoscopy in perforated sigmoid diver<culi<s
Alamili M et al. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1345 -‐ 9
Laparoscopy in perforated sigmoid diver<culi<s
Alamili M et al. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1345 -‐ 9
Zusammenfassung
• 5 Diagnosen: ca. 90 % chirurgisch behandelbare Ursachen für akutes Abdomen
• Laparoskopie: Diagnos'kum & therapeu'scher Zugang (Cholezys''s, Appendici's, Ulcusperfora'on)
• Laparoskopie empfohlen bei persistenten Symptomen des NSAP
• Laparoskopisches Vorgehen bei perforierter Sigmadiver'culi's nur ausgewählte Fälle
Schlussfolgerung
• Rasche Diagnosestellung • Nicht-‐invasive Diagnos'k (1. Schri[) • Invasive Diagnos'k (+ ggf. Therapie) mit der Laparoskopie
• Laparoskopische Methode Standard of Care: perforiertes Ulcus, Cholezys''s, Appendici's
Diagnostische Genauigkeit für Appendizitis 91- 97% falls Appendix sichtbar und BMI < 25
• Dia: akute Appendizitis
-> ad laparoskopische Appendektomie
Speziell: retrozökale Appendizitis
• Dia schwierig, da Symptomatik atypisch: • Appendix ohne Kontakt zu anteriorem parietalen
Peritoneum -> weniger lokale Druckdolenz, eher dumpfer Schmerz
• DD: akute Erkrankungen der GB, Gallenwege, Leber, rechter Niere und Ureter
Fazit
- Vorsicht mit Diagnose „funktionelle Beschwerden“
- Klin. Verlauf beobachten und periodisch reevaluieren
- Appendizitis = medizin. Chamäleon