Farbdoppleruntersuchung der Schilddrüse
Prof. Dr. Roland GärtnerUniversität München
Medizinische Klinik - Innenstadt
Technische Überlegungen
• Schallkopf: 7.5 – 10 MH
• Duplex- Einrichtung ist sinnvoll
• Patienten müssen immer gleich gelagert werden, mit leicht nach hinten gebeugtem Kopf
• Nur in Ausnahmefällen (Herzinsuff. oder starker Rundrücken) ist auch eine Untersuchung in sitzender Position möglich
Technische Überlegungen
• Die Grenzflächen zwischen Kolloid und Zellverbänden verursachen das normale Binnenecho der Schilddrüse
• Niedrige Echogenität bedeutet niedrigen Koloidgehalt der Follikel und hohe Zellzahl ( z.B. lymphozytäre Infiltration bei AIT, oder hohe TSH-(TSI-) Stimlation )
• Hohe Echogenität bedeutet koloidreichesGewebe• Zystische Läsionen sind echofrei mit Schallverstärkung
hinter der Zyste• Kalkeinlagerungen verursachen Schallauslöschung
Technische ÜberlegungenSonographie + CFDS
• Geräteeinstellung muss so gewählt werden, dass die Halsmuskulatur nahezu schwarz und echofrei erscheint
• Die Verstärkung des Duplex-Signales muss so gewählt werden, dass eine normale Schilddrüse nur wenig intrathyreoidale Gefäßstrukturen zeigt
• Die Geräteeinstellung sollte immer beibehalten werden, Ausnahme: extrem große Strumen
Technische ÜberlegungenSonographie + CFDS
�Die Morphologie der Schilddrüse, das umgebende Gewebe einschließlich Lymphknoten und Nebenschilddrüse kann beurteilt werden�Die „color-flow-duplex-sonography“ (CFDS) zeigt den Grad der Perfusion des Gewebes an�Pathologische Gefäßstrukturen (a-v-shunts) können dargestellt werden �Kombination Sonographie + CFDS liefert meht Informationen über die funktionelle Aktivität eines Gewebes>> Jedoch:
beides erfordert sehr viel Erfahrung von Seiten des Untersuchers !
Normale Schilddrüse
transversal longitudinal
Vordere / hintere Halsmuskulatur
trachea
a. carotis
15 mmm
45 mm
Klassifikation der Perfusion(CFDS) in Schilddrüsenknoten
• Wichtig ist eine einheitliche, standardisierte Beschreibung des Perfusionsmusters
• Grundsätzlich sollte man sich an die folgende Einteilung in der Beschreiung der CFDS halten
• Die Frage ist, – ob die CFDS eine zusätzliche Information liefert, um zwischen
eine benignen und malignen szintigraphisch kalten Knoten unterscheiden zu können.
– Kann die CFDS bei diffusen Schilddrüsenveränderung Informationen zur Diagnostik beitragen
Klassifikation der Perfusion(CFDS) in Schilddrüsenknoten
• Typ 0– Kein sichbarer Blutfluß
• Typ 1– Geringer intranodulärer Blutfluß
• Typ 2– Ausgeprägter zirkulärer Blutfluß (> 25% der Zirkumferenz)
• Typ 3– Wie Typ 2 + wenig intranodulärer Blutfluß
• Typ 4– Ausgeprägter intranodulärer Blutfluß mit oder ohne a-v-
Fisteln
Was besagt die Information des CFDS
• Knoten ohne Perfusion (Typ 0) sind immer funktionell inaktiv
• Hoher Blutfluß häufiger bei autonomen Adenomen mit hoher Aktivität, aber auch häufiger bei Karzinomen
• Cave: – CFDS ersetzt nicht die Szintigraphie– Hilfreich in der Differenzierung von kalten Knoten ?
Typ 0 Typ 1
Typ 2 Typ 3
Typ 4
Papilläres Schilddrüsenkarzinom
CFDS bei AIT
• Bei immunogener Hyperthyreose immer gesteigerte Perfusion (Typ 4)
• Bei AIT mit Euthyreose normale bis leicht gesteigerte Perfusion, je nach Aktivität (Typ 1-3)
• Bei subakuter Thyreoiditis de Quervain: kein Blutfluß! Typ 0
„Thyroid inferno“ Dx: activer M. Basedow mit hoher Aktivität
mit ohne Duplex
Septiertes Schilddrüsengewebe, echoarm, deutlichgesteigerte Perfusion.AIT mit TSH basal 25 µU/ml
Fokal echoarme Infiltrate mit deutlich gesteigerter Perfusion(Typ 4) der echoarmen Bezirke
M. Basedow mit fokaler lymphozytärer Infiltration
Homogen echoarme, kleine Schilddrüse (Vol 6 ml)Diagn.: AIT mit noch Euthyreose (TSH 3,5 µU/ml)
Echoarme Schilddrüse mit multiplen, kleinen, echodichten Knötchen, letztere nicht perfundiert
Diagnose:M. Basedow mit multiplen kalten Knötchen
Echoarme, kleine SchilddrüseKeine Perfusion!
Typisch für:
Amiodarone induzierteThyroiditis Type II
mit Duplex
ohne Duplex
Unregelmäßig begrenzte, echoarme Infiltrate, Type 0 CFDS innerhalb der InfiltrateTypisch und charakteristisch für: Diagnose: Subakute Thyroiditis de Quervain
Schilddrüsenknoten
Was sollte beschrieben werden?
�Echomuster�Halophänomen�Mikroverkalkungen�Vaskularisation
-Typ 0-4-arterio-venous shunts
�Lymph nodes
Zystischer Knoten: ohne Vaskularisation mit multiplen kleinen Zysten
vor nachAspiration einer
hämorrhagischen Flüssigkeit
Typ 1 CFDS
Homogen choarme Knoten, rechts mit angedeutetem Halo, mit unterschiedlicher PerfusionDiagnose: - autonomes Adenom rechts,
- kalter Knoten links, FNP benigne,
Typ 0 CFDS Typ 1 CFDS
Homogen echoarmer Knoten, CFDS Typ 3Szintigraphie: kalter Knoten Diagnose: follikuläres Adenom
Autonomes Adenom / kalter Knoten, benigne
right left
Echoarmer Knoten mit CFDS Typ 3 Innerhalb eines echonormalen KnotensHistologie: onkozytäres Adenom innerhalb eines Kolloidknotens
Echoarme Knoten in beiden Schilddrüsenlappen, Mikro-Kalk-Einlagerungen und Hyperperfusion !!Type 4 CFDSDiagnose: Multilokuläres papilläres Karzinom
Echokomplexer Knoten, mit Kalkeinlagerung, CFDS Typ 4Diagnose: medulläres Schilddrüsenkarzinom
Characteristika:• unregelmäßig echoarme Infiltrate• Knoten nicht sicher abgrenzbar• massive Hyperperfusion mit a-v-shunts
Diagnose: Folliculäres Karzinom pT4
Lymphknoten
• normale Lymphknoten sind 1 x 3 mm, elliptisch, echoarm
• vergrößerte, benigne Lymphknoten: oval, homogen, nicht vaskularisiert
• Lymphknoten-Metastasen: rundlich, CFDS Typ1-3, echodichte Infiltrate oder echoarme, hilusnahe, Infiltrationen
• Sensitivität, metastatische LK zu erkennen liegt bei 92% !!Spezifität etwa 95% !!
Drei Lymphknoten dorsal der Schilddrüse, rundlich und teils hyperperfundiert
Lymphknotenmetastasen bei okultempapillärem Karzinom
anterior muscles
a. carotis
Klinische Studien
Charakteristika Benigne (177) Malignant (32)Solide 84 24Zystisch 93 8zu
100% 0 075-99% 17 150-74% 13 125-49% 16 01-24% 47 6
Frates et al J Ultrasound Med 22; 2003
Frates et al J Ultrasound Med 22; 2003
CFDS Typ Benigne (177) Maligne (32)0 4 21 66 72 31 33 50 64 26 14
p= 0.004 Typ 4 vs < Type 4
Klinische Studien
Klinische StudienFrates et al J Ultrasound Med 22; 2003
Solid nodules only
CFDS Type Benigne Malignant0/1 37 6 (14%)2/3 29 5 (14,5%)4 18 13 (41,9%)
Total 84 24
P= 0.004 (4 vs < 4)
Kriterien der Malignität
• Hypodenses Echomuster (87%)• Unregelmäßiger Randsaum (77,4%)• Mikroverkalkungen (29%)• Hyperperfusion Typ IV (80%)
» Papini et al. J Clin Endo Metab 2002
Medulläres KarzinomSaller et al 2002
• 17/19 MTC – Echoarm– Intranoduläre Verkalkungen– Kein Halo s
• 11/14 MTC– Intranodulärer Blutfluß (nicht näher charakterisiert
• 7/14– Perinodulärer blutfluß
Folliculäres SchildrüsenkarzinomFukunari Biomed Pharamacother 56, 2002
• 212 follicular carcinomas– Type 4 CFDS
• Accurancy 81%• Sensitivity 88.9% (74,2 %)• Specificity 74.2% (80,8 %) (Papini 2002)
CFDS in cold nodulesBerni et al Chir Ital 2002
• 108 patients with cold nodules– 10 false positive– 6 false negative– 92 correct diagnoses
• Sensitivity 88.8%• Specificity 81,5 %• Positive predictive value 82.7%• Negative predictive value 88 %
CFDS in kalten knoteneigene, nicht publizierte Studie
• Mikrokalzifizierung• Kein Halozeichen• Echoarm• Typ 4 CFDS
– 8/18 papilläres Karzinom– 4/18 folliculäres Karzinom– 2/18 medulläres Karzinom– 4/18 folliculäres Adenom
CFDS und Malignität
• Die meisten Studien zeigen eine gute Korrelation zwischen CFDS und Wahrscheinlichkeit einer Malignität
• Kombination CFDS Typ 4 und sonographischeZeichen (echoarm, kein Halo, Mikroverkalkung) erhöht die prädiktive Wahrscheinlichkeit auf > 80% für das Vorliegen einer Malignität bei szintigraphisch kalten Knoten
Microvasular density (MVD) and thyroid tumors
Endocr Rev 24, 2003
• Increased MVD (x3) in papillarycarcinomas
• Increased MVD in malignant folliculartumors
• Increased MVD in well differentiatedtumors
• Lower MVD in less differentiated tumors– Anaplastic / follicular
CFDS und Malignität
• Weitere prospektive Studien sind notwendig, um Spezifitätund Sensitivität zu belegen
• Standardisierte Untersuchung ist Voraussetzung
• Wichtig wäre zu klären, welche benigne Knoten auf welche Therapie (Jodid vs. TSH – Suppression) ansprechen in Bezug auf Größenreduktion und verhinderung einer malignen Entartung (FNP negativ). – CFDS Type 0-2– CFDS Type 3-4