Schilddrüse Radiojodtherapie

SchilddrüseSchilddrüseRadiojodtherapieRadiojodtherapie

Wolfram H. KnappWolfram H. Knapp

Klinik für NuklearmedizinKlinik für Nuklearmedizin

Medizinische Hochschule HannoverMedizinische Hochschule Hannover

MHH Klinik für NuklearmedizinMHH Klinik für Nuklearmedizin

RJTh: Häufige Irrtümer (Patienten und Ärzte)RJTh: Häufige Irrtümer (Patienten und Ärzte)

• Nur für alte Patienten• Verursacht Leukämie• Verursacht Haarausfall• Man kann keine Kinder mehr bekommen• Keine Strumaverkleinerung möglich• Aufenthalt im Bunker• Mehrwöchige Behandlungsdauer• Zähne fallen aus – Schutzschiene!• Verursacht Unterfunktion (??)


Strahlenschutzschiene für ZähneStrahlenschutzschiene für Zähne


FT3: 6,0 pmol/l (3,1 - 6,5)FT4: 15,1 pmol/l (10,3 - 21,2)TSH: 0,05 mU/l (0,3 - 4,0)

6,7 ml

Vol 30 ml

LG 090154

03/01

G. L. vor RJTHG. L. vor RJTH


1,2 ml

Vol 17 mlFT3: 4,8 pmol/l (3,1 - 6,5)FT4: 11,9 pmol/l (10,3 - 21,2)TSH: 1,04 mU/l (0,3 - 4,0)

LG 09015410/01

G. L. 3 Monate nach RJTHG. L. 3 Monate nach RJTH


N. H.w 59 J, vor RJThN. H.w 59 J, vor RJTh

Vol 30 ml FT3: 5,5 pmol/l (3,1 - 6,5)FT4: 16,0 pmol/l (10,3 - 21,2)TSH: 0,03 mU/l (0,3 - 4,0)

05/99

4 ml


Vol 11 ml

11/00

N. H. 60 J nach RJThN. H. 60 J nach RJTh


2 ml


TSH: < 0,02 mU/l (0,3 - 4,0)

Vol 45 ml

12/96

M. L.,w. 57 J, vor RJThM. L.,w. 57 J, vor RJTh


TSH: 1,5 mU/l (0,3 - 4,0)Unter 75 µg/d L-T4

Vol 13 ml

05/00

M. L., w. 61, nach RJTh 1997M. L., w. 61, nach RJTh 1997740 MBq I-131740 MBq I-131


Vorbereitung der RJThVorbereitung der RJTh

• Ausschluß einer erhöhten intrakorporalen Iodkonzentration (durchgemachte Iodexposition)

• Vermeidung einer Iodexposition bis zur Einleitung der RJTH

• RJ-2-Phasen-Test: max. RJ-uptake (%) in der SD, eff. HWZ

• Berechnung der Therapieaktivität mit:SD uptake, eff. HWZ, Herdvolumen (Sonogr.,Szintigr.)

• Thyreostase > 48 h vor RJTH (RJ-Test) absetzen, notfalls Monotherapie ≤ 10 mg Thiamazoläquivalent


• Orale 131I-Applikation (nüchtern !)

• Dosimetrie unter Therapie (GK-Aktivität, SD-Aktivität, eff. HWZ)

• Falls notwendig, Zweit-Applikation nach 2 - 3 d

• Bei eO Kortison (40 mg Decortin) ausschleichend

• Entlassung bei Dosisleistung ≤ 3,5 mSv/h in 2 m Abstand≈ 250 MBq intrakorporaler Aktivität

Durchführung der RJThDurchführung der RJTh


Thyreoidale Autonomie: Thyreoidale Autonomie: RJTh und Alternativen RJTh und Alternativen

Behandlungsziele abhängig von individueller Konstellation:

• Unifokale, multifokale, disseminierte Autonomie• Latente Hyperthyreose• Iodinduzierte Hyperthyreose• Funktionelle Autonomie mit großer / kleiner Struma


RJTH bei unifokaler AutonomieRJTH bei unifokaler Autonomie

Behandlungsziel: Herstellung einer Euthyreose und / oder eines intakten zentralen Regelkreises bzw. Beseitigung von Symptomen (HRS)

Durchführung: RJTh unter endogener oder exogener (2 mg L-T4) Suppression

RJ-Test (evtl. Suppr.-szintigraphie) als Basis für Dosisberechnung: 400 Gy bezogen auf aut. Vol.



6,7 ml

Vol 30 ml

LG 090154

03/01

G. L. vor RJTHG. L. vor RJTH


RJTh bei disseminierter AutonomieRJTh bei disseminierter Autonomie

Behandlungsziel: Euthyreose, intakter zentr. Regelkreis,

Inkaufnahme einer substitutionspflichtigen

Hypothyreose

Durchführung: RJTh ohne exogene Suppression,

RJ-Test unabdingbar für prätherap. Dosimetrie:

150 Gy bezogen auf Gesamt -SD


TSH: < 0,02 mU/l (0,3 - 4,0)

Vol 45 ml

12/96

M. L.,w. 57 J, vor RJThM. L.,w. 57 J, vor RJTh


Thyreoidale Autonomie: Erfolgsrate bei Thyreoidale Autonomie: Erfolgsrate bei RJThRJTh

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

120 150

Erfolgsrate

Hypothyreoserate

[Herddosis SD Gy]

(250) (400)


• Nicht zwingend bei geringer latenter Hyperthyreose infolge erheblicher Iodexposition

• Nicht geeignet bei schwerer, medikamentös nicht beherrschbarer Hyperthyreose

Behandlungsziel: Ausschaltung der funktionellen Autonomie

Durchführng: passagere medikmentöse Behandl., nach

Normalisierung der intrakorporalen Iodkonzentration RJTh.

RJTh bei iodinduzierter HyperthyreoseRJTh bei iodinduzierter Hyperthyreose


Thyreoidale Autonomie: Nachsorge nach Thyreoidale Autonomie: Nachsorge nach RJThRJTh

• Unifokale Autonomie: Kontrolle 4 Wochen, 3 Monate, 1-jährige Abstände nach

RJTh

• Multifokale Autonomie

und größere Strumen: Substitution (TSH untere Normgrenze), Kontrollen wie

oben


• Hyperthyreose ohne Op.-Indikation• Struma mit latenter Hyperthyreose ohne Op.-Indikation• Rezidivstruma ohne Op.-Indikation

Op.-Indikationen bei

• Karzinomverdacht• großer Struma (permagna, intrathorakal, mechanische

Symptome)• schwerer iodinduzierter Hyperthyreose (medikamentös

nicht beherrschbar)

Thyreoidale Autonomie: Indikation der Thyreoidale Autonomie: Indikation der RJThRJTh


Kontraindikationen der RJTh (allgemein)Kontraindikationen der RJTh (allgemein)

• Schwangerschaft• Stillperiode• Harninkontinenz• Desorientiertheit• Sucht (Raucher)


RITh in Functional Autonomy with Large RITh in Functional Autonomy with Large GoitreGoitre

Aims of Treatment: Elimination of autonomy and reduction of size

Procedure: No exogenous suppression, second RITh if required,

rhTSH ?


Prior to treatment Prior to treatment Vol = 480 mlVol = 480 ml

WR 290738

190504

Without premedicationWithout premedication

TSHTSH = 0.20 mU/l= 0.20 mU/lTcTUTcTU = 3.2%= 3.2%


14 weeks post 14 weeks post 1.treatment 1.treatment

Vol = 250 ml Vol = 250 ml

061004

WR 290738

After rTSHAfter rTSH

TSHTSH = 59 mU/l= 59 mU/lTcTUTcTU = 10%= 10%


Thyroid volume prior to 2nd treatment 250 ml fT3 fT3 fT4 fT4 TSHTSH

04.10.04 0.9 mg Thyrogen05.10.04 0.9 mg Thyrogen06.10.04 1200 MBq I-131

+ 3x1 Dociton 18 26 59

07.10.04 95% of intra-corporal and 67% of administered activity in thyroid

18.010.04 Discharge 7.4 20 0.06

T1/2 = 7 d (thyroid), dose delivered to total organ 90 Gy, Total average dose to thyroid tissue 136 Gy

10.01.05 3.6 11 1.6No stridor, no symptoms


Konzept RJTh bei Basedow-Konzept RJTh bei Basedow-Hyperthyreose und DurchführungHyperthyreose und Durchführung

• Ablatives Dosiskonzept (ca. 300 Gy, unter Thyreostase

ca 250 Gy)

• Stationäre Einzeittherapie


Success and Hypothyreosis Rates: Success and Hypothyreosis Rates: Dependence of Target Dose Dependence of Target Dose

(Graves`(Graves` Disease)Disease)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

50 62 72 85 9560 80 150 200 250

Erfolgsrate

Hypothyreoserate

[Herddosis SD Gy]


Einfluß Cortison auf eO nach RJTh Einfluß Cortison auf eO nach RJTh bei Basedow-Hyperthyreose bei Basedow-Hyperthyreose

(Verschlechterung eO)Barthalena1998 24 % 0 % 8 % 0 %

(n = 295)

Weigand1998 15 % 0 % 4 % -(n = 103)

+ eO - eO- Cort. + Cort - Cort. + Cort


Konsequenzen aus RisikobetrachtungKonsequenzen aus Risikobetrachtung

– Rasche medikamentöse Kompensation– Definitive Therapie (Op., RITh) in Euthyreose– Ablatives Konzept (Op., RITh)– Cortison während RITh (1 - 3 Mon.)– Rauchen beenden (90 % Misserfolg)– Engmaschige Kontrollen nach RITh (Hypothyreose

vermeiden)– Aufklärung des Patienten inkl. Dokumentation

Offen: Cortison-Dosis, Dauer, Prophylaxe ohne eO?


M. Basedow: Indikation der RJThM. Basedow: Indikation der RJTh• Ersterkrankung (Primärtherapie) bei höherem Rezidivrisiko• Rezidiv nach medikamentöser Therapie• Keine Remission nach 1 Jahr• Wenn medikamentöse Behandlung ungeeignet ist

RJTh weniger geeignet:• sehr große Strumen (> 70 - 100 ml)• subjektive oder objektive Risiken• schwere jodinduzierte Hyperthyreose

Op. vs. RJTh:• subjektive Gründe (Op.-, Strahlenangst)• Beruf

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