Fibromyalgie mit Schlaf, Depression usw.
Fall Claudia
Workshop III: Claudia P. – eine Patientin mit Ganzkörperschmerzen
Schmerzhemmung bei dysfunktionalem Schmerz (Fibromyalgie-Syndrom)
Depression, Schlaf und Schmerz
Leitliniengerechte Therapie
Wer hat einen Fibromyalgie-Patienten?
1. Ja
2. Nein
0%
0%
0Non Votes : 30
Soziale Anamnese
43 Jahre, 169 cm, 78 kg
Pflegekraft
Seit 4 Wochen nach Wohnortswechsel (über 300 km) wegen neuer Arbeitsstelle des Mannes wieder halbtags tätig
5
Fallinfo 1:
Claudia P.Patientenakte
5
Vorgeschichte
Migräne mit Aura seit der Pubertät
Seit 15 Jahren rezidivierende unklare Bauchschmerzen
2 malige Laparoskopie mit Adhäsiolyse
Vor 10 Jahren Ringelröteln-Erkrankung mit anschließender Arthritis mit Gelenksschmerzen und Schwellungszuständen über mehrere Monate
Bei nasskaltem Wetter und psychischen Belastungen generalisierteMuskel- und Gelenkbeschwerden
Vor 5 Jahren Sprunggelenksfraktur, nach Metallentfernung weiterhin bestehende Schmerzen und Bewegungseinschränkung im Sprunggelenk
6
Fallinfo 2:
Claudia P.Patientenakte
6
Familienanamnese
Lebt mit ihrem Lebensgefährten und ihrem Sohn (9 J.) zusammen
Lebensgefährte Industriekaufmann, nach zweijähriger Arbeitslosigkeit Wohnortwechsel der Familie, jetzt wieder berufstätig als Anleiter in einer Behindertenwerkstatt
Sohn ausgeprägtes ADHS (Therapie mit Methylphenidat)
Mutter von Claudia P. leidet an ausgeprägten Depressionen und chronischen Schmerzen – sie fühlt sich im Stich gelassen.
7
Fallinfo 3:
Claudia P.Patientenakte
7
Aktuelle Schmerzanamnese
Sie kommt in die Hausarztpraxis:
Pat. berichtet weinend über Schmerzen in Muskeln, Sehnen und Gelenken. Alle Körperregionen betroffen. Besonders stark sind Schmerzen lumbo-sakral und im rechten Gesäß, Schulternackenbereich mit Ausstrahlung in den rechten Arm.
Belastungsabhängige Schmerzen im rechten Sprunggelenk
Zusätzlich subjektives Schwellungsgefühl in Finger- und Handgelenken
Patientin schildert die Schmerzen sehr dramatisch, ist völlig verzweifelt und Ihrer Ansicht nach nicht arbeitsfähig.
NRS 10 8
Fallinfo 4:
Claudia P.Patientenakte
8
Sonstige Begleitsymptome
Schnelle Ermüdbarkeit und Konzentrationsschwächen
Durchschlafstörungen
Rezidivierende kolikartige Bauchschmerzen
Tinnitus seit zwei Jahren
Gelegentlich Taubheitsgefühl in den Beinen
Fersensporn rechts
Neigung zu starkem Schwitzen
9
Verdacht auf Fibromyalgie-Syndrom („chronic wide spread pain“)
Fallinfo 5:
Claudia P.Patientenakte
9
Bisherige Therapien – nach Aussagen der Patientin:
Mehrere „Schmerzinfusionen“ kurzfristig wirksam
Infiltrationen mit LA und/oder Cortison, Physiotherapie, Wassergymnastik, Rückenschule, Akupunktur – nicht oder nur kurzfristig wirksam
NSAR gastrointestinale Probleme
Flupirtin und Paracetamol nicht wirksam
10
Fallinfo 6:
Claudia P.Patientenakte
10
Welche Diagnostik würden Sie nun empfehlen?
1. Keine weitere Diagnostik
2. Körperliche Untersuchung
3. Psychometrische Fragebögen
einsetzen (WHO5, ADS, HADS, …
4. Überweisung zum Rheumatologen
5. Überweisung zum Neurologen /
Psychiater
6. Überweisung zum Orthopäden
7. Überweisung zum Psychiater
8. Überweisung zum Radiologen
9. Überweisung zum
Schmerztherapeuten
10. Sonstiges0Non Votes : 30
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Weiterer Verlauf
Körperliche Untersuchung: Druckschmerzhaftigkeit aller Muskeln und Sehnen Schmerzhafte Bewegungseinschränkung in den großen GelenkenKeine weiteren pathologischen Befunde
Labor: Blutbild, CRP, BKS unauffällig
WHO5-Fragebogen � auffällig
CWP-Bogen: 10 Punkte Teil 1; 6 Punkte Teil 2 � auffällig
Längeres Gespräch zum weiteren Vorgehen
Überweisung zum Rheumatologen
Überweisung zum Neurologen/Psychiater
Krankschreibung für 2 Wochen13
Fallinfo 7:
Claudia P.Patientenakte
13
WHO-5-Fragebogen
zum Wohlbefinden
14
In den letzten zwei Wochen ...
Die ganze Zeit
Meistens Über die Hälfte
der Zeit
Weniger als die Hälfte
der Zeit
Ab und zu
Zu keinem
Zeit-punkt
5 4 3 2 1 0
... war ich froh und guter Laune
... habe ich mich ruhig und entspannt gefühlt
... habe ich mich energetisch und aktiv gefühlt
... habe ich mich beim Aufwachen frisch und ausgeruht gefühlt
... war mein Alltag voller Dinge, die mich interessieren
5 4 3 2 1 0
5 4 3 2 1 0
5 4 3 2 1 0
5 4 3 2 1 0
5 4 3 2 1 0
14
Abdomen Ober-schenkel
Unter-schenkel-
Fuß
Unterer Rücken
Oberer Rücken
Nacken
Schulter-Gürtel
Oberarm
Unterarm-Hand
Kiefer
Thorax
Hüfte Gesäß
Kreuzen Sie an, wo Sie in den letzten 3 MonatenSchmerzen hatten, und tragen Sie die Summe der Kästchenin den Summenscore ein!
Schultergürtel linksSchultergürtel rechtsOberarm linksOberarm rechtsUnterarm rechtsUnterarm linksHüfte-Gesäß linksHüfte-Gesäß rechtsOberschenkel rechtsOberschenkel linksUnterschenkel rechtsUnterschenkel linksKiefer rechtsKiefer linksThoraxAbdomenNackenOberer RückenUnterer Rücken
Summen-Wert Teil 1
Fibromyalgie-Diagnostik -Score (WPI – Index)1,2
Teil 1: Schmerzlokalisationen
2) R.Sittl, P.Mattenklodt modifiziert nach Wolfe 2010 1 ) WPI= widespread pain
nie selten häufig fast immer
Erschöpfungszustand, verminderte Leistungsfähigkeit 0 1 2 3
Schlafstörungen oder Schlaf ohne Erholung 0 1 2 3
Konzentrationsschwäche, geringe Merkfähigkeit 0 1 2 3
„Symptomschwere“ Score Teil 2aBitte kreuzen Sie an, ob Sie in den letzten 12 Wochen an folgenden Symptomen litten.
Summen-Wert 2b
Darmunregelmäßigkeiten
Krämpfe im Abdomen
Muskelschwäche
Unscharfes Sehen
Trockene Augen
Ohrgeräusch
Schwindel
Kopfschmerz
Taubheitsgefühle
Kribbeln
Unruhige Beine
Depression
Juckreiz
Kalte Extremitäten
Herzbrennen
Muskelschmerz
Appetitverlust
Offene Stellen im Mund
Geschmacksstörung
Trockener Mund
Erbrechen
Hautausschlag
Neigung zu
starkem Schwitzen
Symptom-anzahl
Score
0
1-6
7-15
>15
0
1
2
3
Summen-Wert 2a
……………
Fibromyalgie-Diagnostik -Score (WPI – Index)
Symptom Score Teil 2bKreuzen Sie bitte die Symptome an, die Sie in den letzten 3 Monaten hatten.
…………… ……………
Summen-Wert 2a + 2b16
Abdomen Ober-schenkel
Unter-schenkel-
Fuß
Unterer Rücken
Oberer Rücken
Nacken
Schulter-Gürtel
Oberarm
Unterarm-Hand
Kiefer
Thorax
Hüfte Gesäß
Kreuzen Sie an, wo Sie in den letzten 3 MonatenSchmerzen hatten, und tragen Sie die Summe der Kästchenin den Summenscore ein!
Schultergürtel linksSchultergürtel rechtsOberarm linksOberarm rechtsUnterarm rechtsUnterarm linksHüfte-Gesäß linksHüfte-Gesäß rechtsOberschenkel rechtsOberschenkel linksUnterschenkel rechtsUnterschenkel linksKiefer rechtsKiefer linksThoraxAbdomenNackenOberer RückenUnterer Rücken
Summen-Wert Teil 1
Fibromyalgie-Diagnostik -Score (WPI – Index)1,2
Teil 1: Schmerzlokalisationen
2) R.Sittl, P.Mattenklodt modifiziert nach Wolfe 2010 1 ) WPI= widespread pain
9
„Symptomschwere“ Score Teil 2aBitte kreuzen Sie an, ob Sie in den letzten 12 Wochen an folgenden Symptomen litten.
nie selten häufig fast immer
Erschöpfungszustand, verminderte Leistungsfähigkeit 0 1 2 3
Schlafstörungen oder Schlaf ohne Erholung 0 1 2 3
Konzentrationsschwäche, geringe Merkfähigkeit 0 1 2 3
Summen-Wert 2b
Darmunregelmäßigkeiten
Krämpfe im Abdomen
Muskelschwäche
Unscharfes Sehen
Trockene Augen
Ohrgeräusch
Schwindel
Kopfschmerz
Taubheitsgefühle
Kribbeln
Unruhige Beine
Depression
Juckreiz
Kalte Extremitäten
Herzbrennen
Muskelschmerz
Appetitverlust
Offene Stellen im Mund
Geschmacksstörung
Trockener Mund
Erbrechen
Hautausschlag
Neigung zu
starkem Schwitzen
Symptom-anzahl
Score
0
1-6
7-15
>15
0
1
2
3
Summen-Wert 2a
……………
Fibromyalgie-Diagnostik -Score (WPI – Index)
Symptom Score Teil 2bKreuzen Sie bitte die Symptome an, die Sie in den letzten 3 Monaten hatten.
…………… ……………
7
2
CWP-Kriterien erfüllt, wenn
• ≥ 7 Punkte im Teil 1 (Schmerzareale) und ≥ 5 Punkte in Teil 2(Symptomscore 2a und 2b) erreicht
oder:
≥ 3 Punkte im Teil 1 (Schmerzareale) und ≥ 9 Punkte in Teil 2 (Symptomscore 2a und 2b) erreicht
• und: der Patient keine andere Krankheit hat, welche die Schmerzen erklärt (Laborparameter unauffällig)
CWP-Kriterien erfüllt, wenn
• ≥ 7 Punkte im Teil 1 (Schmerzareale) und ≥ 5 Punkte in Teil 2(Symptomscore 2a und 2b) erreicht
oder:
≥ 3 Punkte im Teil 1 (Schmerzareale) und ≥ 9 Punkte in Teil 2 (Symptomscore 2a und 2b) erreicht
• und: der Patient keine andere Krankheit hat, welche die Schmerzen erklärt (Laborparameter unauffällig)
Summen-Wert 2a + 2b 918
Bitte stimmen Sie ab!
Erachten Sie diesen WPI-Score als in der Praxis hilfreich?
Nein
Ja
19
Live -Frage
Erachten Sie diesen WPI-Score als in der Praxis hilfreich?
1. Ja
2. Nein
0%
0%
0Non Votes : 30
Ausfüllen einer Schmerzskizze oder der regionalen Schmerzskala durch den Patienten
Gezielte Exploration weiterer Kernsymptome (Müdigkeit, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen)
Vollständige medizinische Anamnese inkl. Medikamentenanamnese
Vollständige körperliche Untersuchung (inkl. Haut, neurologischer und orthopädischer Befund)
Ausschluss einer rheumatologischen Erkrankung (Anamnese, Untersuchung, Labordiagnostik)
Screening auf Notwendigkeit einer fachpsychotherapeutischen Untersuchung
Fibromyalgie-Syndrom (CWP chronic wide spread pain) -
Anamnese und Befunderhebung
Nach: Interdisziplinäre S3-Leitlinie „ Fibromyalgie“ (2012)
21
Indikation für fachpsycho-therapeutische Untersuchung:
Hinweise für vermehrte seelische Symptombelastung (Angst, Depression)
Anamnestische Angaben von aktuellen schwerwiegendenpsychosozialen Stressoren
Anamnestische Angaben von aktuellen oder früheren psychiatrischen Behandlungen
Anamnestische Angaben von schwerwiegenden biographischen Belastungsfaktoren
Maladaptive Krankheitsverarbeitung
Subjektive psychische Krankheitsattributionen
Nach: Interdisziplinäre S3-Leitlinie „ Fibromyalgie“ (2012)
22
Fibromyalgiesyndrom (CWP) ICD 10 M 79.0
Chronisch generalisierte Schmerzen im Bereich von Muskeln, Bändern, Knochen
in allen 4 Körperquadranten und WS
mindestens 3 Monate bestehend
fakultativ Zusatzbefunde wie Müdigkeit, Schlafstörungen, Parästhesien, andere psychovegetative Symptome
Schmerzen können nicht durch andere Erkrankungen erklärt werden
Nach: Interdisziplinäre S3-Leitlinie „ Fibromyalgie“ (2012)
23
Welche medikamentöse Schmerztherapie würden Sie Claudia P. nun empfehlen?
1. 5-HT3-Antagonisten
2. Muskelrelaxantien
3. Paracetamol
4. Antidepressiva
5. NSAR
6. Coxibe
7. MOR-NRI
8. Antikonvulsiva
9. Lokalanästhetika
10. Sonstiges
0Non Votes : 30
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Welche nicht-medikamentöse Schmerztherapie würden Sie Claudia P. nun empfehlen?
1. Akupunktur
2. Biofeedback
3. Körperwahrnehmung /
Entspannungsverfahren
4. Kognitive Verhaltenstherapie
5. Edukation / Information
6. Physiotherapie
7. Homöopathie
8. Sonstiges
0Non Votes : 30
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0%
0%
0%
0%
Therapie des Hausarztes – nach dem ausführlicheren Gespräch
Etoricoxib 1 x 60 mg
Tetrazepam 50 mg für eine Woche
Citalopram 20 mg am Morgen
Empfehlungen:
Entspannungskurs bei der Krankenkasse
Wärmetherapie (Thermalbad)
28
Fallinfo 8:
Claudia P.Patientenakte
28
Therapie des Fibromyalgie-Syndroms(nach Leitlinie)
Diagnostik und Behandlung komorbider körperlicher Erkrankungen und seelischer Störungen
Patientenschulung (entängstigende Beratung, auf Ungefährlichkeit hinweisen, Eigentherapie möglich)
Angepasstes aerobes Ausdauertraining (2-3x Wo, mind. 30 min) und Funktionstraining (Trocken- oder Wassergymnastik, (2-3x Wo, mind. 30 min)
Kognitive Verhaltenstherapie + aerobes Training (multimodale Therapie)
Entspannungstraining + aerobes Training (multimodale Therapie)
Meditative Bewegungstherapie (Tai Chi, Qi-Gong, Yoga)
Antidepressivum: Amitriptylin (10-50 mg/d). Duloxetin zeitlich befristet, wenn depressive Störungen oder Angststörungen vorliegen
Keine NSAR, keine starken OpioideNach: Interdisziplinäre S3-Leitlinie „ Fibromyalgie“ (2012)
29
Rückmeldung vom Rheumatologen
Rheumatologisch-internistisch:
Skelettszintigraphie: keine Erklärung der Ganzkörperschmerzen
Im OSG (Knochenphase) Anreicherung und Hinweis auf Entzündung
Unauffällige Laborparameter (BKS; CRP, HLA B27, Rheumafaktor, CK, fT3 und fT4, Blutbild, Hst., Krea, Ferritin)
14 von 18 Tender points pathologisch druckschmerzhaft
Diagnose: Fibromyalgie-Syndrom
30
Fallinfo 9:
Claudia P.Patientenakte
30
Labordiagnostik bei unterschiedlichen muskuloskeletalen Erkrankungen
Blutbild BSK CRP RF ANA HLA-B27
Arthrose 0 1 1 0 0 0
Rheumatoide Arthritis
3 3 1 3 2 0
Kollagenose 3 3 1 2 4 0
M. Bechterew 2 1 1 0 0 2
Polymyalgia rheumatica
4 4 1 1 0 0
Bakterielle Arthritis
4 3 3 0 0 0
Fibromyalgie-Syndrom
0 0 0 0 0 0
0: nicht hilfreich, 1: selten hilfreich, 2: manchmal hilfreich3: oft hilfreich, 4: immer hilfreich in der Diagnosestellung
31
Rückmeldung vom Neurologen/Psychiater
Neurologisch-psychiatrisch:
HADS T-Werte: Depression 66 – Angst 61
Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode
Therapieempfehlung: Duloxetin 60 mg + Verhaltenstherapie
Diagnose: Fibromyalgie-Syndrom
32
Fallinfo 10:
Claudia P.Patientenakte
32
Depression und Schmerz
Suizidgedanken / Suizidale Handlungen
Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
Schlafstörungen
Negative und pessimistische Zukunfts-perspektiven
Verminderte Konzentration undAufmerksamkeit
Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit
Appetitminderung
Verlust von Interesse u.
Freude
DepressiveStimmung
Verminderter Antrieb
Haupt- und Nebenkriterien ICD-10
34
69%
körperliche
Beschwerden
31% andere
69% aller Patienten mit einer
Depression suchen ihren Hausarzt
ausschließlich aufgrund von
körperlichen Beschwerden im
Rahmen der Depression auf
Beklemmungen in der Brust
Abdominelle Beschwerden
Erschöpfung
HerzklopfenRückenschmerz
Kopfschmerz
Nackenverspannungen
Magenbeschwerden
Schwindel
Simon et al. (1999): Studie an 1146 Patienten
Angegebene Beschwerden
35
Neurotransmitter und Antidepressiva
36
InteresseEnergie
Ängstlichkeit Impulsivität
StimmungEmotion
Kognition
Motivation
AppetitAggressionSexualität
Antrieb
Noradrenalin Serotonin
Dopamin
Amitriptylin (TZA)
10 – 25mg abends, langsame Steigerung auf 100 – 150mg/tgl.
Wirkung auf Serotonin u. Noradrenalin, Natrium-Kanal
aber auch auf zahlreiche andere Transmitter
NW (Kognition, Mundtrockenheit, Schwindel, orthostatische Hypotonie)
bei anderen körperlichen Erkrankungen meiden
Back to the roots
Back to the roots
37
Citalopram (SSRI)
Dosierung: 20mg pro Tag, max. 40mg
> 65 Jahre 10mg pro Tag, max. 20mg
gute Verträglichkeit, keine orthostatische Dysregulation
NW: Unruhe, Übelkeit, Erektionsstörung, Herzrhythmusstörungen
langsames Absetzen
Vorsicht bei Kombination mit MAO-B-Hemmern
Der Standard
Der Standard
38
Venlafaxin (SSNaRI)
Dosierung 75mg morgens, Steigerung um 75mg pro Woche auf max. 2 x 150mg morgens & mittags
Wirkung auf Serotonin und Noradrenalin
Die noradrenerge Wirkung setzt erst ab etwa 150mg/tgl. ein
evtl. RR-Ansteig
NW: Unruhe, Schwindel, Übelkeit, Erektionsstörung
Bei Ängsten
Bei Ängsten
39
Duloxetin (SSNaRI)
Dosierung 30mg morgens, wöchentliche Steigerung um 30mg pro Woche auf max. 2x 60mg morgens und mittags
Wirkung auf Serotonin und Noradrenalin
RR-Ansteig
NW: Unruhe, Schwindel, Übelkeit, Erektionsstörung
Duloxetin auch zur Behandlung der Harninkontinenz
CYP2D6-Inhibition: Metoprolol↑, Wirkabschwächung von Tramadol
CYP1A2-Induktoren: Raucher haben um etwa 50% niedrigere Plasmaspiegel
Bei Schmerzen
Bei Schmerzen
40
Mirtazapin (NaSSA)
Dosierung: 7,5 – 15mg zur Nacht, max. 45mg
Nebenwirkungen:−bei Kombination mit Diazepam oder Alkohol Störungen im
Bereich kognitiver und motorischer Fähigkeiten
−Sedierung, Benommenheit
−Gewichtszunahme
−Appetitzunahme
−Mundtrockenheit
−Restless-Legs
Bei Schlafstörungen
Bei Schlafstörungen
41
Opipramol
Wirkmechanismus:−Sigma-Ligand mit H1-, DA-, und 5-HT2A-antagonistischer Wirkung
Dosierung: −1 – 3 x 50mg
−TMD 300 mg
Nebenwirkungen:−Müdigkeit
−Mundtrockenheit
−Schwindel
−Benommenheit
Die Psychiaterin empfiehlt…
Die Psychiaterin empfiehlt…
42
Weiterer Verlauf über die nächsten vier Monate
Aktuelle Therapie:
Duloxetin 60 mg
Etoricoxib 1 x 60 mg
Magnesium und Baldrian in Eigentherapie
Entspannungskurs bei der Krankenkasse und nicht konsequent weitergeführt („Das ist nichts für mich!“)
Wärmetherapie (Thermalbad) aus Kostengründen nur selten möglich
Patientin steht bei zwei ambulanten Verhaltenstherapeuten auf der Warteliste
43
Fallinfo 11:
Claudia P.Patientenakte
43
Weiterer Verlauf über die nächsten vier Monate
Verlauf:
2 erfolglose Arbeitsversuche aufgrund Schmerzverstärkung – Jobverlust droht in der Probezeit
Probleme mit dem Sohn
Weiterhin Schlafstörungen
44
Fallinfo 12:
Claudia P.Patientenakte
44
Schmerz und Schlaf
Video – Lautenbacher – Schmerz und Schlaf
Welche Substanzen sind bezgl. Schlafstörungen wegen nächtlicher Schmerzen aus Ihrer Sicht am hilfreichsten?
1. Trizyklika
2. Benzodiazepine
3. Gabapentin
4. Opioide
5. Pregabalin
6. Duloxetin
7. Zolpidem
8. Tapentadol
0Non Votes : 30
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Weiterer Verlauf
Derzeitige Therapie:
Duloxetin 60 mg
Etoricoxib 1 x 60 mg
Zolpidem 10 mg
Patientin kommt erneut in die Praxis und fordert andere Therapieoptionen bzw. stärkere Medikamente, um wieder arbeitsfähig zu werden und den Job nicht zu verlieren
Sie schläft besser, aber die Schmerzwerte sind weiterhin extrem hoch!
50
Fallinfo 13:
Claudia P.Patientenakte
50
Bitte stimmen Sie ab!
Wer würde Tramadol/Tilidin geben?
Nein
Ja
51
Live -Frage
Wer würde Tramadol geben?
1. Ja
2. Nein
0%
0%
0Non Votes : 30
Bitte stimmen Sie ab!
Wer würde ein starkes Opioid geben?
Nein
Ja
53
Live -Frage
Wer würde ein starkes Opioid geben?
1. Ja
2. Nein
0%
0%
0Non Votes : 30
N=69
Bitte stimmen Sie ab!
Wer würde Tapentadol geben?
Nein
Ja
56
Live -Frage
Wer würde Tapentadol geben?
1. Ja
2. Nein
0%
0%
0Non Votes : 30
Bitte stimmen Sie ab!
Wer würde zum Schmerz-therapeuten überweisen?
Nein
Ja
58
Live -Frage
Wer würde zum Schmerztherapeuten überweisen?
1. Ja
2. Nein
0%
0%
0Non Votes : 30
Weiterer Verlauf
Pat. wird in die Schmerztagesklinik überwiesen
Sie erhielt Tramadol ret. um Belastbarkeit zu erhöhen und an einem multimodalen Therapieprogramm teilnehmen zu können.
Sie hat weiterhin Schmerzen, kommt aber besser damit zurecht (NRS 4/6). Sie hat eine ambulante Psychotherapie begonnen. Nimmt an einem Qi-Gong-Kurs teil.
Aktuelle Medikation: Mirtazapin 45 mg und Etoricoxib 60 mg bei Bedarf
Pat. wünscht für Tage mit besonders starken Schmerzen ein „Notfall-Medikament“ - …………
Pat. bekam die Kündigung während der multimodalen Therapie – Gespräch mit Sozialarbeiterin bzgl. neuer Perspektiven und Umschulung
60
Fallinfo 14:
Claudia P.Patientenakte
60
• 0,5 % der Männer, 3,5 % der Frauen
• Frauen : Männer ���� 4 - 7 : 1
• Beginn der Erkrankung bei 20 – 25 % der Patienten in Kindheit und Jugend
Fibromyalgie Fibromyalgie -- EpidemiologieEpidemiologie
A review of 10 studies from different Western count ries reported a prevalence of FMS according to the ACR c riteria in the general adult population of between 0.7% and 3.3%, with a prevalence in women between 1.0% and 4.9%, a nd in men between zero and 1.6%. It has been suggested that the male-female ratio reported in the literature may be biased, because most of the data come from tertiary care centers. In theUnited States, about 5 million people are thought to be affected. A recent retrospective survey of American employees found a prevalence of 0.73%.
Gran JT. The epidemiology of chronic generalized musculoskeletalGran JT. The epidemiology of chronic generalized musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17:547Rheumatol 2003;17:547––61.61.Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, Gabriel S, Hirsch R, Gabriel S, Hirsch R, Hochberg MC, Hunder GG, et al. Estimates of the prevalence of arHochberg MC, Hunder GG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other thritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rhrheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum 2008;58:26eum 2008;58:26––35.35.Kleinman N, Harnett J, Melkonian A, Lynch W, KaplanKleinman N, Harnett J, Melkonian A, Lynch W, Kaplan--Machlis B, Silverman SL. BurdenMachlis B, Silverman SL. Burdenof fibromyalgia and comparisons with osteoarthritis in the workfof fibromyalgia and comparisons with osteoarthritis in the workforce. J Occup Environ Med orce. J Occup Environ Med 2009;51:13842009;51:1384––93.93.
The prevalence of FMS is increased in family members of patientssuffering from FMS. For example, the frequency of FMS among the first degree relatives of patients was 6.4%. There are findings indicating a role for polymorphisms of genes in the serotoninergic, dopaminergic, and catecholaminergic systems in the etiology of FMS. These polymorphisms all affect the metabolism or transport of monoamines, so they might lead to disturbed sensory processing and an altered stress response.
Arnold LM, Hudson JI, Hess EV, Ware AE, Fritz DA, Auchenbach MB,Arnold LM, Hudson JI, Hess EV, Ware AE, Fritz DA, Auchenbach MB, Starck LO, Keck PE Jr.Starck LO, Keck PE Jr.Family study of fibromyalgia; Arthritis Rheum 2004;50:944Family study of fibromyalgia; Arthritis Rheum 2004;50:944––52.52.Buskila D; Developments in the scientific and clinical understanBuskila D; Developments in the scientific and clinical understanding of fibromyalgia. ding of fibromyalgia. Arthritis; Res Ther 2009;11:242.Arthritis; Res Ther 2009;11:242.
• Chronische, ausgedehnte Schmerzen
mit oft wechselnder Lokalisation und
Intensität
• Schmerzschwellen ���� (Hyperalgesie)
• Multiple, vegetative Beschwerden
• Schlafstörungen, Abgeschlagenheit
• Depressivität / Ängstlichkeit
• Betroffen: 2-3% der Bevölkerung
(90% Frauen, meist mittleres
Lebensalter)
• Familiäre Häufung
• Entstehung ungeklärt
Fibromyalgie Fibromyalgie –– was ist das eigentlich?was ist das eigentlich?
Fallbeispiel: Frau R., 57 Jahre, FibromyalgieFallbeispiel: Frau R., 57 Jahre, Fibromyalgie
Eich W, HEich W, Hääuser W, Friedel E, Klement A, Herrmann M, Petzke F, et al. Definuser W, Friedel E, Klement A, Herrmann M, Petzke F, et al. Definition, Klassifikation undition, Klassifikation undDiagnose des Fibromyalgiesyndroms. Schmerz 2008; 22:255Diagnose des Fibromyalgiesyndroms. Schmerz 2008; 22:255--266266
• Länger als 3 Monate anhaltende generalisierte Schmerzen in mindestens 3 Körperregionen
• Schmerzen in der rechten und linken Körperhälfte, ober- und unterhalb der Taille sowie im Achsenskelett
• Druckempfindlichkeit an 11 von 18 definierten „Tender points“
Fibromyalgie Fibromyalgie Klassifikationskriterien der ACRKlassifikationskriterien der ACR
Wolfe et al 1990Wolfe et al 1990
A recent study assessed the discriminative value of all tender points, alone and in combination, by investigating the appropriate pressure magnitude that should be applied during tenderness examination. It was found that all tender points with determined pressure cutoff values significantly discriminated FMS from controls.. The lateral epicondyle and second rib point had the best sensitivity and sp ecificity The recently suggested new FMS criteria abolish the need for tender point evaluation and instead introduce a “widespread pain index” and a “symptom severity score.” Their usefulness in clinical practice remains to be explored.
Tastekin N, Uzunca K, Sut N, Birtane M, Mercimek OB; DiscriminatTastekin N, Uzunca K, Sut N, Birtane M, Mercimek OB; Discriminative value of tender pointsive value of tender pointsin fibromyalgia syndrome; Pain Med 2010;11:466in fibromyalgia syndrome; Pain Med 2010;11:466––71.71.Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, MeaseWolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, Russell AS, RussellP, Russell AS, RussellIJ, Winfield JB, Yunus MB; The American College of Rheumatology IJ, Winfield JB, Yunus MB; The American College of Rheumatology preliminary diagnosticpreliminary diagnosticcriteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity; Acriteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity; Arthritis Care Res rthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:600(Hoboken) 2010;62:600––1010
Diagnostik der FibromyalgieDiagnostik der Fibromyalgie
• Keine objektivierbaren Befunde („Illness without disease“)
• Keine Hinweise auf entzündlich-rheumatisches Geschehen
• Diagnose alleine über ACR-Kriterien
• Dennoch Diagnose durchschnittlich erst 6-7 Jahre nach der Entwicklung des Vollbildes der Erkrankung
Fibromyalgie: LaborbefundeFibromyalgie: Laborbefunde
• Labor-Routineparameter unauffällig
• Serotonin ����− Körpereigene Schmerzhemmung
und Schlaf ����
• Substanz-P ����− Empfindlichkeit der
Rückenmarksneurone gegenüber nozizeptiven Reize ����
• Neuroendokrine Stressreaktion verändert
Klinisches Erscheinungsbild Klinisches Erscheinungsbild der Fibromyalgie der Fibromyalgie
Müdigkeit 98% Depressivität 72%
Muskelverspannung 95% Kopfschmerzen 66%
Schlafstörungen 90% Kältegefühl 63%
Ausgedehnte Schmerzen 88% Nachtschweiß 54%
Gelenkschmerzen 85% Augentrockenheit 54%
Morgensteifigkeit 80% Magenprobleme 53%
Parästhesien 76% Kieferschmerzen 51%
Ängstlichkeit 74% (N = 434)
Okifuji & Turk; Pain clinical updates. 2003; 11 (3):1Okifuji & Turk; Pain clinical updates. 2003; 11 (3):1--4.4.
• Entzündlich rheumatische Systemerkrankungen
−cave: Interpretation von Rheumafaktor, HLA B27
• Borreliose, reaktive Arthrititiden etc.
• Myopathien
• Endokrinologische Erkrankungen (Hypothyreose)
• Myofasziale Schmerzsyndrome
• Somatoforme Schmerzstörung
DifferenzialdiagnostikDifferenzialdiagnostik
• Depression
• Colon irritabile
• Schlaflosigkeit
• Parästhesien
• Kognitive Dysfunktion
• Müdigkeit, schnelle Erschöpfbarkeit
• Frühkindlicher Missbrauch / Gewalt
Fibromyalgie Fibromyalgie KomorbiditKomorbidit äätt
Fazit fFazit f üür die Praxisr die Praxis
Aus der starken psychosozialen Beeinträchtigung von FMS-Patienten mit depressiven Symptomen können folgende Konsequenzen gezogen werden:
1. Bei Diagnosestellung des FMS ist das Vorliegen einer Depression zu prüfen.
2. Bei komorbider Depression sollte die somatische Behandlung mit einer Psychotherapie kombiniert werden.
3. Innerhalb der Behandlung von depressiven FMS-Patienten sollten individuelle Therapieziele, insbesondere im Zusammenhang mit zusätzlichen physischen und psychischen Beeinträchtigungen, abgeklärt werden.
Lange M, Petermann F; Einfluss von Depression auf das FibromyalgLange M, Petermann F; Einfluss von Depression auf das Fibromyalgiesyndrom; Schmerz iesyndrom; Schmerz 2010 24:3262010 24:326--333333
MedikamentMedikament ööse Therapie der Fibromyalgiese Therapie der Fibromyalgie
Corticosteroide Nicht wirksam
Opioide Widersprüchliche Ergebnisse
Antidepressiva TZA, SNRI, NARI: wirksam
SSRI: schwächere Wirkung
5 HT3-Antagonist Nicht zugelassen – eine positive Studie
Lokalanästhetika Unzureichende Datenlage
TriggerpunktinfiltrationMagnesium Benzodiazepine
Wirksamkeit nicht belegt
Okifuji & Turk; Pain clinical updates. 2003; 11 (3):1Okifuji & Turk; Pain clinical updates. 2003; 11 (3):1--4.4.Goldenberg DL et al. JAMA 2004;292(19):2388Goldenberg DL et al. JAMA 2004;292(19):2388--95.95.
TZA = Trizyklisches AntidepessivumSNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNARI = Selektiver Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer
Antidepressiva: Duloxetin (Cymbalta)Antidepressiva: Duloxetin (Cymbalta)-- FibromyalgieFibromyalgie --
Arnold LM, Rosen A, Pritchett YL, DArnold LM, Rosen A, Pritchett YL, D´́Souza DN, Goldstein DJ, Iyengar S, Wernicke JF. A randomized, doSouza DN, Goldstein DJ, Iyengar S, Wernicke JF. A randomized, doubleuble--blind, placeboblind, placebo--controlled controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder. Pain 2005 Dec; 119(1with or without major depressive disorder. Pain 2005 Dec; 119(1--3):53):5--15.15.
Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, Wohlreich M, Detke MJ, Iyengar S, Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, Wohlreich M, Detke MJ, Iyengar S, Goldstein DJ. A doubleGoldstein DJ. A double--blind, multicenter trial comparing duloxetine blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or wwith placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis Rheum. 2004 ithout major depressive disorder. Arthritis Rheum. 2004 Sep;50(9):2974Sep;50(9):2974--84.84.
Duloxetin und Milnacipran, zwei hochselektive Serotonin-Norepinephrin-Reuptake-Inhibitoren, und der Alpha-2-Delta Agonist Pregabalin wurden von der FDA für die Behandlung von Fibromyalgie zugelassen. Die Wirksamkeit von Milnacipran wurde in einer Dosis von 100 mg und 200 mg pro Tag in Studien nachgewiesen.
Die Nebenwirkungen, die auftreten können, sind Übelkeit, Konstipation, Hyperhydrosis, Erbrechen, Mundtrockenheit, Hypertension und Steigerung der Herzfrequenz.
Die meisten Nebenwirkungen waren mild.
Die medikamentöse Therapie ist nur eine Schiene der Behandlung. Andere Möglichkeiten sind Übungen, kognitive Verhaltenstherapie, Selbstmanagement-Strategien usw.
Staud R. Pharmacological treatment of fibromyalgia syndrome: New Developments. Drugs 2010: 70(1):1-14
Optionen fOptionen f üür eine zeitlich befristete Therapie des r eine zeitlich befristete Therapie des Fibromyalgiesyndroms mit Empfehlungsgrad A bzw. Fibromyalgiesyndroms mit Empfehlungsgrad A bzw. Evidenzgrad 1aEvidenzgrad 1a
HHääusler W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO et al. Fibromyalgiesynusler W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO et al. Fibromyalgiesyndrom. Klinische Leitlinie.drom. Klinische Leitlinie.Dtsch Dtsch ÄÄrztebl Int 2009; 106(23): 383rztebl Int 2009; 106(23): 383--9191
Sommer C; Fibromyalgia: A Clinical Update; IASP Pain Clinical UpSommer C; Fibromyalgia: A Clinical Update; IASP Pain Clinical Updates June 2010, vol. XVIII Issue 4dates June 2010, vol. XVIII Issue 4
FibromyalgieFibromyalgie --Therapie Therapie „„ Strong evidenceStrong evidence ““ nur fnur f üür Multimodale Therapie r Multimodale Therapie
(Gruppenprogramme)(Gruppenprogramme)
• Multimodale Schmerztherapie sinnvoll und wirksamer als Monotherapien− Psycho-Edukation− Schmerzbewältigung− Information−Medizinische Trainingstherapie− Entspannung−Antidepressiva
• Therapieerfolg hängt stark ab von der Übernahme von Eigenverantwortung durch den Patienten .... … und vom Verhalten des Arztes
Lemstra & Olszynski. Clin J Pain 2005; 21:166Lemstra & Olszynski. Clin J Pain 2005; 21:166--174. 174. Okifuji & Turk; Pain clinical updates 2003; 11 (3):1Okifuji & Turk; Pain clinical updates 2003; 11 (3):1--4.4.
Stufe 1• kognitiv-verhaltenstherapeutische und operante Schmerztherapie inklusive Patientenschulung (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, starker Konsens)
• an individuelles Leistungsvermögen angepasstes aerobes Ausdauertraining (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, starker Konsens)
• Bewegungstherapie im Wasser/Aquajogging (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, Konsens)
• Spa-Therapie (Baden in warmem Wasser von Thermalquellen) (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, Konsens)
• Amitriptylin 25–50 mg/d (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, starker Konsens)
• Diagnostik und Behandlung komorbider körperlicher Erkrankungen und seelischer Störungen (Evidenzgrad 5,Empfehlung offen, starker Konsens)
HHääusler W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO et al. Fibromyalgiesynusler W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO et al. Fibromyalgiesyndrom. Klinische Leitlinie.drom. Klinische Leitlinie.Dtsch Dtsch ÄÄrztebl Int 2009; 106(23): 383rztebl Int 2009; 106(23): 383--9191
Empfehlungen zu einer stufenweise Therapie des Empfehlungen zu einer stufenweise Therapie des FibromyalgiesyndromsFibromyalgiesyndroms
Stufe 2
• multimodale Therapie (obligat eine aufeinander abgestimmte medizinische Trainingstherapie oder andere Formen der aktivierenden Bewegungstherapie in Kombination mit psychotherapeutischen Verfahren) (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, starker Konsens)− primär ambulant; (teil-)stationär, wenn ambulante Maßnahmen nicht ausreichend beziehungsweise nicht möglich
− (Abteilung für Schmerztherapie oder Psychosomatische Medizin in Akutkrankenhaus beziehungsweise rheumatologische oder psychosomatische Rehabilitationsklinik)
HHääusler W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO et al. Fibromyalgiesynusler W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO et al. Fibromyalgiesyndrom. Klinische Leitlinie.drom. Klinische Leitlinie.Dtsch Dtsch ÄÄrztebl Int 2009; 106(23): 383rztebl Int 2009; 106(23): 383--9191
Empfehlungen zu einer stufenweise Therapie des Empfehlungen zu einer stufenweise Therapie des FibromyalgiesyndromsFibromyalgiesyndroms
Empfehlungen zu einer stufenweise Therapie des Empfehlungen zu einer stufenweise Therapie des FibromyalgiesyndromsFibromyalgiesyndromsStufe 3
• zeitlich befristet: Duloxetin 60–120 mg/d oder Fluoxetin 20–40 mg/d oder Milnacipran 100–200 mg/d oder Paroxetin 20–40 mg/d oder Pregabalin 150–300 mg/d (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad B, mehrheitliche Zustimmung)
• zeitlich befristet: Hypnotherapie/geleitete Imagination (Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad B, Konsens) oder therapeutisches Schreiben (Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad B, starker Konsens)
• multimodale Intervall- beziehungsweise Boostertherapie (Evidenzgrad 5, Empfehlung offen, starker Konsens)
• zeitlich befristet: komplementäre Therapieverfahren (Homöopathie beziehungsweise vegetarische Kost) (Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad offen, Konsens)
HHääusler W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO et al. Fibromyalgiesynusler W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO et al. Fibromyalgiesyndrom. Klinische Leitlinie.drom. Klinische Leitlinie.Dtsch Dtsch ÄÄrztebl Int 2009; 106(23): 383rztebl Int 2009; 106(23): 383--9191
Kritik des FibromyalgieKritik des Fibromyalgie --KonzeptesKonzeptes
• Generalisiertes Schmerz ist ein verbreitetes Phänomen.
• Seelische Aspekte und vegetative Beschwerden nicht berücksichtigt.
• Ein einziger Terminus wird der sehr großen und heterogenen Patientengruppe nicht gerecht.
• Multiple Ursachen wahrscheinlich (posttraumatisch, infektiös, psychisch).
• Abgrenzung zur Somatisierungsstörung unklar.
Weiss, Psychotherapie im Dialog (2005) 6: 59Weiss, Psychotherapie im Dialog (2005) 6: 59--65.65.
Bewertung der FibromyalgieBewertung der Fibromyalgie
• Keine „Modediagnose“
• Keine psychische Störung
Sondern:
• Erkrankung, die mit einer Störung des Stress- und Schmerzverarbeitungssystems verbunden ist.
• Subgruppen wahrscheinlich.− Unterschiedliches Ausmaß physischer und psychischer Traumatisierung− Unterschiedliches Ausmaß der psychosozialen Belastun g− Unterschiedliche immunologische Profile
AWMF-online; 041/004 – Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms; aktueller Stand: 04/2012
AWMF-online; 041/004 –Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms;aktueller Stand: 04/2012
AWMF-online; 041/004 – Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms; aktueller Stand: 04/2012
AWMF-online; 041/004 – Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms; aktueller Stand: 04/2012
Klinische Charakteristika leichterer und schwerer Verlaufsformen des Fibromyalgiesyndroms (fließende Übergänge, keine zwingenden Kriterien) (modifiziert nach AWMF-Leitlinie „Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden)
AWMF-online; 041/004 – Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms; aktueller Stand: 04/2012
Kriterien für die klinische Diagnose des FMS
AWMF-online; 041/004 –Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndromsaktueller Stand: 04/2012
AWMF-online; 041/004 – Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms aktueller Stand: 04/2012
Wichtige Differentialdiagnosen von chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen
AWMF-online; 041/004 – Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms; aktueller Stand: 04/2012
Background: We describe the changing pattern of analgesic and new central acting drug in fibromyalgia and measure NCAD(new central acting drug –pregabalin,duloxetine,milnacipran) effectiveness in clinical practice.
Methods: About 3123 US adult patients with fibromyalgia participated in an 11-year longitudinal study of fibromyalgia outcomes. We assessed severity-adjusted treatment prevalence and measured the effect of any use of NCAD on pain and fatigue, and functional status using the Health Assessment Questionnaire (HAQ) disability index.
Conclusions: There is a changing pattern of drug treatment in fibromyalgia, consisting mostly of decreased NSAID and amitriptyline use and an increase in NCAD. Drug costs are substantially higher because of NCAD use, but we found no evidence of clinical benefit for NCAD compared with prior therapy.
Wolfe F, Walitt BT, Katz RS; Longitudinal patterns of analgesic Wolfe F, Walitt BT, Katz RS; Longitudinal patterns of analgesic and central acting drug use and associated effectiveness in and central acting drug use and associated effectiveness in
fibromyalgia; Eur J Pain 17 (2013) 581 fibromyalgia; Eur J Pain 17 (2013) 581 -- 586586
What’s already known about this topic?
• Analgesic and centrally acting drug use is common among fibromyalgia patients.
What does this study add?
• With time there has been a switch from NSAIDs and tricyclic antidepressants to newer and more expensive centrally acting drugs. We are unable to detect benefit from newer therapies as they are used in clinical practice.
Wicksell RK, Kemani M, Jensen K;Acceptance and commitment therapWicksell RK, Kemani M, Jensen K;Acceptance and commitment therapy for fibromyalgia: A randomized controlled trial; Eur J Pain y for fibromyalgia: A randomized controlled trial; Eur J Pain 17 (2013) 599 17 (2013) 599 -- 611611
What‘s already known about this topic?
• Cognitive behaviour therapy is seen as good treatment option for fibromyalgia, but effects are relatively modest and interventions aimed at improved functioning are needed.
• Acceptance and commitment therapy (ACT) has shown to be a very promising treatment for chronic unspecific pain.
What does this study add?
• This is the first study on ACT for fibromyalgia.
• Results illustrate the utility of ACT.
• Mediation analyses indicate that improvements in functioning are mediated by changes in psychological inflexibility.