Allergie-PassStempel des Arztes bzw. der Klinik
Inhaber
Straße
PLZ Ort
Telefon
geb. am Blutgruppe Krankenkasse
Unterschrift des Arztes
Datum der Ausstellung
Bitte führen Sie diesen Pass stets mit sich und zeigen Sie ihn unaufgefordert jedem behandelnden Arzt, Zahnarzt oder Apotheker.Bei Verlust sofort einen neuen Pass ausstellen lassen!
Folgende Stoffe können Anlasszu akuten lebensbedrohlichenReaktionen geben:
Der Patient wurde mit folgenderNotfallmedikation ausgestattet:
6404
76
Anamnese Provokationstest
Hauttest In-vitro-Test
Bei dem Inhaber dieses Ausweisesbesteht gegen folgende Substanzeneine Überempfindlichkeit:
Die angegebenen Substanzenkönnen beispielsweise enthaltensein in:
Diagnosesicherung durch:
Wegen der Gefahr einer allergischen Reaktion sollteder Kontakt (innerlich/äußerlich) mit diesen Substanzenvermieden werden.
Klinische Reaktion(en):
Therapie: