Allergie-PassStempel des Arztes bzw. der Klinik

Inhaber

Straße

PLZ Ort

Telefon

geb. am Blutgruppe Krankenkasse

Unterschrift des Arztes

Datum der Ausstellung

Bitte führen Sie diesen Pass stets mit sich und zeigen Sie ihn unaufgefordert jedem behandelnden Arzt, Zahnarzt oder Apotheker.Bei Verlust sofort einen neuen Pass ausstellen lassen!

Folgende Stoffe können Anlasszu akuten lebensbedrohlichenReaktionen geben:

Der Patient wurde mit folgenderNotfallmedikation ausgestattet:

6404

76

Anamnese Provokationstest

Hauttest In-vitro-Test

Bei dem Inhaber dieses Ausweisesbesteht gegen folgende Substanzeneine Überempfindlichkeit:

Die angegebenen Substanzenkönnen beispielsweise enthaltensein in:

Diagnosesicherung durch:

Wegen der Gefahr einer allergischen Reaktion sollteder Kontakt (innerlich/äußerlich) mit diesen Substanzenvermieden werden.

Klinische Reaktion(en):

Therapie: