Amt für Kinder, Jugend und Familie
Aktenzeichen: 511/52-____________ Pfl -___
Fragebogen für Adoptionsbewerber 1. Personalien
Frau
Mann
Familienname
Vorname
Geburtsname
Geburtstag
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Konfession
Anschrift
Telefon privat
dienstlich
2. Schulische und berufliche Entwicklung
Frau
Mann
Schulabschluss
Ausbildung
Studium
Berufsabschluss
gegenwärtige Tätigkeit
Arbeitgeber
Teilzeit / Vollzeit
2
3. Wirtschaftliche Situation Frau Mann Mtl. Nettoeinnahmen
Nebeneinnahmen
Vermögen
Grundbesitz
Unterhaltsverpflichtung
Schulden
4. Sind Sie strafrechtlich in Erscheinung getreten?
Frau
Mann
5. Wohnsituation
qm Stadt Dorf Kleinstadt Miete/Eigentum
Wohnung
Haus/Reihenhaus
Zimmer für Kind(er)
Mitbewohner
Tiere
Garten
Entfernung von Köln
im Ort Entfernung Kindergarten
Haupt-, Realschule, Gymnasium
Sonderschulen LB und E
Erziehungsberatungsstellen
3
6. Personenstand
Wir haben am
in
geheiratet.
Standesamt
Registernummer
7. Von uns war schon einmal verheiratet: Ehefrau/Ehemann Eheschließung am
Scheidung am
Familiengericht
Aktenzeichen
Name und Anschrift des geschiedenen Ehepartners
8. Kinder in der jetzigen Ehe
Name
Vorname geb.
wohnhaft
9. Kinder aus geschiedenen Ehen
Name
Vorname geb.
wohnhaft
4
10. Nichteheliche Kinder Name
Vorname geb.
wohnhaft
Amtspfleger
11. Elterliche Sorge
Name
Anschrift
Amtsgericht
Aktenzeichen
Datum
12. Adoptivkind(er) / Pflegekind(er)
Name
Vorname
geb.
in
vermittelnde Stelle – in
Beschluss des Amtsgerichtes in
Aktenzeichen
13. Eltern der Bewerber
geboren verstorben Beruf Wohnort Kontakt oft selten nie
Ehefrau / Mutter
Vater
Ehemann / Mutter
Vater
5
14. Geschwister der Bewerber
Ehefrau
Ehemann
Name
Vorname
Geburtsdatum
Gestorben
Beruf
Personenstand
Anzahl der Kinder
Kontakt (oft, selten, nie)
15 Aufgewachsen / Bewerber
Elternhaus Verwandte Pflegestelle Internat Heim
Ehefrau
Ehemann
Geschwister der Ehefrau
Geschwister des Ehemanns
6
16. Meine eigene Erziehung sehe ich heute so: Ehefrau in Bezug auf die Mutter
Ehefrau in Bezug auf den Vater
insgesamt
Ehemann in Bezug auf die Mutter
Ehemann in Bezug auf den Vater
insgesamt
7
17. Gesundheit
Frau
Mann
abgeschlossene
Erkrankungen
aktuelle Erkrankungen
Behinderungen
Gründe für Kinderlosigkeit
Behandlungen
abgeschlossen
18. Freizeitinteressen
Frau
Mann
sportlich
musisch
handwerklich
künstlerisch
19. Freundeskreis / soziale Kontakte
Frau
Mann
Nachbarschaft
Vereine
Sonstige
8
20. Selbsteinschätzung
Frau gering mittel stark
Mann gering mittel stark
Temperament
Extrovertiert
Introvertiert
Flexibilität
21. Qualitäten als Adoptiveltern
Frau gering mittel stark
Mann gering mittel stark
Liebesfähigkeit
Verständnis
Toleranz
Ausdauer
Konfliktfähigkeit
Einfühlungsvermögen
Fähigkeit, Grenzen zu setzen
Vertrauen
22. Gewünschtes Kind
Frau
Mann
Alter
Geschlecht
Geschwister
europäisch
südeuropäisch
farbig
asiatisch
9
23. Bereit zur Aufnahme eines Kindes von
Frau ja nein
Mann ja nein
körperlich Schwerkranken
körperlich Behinderten
Suchtkranken:
Alkohol
Medikamente
Drogen
Essen
geistig Behinderten
psychisch Kranken
Straffälligen
Prostituierten
aus einer Inzestverbindung
24. Wir trauen uns die Aufnahme und Erziehung eines Kindes
Frau ja nein
Mann ja nein
mit Verhaltensauffälligkeiten zu
mit einer behebbaren körperlichen Behinderung zu
mit einer geistigen Behinderung zu
mit rechtlichem Risiko zu
25. Falls Schwierigkeiten auftreten bin ich bereit, Hilfe anzunehmen Frau Mann von anderen Eltern
vom Jugendamt
von einer Beratungsstelle
von einer Elterngruppe
10
26. Kontakt zum Herkunftsbereich des Kindes
Frau ja nein
Mann ja nein
Wir trauen und zu: die leiblichen Eltern kennen zu lernen
die Kontakte des Kindes zum Herkunftsbereich zu begleiten
inkognito / neutraler Ort
offen / in der Pflegefamilie
Bemerkungen
27. Wie stufen Sie Ihr eigenes Interesse an Informationen über das Kind ein
groß mittel gering
groß mittel gering
Frau
Mann
28. Wir möchten dem Kind folgende Erfahrungen vermitteln: Ehefrau
Ehemann
29. Wir möchten dem Kind folgende Erfahrungen ersparen: Ehefrau
Ehemann
11
30. Die Tatsache der Adoption soll nicht verheimlicht werden. Wann und wie würden Sie dem Kind seine Herkunft erklären?
Unsere
Mutter Vater Geschwister Freunde Nachbarn
begrüßen die Adoptionsabs.
warnen vor einer Adoption
sind skeptisch
31. Wir möchten trotzdem ein Kind adoptieren, weil
Ehefrau
Ehemann
32. Wir haben Erfahrung im Umgang mit Kindern, weil
Ehefrau
Ehemann
gemeinsam
12
33. Falls uns etwas zustoßen sollte, werden sich für das Kind / die Kinder verantwortlich fühlen:
34. Wir können das Kind sofort oder ab
aufnehmen.
Datum
Unterschrift
Unterschrift