Husten: Abklärung
und Behandlung
PD Dr. Ladina Joos Zellweger
Pneumologie FMH
St. Claraspital Basel
Husten ist...
• Häufig
• Ansteckend
• Schlecht für die Lebensqualität
• Stigmatisierend
• mit Komplikationen verbunden...
Komplikationen des Hustens
• Rippenfrakturen
• Hustensynkopen Verletzungen
• Muskelläsionen
• Pneumothorax
• Gefässrupturen
• Urininkontinenz
• Gastrooesophagealer Reflux
Aber...
• ...Husten ist keine Krankheit, sondern ein
lebenswichtiger Abwehrreflex
– Schutz vor Aspiration
– Befreiung der Atemwege von Sekret etc.
• Fehlen des Hustenreflexes oder schwacher
Hustenstoss führen zu Aspirationspneumonie
Pathophysiologie
Trigger
Reizschwelle
Komplikationen des Hustens
• Rippenfrakturen
• Hustensynkopen Verletzungen
• Muskelläsionen
• Pneumothorax
• Gefässrupturen
• Urininkontinenz
• Gastrooesophagealer Reflux
Definitionen
• Akut: Bis 3 Wochen
• Subakut: 3-8 Wochen
• Chronisch: > 8 Wochen
Produktiv nicht produktiv
Akuter Husten
Akuter Husten • Häufigster Konsultationsgrund beim Grundversorger
• Durchschnittlich 2 Episoden/Jahr bei Erwachsenen, 7/y
bei Kindern
• Diagnostisch wenig herausfordernd
– Akute Bronchitis: viral >> bakteriell
– Akute Exazerbation Asthma/COPD
– Pneumonie
Akute Bronchitis – Aetiologie
• > 90% Viren: – Kinder: RS-, Adeno-, Coxsackie-, Echo-Viren
– Erwachsene: Influenza und Parainfluenza, Adenovirus
• < 10% Bakterien: – primär selten, häufiger als bakterielle Superinfektion: H. influenzae und S.
pneumoniae
• Andere Erreger: – Mycoplasma pneumoniae vor allem bei jungen Erwachsenen
– Chlamydia pneumoniae
– B. pertussis, Masern, Varizellen
– Pilzinfektionen
Bronchitis - andere Aetiologien
• Allergisch
• Tabakrauch
• Drogen: Cannabis, Heroin, Cocain
• Umweltnoxen: Ozon, Schwefeldioxid
• Arbeitsplatz: Ammoniak, Salzsäure,
Nitrosegase
• Strahlentherapie
Bronchitis - Differentialdiagnose
• Pneumonie
• Exposition exogene Noxen
• Exazerbation COPD/Asthma
• Kardial
• Tbc
• Bronchiektasen
• Karzinom
• Sarkoidose
Bronchitis – Differentialdiagnose
bei Kindern
• Fremdkörper
• Pseudokrupp
• Bronchiolitis
• Epiglottitis
• Erstmanifestation Asthma
Therapie
• Symptomatisch
– Bettruhe (?) und NSAR/Paracetamol
– Antitussiva (Codein- oder Dextromethorphan) in
Reserve
– Mukolytika: kaum hilfreich
– Hyperreaktives Bronchialsystem: Beta2-agonisten,
Inhalative Steroide, Ipratropiumbromid
• Antibiotika NICHT indiziert
Akute Bronchitis:
Azithromycin oder Vitamin C?
Evans et al, Lancet 2002
Antibiotika bei Akuter Bronchitis
Tage mit eingeschränkter Aktivität
Cochrane Database Syst Rev. 2004
Antibiotika bei Akuter Bronchitis
„This review confirms the impression of clinicians that antibiotics may have some beneficial
effects in acute bronchitis. However, some of the benefits are slight and may appear to be
of questionable clinical significance. Furthermore, if we compare the number-needed-to-
treat (NNT) for improvement in symptoms with the number-needed-to-harm (NNH) for
adverse effects, it seems that the clinical benefits from antibiotics need to be balance
against potential risks“
Tage mit Husten
Cochrane Database Syst Rev. 2004
Zusammenfassung akuter
Husten
• Extrem häufig, meist harmlos, selbstlimitierend
• Meist viraler Infekt
• Red flags: Schwere Allgemeinsymptome, Hämoptoe,
V.a. Fremdkörperaspiration -> Diagnostik
• Bei Rauchern COPD suchen!
• Therapie: Symptomatisch, Antitussiva
(Dextromethorphan), „Milch und Honig“
Subakuter Husten
• Husten 3-8 Wochen
• Oft im Anschluss an Infekt („postviral“)
• An Bordetella pertussis denken
(Keuchhusten, Erbrechen)
• Ansonsten symptomatische Therapie
(Inhalation Betaagonisten/Steroide –
Therapiedauer begrenzen!)
• Reflux ev. behandeln
Pertussis
• Bordetella pertussis: kleine Gram-neg.
Stäbchen
• Hochansteckend (Tröpfchen), 7-14d
Inkubationszeit, gefährlich für Säuglinge
• 60-370/100000 Fälle pro Jahr in CH
• „100-Tage Husten“ in 3 Phasen
– Stadium catarrhale (2 Wo, grippaler Infekt,
ansteckend!)
– Stadium convulsivum (2-6 Wo, Keuchhusten,
Erbrechen)
– Stadium decrementi (3-6 Wo, abnehmende Sy)
Pertussis
• Diagnostik:
– PCR vom Nasopharynxabstrich
– Kultur: Goldstandard, aber geringe Sensitivität
– Serologien zur Frühdiagnostik ungeeignet, Tests nicht
standardisiert, Konfusion bei St.n. Impfung
• Therapie:
– Makrolide für 2 Wochen (zB Clarithromycin 2x250mg), nur
im Frühstadium wirksam!
• Impfung: Im Kindesalter (Komb mit dT), neu bei
Jugendlichen, Auffrischimpfung im Erwachsenenalter
(25-29J), Risikogruppen (Säuglingskontakt,
Schwangere)
Chronischer Husten
Epidemiologie
• Ca. 10% der erwachsenen Bevölkerung leidet
an chronischem Husten
• Risikofaktoren: Rauchen (Aktiv/Passiv),
Wohnort (Feinstaubbelastung), Frauen,
Übergewicht
• SAPALDIA-Studie:
Zemp E et al. AJRCCM 1999
Ursachen
Häufig (>80%) • Nichtraucher
– UACS/Post-nasal Drip
– Asthma
– Gastro-oesophagealer Reflux
• Raucher
– Chronische Bronchitis/COPD
– Tracheobronchialkollaps
Selten ACE-Hemmer
Aspiration
Bronchiektasen
Bronchuskarzinom
Herzinsuffizienz
Interstitielle Pneumopathien
Eosinophile Bronchitis
postinfektiöser Husten
psychogener Husten?
Fall 1: Frau JN, 1951, Hausfrau
• Reizhusten seit 3 Jahren, subjektiv störend seit 6
Monaten ohne bekannten Auslöser, Stressinkontinenz
• Rezidivierende Infekte der oberen Luftwege, 2x Sinusitis
in den letzten 4 Mte, chronische Rhinitis
• Keine Dyspnoe, kein symptomatischer Reflux, SA bland,
Nichtraucherin
• PA: arterielle Hypertonie, Adipositas (BMI 31)
wie weiter ?
Wie weiter ?
• Thoraxröntgenbild ?
• CT NNH +/- Thorax ?
• HNO-Beurteilung ?
• Lungenfunktion ?
• Metacholinprovokationstest ?
• Bronchoskopie ?
• Obere Panendoskopie ? pH-Metrie ?
• Empirische Therapie ?
Erweiterte Anamnese
• Ex-raucherin seit 8 Jahren, ca. 10py
• Antihypertensivum (AT II Antagonist)
• Und jetzt?
Spirometrie
Spirometrie: „Fun & easy!“ L/Sec
L
L/Sec
L
L/Sec
L
L/Sec
L
L/Sec
L
Normal Asthma Emphysem
Restriktion Extrath.
Obstruktion
Fixierte
Stenose
Beurteilung der Fluss-Volumen-Kurve FEV1/FVC % (Tiffeneau)
< 70% > 70%
Obstruktion Restriktion Normal
FVC < 80% Soll FVC > 80% Soll
Schweregrad je nach FEV1 % Sollwert
Leicht 80%
Mittelschwer 50-80 %
Schwer 30-50 %
Sehr schwer < 30%
Schweregrad je nach FVC %
Sollwert
Leicht 70-80%
Mittelschwer 50-70 %
Schwer < 50%
Bronchodilatations-
versuch
Verlauf
• CT NNH:
chronische
Pansinusitis
• Therapie: 1 Woche
Xylometazolin, >8
Wochen Nasonex-
Spray
Upper airway cough syndrome
(früher Post-nasal drip) • Häufigste Ursache des chronischen Hustens (ca.
57%)
• Reizung der Rezeptoren in Nase/Pharynx +- posteriore Rhinorrhoe
• Symptome und klinische Befunde: – oft unspezifisch, Räusperreiz, Gefühl von Nasensekret im
Rachen, chron. Rhinitis
– Ev. Sekretstrassen pharyngeal
• Diagnose – allergische und nicht-allergische Rhinitis
– chronische Sinusitis
– Kombination
UACS/PND: Therapie
• Rhinitis
– Abschwellende Nasentropfen (1 Woche)
– Inhalative nasale Steroide (mind. 8 Wochen)
– Ev. Antihistaminikum (sedierend/nicht sedierend)
• Sinusitis
– Ev Antibiotika
– Inhalative nasale Steroide (mind. 8 Wochen)
• Allergische Rhinitis
– Antihistaminikum, inhalative nasale Steroide
Verlauf: 8 Wochen später
• Hustet immer noch ...
• ...hätte gelegentlich doch etwas saures
Aufstossen...
wie weiter ?
Abklärungsschritte
• Diagnose ex iuvantibus mit
Protonenpumpenblocker / H2-Blocker
• Endoskopie
• pH-Metrie
• Erweitertes Labor
• CT-Thorax
• Helicobacternachweis
Kombinierte Ursachen
• 1 Diagnose in ~30%!
• Häufige Kombinationen
– Asthma & UACS
– Asthma & Reflux
Gastro-oesophagealer Reflux
• Co-Existenz mit Husten sehr häufig
• Mechanismus:
– Mikro-Aspiration
– Vagaler Reflex
• oft keine typischen Symptome (ca. 75%!)
– Räusperreiz, Heiserkeit
– Husten, Engegefühl, „Asthma“
• Husten kann zu GER führen
Gastro-oesophagealer Reflux
• Diagnostik:
– Endoskopie
– 24h-pH-Metrie, Impedanzmessung
• Sensitivität > 90%
• Spezifität > 90%
• -> gute Korrelation pH-Metrie/Endoskopie
– Problem: auch nicht-saurer Reflux führt zu Husten
• Empfehlung: Zuerst Probatorische Therapie
• Ausnahme: Red flags (Erstmanifestation >50,
Gewichtsabnahme, Anämie, unklare Schmerzen etc.)
Therapie GERD:
Allgemeine Empfehlungen
• Vermeiden üppiger, fettreicher
Mahlzeiten (v.a. am Abend)
• Das Kopfende des Bettes erhöhen
• Übergewicht vermeiden oder
reduzieren
• Kohlensäurehaltige Getränke meiden
• Vorsicht mit Kaffee und Alkohol
• Saure Speisen und Getränke meiden
• Das Rauchen einstellen
Therapie GERD
• Allgemeine Empfehlungen (Merkblatt für Patienten
zB. www.sge-ssn.ch):
• Protonenpumpeninhibitor (20-40mg 2x tgl oder
abends, Effekt erst nach 4-8 Wochen! Dosisreduktion
nicht vergessen)
• Ultima ratio: Fundoplicatio nach Nissen
Therapie der GERD braucht Zeit, Geduld
und Disziplin!
Zwischenanamnese
• Axiale Hiatushernie mit Refluxösophagitis
• 24h-pH-Metrie: pathologisch (pH < 4 in >
5.8% der Zeit, mehr als 46 Refluxepisoden)
• Therapie: Zugabe von Omeprazol 2x40mg
... hustet immer noch - psychogen ?
Psychogener Husten
• Ausschlussdiagnose
• Meist Kinder oder Adoleszente: 149/153 Patienten in 17 Publikationen Knaben (Riegel et al. Am J Phys Med Rehabil 1995), Oft assoziierter sek. Krankheitsgewinn
• 3-10% der Kinder (>1 Mt) mit chron. Husten (Holinger et al. Laryngoscope 1991)
• Eher düstere Prognose
• Kombinationsbehandlung mit: – Logopädie, Autogenes Training/Relaxation, Atemübungen,
Psychotherapie, Antitussiva
(Riegel et al. Am J Phys Med Rehabil 1995)
Funktionelle Dysphonie
• Häufiges Krankheitsbild
• Heiserkeit wechselnd (Belastung)
– Häufig Frauen in Berufen mit starkem Stimmgebrauch
(Lehrpersonen, Telefonistinnen etc.)
• Unspezifische Symptome
– Kratzen, Räuspern, Hüsteln
– Globus, Schluckzwang
– Verschleimungsgefühl
• Keine organischer Befund sichtbar
• Stimmtherapie
Und jetzt ?
• Metacholinprovokationstest
• CT-Thorax
• Bronchoskopie
• Zuweisung zum Phoniater, Logopädie
Bronchiale Hyperreaktivität
Asthma und Husten
• Husten = häufigstes Symptom
• Husten = oft einziges Symptom
• Husten-Varianten-Asthma
– 1/3 aller Asthmakinder
– 5.6-57% der Asthmatiker (Johnson et al. J Asthma
1991)
• Typische Symptome: Husten bei
Anstrengungen und nachts
Diagnose des Husten-Varianten
Asthmas
1. Anamnese/daran denken!
2. Messung der Lungenfunktion, Peakflow-Messung
3. Messung der bronchialen Hyperreaktivität
– BHR + Ansprechen auf Therapie = Diagnose
– Negative BHR schliesst Asthma aus...
4. Diagnose „ex iuvantibus“ nicht empfohlen
– andere Hustenformen sprechen auf topische Steroide an
– der Patient wird „gestempelt“
Optimales Asthmamanagement Ziele
• Prävention von Symptomen
• uneingeschränkte Aktivität im Alltag und Sport
• normale Lungenfunktion
• verhindern von Exazerbationen,
Notfallaufnahmen/Hospitalisationen
• optimale kosteneffektive Therapie mit wenig
Nebenwirkungen
• Patientenzufriedenheit
• Lebensqualität steigern
Stufentherapie des Asthma bronchiale
Step 1 Intermittierend
Step 2 leicht persistierend
Step 3 mittelschwer persistierend
Step 4 Schwer persistierend
Symptome dauernd, Aktivität beeinträchtigt
FEV1 30%
Symptome täglich, Aktivität durch Exaz. beeintr.
FEV1 60-80%, PEF Var >30%
Symptome >1x/Woche aber 80%, PEF Var 20-30%
Symptome 80%, PEF Var
www.ginasthma.org
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Reduktion Steigerung
Patientenschulung, Kontrolle der Umweltfaktoren
SABA bei Bedarf
Low-dose
ICS
oder
Leukotrien-
antagonisten
Low-dose
ICS + LABA
oder
Low-dose ICS
+ Leukotrien-
antagonisten
High-dose
ICS
oder
High-dose
ICS + LABA
ev. +
Leukotrien-
antagonisten
Step 4 +
orale Steroide
ev. +
Anti-IgE
Asthma-Stufentherapie
Patient education
• Grundwissen über die
Erkrankung
• Wirkung und
Nebenwirkungen der
Medikamente
• Richtige Anwendung der
Medikamente,
Inhalationstechnik
• Rechtzeitiges Erkennen
einer Verschlechterung
• Handlungsplan
Kontrolliert Reduktion bis zur niedrigst-
möglichen Therapiestufe
Teilweise
kontrolliert
Ev. Steigerung bis Kontrolle
erreicht
Unkontrolliert Steigerung bis Kontrolle
erreicht
Exazerbation Behandeln als Exazerbation
Asthmakontrolle Behandlungsplan
www.ginasthma.org
Sieben Warnsymptome
Ampelzone wechselt
von Grün nach Gelb
Verbrauch an
Notfallspray steigt
Atemnot
tags und besonders nachts
Luftnot bei
Anstrengung
Nächtliche
Hustenattacken
Erkältung
Husten
und Auswurf
Verlauf
• Lungenfunktions- und Provokationstest
normal
• HR-CT normal
• Bronchoskopie normal
Eosinophile Bronchitis
• Keine BHR oder Reversibilität
– (Gibson et al. Lancet 1989 & Clin Exp Allergy 1995)
• Eosinophile im Sputum (nicht im Nasensekret!;
am besten nachweisbar durch Sputum-
Induktion), Bronchialschleimhautbiopsie
• Nicht so selten (13% [12/91])
– Brightling et al. Am J Respir Cirt Care Med 1999)
• Bessert auf Steroidmedikation
– (Hargreave et al. Am J Respir Crit Care Med 1999)
Histologie
Des Rätsels Lösung...
Chronischer Husten Häufige Aetiologien
Bei Nichtrauchern ohne ACE-Hemmer mit
normalem Thorax-Röntgen:
• Asthma bronchiale
• Gastroösophageale Refluxkrankheit
• Upper airways resistance Syndrome
ACE-Hemmer
• Symptome – nicht produktiver Husten
– 5-35% aller Patienten mit ACE Hemmer
– Akkumulation von Bradykinin und Substance P
– nicht dosisabhängig
– Auftreten innerhalb von Stunden bis Wochen/Monate
• Therapie: – Ersatz durch ARB (Dauer bis zum Abklingen der Symptome ca. 1
Monat, ev. länger!)
– NSAR, ev. Inhalative Steroide
Digpinigaitis Chest 2006
Husten:
Abklärung Anamnese /
Klinische Untersuchung
Rauchen? -> stop
ACE-Hemmer?
-> absetzen
Thorax-Röntgen
pa / seitlich
Spirometrie
Normal: Pathologisch:
je nach Befund
Asthma:
Methacholintest
Reflux:
Probatorische Therapie
UACS:
HNO-Status
ev. CT der NNH
Therapie
Unspezifische Hustentherapie
• Aufklärung der Patienten
• Symptomatische Massnahmen: Genügende
Flüssigkeitsaufnahme, Luftbefeuchtung, Rauchstopp,
Lutschtabletten, Menthol, Honig (!)
• Willkürliche Hustenunterdrückung, Logopädie
Honig als Hustentherapie bei
Kindern
Menthol als Hustentherapie
Thorax 1994
Pharmakologische
Hustentherapie • Codein (Morphin)
• Dextromethorphan
• ältere Antihistaminika (zB. Diphenhydramin, cave
Sedation)
• Anticholinergika (Ipratropiumbromid, Tiotropium)
• Mucolytica
Insgesamt sehr dünne Evidenz für Wirksamkeit!!!
Gabapentin
• Randomisierte
doppelblinde Studie
Gabapentin vs. Placebo
• Je 30 Patienten
• Pos. Effekt auf
Lebensqualität,
Hustenstärke
• Wirkung nicht anhaltend
• NW: Nausea, Fatigue,
Schwindel
Ryan et al, Lancet 2012