Laborleistungen (Arzt/ Labor) EUR
Allgemeine Gesundheit:
□ S/E Gesundheitscheck Basis 17,48
□ S/E Gesundheitscheck erweitert 44,28□ S/E Chronische Müdigkeit 135,81□ S/E Eisenmangel Screen 43,03□ S/U/E/St Check Frauen > 45 Jahre 118,90□ S/E/St Check Männer > 45 Jahre 74,61□ S/St Reizdarm (Colon irritabile) 150,38□ S/E Stress (Managerkrankheit) 138,73□ S Schlafstörung, Depression 61,51□ 2xE/S Chron. Infekt, Immunstatus 227,31
Osteoporose Screening 68,19
Alkoholabusus 44,24
□ S/U
Drogenscreening:
□ S/E
□
□ S/E Sportlercheck 41,39
Herz-Kreislauf-Gewicht-Fette:
□ S Arteriosklerose kl. Profil 13,98
□ S Arteriosklerose erw. Profil 82,77□ S Herzinsuffizienz (NT-Pro-BNP) 43,72
Krebsvorsorge:
□ S Raucher Risiko 69,36
□ St Darmkrebsvorsorge (M2-PK) 27,98
□ S/St Magenkrebsvorsorge 29,14
□ S Prostatakrebsvorsorge (PSA) 17,49
□ A Gebärmutterkrebsvorsorge (low and high risk Papillomaviren)
81,60
Immunität/Impftiter:
□ S Diphterie (Antikörper) 29,73
□ S FSME (IgG) 13,99
□ S Hepatitis A (Anti-HAV) 13,99
□ S Hepatitis B (Anti-HBs) 13,99
□ S Masern (IgG) 13,99
□ S Mumps (IgG) 13,99
□ S Ringelröteln (Parvovirus IgG) 29,73
□ S Röteln (HHT) 13,99
□ S Tetanus (IgG, ELISA) 29,73
□ S Tollwut 29,73□ S Toxoplasmose (IgG quant.) 20,40
□ S Windpocken (VZV-IgG) 13,99
Schwangerschaft:
Screening vor Schwangerschaft 115,41
Screening bei Schwangerschaft 57,71
StrepB- Abstrich (o. Resistenz) 10,89
Sex. übertragbare Krankheiten 120,07
Helicobacter pylori (Antigen) 14,57
HIV (Suchtest, ELISA) 17,49
Hepatitis B (Anti-HBc) 17,49
Hepatitis C (Suchtest, ELISA) 23,31
□ S
□ S
□ A
□ S/A
Infektion:
□ St
□ S
□ S
□ S□ CPDA(2x) Borrelien EliSpot 156,19□ B/P/U Borreliennachweis (Punktat, Biopsie, Urin) 87,43
Laborleistungen (Labor) EUR
Umweltmedizin:
□ S/P Antioxidantien Screen 26,23
□ S/P Antioxidantienstatus erw. 195,26□ S/E Vitalstoffe (Vitamine) 209,24□ S Spurenelemente 31,48
□ S/E Schwermetalle 95,60
Hormone:
□ S Hormonstatus Frauen 125,31
□ S Hormonstatus Männer 110,74
□ S Klimakterium Frauen 34,97
□ S Klimakterium Männer 90,34□ S Haarausfall (Männer) 180,70
□ S Haarausfall (Frauen) 206,34
□ S Akne, Hirsuitismus 136,97
Thromboserisiko:
□ CG/S Thrombose Basis 142,22□ CG/S Thrombose erweitert 221,49
Praxis-Labor GOÄ EUR
□ St Blut im Stuhl 3500 6,03
□ BS Blutsenkung 3501 4,02
□ Teststreifen 3511 3,35
□ U Urinsediment 3531 4,69
Zeckendiagnostik EUR
Borreliendiagnostik (PCR) incl. Mwst. 33,92
FSME (PCR) incl. Mwst. 69,02□ Z□ Z
□ Z Screening (alle rel. Erreger ohne FSME) 105,91incl. Mwst.
Sonstige Untersuchungen
□
Ort, Datum Unterschrift
Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass die obigen und umseitigen Leistungen nicht zum Leistungsumfang meiner Krankenversicherung gehören. Die Gebühren werden von mir getragen und nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) getragen. Alle zur Rechnungsstellung notwendigen Daten werden an die Privatärztliche Verrechnungsstelle PVS „Südwest“ Mannheim weitergeleitet und die Honorarforderungen der beteiligten Ärzte an die PVS abgetreten. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten evtl. an ein Partnerlabor zum Zweck der Unter- suchung labormedizinischer Parameter, die im Labor Dr. Brunner nicht durchgeführt werden können, weitergeleitet werden. Ich bin berechtigt, gemäß SGB V §73 Absatz 1b diese Einverständniserklärung jederzeit zu widerrufen.Einverständnis des Patienten:
PVS-Nr.: I__I__I__I__I__I__I _______________________________________________________________________________________________________
Praxisstempel
Luisenstr. 7e | Postfach 5320 | 78464 Konstanz | Tel: 0 75 31/81 73-0 | Fax: 0 75 31/81 73-99 | www.labor-brunner.de Version 9, 09.06.2020
Einzelne Hormone: EUR
□ S Cortisol 14,57
□ S DHEA-S 20,40
□ S FSH 14,57
□ S FT3 14,57
□ S FT4 14,57
□ S STH 20,40□ S LH 14,57
□ S Melatonin 43,72
□ S Östradiol 20,40
□ S Prolaktin 20,40
□ S Progesteron 20,40
□ S SHGB 26,23
□ S Testosteron (gesamt) 20,40
□ S Testosteron (frei, incl. SHBG) 46,63
□ S TSH 14,57
Schwermetalle/Spurenelemente: EUR
□ E Blei (Pb) 23,90
□ S Kupfer (Cu) 23,90
□ U Quecksilber (Hg, Amalgam) 23,90
□ S Selen 23,90
□ S Zink 5,25
□ S Cadmium 23,90
Tumormarker: EUR
□ S AFP 14,57
□ S β-HCG (=Schwangerschaftstest) 14,57
□ S CA 12-5 17,49
□ S CA 15-3 26,23
□ S CA 19-9 17,49
□ S CA 72-4 26,23
□ S CEA 14,57
□ S CYFRA 26,23
□ S NSE 26,23
□ St M2PK 27,98
□ S PSA 17,49
□ S S100 43,72□ S Thyreoglobulin 52,46
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Individuelle Gesundheitsleistungen (IGEL)
□ Rg an Patient □ Rg an Praxis
S Borrelien Antikörper (IgG/IgM, ELISA) 40,80
Sport:
Vitamine: EUR
□ S Folsäure 14,57
□ S Vitamin A 20,98
□ E Vitamin B1 33,22
□ E Vitamin B2 33,22
□ E Vitamin B6 33,22
□ S Vitamin B12 14,57
□ SG Vitamin C 20,98□ S Vitamin D (25-OH) 27,98
□ S Vitamin E 20,98
□ S Vitamin H (Biotin) 27,98
Hämatologie (GOÄ M1): EUR
□ E Blutbild groß (inkl. Diff. BB) 4,67
□ E Retikulozyten 4,08
□ E HbA1c 11,66
Gerinnung (GOÄ M1): EUR
□ C Quick 4,08
□ C PTT 4,08
Diverses: EUR
□ S Apolipoprotein A1 11,66□ S Apolipoprotein B 11,66□ B Blutgruppe (ABO, D, Kell, Suchtest) 41,60□ S Ferritin 14,57
□ E HLA B27 99,09□ S Homocystein 27,98
Screening:
Gesundheitscheck Basis:
Kleines Blutbild, Glukose, GPT, GGT, Harnsäure, Kreatinin, LDLGesundheitscheck erweitert:
Gesundheits check Basis + Cholesterin gesamt, HDL, Triglyceride, Lipase, Gesamteiweiß, Harnstoff, Alkalische Phosphatase, LDH, Bilirubin gesamt, Natrium, Kalium, Calcium
Chronische Müdigkeit:
gr. Blutbild, TSH, fT3, fT4, Ferritin, Zink, Selen, Folsäure, Vitamin B12, Cortisol
Eisenmangel:
Ferritin, Eisen, Transferrin, kleines Blutbild
Frauen älter als 45 Jahre:
CA-15-3, CEA, Ferritin, DPD im Urin, M2-PK im Stuhl
Männer älter als 45 Jahre:
PSA, CEA, Ferritin, M2-PK im Stuhl
Reizdarm:
Calprotectin im Stuhl, Lysozym, Endomysium-iGa, GAF-AK, Elastase im Stuhl, IgE gesamt
Streß (Managerkrankheit):
Gesundheitscheck basis + Cholesterin gesamt, HDL, LDL, Triglyceride, Lipoprotein (a), Zink, Selen, TSH, Cortisol , Homocystein
Schlafstörungen, Depression:
Melatonin, Serotonin, TSH
Chronische Infektion, Immunstatus:
IgG, IgA, IgM, Elektrophorese, Lymphozytensub populationen, HIV, CRP
Osteoporoserisiko:
DPD-Crosslinks im Urin, knochenspezifische alkalische Phosphatase (BAP), Calcium, Gesamteiweiß, Phosphat, Kreatinin, 25-OH-Vitamin D
Alkoholabusus:
GOT, GPT, GGT, MCV, CDT
Arteriosklerose kl. Profil:
Cholesterin gesamt, HDL, LDL, Triglyceride, Blutzucker, Harnsäure
Arteriosklerose gr. Profil:
kl. Profil + Lp(a), Apolipoproteine A1 und B, Homocystein
Herzinsuffizienz:
NT-Pro-BNP
Antioxidantienstatus Screen:
antioxidative Gesamtkapazität im Blut
Antioxidantienstatus erweitert:
Screen + β-Carotin, Glutathion-Peroxidase, Selen, Vitamin E, Vitamin C, Zink, Q10
Vitalstoffe (Vitamine):
Vitamin B1, Vitamin B2, Vitamin B3 (=Nicotinamid), Vitamin B6, Vitamin B12, Folsäure, Biotin
Spurenelemente:
Selen, Zink, Magnesium
Schwermetalle:
Kupfer, Blei, Cadmium, Quecksilber
Hormonstatus Frauen (Anti-Aging):
Östradiol, LH, FSH, Testosteron, DHEAS, Progesteron, TSH
Hormonstatus Männer:
Testosteron, LH, FSH, DHEAS, SHBG, TSH
Klimakterium Frauen:
Östradiol, FSH
Klimakterium Männer (Anti-Aging): FSH,
Testosteron, DHEAS, TSH, Östradiol
Haarausfall (Männer):
Testosteron, DHEAS, TSH, Ferritin, Zink, Selen, Mangan, ANA, RF
Haarausfall (Frauen):
Östradiol, Testosteron, DHEAS, LH, FSH, Ferritin, Zink, Mangan, TSH, RF, ANA
Akne, Hirsuitismus:
Testosteron, SHBG, Androstendion, DHEAS, LH, FSH, Prolaktin
Thrombosescreening Basis:
Protein S-Aktivität, Protein C funktionell, Antithrombin III, APCR, Lupus anticoagulans
Thrombose erweitert:
Thrombosescreening Basis plus Cardiolipinantikörper (IgG,IgM, IgA) und Faktor VIII-Aktivität
Raucher Risiko:
CEA, CYFRA 21-1, NSE, LDH
Darmkrebsvorsorge:
M2-PK im Stuhl
Magenkrebsvorsorge:
Helicobacter pylori-Antigen im Stuhl, CEA
Sportlercheck:BSG, großes Blutbild, Kreatinin, GOT, GPT, GGT, CRP, Gesamteiweiß, EiweißelektrophoreseGebärmutterkrebsvorsorge:
Gennachweis von Papillomaviren Low und High Risk
Vor Schwangerschaft:
CMV-IgG, VZV-IgG, Parvovirus B19-IgG, Toxoplasmose-IgG, Anti-HAV, Anti-HCV
Während Schwangerschaft:
CMV-IgG, VZV-IgG, Parvovirus B19-IgG
Vor Entbindung:
Abstrich auf B-Streptokokken
Sexuell übertragbare Krankheiten:
HIV-Such test, Gonokokkennachweis (PCR), Chla mydien (PCR), Mykoplasmen im Abstrich, Syphilis- Suchtest
Serum (GOÄ M1): EUR
□ S LDH 2,33
□ S Eisen 2,33
□ S Transferrin 5,83
□ S Bilirubin 2,33
□ S Bilirubin direkt 4,08
□ S GOT 2,33
□ S GPT 2,33
□ S γ-GT 2,33
□ S AP 2,33
□ S CHE 2,33
□ S Amylase 2,91
□ S Lipase 2,91
□ S CK 2,33
□ S CKMB 2,91
□ S Glucose 2,33
□ S Glucose postpr. 2,33
□ S Triglyceride 2,33
□ S Cholesterin 2,33
□ S HDL-Cholesterin 2,33
□ S LDL-Cholesterin 2,33
□ S Harnsäure 2,33
□ S Gesamteiweiß 1,75
□ S Elektrophorese + Gesamteiweiß 13,41
□ S IgG 8,74
□ S IgA 8,74
□ S IgM 8,74
□ S Natrium 1,75
□ S Kalium 1,75
□ S Calcium 2,33
□ S Magnesium 2,33
□ S Chlorid 1,75
□ S Phosphor 2,33
□ S Harnstoff 2,33
□ S Kreatinin 2,33
Zeichenerklärung:
A Abstrich
B Vollblut (weiße Monovette)
BS Blutsenkungsröhrchen (violett)
C Citratblut (grüne Monovette)
CG Citratplasma gefroren
E EDTA (rote Monovette)
S Serum (braune Monovette)
SG Serum abzentifugiert + eingefroren
St Stuhl
U Urin
Z Zecke, ganzes Tier einschicken
Leistung einsendender Arzt GOÄ EUR
□ 1. Beratung < 10 min 1 10,72
□ 1. Beratung > 10 min 3 20,11
□ 2. Beratung < 10 min 1 10,72
□ 2. Beratung > 10 min 3 20,11
□ Erstanamnese > 60 min A30 120,65
□ Folgeanamnese > 30 min A31 60,33
□ Erörterung > 20 min A34 40,22
□ Symptombez. Untersuchung 5 10,72
□ Organsystem Unters. (klein) 6 13,41
□ Organsystem Unters. (groß) 7 21,45
□ Ganzkörperstatus (klein) 8 34,86
□ Vorsorgeunters. incl. 0008 29 58,99
□ Blutentnahme 250 4,20
□ Injektion i.m., s.c., oder i.c. 252 5,36
□ Injektion, i.v. 253 9,38
□ Injektion intraartikulär/perineur. 255 12,74
□ Infusion i.v. < 30 min 271 16,09
□ Infusion i.v. > 30 min 272 24,13
□ Abstrich zytologisch 297 6,03
□ Abstrich mikrobiologisch 298 5,36
□ Schutzimpfung i.m., s.c. 375 10,72
□ Parallelimpfung 377 6,70
□ Kurze Bescheinigung 70 5,36
□ Ausführlicher Befundbericht 75 17,43
□ Schriftlicher Diätplan 76 9,38
□ Gutachterliche Äußerung (1S.) 80,95 43,73
□ Gutachterliche Äußerung (2S.) 80,95 47,23
□ Gutachterliche Äußerung (3S.) 80,95 50,73
□ Gutachterliche Äußerung (4S.) 80,95 54,23
□ Zuschlag Sono transkavitär 403 15,74
□ Sono Mutterschaftsvorsorge 415 40,22
□ Sono Mammae 418,420 38,87
□ Lungenfunktion 605,605a 40,08
□ EKG in Ruhe 651 26,54
□ Belastungs-EKG 652 59,66
□ Dopplersono peripher 644 18,89
□ Dopplersono hirnvers. Arterien 645 68,20
CPDA S-Monovettte 8,5 ml (gelb)