Folie 2
Infektionen
• Mit dem Transplantat (Spenderinfektion) – Bakterien, Pilze, Viren, Parasiten
• Mit der Operation (perioperativ)
• Durch die Immunsuppression – Bakterien, opportunistische Infektionen
• Von Innen (endogene Reaktivierung) – Herpesviren, Pneumocystis J., BK-Virus
Transplantationsinfektiologie
Folie 3
Konsequenzen
• Signifikanter Mortalitätsfaktor
• Transplantatfunktion – kurzfristig: Sepsis – langfristig: CMV, BKV
• Transplantat als Fokus
• Tumoren (EBV-PTLD, HHV8, Kaposi-Sarkom)
Transplantationsinfektiologie
Folie 5
<1 Monat: Nosokomial
1-6 Monat Opportunistisch
>6 monthsCommunity acquired
“Alles gut/alles schlecht”
Fishmann, NEJM 2007
Folie 6 Titel
KasuistikFrau H., 35 Jahre
• Z.n. Nierentransplantation
• Unkomplizierter Verlauf
• Immunsuppression: Tac, MMF, Pred
• Kreatinin 1,5 mg/dl
• Akut Fieber (39,8°C), Schüttelfrost
• RR 110/60, HF 110/min, AF 20/min
Prozedere?Verdachtsdiagnose?
Empirische Therapie?
Faktoren für eine Modifikation der Therapie?
Folie 7 Titel
Infektion nach Transplantation: Klinik
Normal Host vs Immuncompromised
time
Symptome
Principle: “You can see only the inflammation!”
time
Symptome
*: quick progression, higher microbial burden, higher transmissibility!
**
Folie 8 Titel
Sepsis – (golden hour)Der Schuss muss schnell sein
Kumar, et al. Critical Care Medicine. 2006.
InfektioUpdate 2016 Infektionen bei Immunsuppression
Blutstrominfektionen nach NTxKritikos A et al., Virulence 2016 Apr 2;7(3):329-40
• BSI-assoziierte Mortalität nach Nierentransplantation: 2.5 – 11%• HWI - häufigste Infektionsquelle bei nierentransplantierten Patienten• Moreno A et al., Am J Transplant 2007
3926 transplantierte Patienten (2935 SOT + 991 Stammzell-Tx) 1400 NTx - davon 121 (8.64%) BSI- Episode
39% HWI-assoziierte Bakteriämie 21% Katheter-assoziierte BSI 4% Chirurgische Wund-assoziierte BSI
003
30%
14% 5%
Folie 10 Titel
Multi-resistente Bakterien
• MRSA (Methicillinresistenter Staphylococcus aureus)
• VRE (vancomycinresistenter Enterococcus)
• MRGN (Multiresistente gramnegative Erreger)
Folie 11 Titel
KasuistikFrau F.A.,72 Jahre
•Z.n. Nierentransplantation, keine Primärfunktion
•Dialyse über einliegenden Demers‐Katheter
•Sepsis
• RR 90/60 mmHg, HF 110/min
•Nachweis grampositiver Kokken in der Blutkultur
Welche Spezies erwarten Sie? Prozedere?
Folie 13 TitelMcDanel et al. Clin Infect Dis cix287. DOI:https://doi.org/10.1093/cid/cix287
Comparative Effectiveness of Cefazolin versus Nafcillin or Oxacillin for Treatment of Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus Infections Complicated by Bacteremia: A Nationwide Cohort Study
Folie 15 Titel
Nachweis von Gram‐positiven Kokken (und schweren Infektionszeichen) oder Staph. aureus in Blutkultur
SOFORTIGE empirische antibiotische TherapieCefazolin (2g i.v. alle 6-8 h) PLUS Vancomycin 30mg/kg/24h (auf 2 Dosen aufgeteilt) Zieltalspiegel 15 -20) mg/dL
Vor der 3. Vancomycin Gabe ist eine Talspiegelkonzentration zu bestimmen.Nach Erhalt des Antibiogrammes wird MSSA bzw. MRSA spezifisch therapiert.
•Erneute Blutkulturen nach 48 und 72 Std.•Echokardiographie
•Evtl. weitere Bildgebung und Diagnostik
Nachweis von gram-positiven Kokken in der Blutkultur
Folie 17 Titel
In den ersten 2 Monaten nach Transplantation Ciprofloxacin empfohlen,später 3.Generationscephalosporin
Folie 18 Titel
Hypothese:
Deutlicher Anstieg der Fluorchinolonresistenzen
Deutlicher Anstieg der Resistenzen gegen CephalosporineMethode:
Auswertung von jährlich ca. 4000
Patientenproben/Jahr aus dem ambulanten
Bereich.
Es wurden die Erreger sowie die Resistenzen in
allen Proben erfasst und bewertet.
Inzidenz von MRE im Urin nach Nierentransplantation
Folie 22 Titel
Therapie asymptomatischer Bakteriurie?Origuen J et al. , Am J Transplant. 2016 Apr 18. doi: 10.1111
012Fazit: Eine Therapie der asymptomatischen Bakterurie reduziert nicht die Rate
akuter NTx-Pyelonephritiden
• N= 112 NTx• antibiotische
Therapievs keine Therapie
• Randomisierung 1:1• PCP Prophylaxe
mit TMP-SMXerhielten alle Pat.
Folie 23 Titel
Kasuistik
• Initial kein Keimnachweis
• Nach initialer Besserung Anstieg der Infektparameter
• Verschlechterung der Beatmungsparameter
• Nachweis von Candida und Enterokokken im Trachealsekret
Herr G.,63 Jahre
• Z.n. Nierentransplantation, Neutropenie
• Starker Hustenreiz mit Fieber
• Antibiose mit Tazobactam/Piperacillin
• Intubiert / Beatmet
Anamnese
Prozedere?
Folie 24 Titel
Es gibt keine Candidapneumonie
• Prospektive Erfassung aller ICU-Patienten• Evaluation aller Autopsien• Zeitraum 2 Jahre
Spektrum der Erreger von Candidämien bei Organtransplantierten
C. albicans
C. glabrata
C. parapsilosis
C. tropicalis
C. krusei
Andere Candida spp.
PATH Alliance-Daten, 2004 – 2008; N = 166
Horn DL et al. Clin Infect Dis 2009; 48:1695–703.
Anteil (%)
39,2
38,6
12,0
6,8
1,8
2,4
25
Folie 26 Titel
Kasuistik
• Initial kein Keimnachweis
• Nach initialer Besserung Anstieg der Infektparameter
• Verschlechterung der Beatmungsparameter
• Nachweis von Candida und Enterokokken im Trachealsekret
• Nachweis von MRSA in der BAL – Therapie mit Linezolid
• Septischer Schub, Nachweis von Sproßpilzen in der Blutkultur
Herr G., 63 Jahre
• Z.n. Nierentransplantation, Neutropenie
• Starker Hustenreiz mit Fieber
• Antibiose mit Tazobactam/Piperacillin
• Intubiert / Beatmet
Anamnese
Prozedere?
Folie 27 TitelMycosesVolume 57, Issue 10, pages 581-583, 26 MAY 2014 DOI: 10.1111/myc.12207http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/myc.12207/full#myc12207-fig-0001
Folie 28
Vorgeschichte
Herr B., geb. 1958, Dialyse bei D.m. II
•Transplantation vor 3 Monaten
• Rezidivierende Abstoßungen
• Steroidstoßtherapie
• Antithymozytenglobulin
•Fieber und blutig tingierter Husten
• Antibiotika‐refraktäre Symptomatik
•Diagnose ?
Kasuistik
Folie 30 Titel
0
363738394041
Tem
pera
ture
(°C
)
Optimal antifungal management?
CultureCulture + TissueTissue+GalactomannanGalactomannan+PCRPCR+
Treatment
Disease like-
lihood
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63-14
0.1
1
10
Days after transplant
Gra
nulo
cyte
s (lo
g 10x
109 /L
)Empirical
Possible
Prophylaxis
Remote
Specific
Proven
Pre-emptive
Probable disease
Folie 31 Titel
- 73 jähriger mit schmerzhaften multiplen Primäreffloreszenzen
- Stationäre Aufnahme am 16.12.2015 der heimatnahgelegenen dermatologischen Klinik
- Anbehandlung mit Prednison (80 mg i.v.) und bei erhöhten Infektparametern Clindamycin 600 mg (3x täglich)
-Initial leichte Regredienz der Befunde, Biopsieergebnisse standen noch aus
-Weiterleitung an Dermatologie Uniklinik Essen 08.01.2016-20.01.2016
-Übernahme auf Infektionsstation am 20.01.2016
Anamnese
Folie 33 Titel
DiagnostikLabor: CRP (5 ), Leukozytose (13000/nl), Kreatinin: 1,9 (Anstieg auf 2,5
mg/dl), Thrombozyten
Rebiopsie: histologisch gesicherter C. neoformans (22.01.2016) in der Haut
C. neoformans –Serologie: 100 Titer: positiv Grenzbereich: < 1 Datum: 21.01.2016100 Titer: positiv Grenzbereich: < 1 Datum: 01.02.2016
CT- Thorax: milchglasartige Verdichtung im linken Oberlappen, Pleuraschwielen, kein V.a. pulmonale Kryptokokkose
MRT Schädel: Ausschluss zerebrale Kryptokokkose (auf eine Liquorpunktion konnte bei blandem MRT verzichtet werden)
Folie 34 Titel
Anamnese: Frau T., 70 Jahre
Familiäre polyzystische Nierenerkrankung
Peritoneal Dialyse seit 1998
Nierentransplantation 2001 (Lebendspende)
Tacrolimus, Mykophenolat-Mofetil
Transplantatversagen 10/2015
Kortisonstoßtherapie
Plasmapherese über drei Tage
Immunglobuline 60 g über drei Tage
Aktuell: Schlapp, „grippig“ seit einer Woche, Metamizol
Folie 36 Titel
Diagnostik
18.01.2016 Labor:
Krea 2,58 mg/dl
CRP 29,8 mg/dl
Leukozyten 0,63/nl
19.01.16 BAL:
• Pneumocystis jirovecii positiv (PCR)
• ß-D-Glukan >500 pg/ml
21.01.16 Virologie:
• Erstmals CMV-DNA im Vollblut nachweisbar (PCR)
Folie 37
Pneumocystis Pneumonia nach NierentransplantationIriart et al., Am J Transplant. 2015 Jan;15(1):190-9
Die drei Haupt-Perioden der PCP-Infektionen nach Transplantation
Die 6-Monaten unter PCP-Prophylaxe mit Trimethoprim-Sulfametoxazole
Das zweite Jahr nach Transplantation -Erhöhtes Risiko für PCP
• Retrospektive Fall-Kontrolle Studie
• N = 1895 SOT N= 33 (1.74%) mit Diagnose
PCP
• 6 Monate TMP-SMX Prophylaxe
• 33% der PCP Infektionen traten in dem zweiten Jahr nach Tx auf
• Risikofaktoren für PCP:Alter, CMV-Infektion und Lymphozytenzahl
016
Folie 38
Vorgeschichte
Frau G., geb. 1949, Dialyse bei hypertens. Nephropathie
•Transplantation vor 7 Monaten
• Subfebrile Temperaturen, allge. Unwohlsein
• Leukopenie, Durchfall
• Prophylaxen vor 4 Wochen abgesetzt
• Koloskopie
• Entzündung
•Diagnose ?
Fall
Folie 39
Koloskopie
Fall
Abb. a CMV-Kolitis und b CMV-assoziierte Magenulzera nach Nierentransplantation (mit freundlicher Genehmigung von Herrn Professor Kliem, Hann. Münden)
InfektioUpdate 2016 Infektionen bei Immunsuppression
CMV Infektion – Risikogruppen Modifiziert nach Kliem (...)Witzke et al. (DMW 2015) und Sagedal et al
Ant
eil P
atie
nten
(%)
Hochrisiko Konstellation Mittlere Risiko Konstellation Niedrige Risiko Konstellation
020
InfektioUpdate 2016 Infektionen bei Immunsuppression
CMV Infektion - Bedeutung für das TX-Überleben
Sagedal et al., Kidney Int 2004
021
InfektioUpdate 2016 Infektionen bei Immunsuppression
Vorteile der CMV ProphylaxeHodson et al. Lancet 2005 Cochrane Analyse
InfektioUpdate 2016 Infektionen bei Immunsuppression
CMV-Prophylaxe – VIPP StudieZeit zur ersten Virämie
Modifiziert nach Witzke et al., Transplantation 2011
Free
dom
from
act
ive
CM
V in
fect
ion
(%)
50
25
0
75
100
0 100 200 300 400
prophylaxis
preemptive
Time to occurrence of first viremia:prophylaxis (335.76.1d) vs. preemptive (133.25.9d), p<0.0001
Folie 45 Titel
Impfungen NTX - Zusammenfassung
Danziger et al. Am J Transplant. 2013 Mar;13 Suppl 4:311-7.
Impfindikation für Angehörige!
Folie 49
• Infektionen stellen einen erheblichen Mortalitätsfaktor nach Organtransplantation dar
• Einsatz von Impfungen zur Prävention und von Prophylaxen verbessert die Transplantationsergebnisse
• Infektionen müssen bei Transplantierten zügig diagnostiziert und behandelt werden
• Typ der Infektion ist abhängig vom Zeitpunkt nach Transplantation und vom transplantierten Organ
Transplantationsinfektiologie- Zusammenfassung