LABORDIAGNOSTIK VON AUTOIMMUNEN SCHILDDRÜSENERKRANKUNGEN
ZIMCL Zentralinstitut für Medizinische und
Chemische Labordiagnostik
Andrea Griesmacher Ines Peschel
Philipp Würtinger
Regulation Schilddrüsen-Hormone
Hypothalamus
Hypophyse
Schilddrüse
T4
Thyrotropin Releasing Hormone TRH
Thyreoidea-stimulierendes Hormon TSH
T4 niedrig
T4 hoch
Hormonbestimmung
TSH Bestimmung
(nach TRH-Stimulation)
Freies T3, freies T4 (Gesamt T3, Gesamt T4)
Eindeutige Funktionszuordnung möglich
bTSH FT3 FT4 Funktion
↓ ↑ n/↑ manifeste Hyperthyreose
↓ n n latente Hyperthyreose
n n n Euthyreose
↑ n n latente Hypothyreose
↑ n/↓ ↓ manifeste Hypothyreose
Hormonbestimmung
Screening Schilddrüsenfunktion ohne entsprechende Anamnese
TSH
euthyrot
normal
hypothyrot
erhöht
fT4
erniedrigt (normal)
hyperthyrot
erniedrigt
fT4, fT3
erhöht (normal)
Ursachen: Hyperthyreose
Autonomieprozesse
Autoimmunprozesse
Entzündliche Erkrankungen
Überdosierung von SD-Hormonen (iatrogen)
Paraneoplasie
Hypophysenüberfunktion (TSH- Überproduktion)
Symptome Hyperthyreose
Eine Schilddrüsenautonomie entwickelt sich langsam über mehrere Jahre und wird aufgrund der initial euthyreoten Stoffwechsellage erst im höheren Lebensalter symptomatisch
Knotiges Struma mit Atem- und Schluckbeschwerden
Tachykardie
Gewichtsverlust
Wärmeintoleranz
Psychomotorische Unruhe
Feinschlägiger Tremor
Diarrhoen
Zyklusstörungen
Ursache: Hypothyreose
Angeborene Hypothyreose (Aplasie/Dysplasie)
Hormonresistenz wegen T3-Rezeptordefekt
Primären Hypothyreose SD-Operation, Radiojodtherapie, Thyreostatika oder extremer Selen-Mangel, Jod-Mangel
Autoimmunthyreotitis (M. Hashimoto)
Sekundären Hypothyreose (TSH-Mangelt, Hypopituitarismus
Tertiäre Hypothyreose (TRH-Mangel)
Symptome Hypothyreose
Leistungsminderung, Konzentrationsschwäche, Schwäche, Antriebslosigkeit
Müdigkeit, Verstopfung, Frieren/Frösteln, Depression
Ödematös-teigige Verdickung der Haut (Myxödem)
Trockene bzw. raue Haut
Raue Stimme
Langsame Sprache
Schwellungen der Lider/Gesichtes
Bradykardie
Hypotonie
Zyklusstörungen
Libidoverlust
Screening Schilddrüsenfunktion ohne entsprechende Anamnese
TSH
euthyrot
normal
hypothyrot
erhöht
fT4
erniedrigt (normal)
hyperthyrot
erniedrigt
fT4, fT3
erhöht (normal)
fT4, fT3
erniedrigt
erhöht
Extrathyreoidale Ursachen:
andere Erkrankungen (Low T3 /
Low T4 Syndrom), Medikamente
Freies Trijodthyronin (fT3) und freies Thyroxin (fT4) – Veränderung
ohne Schilddrüsenerkrankung
Jeder Einfluss, der das Bindeverhalten der Bindeproteine verändern kann, kann auch das Ergebnis des fT3 und fT4 Tests beeinflussen (z.B. Drogen, NTIs (Non-Thyroid-Illness) oder Patienten, die an FDH (Familiäre Dysalbuminämische Hyperthyroxinämie) erkrankt sind.
cave unter Therapie mit D-T4-haltigen Lipidsenkern kann fT4 nicht bestimmt werden (Therapie 4-6 Wochen vorher absetzen).
Freies Trijodthyronin (fT3) und freies Thyroxin (fT4) – Veränderung
ohne Schilddrüsenerkrankung
Schwangerschaft (TBG-Anstieg, Albumin-Abfall): 2. und 3. Trimenom um 20-40% aber meist innerhalb des Referenzbereichs.
Freies Trijodthyronin (fT3) und freies Thyroxin (fT4) – Veränderung
ohne Schilddrüsenerkrankung
V.a. Low-T3/T4-Syndrom bei schwerer Allgemeinerkrankung. Im Einzelfall kann dies auch für eine sekundäre Hypothyreose sprechen
Peripher hyperthyreote Stoffwechsellage bei normalem TSH, evt. jodinduziert z.B. durch jodhältiges Kontrastmittel, Amiodaron (Sedacoron), etc.
Freies Trijodthyronin (fT3) – Veränderung ohne
Schilddrüsenerkrankung
Isoliert erhöhtes fT3: Medikamente (z.B. Rifampicin, Methadon, etc.)
Isoliert erniedrigtes fT3: spricht für Low-T3-Syndrom bzw. kann durch Medikamente (Glukokortikoide, Amiodaron, etc.) verursacht sein
Freies Thyroxin (fT4) – Veränderung ohne Schilddrüsenerkrankung
Isoliert erhöhtes fT4 kann durch SD-Hormonsubstitution innerhalb 12 Std. vor Probengewinnung*
und/oder durch andere Medikamente (z.B. Heparin, Salizylate, Furosemid, Amiodaron, Methadon etc.) verursacht sein
Isoliert erniedrigtes fT4 kann durch Medikamente (z.B. Barbiturate, Rifampicin etc.) verursacht sein
*fT3/fT4 zur Therapiekontrolle: 12 bis besser 24h nach der letzten Einnahme
Thyreoglobulin
Thyreoglobulin↑: Hashimoto-Thyreoiditis
Morbus Basedow
Schilddrüsenadenom
Schilddrüsenkarzinom
Thyreoglobulin↓: Hyperthyreosis factitia durch die Einnahme von
Schilddrüsenhormonen in zu hoher Dosis bedingt , genügt zur Behandlung eine kurze Therapiepause beziehungsweise eine Anpassung der
Hormondosis.
Antikörperbestimmung
TSH-Rezeptorantikörper (TR-AK)
Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase (TPO-AK)
Antikörper gegen Thyreoglobulin (TG-AK)
Antikörpererhöhung bei Immunthyreopathie
TSH-Rezeptor-AK (TRAK)
Stimulierende Immunglobuline führen zur Hyperhtyreose (gemeinsam mit inflammatorischen Zytokinen zu metabolischen Veränderungen bei TSH-Rezeptor-positiven Fibroblasten in der Orbita)
Blockierende AK -> keine TSH Wirkung -> immunogene Hypothyreose
Thyreoglobulin-AK (TGAK)
Vorkommen:
Autoimmunthyreoiditis (inklusive Hashimoto-Thyreoditis ) ca. 70-80 %
Bei Hashimoto + TPO-AK
Morbus Basedow bei ca. 30 %.
Thyreoidperoxidase-AK (TPO-AK)
Vorkommen:
Hashimoto-Thyreoditis ca. 90 %
Morbus Basedow bei ca. 70 %
Angaben in % TG-AK TPO-AK TR-AK SD-Hormonlage
Mb. Basedow Immunhyperthyreose (Graves' disease)
15-30 60-80 80-100 in der Regel hyperthyreot (Ausnahme: Kombination mit Hashimoto Thyreoditis)
Hashimoto Thyreoiditis Chronische Iymphozytäre Autoimmunthyreoiditis (zuerst hypertroph, im weiteren Verlauf zunehmend atroph)
40-60 70-90 5-10 anfänglich hyperthyreot, später eutyhreot, dann schleichend latent hypothyreot, letztlich manifest hypothyreot; mit Abstand häufigste Ursache für Hypothyreose
Funktionelle Autonomie
0-5 0-15 0-2 50% euthyreot, 25% latent und 25% manifest hyperthyreot
lodmangelstruma
0-5 0-15 0-2 sehr lange euthyreot, erst bei Dekompensation hypothyreot
Schilddrüsen Gesunde
0-1 0-5 0-2 euthyreot
Häufigkeit der SD-Antikörper Meng Schilddrüsenerkrankungen, Seite 39, 52, 66
Pfannenstiel, 5.Ed., 69, 186f, 242ff, 258
Die Schilddrüsenfunktion bei M. Hashimoto
1 diffuse lymphozytäre Infiltration 2 Bildung lymphoider Follikel 3 Zerstörung epithelialer Zellen 4 Proliferation von fibrösem Gewebe
Nach Auftreten von Antikörpern im Blut verändert sich die Schilddrüsenfunktion. Anfangs besteht eine durch Zellzerfall bedingte passagere Hyperthyreose. Nach einer euthyreoten Phase kommt es meist zu einer therapiepflichtigen Hypothyreose. Unter Behandlung stellt sich wieder eine Euthyreose ein.
Datum
Okt 2015
Resultat Referenzbereich Einheit
TSH 0,43 0,35-3,50 mU/l
fT3 6,5 2,5-6,7 pmol/l
fT4 12,1 10,3-21,9 pmol/l
TG-AK 436 0-115 kU/l
TPO-AK 1287 0-34 kU/l
TSH-R-AK <0,9 0 – 1,22 U/l
Fall - 60jährige Patientin Klinik: Difusses Struma
Chronische Autoimmunthyreoditis (M. Hashimoto)
Datum
Okt 2014
Resultat Referenzbereich Einheit
TSH <0,01 0,35-3,50 mU/l
fT3 12,8 2,5-6,7 pmol/l
fT4 25,8 10,3-21,9 pmol/l
TG-AK 78 0-115 kU/l
TPO-AK 33 0-34 kU/l
TSH-R-AK 4,9 0 – 1,22 U/l
Fall – 44 jährige Patientin Klinik: Tachykardie, Gewichtsverlust
M. Basedow
Datum
fT4
0,5 – 1,7 ng/dl
TSH
0,4 – 4,0 mU/l
TRAK
< 10 U/l)
06.96 1,0 0,43 0
05.97 >5,0 0,03 22
07.97 0,1 0,99 95
11.97 0,4 3,18 >405
03.98 0,8 0,51 >405
07.98 0,8 3,03 >405
10.98 8,69 >405
02.99 0,8 5,49 >405
06.99 1,4 6,56 >405
11.99 0,7 8,3 >405
06.00 1,6 0,9 >405
Verlauf Fall 1 Auftreten eines M. Basedow bei einer chron. Autoimmunthyreoditis J. Klin. Endokrinol. Stoffw.
J. Klein. Endokrinol. Stoffw. 2015: 8 (4) M. Weissel
Datum
fT4
7 – 17 pmol/l
TSH
0,27 – 4,2 mU/l
TRAK
< 2 U/l)
06.11 16,3 1,19 -
02.12 17,4 0,02 13
03.12 5,5 18.6 9
05.12 11,9 1,43 7
10.12 11,3 0,31 6
03.13 11,8 0,29 5
09.13 11,0 0.17 6
03.14 8,9 1,35 5
03.14 9,4 1,51 4
04.15 8,2 3,8 3
04.15 1,6 0,9 >405
Verlauf Fall 2 Auftreten eines M. Basedow bei einer chron. Autoimmunthyreoditis
J. Klin. Endokrinol. Stoffw. 2015: 8 (4) M. Weissel
Datum
Okt 2015
Resultat Referenzbereich Einheit
Leukozyten 11,0 4,0-10,0 G/l
Thrombozyten 426 150-380 T/l
Neutrophile 79,4 46-66 %
Lymphozyten 12,6 20-40 %
BSG n. 1 h 108 6-18 mm/h
Fibrinogen 1090 210-400 mg/dl
CRP 18,3 0 – 0,50 mg/dl
Fe 4 6-35 µmol/l
TRF 231 200-360 mg/dl
FERRITIN 296 15-150 µg/l
TRF-Sät 8 16-45 %
Fall - 40jährige Patientin Klinik: seit ca. 10 Tagen ausgeprägten lokalen Symptomen wie starken Schmerzen in Hals-, Ohr- und Kieferregion und Schluckbeschwerden sowie Allgemeinbeschwerden wie allgemeinem Krankheitsgefühl und Schweissausbrüche, Tachykardie
Datum
Okt 2015
Resultat Referenzbereich Einheit
TSH <0,01 0,35-3,50 mU/l
fT3 8,35 2,5-6,7 pmol/l
fT4 38,1 10,3-21,9 pmol/l
TG-AK 27 0-115 kU/l
TPO-AK 12 0-34 kU/l
TSH-R-AK <0,9 0 – 1,22 U/l
Subakute Thyreoiditis de Quervain
Fall - 40jährige Patientin Klinik: seit ca. 10 Tagen ausgeprägten lokalen Symptomen wie starken Schmerzen in Hals-, Ohr- und Kieferregion und Schluckbeschwerden sowie Allgemeinbeschwerden wie allgemeinem Krankheitsgefühl und Gliederschmerzen einher.
Therapie: Symptomatisch NSAR, Glukokortikoide, bei Bedarf später L-Thyroxin (Thyreostatika nicht notwendig, da nur gesteigerte Ausschüttung der Hormone, jedoch keine Produktion
Subakute Thyreoiditis de Quervain
Methodenvergleiche TSH (n=50)
Methodenvergleiche MW (SD) mU/l
Methode C 2,31 (3,14)
Methode B 1,86 (2,54)
Methode N 2,50 (3,32)
y = 0,9639x + 0,0981 R² = 0,9941
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
C,
[mIU
/l]
N, [mIU/l]
TSH-Vergleich C-N
TSH
Linear (TSH)
y = 0,8061x + 0,0578 R² = 0,9912
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0B
, [m
IU/l
]
C , [mIU/l]
TSH Vergleich C-B
TSH
Linear (TSH)
Methodenvergleiche fT4 (n=50)
Methodenvergleiche MW (SD) pmol/l
Methode C 16,52 (3,75)
Methode B 10,95 (2,73)
Methode N 18,94 (3,39)
y = 1,0678x - 3,7092 R² = 0,9305
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
C,
[pm
ol/
l]
N, [ng/dl]
fT4-Vergleich C-N
FT4
Linear (FT4)
y = 0,6969x - 0,5613 R² = 0,9346
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
B,
[pm
ol/
l]
C , [ng/dl]
fT4 Vergleich C-B
FT4
Linear (FT4)
y = 0,9614x - 0,4923 R² = 0,8327
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0
C,
[pm
ol/
l]
N, [pmol/l]
fT3-Vergleich C-N
FT3
y = 0,5706x + 2,0569 R² = 0,693
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0
B,
[pm
ol/
l]
C , [pmol/l]
fT3 Vergleich C-B
FT3
Methodenvergleiche fT3 (n=50)
Methodenvergleiche MW (SD) pmol/l
Methode C 4,45 (0,68)
Methode B 4,61 (0,46)
Methode N 5,14 (0,65)
Fallbericht
Ergebnisse
C N B X
TSH (0,90-4,10*) 0,83 1,00
fT3 (4,40-7,00*) 23,11 2,6 9,6 <1,54
fT4 (11,1-20,0*) 3,2 3,3 4,0
*Referenzwerte schwanken Herstellerabhängig
Diverse Störfaktoren in Diskussion
Fallbericht
Mädchen 13a
bilateralen spastischen Cerebralparese
Medikation: Ca+ i.v.
Hüft-O.P geplant
Im Vorfeld unter anderem auch SD-Parameter
Fallbericht
Ergebnisse
C N B
TSH (0,90-4,10*) 0,83 1,00 1.02
fT3 (4,40-7,00*) 35,3 6,6 6,2
fT4 (11,1-20,0*) 58,2 18,2 17,5
*Referenzwerte schwanken Herstellerabhängig
Vermutlich AK gegen Streptavidin od. Ruthenium