Logopädie-Verordnung – Fakten und Mythen
Dr. med. Dominica SchrothBeratende ÄrztinStellvertretende Geschäftsbereichsleiterin
Ärzte und Sprachtherapeuten im DialogRheine, 29.11.2017
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1) Heilmittelkatalog
2) Heilmittelrichtlinie
3) Patienteninformationen
4) Prüfung und Richtgrößen
5) Besonderer Verordnungs- und langfristiger Heilmittelbedarf
Agenda
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Heilmittel
Maßnahmen der
Physikalischen Therapie
Verordnung auf Muster 13
Podologischen Therapie
Verordnung auf Muster 13
Stimm-, Sprech- u. Sprachtherapie
Verordnung auf Muster 14
Ergotherapie
Verordnung auf Muster 18
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Keine Heilmittel
Keine Maßnahmen der Heilmittel-Richtlinien sind
Rehabilitationssport und Funktionstraining
Verordnung auf Muster 56
Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation
Verordnung auf Muster 61 (seit dem 01.04. 2016 entfällt das Muster 60, der „Antrag zum Antrag“)
Diese Kosten laufen nicht in die Heilmittel-Statistik ein
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Heilmittelkatalog
Indikation: Indikationsschlüssel = Diagnosegruppe + Leitsymptomatik
Diagnosegruppen mit abschließender oder beispielhafter Aufzählung
ICD-10-Code!
Ziel der Therapie
Heilmittelverordnungen im Regelfall
Vorrangiges Heilmittel: abschließende Aufzählung
Optionales Heilmittel: wenn für Patienten das vorrangige nicht möglich ist
Ergänzendes Heilmittel: max. 1 ergänzendes Heilmittel erlaubt
Das korrekte und vollständige Ausfüllender Vordrucke schafft VO-Sicherheit
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Heilmittel-Richtlinie § 8
Verordnung außerhalb des Regelfalls
Alternativ zur Erst- oder Folgeverordnung anzukreuzen, wenn sich mit der vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge gemäß Heilmittelkatalog die Behandlung nicht abschließen lässt.
„Die Verordnungsmenge ist abhängig von der Behandlungsfrequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von 12 Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist.“
Die Angabe einer Begründung im unteren Bereich desVerordnungsvordrucks ist immer erforderlich
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Heilmittel-Richtlinie § 6
Keine Heilmittel
Bei Kindern, wenn pädagogische, heilpädagogische oder sonderpädagogische Maßnahmen geboten sind (dann nur bei medizinischer Indikation)
Bei Kindern in der Interdisziplinären Frühförderung
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Heilmittel-Richtlinie § 11
Hausbesuche
nur bei medizinischer Notwendigkeit
Behandlung in einer Einrichtung (z. B. Fördereinrichtung) allein ist keine Begründung für einen Hausbesuch
Kinder und Jugendliche, die ganztägig in einer auf deren Förderung ausgerichteten Tageseinrichtung untergebracht sind
kein Hausbesuch (ausgelagerte Praxistätigkeit des Therapeuten)
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Heilmittelrichtlinie § 34
Ärztliche Diagnostik bei Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schluckstörungen
„Vor der Erstverordnung einer Stimm-, Sprech- und/oder Sprachtherapie ist eine Eingangsdiagnostik (gemäß Verordnungsvordruck) notwendig. Bei der Eingangsdiagnostik sind störungsbildabhängig die in Absatz 4 genannten Maßnahmen durchzuführen, zu veranlassen oder zeitnah erhobene Fremdbefunde heranzuziehen.“
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Patienteninformation
www.kvwl.de – Navigation – Dienste –Patienteninformation
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Entwicklung Richtgrößenprüfung in Westfalen-Lippe
102
4725 24
1711
11 12 12
120
47
67
51 54
32
13
0
20
40
60
80
100
120
140
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Anzahl erstinstanzlicherRegresse
Heilmittel
Prüfjahr
Arzneimittel
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Richtgrößen Heilmittel nach Altersgruppen 2017
Fachgruppe 0-15 16-49 50-64 +65
Allgemeinmediziner, Praktische Ärzte, haus. Internisten (mit HZV) 8,11 € 3,95 € 7,51 € 14,01 €
Chirurgen 3,31 € 7,88 € 12,53 € 13,09 €
HNO-Ärzte 26,60 € 2,60 € 3,86 € 3,95 €
Kinder- und Jugendärzte 17,76 € 13,60 € - -
Kinder- und Jugendpsychiater 40,88 € 3,80 € - -
Nervenärzte, FA für Neurologie u. Psychiatrie 6,10 € 9,94 € 14,73 € 22,34 €
Neurologen 2,82 € 15,09 € 22,06 € 22,49 €
Orthopäden 14,25 € 18,34 € 20,81 € 21,92 €
Psychiater, FA für Psychiatrie u. Psychotherapie 9,85 € 7,58 € 7,92 € 14,59 €
Reha-Ärzte 38,63 € 55,03 € 68,78 € 83,76 €
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Berechnung Heilmittel-Richtgrößenvolumen
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Statistische Auffälligkeiten
Beratungen sind durchzuführen, wenn das Richtgrößenvolumen um mehr als 15% überschritten wird z. B.
Jahresrichtgrößenvolumen: 59.080 € + 15% = 67.942 €
Bei Überschreitung des Richtgrößenvolumens um 25% wird Unwirtschaftlichkeit vermutet z. B.
Jahresrichtgrößenvolumen: 59.080 € + 25% = 73.850 €
Bei erstmaliger Unwirtschaftlichkeit folgt individuelle regressersetzende Beratung.
Überschreitungen können durchPraxisbesonderheiten begründet sein
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Heilmittel und Regressschutz – Fazit
Steuerung über Richtgrößen durch Praxis-EDV möglich?
ICD-10 Code auf der Verordnung angeben.
Medizinische Indikation und Verordnungsfähigkeit nach der Heilmittel-Richtlinie gegeben?
Passive Verordnungen (Massage/Fango) und „Syndromsdiagnosen“ prüfen!
Logopädie/Ergotherapie: Indiziert oder Wunschverordnung?
Dokumentation
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Heilmittelrichtlinie § 34
Ab dem 01.01.2013 wurden erstmalig verbindliche Ausnahmen vereinbart und in einer Diagnoseliste zusammengefasst unterteilt nach
Bundeweite Praxisbesonderheiten
Langfristiger Heilmittelbedarf
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ICD-10-Code schafft Verordnungssicherheit
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Praxisbesonderheiten (ab 2017 „Besonderer Verordnungsbedarf“)
Liste bundesweiter Praxisbesonderheiten (teilweise mit zeitlicher Beschränkung)
ICD-10-Code, Diagnose und Indikationsschlüssel
Cave: „Ablaufdatum“ beachten
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Besonderer Verordnungsbedarf (Beispiele aus der Liste der Diagnosen)
Virusenzephalitis
Bösartige Neubildungen des Gehirns, der Meningen, der Nerven...
Hereditäre Ataxie
Morbus Parkinson (Stadien 3 und 4)
Multiple Sklerose
Hemiparese/ Hemiplegie
Intrazerebrale Blutung, Hirninfarkt
Verletzung der Nerven und des Rückenmarks (HWS, BWS, LWS)
Polyarthritis, Arthritis bei Psoriasis oder gastrointestinalen Erkrankungen
Klumpfuß, Schiefhals, Neurodystrophie
Zustand nach operativen Eingriffen (Major-Amputation, Rekonstruktion der Rotatorenmanschette, Kreuzbandruptur, TEP-Hüfte, Knie, Schultergelenk)
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Langfristiger Heilmittelbedarf – Beispiele für Diagnosen (1/2)
Primäres Parkinson-Syndrom (Stadium 5 nach Hoehn und Yahr)
Muskeldystrophie, z.B. Typ Duchenne
Infantile Zerebralparese
Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie
Wachkoma
Enzephalozele
Angeborener Hydrozephalus
Angeborene Fehlbildungen des Gehirns und des Rückenmarks
Spina bifida
Marfan-Syndrom
Folgen einer intrakraniellen Verletzung (S06.1 bis S06.9)
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Langfristiger Heilmittelbedarf – Beispiele für Diagnosen (2/2)
Skoliose beim Kind/Jugendlichen
Reduktionsdefekte der Extremitäten (z.B. Contergan)
Arthrogryposis multiplex congenita
Elephantiasis, hereditäres Lymphödem
Bösartige Neubildungen nach OP/ Radiatio (LY3)
Gaumenspalte mit Lippenspalte
Autismus
Down-Syndrom, Edwards- und Patau-Syndrom
Turner-Syndrom
Mukoviszidose
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Ab 2017 ist alles besser…
Zertifizierung der Software zur Verordnung von Heilmitteln
Erweiterung der Formulare (Muster 13/14/18) um einen 2. ICD-10 Code/Änderung der Heilmittel-RL
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Ab 2017 ist alles besser…
Liste der Praxisbesonderheiten wird durch Liste „besondere Verordnungsbedarfe“ fortgeführt und erweitert (KBV + GKV-Spitzenverband)
„Geriatrische Syndrome“
Sekundäres Parkinson-Syndrom
Entwicklungsstörungen bei Kindern (F83)
Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache (F80.1, F80.2-)
Chronische Atemwegserkrankungen mit Ursprung in der Perinatalperiode
Versorgung von Schulterläsionen
Systemkrankheiten des Bindegewebes
Kyphosen, Skoliosen, juvenile Osteochondrosen
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Ab 2017 ist alles besser…
Der Langfristige Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V wird ebenfalls erweitert
Torticollis spasticus
Syringomyelie und Syringobulbie
Systemischer Lupus erythematodes
Thalidomid-Embryopathie
Angeborene Fehlbildungssyndrome mit vorwiegender Beteiligung des Gesichtes
Deletion des kurzen Armes des Chromosoms 5
Fragiles-X Chromosom
Chronische obstruktive Lungenkrankheiten
Dr. Dominica SchrothSeite 26
Ab 2017 ist alles besser…
Vereinfachung des Antragsverfahrens für Langfristdiagnosen
Kein Genehmigungsverfahren bei gelisteten Diagnosen
Bei nicht gelisteten Diagnosen: Genehmigungsverfahren
Antrag des Versicherten
Kopie einer Verordnung
ggf. Einbeziehung des MDK
Genehmigung kann unbefristet erfolgen; nicht unter einem Jahr
Regelfall muss für den Antrag nicht mehr durchlaufen werden
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
0231 9432-3947 [email protected]