Logopädie-Verordnung – Fakten und Mythen · Sekundäres Parkinson- Syndrom Entwicklungsstörungen bei Kindern (F83) Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache

Logopädie-Verordnung – Fakten und Mythen

Dr. med. Dominica SchrothBeratende ÄrztinStellvertretende Geschäftsbereichsleiterin

Ärzte und Sprachtherapeuten im DialogRheine, 29.11.2017

Dr. Dominica SchrothSeite 3

1) Heilmittelkatalog

2) Heilmittelrichtlinie

3) Patienteninformationen

4) Prüfung und Richtgrößen

5) Besonderer Verordnungs- und langfristiger Heilmittelbedarf

Agenda


Heilmittel

Maßnahmen der

Physikalischen Therapie

Verordnung auf Muster 13

Podologischen Therapie


Stimm-, Sprech- u. Sprachtherapie


Ergotherapie



Keine Heilmittel

Keine Maßnahmen der Heilmittel-Richtlinien sind

Rehabilitationssport und Funktionstraining


Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation

Verordnung auf Muster 61 (seit dem 01.04. 2016 entfällt das Muster 60, der „Antrag zum Antrag“)

Diese Kosten laufen nicht in die Heilmittel-Statistik ein


Heilmittelkatalog

Indikation: Indikationsschlüssel = Diagnosegruppe + Leitsymptomatik

Diagnosegruppen mit abschließender oder beispielhafter Aufzählung

ICD-10-Code!

Ziel der Therapie

Heilmittelverordnungen im Regelfall

Vorrangiges Heilmittel: abschließende Aufzählung

Optionales Heilmittel: wenn für Patienten das vorrangige nicht möglich ist

Ergänzendes Heilmittel: max. 1 ergänzendes Heilmittel erlaubt

Das korrekte und vollständige Ausfüllender Vordrucke schafft VO-Sicherheit

http://www.g-ba.de/downloads/17-98-1085/RL-Heilmittel-Katalog-04-12-21.pdf


Heilmittel-Richtlinie § 8

Verordnung außerhalb des Regelfalls

Alternativ zur Erst- oder Folgeverordnung anzukreuzen, wenn sich mit der vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge gemäß Heilmittelkatalog die Behandlung nicht abschließen lässt.

„Die Verordnungsmenge ist abhängig von der Behandlungsfrequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von 12 Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist.“

Die Angabe einer Begründung im unteren Bereich desVerordnungsvordrucks ist immer erforderlich



Keine Heilmittel

Bei Kindern, wenn pädagogische, heilpädagogische oder sonderpädagogische Maßnahmen geboten sind (dann nur bei medizinischer Indikation)

Bei Kindern in der Interdisziplinären Frühförderung



Hausbesuche

nur bei medizinischer Notwendigkeit

Behandlung in einer Einrichtung (z. B. Fördereinrichtung) allein ist keine Begründung für einen Hausbesuch

Kinder und Jugendliche, die ganztägig in einer auf deren Förderung ausgerichteten Tageseinrichtung untergebracht sind

kein Hausbesuch (ausgelagerte Praxistätigkeit des Therapeuten)


Heilmittelrichtlinie § 34

Ärztliche Diagnostik bei Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schluckstörungen

„Vor der Erstverordnung einer Stimm-, Sprech- und/oder Sprachtherapie ist eine Eingangsdiagnostik (gemäß Verordnungsvordruck) notwendig. Bei der Eingangsdiagnostik sind störungsbildabhängig die in Absatz 4 genannten Maßnahmen durchzuführen, zu veranlassen oder zeitnah erhobene Fremdbefunde heranzuziehen.“


Patienteninformation

www.kvwl.de – Navigation – Dienste –Patienteninformation


Entwicklung Richtgrößenprüfung in Westfalen-Lippe

102

4725 24

1711

11 12 12

120

47

67

51 54

32

13

0

20

40

60

80

100

120

140

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Anzahl erstinstanzlicherRegresse

Heilmittel

Prüfjahr

Arzneimittel


Richtgrößen Heilmittel nach Altersgruppen 2017

Fachgruppe 0-15 16-49 50-64 +65

Allgemeinmediziner, Praktische Ärzte, haus. Internisten (mit HZV) 8,11 € 3,95 € 7,51 € 14,01 €

Chirurgen 3,31 € 7,88 € 12,53 € 13,09 €

HNO-Ärzte 26,60 € 2,60 € 3,86 € 3,95 €

Kinder- und Jugendärzte 17,76 € 13,60 € - -

Kinder- und Jugendpsychiater 40,88 € 3,80 € - -

Nervenärzte, FA für Neurologie u. Psychiatrie 6,10 € 9,94 € 14,73 € 22,34 €

Neurologen 2,82 € 15,09 € 22,06 € 22,49 €

Orthopäden 14,25 € 18,34 € 20,81 € 21,92 €

Psychiater, FA für Psychiatrie u. Psychotherapie 9,85 € 7,58 € 7,92 € 14,59 €

Reha-Ärzte 38,63 € 55,03 € 68,78 € 83,76 €


Berechnung Heilmittel-Richtgrößenvolumen


Statistische Auffälligkeiten

Beratungen sind durchzuführen, wenn das Richtgrößenvolumen um mehr als 15% überschritten wird z. B.

Jahresrichtgrößenvolumen: 59.080 € + 15% = 67.942 €

Bei Überschreitung des Richtgrößenvolumens um 25% wird Unwirtschaftlichkeit vermutet z. B.

Jahresrichtgrößenvolumen: 59.080 € + 25% = 73.850 €

Bei erstmaliger Unwirtschaftlichkeit folgt individuelle regressersetzende Beratung.

Überschreitungen können durchPraxisbesonderheiten begründet sein


Heilmittel und Regressschutz – Fazit

Steuerung über Richtgrößen durch Praxis-EDV möglich?

ICD-10 Code auf der Verordnung angeben.

Medizinische Indikation und Verordnungsfähigkeit nach der Heilmittel-Richtlinie gegeben?

Passive Verordnungen (Massage/Fango) und „Syndromsdiagnosen“ prüfen!

Logopädie/Ergotherapie: Indiziert oder Wunschverordnung?

Dokumentation


Heilmittelrichtlinie § 34

Ab dem 01.01.2013 wurden erstmalig verbindliche Ausnahmen vereinbart und in einer Diagnoseliste zusammengefasst unterteilt nach

Bundeweite Praxisbesonderheiten

Langfristiger Heilmittelbedarf


ICD-10-Code schafft Verordnungssicherheit


Praxisbesonderheiten (ab 2017 „Besonderer Verordnungsbedarf“)

Liste bundesweiter Praxisbesonderheiten (teilweise mit zeitlicher Beschränkung)

ICD-10-Code, Diagnose und Indikationsschlüssel

Cave: „Ablaufdatum“ beachten


Besonderer Verordnungsbedarf (Beispiele aus der Liste der Diagnosen)

Virusenzephalitis

Bösartige Neubildungen des Gehirns, der Meningen, der Nerven...

Hereditäre Ataxie

Morbus Parkinson (Stadien 3 und 4)

Multiple Sklerose

Hemiparese/ Hemiplegie

Intrazerebrale Blutung, Hirninfarkt

Verletzung der Nerven und des Rückenmarks (HWS, BWS, LWS)

Polyarthritis, Arthritis bei Psoriasis oder gastrointestinalen Erkrankungen

Klumpfuß, Schiefhals, Neurodystrophie

Zustand nach operativen Eingriffen (Major-Amputation, Rekonstruktion der Rotatorenmanschette, Kreuzbandruptur, TEP-Hüfte, Knie, Schultergelenk)


Langfristiger Heilmittelbedarf – Beispiele für Diagnosen (1/2)

Primäres Parkinson-Syndrom (Stadium 5 nach Hoehn und Yahr)

Muskeldystrophie, z.B. Typ Duchenne

Infantile Zerebralparese

Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie

Wachkoma

Enzephalozele

Angeborener Hydrozephalus

Angeborene Fehlbildungen des Gehirns und des Rückenmarks

Spina bifida

Marfan-Syndrom

Folgen einer intrakraniellen Verletzung (S06.1 bis S06.9)


Langfristiger Heilmittelbedarf – Beispiele für Diagnosen (2/2)

Skoliose beim Kind/Jugendlichen

Reduktionsdefekte der Extremitäten (z.B. Contergan)

Arthrogryposis multiplex congenita

Elephantiasis, hereditäres Lymphödem

Bösartige Neubildungen nach OP/ Radiatio (LY3)

Gaumenspalte mit Lippenspalte

Autismus

Down-Syndrom, Edwards- und Patau-Syndrom

Turner-Syndrom

Mukoviszidose


Ab 2017 ist alles besser…

Zertifizierung der Software zur Verordnung von Heilmitteln

Erweiterung der Formulare (Muster 13/14/18) um einen 2. ICD-10 Code/Änderung der Heilmittel-RL



Liste der Praxisbesonderheiten wird durch Liste „besondere Verordnungsbedarfe“ fortgeführt und erweitert (KBV + GKV-Spitzenverband)

„Geriatrische Syndrome“

Sekundäres Parkinson-Syndrom

Entwicklungsstörungen bei Kindern (F83)

Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache (F80.1, F80.2-)

Chronische Atemwegserkrankungen mit Ursprung in der Perinatalperiode

Versorgung von Schulterläsionen

Systemkrankheiten des Bindegewebes

Kyphosen, Skoliosen, juvenile Osteochondrosen



Der Langfristige Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V wird ebenfalls erweitert

Torticollis spasticus

Syringomyelie und Syringobulbie

Systemischer Lupus erythematodes

Thalidomid-Embryopathie

Angeborene Fehlbildungssyndrome mit vorwiegender Beteiligung des Gesichtes

Deletion des kurzen Armes des Chromosoms 5

Fragiles-X Chromosom

Chronische obstruktive Lungenkrankheiten



Vereinfachung des Antragsverfahrens für Langfristdiagnosen

Kein Genehmigungsverfahren bei gelisteten Diagnosen

Bei nicht gelisteten Diagnosen: Genehmigungsverfahren

Antrag des Versicherten

Kopie einer Verordnung

ggf. Einbeziehung des MDK

Genehmigung kann unbefristet erfolgen; nicht unter einem Jahr

Regelfall muss für den Antrag nicht mehr durchlaufen werden

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

0231 9432-3947 [email protected]

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