Meldung defekter Straßenbeleuchtung

gemeldet von:

Frau Miltenberg Name

Herr Bürgstadt Straße Hs. Nr.

Tel.Nr.(bei Rückfragen)

gemeldet am:Datum

Meldung entgegengenommen:von der EMB auszufüllen:

Schadensort:

Bürgstadt Straße (falls abweichend von oben) Hs. Nr. Leuchten Nr.

Miltenberg Bemerkung Ortsangabe (z.B. Kreuzung; Nähe; Ecke….)

Breitendiel weitere Bemerkung Ortsangabe (z.B. Kreuzung; Nähe; Ecke….)

Schadensfall: Leuchtmittel Lampenmast

Auswahl Auswahl

sonstiges:

von der EMB auszufüllen: von der EMB auszufüllen: von der EMB auszufüllen:

Betriebsart:

Reparatur ausgeführt von: H/G

Name Monteur G

Leuchten Nr. Hs. Nr.

Watt

Zählerplatz Nr.

Leuchtmittel:

Reparatur ausgeführt am: Agl

Datum Leuchtst.

HQL

Daten übernommen: NAV / SON-T

Datum HCI-T/CDM-T

Unterschrift sonstiges

von der EMB auszufüllen: von der EMB auszufüllen: von der EMB auszufüllen:

bereits gemeldet

Leistung:

Stand 12/2014 Seite 1/1