Obstipationdaniel.bueche@kssg.ch

DefinitionOxford Concise Medical Dictionary

Constipation is a condition in which• bowel evacutations occur infrequently, or• in which the faeces are hard and small, or• where passage of faeces causes difficulty or

pain

DefinitionRom-Kriterien

Erfüllung von mindestens zwei der folgenden Kriterien über einen Zeitraum von mindestens 12 Wochen innerhalb eines Jahres: • weniger als 3 Defäkationen/Woche, • Pressen, • klumpiger oder harter Stuhl, • Gefühl der inkompletten Defäkation, • Gefühl der anorektalen Blockade und/oder manuelle

Manöver, jeweils bei ¼ der Defäkationen

Folgeprobleme

• Flatulenz• Schmerzen• Anorexie• Nausea, Erbrechen• Paradoxe Diarrhoe• Blasenentleerungsstörung• Verwirrung/Delir

Prävalenz

• Mehr als 50% der Hospiz-Patienten sind obstipiert trotz Laxantien

• Häufiger Grund für Beschwerden bei Palliativ-Patienten

• Wird unterdiagnostiziert, unterschätzt

Neuronale Steuerung der Stuhlentleerung

Unwillkürliche Kontrolle

Sympathicus• hemmendParasympathicus• stimmulierend• Vagus + splan PlexusPlexus myentericus• lokal

Willkürliche KontrolleHypoglossusNervi pudendi

Ursachen der Obstipation in der Palliative Care

• Obstruktion (Peritonealcarcinose, Aszites....)

• Neuronal (spinale Kompression, retroperitoneale Infiltration..)

• Hypercalcämie, Hypokaliämie, Hypothyreose...• Ernährung• Flüssigkeitszufuhr• Schmerzen• Bewegung (Inaktivität)

• Medikamente(Opioide, Anticholinergica, Antikonsvulsiva, Antacida, Diuretika, Eisen, Vincristin...)

Pathophysiologie der Opioid-bedingten Obstipation

• Verminderte Motilität des Dünn- und Dickdarms

• Verminderte Elektrolyt- und Wasser-sekreteion in den Dünndarm

• Erhöhter Tonus der Ileocöcal-Klappe und des Spincter ani

• Erhöhte Elektrolyt- und Wasserrückresorption im Dickdarm

Abklärung

Anamnese• Häufigkeit, Anstrengung, Konsistenz, Gefühl der

inkompletten Entleerung, Gefühl der Blockade im analen/rektalen Bereich

Assessment• Britsol Stool ChartStatus• Palpation, Rektaluntersuchung, Auskultation

Mamagement der Obstipation

Nichtmedikamentös– Ursache behandeln (Elektrolyte korrigieren..)– Aktivität– Flüssigkeit– Umgebung (Privatsphäre...)– allenfalls Ernährung– Allenfalls rektale Massnahmen (falls

Schmerzen....)

Management

Unterscheide:– Weichmacher:

• Osmotische wirksame Laxatien: künstliche Zucker (Lactulose. Lactinol...), Salze (Macrogolum, Mg-hydroxid..) v.a. im Colon wirksam: Lactulose im proximalen Colon, Salze im ganzen Colon

• Gleitmittel: Parafingeht in den Stuhl und macht den Stuhl gleitfähig

Management

Unterscheide:– Stimulantien

• Bisacodyl, Na- Picosulphat, Antrachinone (z.B. Senna)

• wirken nur im Colon (Cave Koliken)stimulieren den Plexus myentericusstimulieren die Sekretion

• erste Wahl bei Opioid-Obstipation• können Plexsus myentericus schädigen?

Management

Unterscheide:– Bulk forming

• wirken bei Obstipation und Diarrhoe• schwache Laxantien• müssen mit viel Flüssigkeit eingenommen werden• werden in der Palliative Care selten gebraucht

– Rektale Laxantien• Gibt es stimulierend, osmotisch, Gleitmittel, Volumen• Cave: Phosphate können zur Ganrgän (Rektum) führen

Management

Rektale Laxantien– nur sinnvoll wenn die Ampulle voll ist– kurzfristige Unterstützung der oralen Laxantien– ersetzen die oralen Laxantien nicht– Tc- Zahl beachten– Indikation: kontrollierte Kontinenz bei

spinaler Kompression oder Cauda equina• Speziell: spinale Kompression (anocolischer Reflex intakt,

Sphincter schlaff od. spastisch), Cauda equina (anocolischer Reflex defekt, Sphincter schlaff)

Neue (Reserve-) Laxativa

• Lubiproston (Amitiza®)– ClC2-Chloridkanal-Aktivator

=>Sekretionì=> Wiederherstellung defekter Tight Junctions

- Indikation: u.a. für die Behandlung von Opiat-induzierter Obstipation

- Dosis: 2 x 24ug/d• Prucaloprid (Resolor®)

– hoch selektiver 5 HT4-Agonist– Dosis: 1 x 1 mg (max 1 x 2 mg)

Reserve-Laxativa

Opioidanatgonisten• Naloxegol (Moventig®)

• oraler, peripherwirksamer u-Rezeptor-Antagonist• Wirksamkeit 40 – knapp 50% bei Patienten, die auf

Laxativa nicht ansprachen (Placebo 30%)• Dosis: 1 x 25 mg/d (bei NI: ½ Dosis

• Methylnaltrexon (Relistor®)• Indikationen: Behandlung der Opiatinduzierten Obstipation

bei Patienten in der Palliativ-Pflege, bei denen übliche laxative Behandlungen ungenügend wirken.

• 8 – 12 mg sc, als Bedarfmedikation max. alle 48 Stunden

Management bei (Opioid-) Obstipation

1. stimulierendes L.: z.B. Laxoberon® oder Weichmacher: z.B. Importal®

2. statt Importal salinischer Weichmacher: z.B. Transipeg®, Movicol®, Magnesium San Pel

3. Kombination von stimulierendem L und Weichmacher

4. Zusätzlich rektale Massnahme: Microklist®, Freka-Clyss® oder hoher Einlauf

5. Prucaolprid (Resolor®)6. Paraffin, Colophos®, Moviprep®, Opioidantagonisten,

Gastrographin

Grundsätze

• Kombination von Laxantien der gleichen Gruppe ist nicht empfohlen, da kein zusätzlicher Nutzen besteht

• Genügend hohe Dosierung eines Laxans• Dauer bis zum Wirkungseintritt beachten, bevor ein

Wechsel vorgenommen wird• Eine Aufteilung der Tagesdosis auf mehrere Gaben

(insbes. bei den osmotischen Laxantien) ist nicht sinnvoll, dadurch wird die Wirkung abgeschwächt. Ausnahme Duphalac bei Encephalopathie

• Vom Wirkprinzip unterschiedliche Laxantien können kombiniert werden, zuerst aber nur mit einem beginnen

Generell keine obere Limite der Dosis, diese ist durch die Toleranz des Pat gegeben!

Management: spezielles

Cauda equina: anocolischer Reflex ist defekt, Sphincter schlaff, rektale Stimulation aktiviert Colon nicht!

Spinale Kompression: anocolischer Reflex ist intakt, Sphincter schlaff oder spastisch, rektale Stimulation führt zu Colon-Kontraktion

bei Cauda Equina und spinaler Kompression:regelmässige orale Laxantien und alle 2 Tage rektale Massnahmen

Managment: Merke dir

Bei Patienten mit Niereninsuffizienz:Microklist nur nach spezieller Verordnungkein Freka-Clyss (wegen Phosphat)hoher Einlauf mit Wasser und Kamille möglich

Bei Peritonealcarcinose/neurogener Darmentleerungsstörung:Stimulanzien allenfalls in Kombination mit Metoclopramid

Laxantien: WeichmacherWirkstoff Medikament Beginn W-eintritt beachten

LactuloseLactitolSorbitol+Feige

Duphalac, ImportalPursanaFeigensirup

10 ml15 – 30ml30 ml

1 - 2 Tage Blähungen, teilweise Resorption

Macrogolum, NaCl, KCl& Nahydrogen-carb

& Natriumsulfat

TransipegLaxipegMovicolKlean-Prep, CololytMoviprep

1 S (3g)1 S (10g/200g)1 S (13g)1 l (60g)

1 Liter

1 - 3 Tage

5 – 15 Std1 – 4 std

Achtung bei nephrolog. Patienten (max 1 Sachet)

Mg-hydroxid

Mg-sulfatNa-sulfatNa-Dihyd-Phosphat

Mg San PellegrinoBittersalzGlaubersalColophos

2 - 4 g;1/2 ML

10 – 20 g

90 ml

(2) 6 - 12 h

2 - 4 Std2 - 4 Std3 - 12 Std

Laxantien: GleitmittelWirkstoff Medikament Beginn W-eintritt beachten

Paraffin Paragol N 15 ml 8 – 12 Std Vitamine ADEK und fettlösliche Arzneimittel, Kontrazeptiva, Lipidpneumonie

Paraffin, Agar und Phenolphthalein

Paragar 10 ml 8 – 12 Std

Stimulierende LaxantienWirkstoff Medikam Beginn mit W-eintritt beachten

Na-Pico Sulphat

LaxoberonGuttalax...

5 mg10 Trop.

6 - 12 Std Achtung: NI nur 5-10 Tr

Senna-Präp X-PrepValverde

1/2-1 Fl10 ml

5 - 8 Std8 Std

Tenesmen

Bisacodyl Dulcolax 1 x 5mg 8 - 12 Std Supp à 10, Drg à 5 mg

Rizinusöl LaxopolRizinus K

1 -2 El4 - 6

2 - 4 Std Bei Aspirat. Lipidpneumo

Rektale LaxantienWirkprinzip Wirkstoff Medikament Beginn W-eintritt

Dehnung Na-hydro-gen-carbon.

Lecicarbon 1 Supp 15 - 60 Min

osmotisch,salinisch

Sorbit, Nacitr Microklist 1 Klistier 15 - 60 Min

Na-hy-phos. Freka-Clyss 1 Klistier 15 - 60 Min

stimulierend Bisacodyl Dulcolax 1 Supp 10 15 - 60 Min

Gleitmittel Glycerin BulboidPractomil

1 Supp1000 ml

15 - 60 Min15 – 60 Min

Volumen hoher Einlauf

Merke

• Pseudodiarrhoe bei Obstipation/Stuhlimpaktation möglich

• Obstipation kann bei deliranten Patienten zu Unruhe/Agitation führen

• Obstipation und Delir kann zu Retentionblase führen

• Laxativa besser als eine grosse Menge als verteilt verschreiben

• auch ohne Ernährung wird Stuhl gebildet

Zusatz: nicht für Palliative Care

Bulk forming Laxativa

• Kleie, Methyl-Zellulose, Isphagula...• Wirkungseintritt nach 2 - 4 Tagen• Wirkung:

– vermehrt Stuhlvolumen– Gasbildung durch bakterielle Zersetzung