13.07.2005
Morbus Cushing:Klinik, Diagnose und Therapie
Dr. med. M. PavelAbteilung Endokrinologie, Medizinische Klinik I
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-NürnbergDirektor: Prof. Dr. med. E.G. Hahn
18. Juni 2005
2. Süddeutscher Hypophysen- und Nebennieren- Tag
Morbus Cushing
• Form des Cushing-Syndroms:hervorgerufen durch lang anhaltende und übermäßige Bildung von Cortisol
• 1932: Erstbeschreibung der klinischen Auswirkungen einer Cortisolerhöhung inZusammenhang mit dem Nachweis eines (basophilen) Hypophysentumorsdurch H. Cushing
• Häufigkeit: 20 Betroffene/10 Mio/ Jahr
• Manifestation vor allem zwischen 20-50. LJ
Harvey Cushing (1869-1939)
Hypophyse
Nebenniere
EktopesCushing-Syndrom
CRH
ACTH M. Cushing
Cushing-SyndromCortisol
Formen des Hypercortisolismus
0
68%
19%13%
Morbus Cushing
Cushing Syndrom
ektopes Cushing Syndrom
Vermehrte ACTH-Sekretion durch ein HVL-Adenom
Vermehrte Cortisolproduktion durchdie Nebenniere
Vermehrte ACTH/CRH-Sekretion aus anderer Quelle
Sonderform: zyklisches Cushing-Syndrom
HypercortisolismusHypercortisolismus
Weitere Ursachen
• Glukokortikoidtherapie
• Pseudocushing Syndrom
Alkohol, Depression
Morbus Cushing: Klinische Zeichen
Rundes Gesicht, Gesichtsröte Stammbetonte Fettsucht„Büffelnacken“
Morbus Cushing: Klinische Zeichen
Rundes Gesicht, GesichtsröteTeleangiektasienAkneVermehrte Behaarung
Striae distensae rubrae
Morbus Cushing:Klinische Zeichen
• Stammfettsucht 80-95%• Vollmondgesicht 50-90%• Muskelatrophie/-schwäche 30-90%• Hautatrophie/ Hämatome 25-80%• vermehrte Behaarung 60-80%• Striae rubrae 51-71%
• Glucoseintoleranz 39-90%• Hypertonie 74-85%• Zyklusstörungen 55-80%• Impotenz 55-80%• psychische Veränderungen 30-80%• Manifeste Osteoporose 40-50%
Diagnose des Morbus Cushing
Klinische Zeichen/ Beschwerden
Routinelabor
Basale Hormonspiegel (ACTH)
Hormonelle Funktionsdiagnostik
Bildgebung der Hypophysen-Hypothalamusregion
Diagnostik des Cushing-SyndromsSe
rum
cort
isol
(µg/
dl)
(nach Netter)
Cortisoltagesprofil: aufgehobene Tagesrhythmik
Dexamethasonhemmtest: nach Einnahme von Dexamethason um 23 Uhr Serumcortisol um 8 Uhr am Folgetag nicht supprimiert
Cortisolausscheidung: im 24 Std. Urin erhöht
Cortisolspiegel um Mitternacht (Serum oder Speichel)
Unterscheidung hypophysäre vs. ektope Genese:Dexamethason-Hochdosis- Test
Bei normalem oder erhöhtem ACTH
Durchführung:
2mg Dexamethason alle 6 Std. über zwei Tage, Cortisolbestimmung zu Beginn und am Tag 3 um 8 Uhr
oder
Einmalig 8mg Dexamethason um 23 Uhr, Serumcortisol am nächsten Tag um 8 Uhr
Interpretation:
bei hypohysärer Genese wird Cortisol noch um mindestens 50% supprimiert, nicht jedoch bei ektoper Genese
Unterscheidung hypophysäre vs. ektope Genese:CRH-Test
0
50
100
150
200
250
0 15 30 60
Hypophysärektop
min
ACTH pg/ml
Diagnostik bei M. Cushing Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT):
Bei normalem oder erhöhtem ACTH
M. Cushing - MikroadenomNormalbefund
Sinus petrosus inferior Katheter
Seitengetrennte Bestimmung von ACTH (nach Stimulation) aus den Blutgefäßen nahe der Hirnanhangsdrüse
ACTH 477 ng/l
ACTH 23 ng/l
periphere Vene: ACTH 19 ng/l
MedikamentMedikamentööse Therapiese Therapiedes Morbus Cushingdes Morbus Cushing
Hemmstoffe der Cortisolbildung in den Nebennieren:
• Ketoconazol 3x 200 mg (Nizoral®) bis 1.2 g/ Tag (langsamer Wirkeintritt, Leberfunktionsstörungen)
• Metyrapon 3 x 500 mg bis 2-4 g/ Tag (Metopiron®)(schneller Abfall der Cortisolspiegel, aber Hirsutismus)
• Aminogluthetimid 4x 250 mg (Orimeten®)
• Etomidate 1.2 -2.5 mg/h mit Hydrocortison 1-2 mg/h
Behandlung des Morbus Cushing
Transsphenoidale Operation
Heilung in70-90%
Rezidiv in5-20%
Heilung in60-70%
Bestrahlung der Hypophyse+/- Medikamente*
80-100 % Heilung
Medikamente
Cave nach Hypophysen-OP: • postoperativer ACTH-Abfall• Substitution von Hydrocortison
Beidseitige Nebennierenentfernung
100 % Heilung
Ultima Ultima ratioratioin der Behandlung des M. Cushingin der Behandlung des M. Cushing
Operativ:
Beidseitige Nebennierenentfernung, vorzugsweise endoskopisch
Cave: - postoperativ immer Substitutionspflicht für Hydrocortison und Fludrocortison
- Notfallausweis ausstellen
- Patienten aufklären
- Entwicklung eines Nelson-Syndroms