Aus der Klinik für Pferde
der Tierärztlichen Hochschule Hannover
und
dem Zentrum Anatomie
der Medizinischen Hochschule Hannover
Morphologische und radiologische Darstellung der Lymphgefäße und Bedeutung der manuellen Lymphdrainage im Bereich der
Beugesehnen des Pferdes
INAUGURAL-DISSERTATION
Zur Erlangung des Grades eines
DOKTORIN DER VETERINÄRMEDIZIN
(Dr. med. vet.)
durch die Tierärztliche Hochschule Hannover
Vorgelegt von
Tanja Helling aus Duisburg
Hannover 2008
Wissenschaftliche Betreuung:
Univ.-Prof. Dr. Peter Stadler
Klinik für Pferde
Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover
Univ.-Prof. Dr. Dirk Berens v. Rautenfeld
Zentrum Anatomie
Institut für Funktionelle und Angewandte Anatomie
Medizinische Hochschule Hannover
1. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. Peter Stadler, Klinik für Pferde
2. Gutachter: Univ.-Prof`in Dr. Christiane Pfarrer, Anatomisches Institut
Tag der mündlichen Prüfung: 21.11.2008
„Das Meer des Wissens kann
niemals voll genug sein“
Alexander Hopp
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS Zur besseren Vergleichbarkeit werden alle Zahlen in Ziffern geschrieben. A. Arteria AK Altersklasse Aqua dest. Aqua destillata Art. Articulatio Artt. Articulationes BAPN ß-Aminopropionitril bds. beidseits chron. chronisch DSL indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie et al. et alii Fa. Firma ggr. geringgradig GA Glutaraldehyd HE Hämalaun-Eosin hgr. hochgradig hi li hinten links hi re hinten rechts Gldm. Gliedmaße i.v. intravenös KB Kaltblut KGW Körpergewicht KPE komplexe physikalische Entstauungstherapie Ln. Lymphonodus Lnn. Lymphonodi M. Musculus mgr. mittelgradig ML manuelle Lymphdrainage OBS oberflächliche Beugesehne p Irrtumswahrscheinlichkeit PB Primärbündel PFA Paraformaldehyd REM Rasterelektronenmikroskopie s.c. subcutan SB Sekundärbündel SIL simultane indirekte Lymphographie St. Stute TBS tiefe Beugesehne TEM Transelektronenmikroskopie UB umfangsvermehrte Beine V. Vena VBH Vorbehandlung
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
vo li vorne links vo re vorne rechts W. Wallach WB Warmblut
INHALTSVERZEICHNIS
INHALTSVERZEICHNIS 1. EINLEITUNG ….………………………………………………………… 11 2. LITERATURÜBERSICHT ……………………………………………… 14 2.1 Anatomie der Sehnen ………………………………………………… 14 2.1.1 Anatomie der Beugesehnen des Pferdes …………………………… 14 2.1.2 Histologie der Sehne …………………………………………………….14 2.1.3 Intratendinöse Vaskularisation ………………………………………… 17 2.2 Erkrankungen der Beugesehnen des Pferdes .................................. 18 2.2.1 Definition der Sehnenerkrankungen ................................................. 18 2.2.2 Ätiologie und Pathogenese ............................................................... 18 2.2.3 Reaktionen der Sehne auf Verletzungen .......................................... 19 2.3 Anatomie des Lymphgefäßsystems ……………………………….. 20 2.3.1 Morphologisch-funktionelle Einteilung ..……………………………… 20 2.3.2 Topographisch-funktionelle Einteilung ……………………………….. 23 2.3.3 Definition: lymphgefäßreicher und lymphgefäßarmer Typ ………….. 24 2.3.4 Verlauf der Kollektoren des tiefen Systems im Bereich der Extremitäten des Pferdes …….………………………………………… 25 2.3.5 Tributäre Lymphknotengruppen und zentrale Abflusswege der Beugesehnen des Pferdes ……….……………………………………. 28 2.3.6 Lymphgefäße innerhalb der Sehne …………………………………… 30 2.4 Indirekte Lymphographie / Lymphangiographie ………………… 32 2.5 Manuelle Lymphdrainage (ML) ……….……………………………… 33 3. MATERIAL UND METHODE …………………………………………. 35 3.1 Versuchstiere ………………………………………………………….. 35 3.1.1 Vorversuch post mortem ………………….…………………………… 35 3.1.2 Versuche intra vitam und post mortem ……………………………….. 35 3.2 Indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) ……………. 37 3.2.1 verwendete Materialien ………………………………………………… 37 3.2.2 Durchführung der Vorversuche ………………………………………... 38 3.2.3 Durchführung der Hauptversuche …………………………………….. 38 3.3 Manuelle Lymphdrainage (ML) ……………………………………… 40 3.3.1 Zentrale Vorbehandlung (VBH) ……………………………………….. 40 3.3.2 ML im Bereich des Behandlungsgebietes …………………………… 42
INHALTSVERZEICHNIS
3.4 Durchführung der zusätzlichen Versuche ………………………… 44 3.5 Untersuchte Parameter und statistische Auswertung ………….. 44 3.6 Indirekte Farb- und Kunststoffinjektion ………………………….. 46 3.6.1 verwendete Materialien ………………………………………………… 46 3.6.2 Durchführung der Farb- und Kunststoffinjektion …………………….. 46 3.7 Gewebeprobenentnahme ……………………………………………. 47 3.8 Gewebeprobenaufbereitung ….……………………………………… 48 3.8.1 Eponeinbettung und Schneidetechnik zur lichtmikroskopischen und TEM Untersuchung ………………………………………………… 48 3.8.2 Bearbeitung der GA-fixierten Proben zur REM Untersuchung ………49 3.8.3 Herstellung von Korrosionspräparate zur REM Untersuchung …..… 49 3.8.4 Immunhistochemische Färbungen .............................................…..… 50 3.9 Histologische Beurteilung ……………………………………………. 52 4. ERGEBNISSE …………………………………………………………… 53 4.1 Makroanatomische und histologische Befunde ……………………. 53 4.1.1 Histologische Beurteilung des Gesundheitszustandes der untersuchten Beugesehnen ……………………………………………. 53 4.1.2 Intratendinöse Verteilung von Farb- und Kunststoffen ……………… 54 4.1.3 Lokalisation, Füllungsverhalten und Angioarchitektur der Lymphgefäße der Sehne ……………………………………………….. 56 4.1.4 Topographie und Quantifizierung der tiefen Kollektoren ……………. 73 4.1.5 Ergebnisse der immunhistochemischen Färbungen ...................... 4.2 Ergebnisse zur Untersuchungstechnik der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) .................................... 75 4.2.1 Reaktion der Pferde auf die Injektion des Röntgenkontrastmittels .... 75 4.2.2 Klinische Untersuchungsergebnisse 1 Tag nach der DSL ................ 75 4.2.3 Injektionsvolumen des Röntgenkontrastmittels ................................. 76 4.2.4 Häufigkeit einer paratendinösen Injektion ......................................... 76 4.2.5 Kontrastierung von Kollektoren bei einer subcutanen Injektion ........ 77 4.2.6 Füllungsablauf der Kollektoren des tiefen Systems .......................... 78 4.3 Untersuchungsergebnisse der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) .................................... 79 4.3.1 Länge des Röntgenkontrastmitteldepots ..........………...................... 79 4.3.2 Zuordnung und Topographie der Lymphgefäßabschnitte …............. 81 4.3.3 Quantifizierung der Kollektoren des tiefen Systems ……………....... 83 4.3.4 Füllungsbild der Kollektoren bei der DSL am stehenden Pferd …..... 91 4.3.5 Entleerungszeit der Kollektoren und Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots ..................................................... 101
INHALTSVERZEICHNIS
4.4 Ergebnisse der manuellen Lymphdrainage ..................................112 4.4.1 Entleerungszeit der Kollektoren des tiefen Systems.......................... 112 4.4.2 Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots..............................113
4.5 Ergebnisse der Untersuchungen bei Umfangsvermehrungen
der Gliedmaßen ............................................ 116 4.5.1 Anzahl der Kollektoren des tiefen Systems (Höhe 3) ...................... 116 4.5.2 Füllungsbild der Kollektoren des tiefen Systems ............................. 118 4.5.3 Entleerungszeit der Kollektoren und Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots ........................................................... 119 4.5.4 Ergebnisse der manuellen Lymphdrainage ..................................... 120 5. DISKUSSION …………….…………………………………………… 121 5.1 Makroanatomische und histologische Untersuchungen ........... 121 5.1.1 Diskussion der Morphologie, Topographie und Physiologie der intratendinösen Lymphgefäße ……………………………………… 121 5.1.2 Systemeigene Überlaufventilfunktion (SUV) ……..……..…………… 124 5.1.3 Füllungs- und Entleerungsmechanismus der intratendinösen Lymphgefäße ……..………………………………… 125 5.2 Nomenklaturvorschlag ………………………………………............ 127 5.3 Indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) .................. 129 5.3.1 Diskussion des Pferdematerials ……………………………………… 129 5.3.2 Diskussion der Methode DSL .......................................................... 130 5.3.3 Diskussion der Zuordnung der Lymphgefäßabschnitte …………… 133 5.3.4 Diskussion der Quantifizierung, des Füllungsbildes und der Lymphdrainagekapazität der Kollektoren ……………………….…... 135 5.4 Manuelle Lymphdrainage …………………………………………. 145 5.4.1 Diskussion von Material und Methode der ML ……………………. 145 5.4.2 Diskussion der Ergebnisse der ML ………………………………...... 147 5.5 Klinische Aspekte …………..……………………………………….. 148 5.6 Ausblick …………..…………………………………………………… 151 6. ZUSAMMENFASSUNG ……………………………………………… 153 7. SUMMARY ..................................................................................... 156 8. LITERATURVERZEICHNIS …….…………………………………… 159 9. ANHANG ….................................................................................... 176 9.1 Dokumentation der DSL ............................................................... 176
EINLEITUNG
Seite 11
1. EINLEITUNG
Equine Tendopathien sind trotz intensiver Forschungsarbeit in den letzten
Jahren prognostisch immer noch sehr vorsichtig zu beurteilen. Sie führen auf Grund
ihrer langsamen und oft unvollständigen Ausheilung häufig zu einer Beendigung der
Sportkarriere des erkrankten Pferdes (KÖNIG, 1983; LAM, 2007). Aus diesem Grund
werden neue Therapiemöglichkeiten gesucht und erprobt. Erste
Behandlungsversuche akuter Tendopathien mit manueller Lymphdrainage (ML)
zeigten eine schnelle Verbesserung der klinischen und sonographischen Befunde
(RÖTTING, persönliche Mitteilung, 2006) und veranlassten dieses
Dissertationsprojekt.
Das Ziel der vorliegenden Studie bestand zunächst darin, die indirekte Depot-
Sehnen-Lymphangiographie (DSL) als neue in vivo Methode zur röntgenologischen
Darstellung der Lymphgefäßverhältnisse aus den Bereichen klinisch relevanter
Sehnenabschnitte der oberflächlichen und tiefen Beugesehne zu entwickeln. Darüber
hinaus sollte mittels der DSL die Wirkung der manuellen Lymphdrainage (ML)
überprüft werden. Um die radiologischen Befunde auch morphologisch interpretieren
zu können, war es geplant, post mortem die Kollektoren des tiefen
Lymphgefäßsystems durch Farbstoffinjektionen darzustellen, sowie histologische
Proben der Beugesehnen zu gewinnen.
Eine exakte morphologische Darstellung der Lymphgefäßverhältnisse der
Sehne fehlt beim Pferd, wie auch bei anderen Tierspezies und beim Menschen. Um
diese Wissenslücke zu füllen, insbesondere auf Grund der klinischen Relevanz des
intratendinösen Lymphgefäßsystems für die Pathogenese und Therapie von
Sehnenerkrankungen, wurde es angestrebt, die lymphvaskulären Angioarchitektur
innerhalb der Beugesehnen des Pferdes nachzuvollziehen.
EINLEITUNG
Seite 12
Aus klinischer Sicht sind vor allem folgende Fragestellungen interessant:
- In welchen Bereichen der Sehne findet die Lymphbildung statt?
- Welches Verhältnis besteht zwischen der Lokalisation und der Anzahl der
Lymphgefäße und der Blutgefäße innerhalb der Beugesehnen des Pferdes?
- Wie stellt sich das lymphangiographische Füllungsbild der Lymphgefäße bei
klinisch gesunden Sehnen dar?
- Lassen sich Normwerte für die Anzahl der die Sehne drainierenden tiefen
Kollektoren ableiten?
- Ist mit der lymphangiographischen Darstellung des Lymphgefäßsystems der
Sehnen eine individuelle Einteilung in lymphgefäßarme und -reiche Typen
(ROTHE, 2004) möglich?
- Besteht eine Korrelation zwischen der Anzahl der kontrastierten tiefen Kollektoren
und der intratendinösen Lymphgefäße?
- In welchem Zeitraum wird intratendinös injizierte Flüssigkeit lymphvaskulär
bewältigt?
- Ist eine Beschleunigung des Lymphabflusses aus den Beugesehnen nach
Anwendung der manuellen Lymphdrainage (ML) nachweisbar?
Das für den Lymphabtransport aus den Sehnen zuständige tiefe
Kollektorensystem repräsentiert beim Pferd das Hauptdrainagesystem der
Gliedmaßen (ROTHE, 2004). Es ist durch die indirekte Applikation eines
wasserlöslichen Röntgenkontrastmittels (MEYER, 1988; RÖTTING, 1999) bzw.
Farbstoffs (LAUE, 1987; ROTHE, 2004) oder Radionuklids (GAEDKE, 2007) in die
Haut proximal des Kronsaums darstellbar, bzw. in seiner lymphvaskulären Leistung
quantitativ zu beurteilen. Beim Menschen wird die Haut dagegen komplett vom
oberflächlichen Lymphsystem drainiert. Die radiologische Darstellung der tiefen
Kollektoren im Bereich der Extremitäten ist bisher unter klinischen Bedingungen noch
nicht möglich. Der Einsatz der innerhalb dieser Dissertation erstmals vorgestellten
indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) wäre auch beim Menschen
denkbar.
EINLEITUNG
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Beim Pferd wie auch beim Menschen ist über die Lymphgefäßverhältnisse der
anderen vom tiefen System drainierten Organe der Extremitäten (Nerven, Muskeln,
Gelenke und Periost) ebenfalls nur sehr wenig bekannt, obwohl orthopädische
Probleme beim Pferd die häufigste Erkrankungsursache darstellen (SOMMER,
1988). Umfangsvermehrungen führen zu einer Erhöhung der lymphpflichtigen Last,
so dass noch weitere klinisch relevante lymphologische Fragestellungen existieren,
welche in zukünftigen Studien erarbeitet werden sollten.
LITERATURÜBERSICHT
Seite 14
2. LITERATURÜBERSICHT
2.1 ANATOMIE DER SEHNEN
2.1.1 Anatomie der Beugesehnen des Pferdes
Bei der oberflächlichen Beugesehne (OBS) des Pferdes handelt es sich um
die Ansatzsehne des M. flexor digitalis superficialis. Die tiefe Beugesehne (TBS) geht
aus dem M. flexor digitalis profundus hervor (WISSDORF et al. 2002; NICKEL et al.,
2004). Die gewählten Lokalisationen im Bereich des mittleren Drittels der OBS und
des distalen Drittels der TBS der Vorder- und Hinterextremitäten entsprechen den
Sehnenabschnitten mit klinischer Relevanz (FACKELMANN, 1973; MCILWRAITH,
1989).
2.1.2 Histologie der Sehnen
2.1.2.1 Einteilung in Funktionseinheiten
Die folgenden Ausführungen dienen in erster Linie dazu, eine einheitliche
Nomenklatur zu formulieren. In der Literatur werden vor allem in Bezug auf die
bindegewebigen Abgrenzungen der Sehnenkompartimente verschiedene
Bezeichnungen verwendet. Die hier gewählten Termini entsprechen der aktuellen
NOMINA ANATOMICA VETERINARIA (I.C.V.G.A.N., 2005). Die in der human- und
verterinärmedizinischen Literatur ebenfalls gebräuchlichen Synonyme stehen kursiv
in Klammern dahinter.
Das elastische und geschmeidige Epitendineum (BUCHER, et al., 1993,
KUBIK et al., 2005) (Epitenonium (LIEBICH, 2004), Paratendineum (KRSTIĆ, 1988;
MCILWRAITH, 1989; STASHAK, 1989; DROMMER et al., 1990)) stellt an den
Sehnenabschnitten, welche nicht von einer Sehnenscheide umgeben sind, die
LITERATURÜBERSICHT
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äußerste Schutzschicht dar und ermöglicht die Verschieblichkeit der Sehne
(MCILWRAITH, 1989; STASHAK, 1989; BUCHER, et al. 1993). Das Peritendineum
besteht aus lockerem Bindegewebe und liegt als Peritendineum externum (KRSTIĆ,
1988; DROMMER et al., 1990; BUCHER, et al., 1993) (Paratendineum (KUBIK et al.,
2005)) direkt unterhalb des Epitendineums. Als Peritendineum internum (KRSTIĆ,
1988; BUCHER, et al., 1993) (Peritenonium (LIEBICH, 2004) zieht es zwischen die
Sehnenbündel und begrenzt somit die aus mehreren Primärbündeln bestehenden,
beim Menschen bis zu 600 µm großen Sekundärbündel (HAM, 1961) (Primärbündel
(KRSTIĆ, 1988)). Der Durchmesser der Sekundärbündel ist beim Pferd nicht
beschrieben. Auf Grund der rundlichen Form der Sekundärbündel zeigt das
Peritendineum internum dreieckige Bereiche und schmale Interfaszikularsepten. Die
eingelagerten elastischen Fasern verkürzen die nicht gespannte Sehne und
bedingen so den welligen Verlauf der Sehnenfasern (BUCHER, et al., 1993). Das
Endotendineum (DROMMER et al., 1990; KUBIK et al., 2005) (Endotenonium
(LIEBICH, 2004)) umgibt als feine Bindegewebszüge die Primärbündel (DROMMER
et al., 1990; LIEBICH, 2004). Die Größe der Primärbündel beträgt beim Menschen
nach LANG et al. (1960) 1-12 µm und nach BEAR (1952) und VERZAR (1963) bis zu
300 µm.
Abbildung 1: Aufbau der Sehne modifiziert nach DROMMER (1990)
LITERATURÜBERSICHT
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2.1.2.2 Zelluläre Bestandteile
Die in der Sehne als Tendozyten bezeichneten ausgereiften Fibrozyten und
die Kollagen synthetisierenden Tendoblasten befinden sich hintereinander aufgereiht
zwischen den Primärbündeln. Die Kollagenfibrillen liegen zwischen den bis zu 50 µm
langen Zytoplasmaausläufern, welche netzartig miteinander verbunden sind.
(KRSTIC, 1988). Zur histologischen Beurteilung des Gesundheitszustandes einer
Sehne ist es wichtig, diese beiden Zelltypen differenzieren zu können: Die
Tendozyten besitzen einen sternförmigen Querschnitt (DROMMER et al., 1990). Der
chromatindichte Kern ist abgeplattet und das rauhe endoplasmatische Retikulum
besteht aus wenigen schmalen Schläuchen. Die in einer gesunden Sehne im
Verhältnis zu den Tendozyten selten auftretenden Tendoblasten weisen eine
Abrundung des Zellkernes und Verdickung der Zellausläufer auf. Das Zytoplasma
zeichnet sich durch eine Vermehrung und Erweiterung des rauhen
endoplasmatischen Retikulums, sowie durch die zahlreichen Ribosomen und
Mitochondrien aus (DAMSCH et al. 1992; LIEBICH, 2004). In unmittelbarer
Nachbarschaft des Golgi Apparates finden sich Sekretionsvesikel, die Vorstufen des
Kollagens enthalten (PEACOCK, 1959; PALMITER et al., 1979).
2.1.2.3 Interzellularsubstanz
Die Interzellularsubstanz stellt den Hauptanteil der Sehne dar und wird in die
fibrillären Bestandteile (Kollagen und Elastin) und die interfibrilläre Kittsubstanz
(Glykoproteine, Proteoglykane) unterteilt (MUNRO et al., 1970; LEONHARDT, 1990).
Die Kollagenfibrillen werden ca. alle 6 Monate erneuert und bilden den wichtigsten
Bestandteil der Sehne (SEIFFERT, 1967; MCILWRAITH, 1989). Die Fibrillen liegen
in der gesunden Sehne zu 80% als Kollagentyp I und unter 1% als Kollagentyp III
vor. Der Kollagentyp I weist einen Durchmesser von über 100 nm auf. Der zur
Regeneration einer Sehne synthetisierte Kollagentyp III zeigt einen deutlich kleineren
Durchmesser von 30-60 nm (WILLIAMS et al. 1980, 1984; DROMMER et al., 1990;
DAMSCH et al., 1992)). Die Glykoproteine liegen zwischen den Kollagenfibrillen und
LITERATURÜBERSICHT
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bestehen aus einem Trägerprotein, an das seitlich Glykosaminoglykane und
Hyaluronsäuremoleküle gebunden sind (STRYER, 1990).
2.1.3 Intratendinöse Vaskularisation
Die Blutgefäße im Peritendineum externum verlaufen zunächst als
Gefäßbündel von 1 Arterie und 2 Venen transversal entlang der Sehnenoberfläche
(EDWARDS, 1946; NORBERG, 1967; WEBBON, 1973) und ziehen dann in das
Innere der Sehne. Dort ordnen die Arteriolen sich im Peritendineum internum
zwischen den Sekundärbündeln netzförmig an (ASHEIM, 1964). Die Anzahl der
longitudinalen Gefäße überwiegt im Verhältnis zu den transversalen
Querverbindungen (STRÖMBERG, 1973; WEBBON, 1973), so dass das Bild eines
Strickleitersystems entsteht (KRAUS-HANSEN et al., 1992), welches sich weiter in
ein Kapillarnetz aufzweigt (EDWARD, 1946). Im Sehnenquerschnitt sind zwischen
den Sekundärbündeln in den dreieckigen Bereichen des Peritendineum internums
jeweils 1 Arterie und 2 Venen zu finden (STRÖMBERG, 1973). In das
Endotendineum sprossen nur in der reparativen Phase vereinzelt Kapillaren ein
(DROMMER, 1990; DAMSCH et al., 1992).
Die Quantifizierung der intratendinösen Blutgefäße erfolgte beim Pferd durch
mikroangiographische Untersuchungen. Im mittleren Drittel der OBS und im distalen
Drittel der TBS liegt eine physiologische Ischämie vor (STRÖMBERG, 1971, 1973;
FACKELMANN, 1973; STRÖMBERG et al., 1974). AUF DEM HÖVEL konnte die
Ischämie nur im mittleren Drittel der OBS bestätigen. Bei anterior-posteriorem
Strahlengang stellte er nicht im distalen, sondern im mittleren Drittel der TBS eine
Ischämie fest (AUF DEM HÖVEL, 1993).
LITERATURÜBERSICHT
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2.2 ERKRANKUNGEN DER BEUGESEHNEN DES PFERDES
2.2.1 Definition der Sehnenerkrankungen
Der Begriff Tendopathie umfasst sowohl die Entzündung der Sehnen
(Tendinitis) mit anschließenden reaktiven Prozessen (MCILWRAITH, 1989,
SILBERSIEPE et al., 1986) wie auch die degenerativen Sehnenveränderungen
(Tendinose) (SCHNEIDER, 1999; STANEK, 2004).
2.2.2 Ätiologie und Pathogenese
Nach STRÖMBERG entstehen die meisten Sehnenerkrankungen nicht auf
Grund einer einmaligen mechanischen Überbelastung, sondern in Folge einer
chronischen Ermüdungserscheinung (STRÖMBERG, 1980). Eine Akkumulation von
prädisponierenden Faktoren führt zu einer Vorschädigung des Gewebes und bewirkt
eine verminderte Belastbarkeit der Sehne (GOODSHIP, et al., 1994; SCHNEIDER,
1999). Der klinisch erkennbaren Symptomatik geht eine subklinische Phase voraus,
in der einzelne Sehnenfasern schon Veränderungen aufweisen (STANEK, 2004).
Das histologische Bild erkrankter Sehnen zeigt somit neben den Anzeichen einer
akuten Entzündung zusätzlich Charakteristika chronischer, degenerativer
Veränderungen (DROMMER et al., 1990; DAMSCH et al., 1992). Die häufigsten
Beugesehnenverletzungen entstehen beim Pferd in den minderdurchbluteten
Sehnenabschnitten (mittleres Drittel der OBS, distales Drittel der TBS)
(FACKELMANN, 1973; MCILWRAITH, 1989). Auch das gehäufte Auftreten von
Verletzungen der Sehnenstruktur im Zentrum der Sehne (core lesions) korreliert mit
der schlechteren Vaskularisation im Zentrum der Sehne im Vergleich zur
Sehnenperipherie (STRÖMBERG, 1973). Als weiterer prädisponierender Faktor ist
eine Thermoschädigung des Sehnengewebes zu berücksichtigen: Forcierte
Bewegung (Galopp) führt zu einer Wärmeentwicklung, die zu einer
Temperaturdifferenz von bis zu 10°C zwischen Kern- und Randbereich der Sehne
führt (GOODSHIP et al., 1994; STANEK, 2004). Bei einer Übermüdung der
LITERATURÜBERSICHT
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Muskulatur kann diese ihre stoßabsorbierende Aufgabe nicht mehr erfüllen, so dass
die Sehne stärker gedehnt wird und sich zunehmend Friktionswärme im Zentrum
bildet (STRÖMBERG, 1980). Zusätzlich spielen mechanische Einflüsse eine Rolle:
Die OBS weist im mittleren Drittel den geringsten Querdurchmesser auf, die
Krafteinwirkung pro Sehneneinheit ist somit dort am größten (MCILWRAITH, 1989).
Der zentrale Bereich einer Sehne ist höheren Belastungen ausgesetzt als die
Peripherie (GOODSHIP et al., 1994).
2.2.3 Reaktionen der Sehne auf Verletzungen
Die verletzte Sehne durchläuft die Phasen der Wundheilung auf Grund der
geringen Durchblutung und der wenigen aktiven Zellen langsamer als andere Organe
(STASHAK, 1989).
Die entzündliche Phase kann bis zum 10. Tag dauern. Die Schädigung des
Sehnengewebes führt zu einer Exsudation von Fibrin und Entzündungszellen
(MCILWRAITH, 1989). Auf Grund der Blutung und Ödembildung werden auch
gesunde eng aneinander liegende Fibrillen auseinander gedrängt
(Kompartmentsyndrom). Klinisch ist eine schmerzhafte Umfangsvermehrung
erkennbar (DAMSCH, et al., 1992; SCHNEIDER, 1999). Auf Grund der
unterbrochenen Blutzufuhr durch Ruptur und/oder Kompression der intratendinösen
Blutgefäße zeigen die Sehnenfasern im erkrankten Bereich nekrotische
Veränderungen (STRÖMBERG, 1980; SCHNEIDER, 1999). Die Reduktion der
Schwellung durch Abtransport der interstitiellen Flüssigkeit sowie die Beseitigung von
Eiweißen und Zelltrümmern obliegt vor allem dem Lymphgefäßsystem. Bei einer
nicht ausreichenden Bewältigung der Proteinlast führt eine Aktivierung der
Makrophagen zu einer übermäßigen Bindegewebsproliferation und Ausbildung einer
Fibrosklerose (FÖLDI, et al., 2005; BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b).
In der proliferativen Phase (ab dem 4. Tag) beginnt die Reparation der Sehne.
Die äußere Heilung erfolgt durch Einsprossung der Kapillaren und Einwandern der
LITERATURÜBERSICHT
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Fibroblasten vom Peritendineum aus. Zum Teil können sich die Tendinozyten in
Tendoblasten umwandeln und die Heilung von innen unterstützen (innere Heilung)
(MCILWRAITH, 1989; OBERBECK, 1992). Die neu gebildeten Kollagenfasern
gehören überwiegend zum Kollagentyp III, der eine deutlich höhere Elastizität bei
geringerer Spannkraft als der Typ I aufweist und nicht streng longitudinal
ausgerichtet ist (SCHNEIDER, 1999). Kollagen vom Typ III ist nach WILLIAMS et al.
bis zu 14 Monaten in der sich regenerierenden Sehne nachweisbar (WILLIAMS et
al., 1984). DAMSCH et al. (1992) sprechen von einer Persistenz des Kollagentyps III.
In der Reifungsphase (ab dem 28. Tag) beginnen die Tendoblasten und neu
gebildeten Kollagenfasern mit der Längsausrichtung. Nach ca. 45 Tagen befinden
sich Kollagenabbau und -aufbau im Gleichgewicht, nach 90 Tagen ist der erste
Zusammenschluß der Kollagenfasern zu Bündeln erkennbar (STASHAK, 1989). Die
Gefäßinfiltration erreicht ihr Maximum 3 bis 4 Monate nach dem Zeitpunkt der
Schädigung (STRÖMBERG, 1980). Die Heilungsvorgänge werden durch die Bildung
von kollagenem Narbengewebe abgeschlossen. Dieses Narbengewebe erreicht nicht
die mechanische Belastbarkeit des gesunden Sehnengewebes. Je nach
Schweregrad der vorangegangenen Verletzung kann eine derbe
Umfangsvermehrung bestehen bleiben und die Sehne auf Grund der Verwachsung
mit dem umliegenden Gewebe nicht mehr frei verschieblich sein (CREVIER-DENOIX
et al., 1998; SCHNEIDER, 1999).
2.3 ANATOMIE DES LYMPHGEFÄßSYSTEMS
Für die einzelnen Lymphgefäßabschnitte sind in der humanmedizinischen
TERMINOLOGIA ANATOMICA (FCAT, 1998) und in der veterinärmedizinischen
NOMINA ANATOMICA VETERINARIA (I.C.V,G.A.N., 2005) bzw. der NOMINA
ANATOMICA HISTOLOGICA (SACK et al., 1994) keine oder unpräzise Termini
festgelegt. Die im folgenden zitierten Bezeichnungen werden sowohl in der NOMINA
ANATOMICA AVIUM (BAUMEL et al., 1993), in aktuellen lymphologischen und
LITERATURÜBERSICHT
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anatomischen Lehrbüchern (BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b; FÖLDI et al.,
2005; SCHÜNKE et al., 2005) und teilweise in der TERMINOLOGIA HISTOLOGICA
(FICAT, 2008) des Menschen verwendet.
2.3.1 Morphologisch-funktionelle Einteilung:
Die Lymphgefäße werden entsprechend ihrer morphologischen und
funktionellen Charakteristika in folgende Abschnitte unterteilt:
1. Initiales Lymphgefäß: Vas lymphaticum initiale
a) Lymphkapillare: Vas lymphocapillare
b) Präkollektor: Vas lymphaticum precollectorium (precolligens)
2. Kollektor: Vas lymphaticum collectorium (colligens)
3. Lymphstamm: Truncus lymphaticus
2.3.1.1 Prälymphatische Gewebekanäle:
Die Prälymphatischen Gewebekanäle (tissue channels) werden nicht zum
eigentlichen Lymphgefäßsystem gezählt, da sie über keine Wandstruktur verfügen.
Die tissue channels spielen für die Lymphbildung eine wichtige Rolle und leiten den
initialen Lymphgefäßen die lymphpflichtigen Substanzen zu. Der Durchmesser der
tissue channels beträgt je nach Füllungszustand 1-50 µm (CASLEY-SMITH, 1980;
HAUK, 1984; BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/a).
2.3.1.2 Initiale Lymphgefäße:
Die initialen Lymphgefäße (lat.: initialis = anfänglich) stellen funktionell
betrachtet Resorptionsgefäße dar (KUBIK et al., 2005; ZÖLTZER, 2003).
Das Lymphkapillarnetz bildet mit den blind endenden, fingerförmigen
Gefäßausläufern das Ursprungsgebiet des Lymphgefäßsystems (KUBIK et al.,
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2005). Die Lymphkapillaren in der Haut weisen beim Pferd einen dilatierten
Querdurchmesser von 20-60 µm (MEYER, 1988) auf. Die Zellgrenzen der
eichenblattförmigen Endothelzellen können sich aneinander legen, überlappen oder
miteinander verzahnt sein (Interdigitation) (CASLEY-SMITH, 1980/c; LAUE, 1987).
Der Aufhängeapparat der initialen Lymphgefäße besteht aus subendothelialen
Anker- und Basalfilamenten und setzt bei den Überlappungen an der außen
liegenden Zellgrenze an. Bei einer Erhöhung des Gewebedrucks bewirkt der
Aufhängeapparat eine Erweiterung des Zellularspalts und ermöglicht die Aufnahme
der interstitiellen Flüssigkeit (Lymphbildung) (LEAK, 1976; CASTENHOLZ et al.,
1989; ZÖLTZER, 2003). Die Größe dieser interendothelialen Öffnungen (open
junctions) beträgt bis zu 5 µm, so dass sie im Gegensatz zu den Blutgefäßen auch
große Moleküle (z.B. Hyaluronsäure) und Zellen (z.B. Erythrozyten) aufnehmen
können (BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/a). In einer aktuellen
Veröffentlichung stellt ZÖLTZER allerdings das Vorhandensein von open junctions
zur Diskussion, da sich bei einer Kontrastierung von initialen Lymphgefäßen in der
Uterusschleimhaut bei der Ratte und beim Schwein mit LYVE-1 keine
interendothelialen Öffnungen nachweisen ließen. Er vermutet, dass sie artifiziell
durch retrograde Füllung entstehen (ZÖLTZER, 2007).
Präkollektoren zeichnen sich sowohl durch die Fähigkeit zur Resorption, wie
auch zur Weiterleitung der Lymphflüssigkeit zu den Kollektoren aus. Aus diesem
Grund weisen sie einen Wandaufbau auf, der denen der Lymphkapillaren entspricht,
besitzen aber auch Klappen (KUBIK et al., 2005). Ihr Durchmesser beträgt in der
Pferdehaut zwischen 50 und 150 µm (MEYER, 1988).
Die Dichte der initialen Lymphgefäße ist beim Pferd nicht beschrieben. Beim
Menschen ist die Lymphgefäßdichte der Haut im Bereich verschiedener
Körperregionen untersucht. Der dichteste Besatz ist in der Kopfhaut zu finden
(KUBIK, 1988; PLASSWICH et al., 1992; LUBACH et al., 1996): Die Maschenweite
des oberflächlichen intradermalen Lymphkapillarnetzes der Kopfhaut beträgt 50 µm
bis 100 µm und des Präkollektorennetzes 900 µm bis 1200 µm. Die Haut im Bereich
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des Oberschenkels zeigt die größte Maschenweite: Lymphkapillarnetz: 300 µm bis
1100 µm und Präkollektorennetz: 2300 µm bis 3300 µm (KUBIK, 1988).
2.3.1.3 Kollektoren:
Die Kollektoren stellen Lymphsammelgefäße dar, welche die Lymphe aus den
initialen Lymphgefäßen weiterleiten (KUBIK et al., 2005). Die weitgestellten
oberflächlichen Kollektoren der Extremitäten des Pferdes besitzen einen
Querdurchmesser von ca. 400 µm und die tiefen Kollektoren von 500 µm (HARLAND
et al., 2004). Eine Klappe mit dem darauf folgenden Wandabschnitt stellt das zur
Eigenmotorik befähigte sog. Lymphangion dar (ARMENIO et al., 1981; GASHEV et
al., 2001). Der kontraktile Wandanteil wird von glatten Muskelzellen in allen 3
Wandschichten (Intima, Media, Adventitia) oder bei dermalen Kollektoren von
Myofibroblasten in der Intima repräsentiert (HARLAND, 2003). Die rhythmischen
Kontraktionen der Lymphangione von 10 bis 12 mal pro Minute, sowie die passive
Funktion der Klappen bewirken einen zentralwärts gerichteten Lymphtransport
(KUBIK et al., 2005). Der elastischen Wandanteil beträgt beim Pferd ca. 40% und
stellt funktionell einen elastischen Retraktionsapparat dar (HARLAND et al., 2004;
BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b).
2.3.2 Topographisch-funktionelle Einteilung
Entsprechend ihrer Topographie und Funktion können an den Gliedmaßen 2
Kollektorensysteme unterschieden werden:
1. oberflächlicher (subcutaner, hypodermaler, epifaszialer) Kollektor:
Vas lymphaticum collectorium superficiale
2. tiefer (subfaszialer) Kollektor:
Vas lymphaticum collectorium profundum
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Neben den hypodermalen Kollektoren beschreibt ROTHE beim Pferd erstmals
ein dermales Kollektorennetz, welches ebenfalls zum oberflächlichen System gehört
und bisher als Anteil des initialen Lymphgefäßnetzes angesehen wurde (ROTHE,
2004). Das Vorhandensein von dermalen Kollektoren ist beim Menschen und
anderen Tierspezies noch nicht untersucht.
Die oberflächlichen und tiefen Kollektorensysteme sind durch wenige
Perforansgefäße miteinander verbunden (KUBIK et al. 2005). Die Perforansgefäße
ermöglichen bei der experimentellen Kontrastierung der oberflächlichen Kollektoren
keine Füllung des tiefen Systems. Die oberflächlich verlaufenden Kollektoren
drainieren in der Regel die Haut und Unterhaut, das tiefe System der Extremität das
Periost, die Gelenke, Muskeln, Sehnen und Nerven (KUBIK et al., 2005). Beim Pferd
wird die Haut zwischen Fesselgelenk und Huf über kurze epifasziale Kollektoren
direkt in das tiefe System entsorgt (ROTHE, 2004).
2.3.3 Definition: lymphgefäßreicher und lymphgefäßarmer Typ
In der Literatur findet sich keine einheitliche Definition des lymphgefäßreichen
und lymphgefäßarmen Typs. Nach KUBIK zeigt der lymphgefäßreiche Kollektorentyp
beim Menschen anlagebedingt sowohl eine höhere Anzahl von epifaszialen
Hauptkollektoren, wie auch eine dichtere Lymphgefäßvernetzung untereinander als
Personen des lymphgefäßarmen Typs (KUBIK et al., 2005). Eine Anzahl der
untersuchten Personen und ein Quellennachweis wird von KUBIK nicht angegeben.
SCHACHT konnte beim Menschen an Hand der Vermessung von 8 Individuen z.T.
erhebliche Unterschiede in der Anzahl der Kollektoren feststellen, eine eindeutige
Zuordnung zu den von KUBIK beschriebenen Typen war allerdings nicht möglich, da
die Varianten des Lymphgefäßsystems sich als zu vielfältig erwiesen (SCHACHT,
2002). ROTHE charakterisiert in ihrer Untersuchung an 15 Hinterextremitäten des
Pferdes den gefäßreichen und gefäßarmen Typ: Die tiefen Kollektoren des
gefäßreichen Typs zeigen vor allem im Fußbereich gehäuft Afferenzen aus der Haut,
Kollateralen, Anastomosen und mäanderförmig geschlängelte Abschnitte. Die Anzahl
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der Hauptkollektoren stellt sich bei beiden Typen als nahezu identisch dar (ROTHE,
2004).
2.3.4 Verlauf der Kollektoren des tiefen Systems im Bereich der Extremitäten
des Pferdes
Die oberflächliche und tiefe Beugesehne des Pferdes werden von Kollektoren
des tiefen Systems drainiert. Die Kollektoren des tiefen Systems entspringen im Huf
und vereinen sich im Bereich des distalen Endes des Röhrbeins lateral und medial
zu jeweils 3-6 Kollektoren (BAUM, 1928; LAUE, 1987; MEYER, 1988; ROTHE,
2004). Proximal des Griffelbeinköpfchens unterscheidet sich der Verlauf der
medialen Kollektoren vom Verlauf der lateralen Kollektoren (LAUE, 1987; ROTHE,
2004), so dass diese Gruppen nacheinander beschrieben werden:
Auf der Medialseite der Vorderextremität begleiten die Kollektoren im Bereich
des Röhrbeines die intrafaszial in der Rinne zwischen dem M. interosseus und der
tiefen Beugesehne verlaufende A. digitalis palmaris communis II oder die
gleichnamige Vene (LAUE, 1987). Im Bereich des Unterarms existieren mehrere
Möglichkeiten: Die Kollektoren, welche parallel zur Arterie laufen, begleiten weiterhin
das arterielle System und folgen der A. mediana, um dann in die Lnn. cubitales zu
münden. Die entlang der Vene verlaufenden Kollektoren können ebenfalls parallel
zur A. mediana ziehen oder bleiben weiterhin in der topographischen Nähe des
venösen Systems. Diese Kollektoren gelangen entweder entlang der V. mediana
cubiti (BAUM, 1928), welche die oberflächliche V. cephalica mit der tief
verlaufendende V. brachialis verbindet (NICKEL, 2005), subfaszial oder epifaszial zu
den Lnn. cubitales, oder wechseln im Bereich des Carpus auf die Dorsalfläche der
Gliedmaße und gelangen parallel der subcutanen V. cephalica zu den Lnn.
cervicales superficiales. Die letzte Möglichkeit besteht darin, dass die Kollektoren im
Bereich des Unterarms die lymphpflichtige Last subfaszial unabhängig vom Verlauf
der Blutgefäße entlang des M. brachiocephalicus oder M. pectoralis superficialis
ebenfalls zu den Lnn. cervicalis superficialis transportieren (BAUM 1928).
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Auf der Lateralseite der Vorderextremität gelangen die meisten Kollektoren
unabhängig vom Verlauf der Blutgefäße zu den Lnn. cubitales. Zum Teil gesellen
sich die Kollektoren der Lateralseite zu den Kollektoren auf der Medialseite, indem
sie im Bereich des distalen Endes des Metacarpus zwischen Röhrbein und M.
interosseus medius, oder zwischen M. interosseus medius und tiefer Beugesehne
hindurch ziehen oder kurz unterhalb oder oberhalb des Carpus auf die mediale Seite
wechseln (BAUM, 1928). Meistens begleiten die lateralen Kollektoren nach dem
Seitenwechsel die medialen Kollektoren. In seltenen Fällen münden die lateralen
Kollektoren in Kollektoren der medialen Gruppe (LAUE, 1987).
Auf der Medialseite der Hinterextremität kann der Ursprung der Kollektoren im
Kronsaumbereich dorsal der V. digitalis plantaris medialis, zwischen der V. digitalis
plantaris medialis und der A. digitalis plantaris medialis oder plantar der A. digitalis
plantaris medialis lokalisiert sein.
-Die Kollektoren, welche am Kronsaum dorsal der V. digitalis plantaris medialis
entspringen, vereinen sich distal der Fessel zu 2 Hauptkollektoren. 1 Kollektor bleibt
dorsal der Vene und begleitet die V. digitalis dorsalis communis II zur Beugefläche
des Tarsus. Auf mittlerer Höhe des Metatarsalknochens teilt er sich beim
lymphgefäßreichen Typ in 2 parallele, dorsal der Vene verlaufende Kollektoren. Der
2. Kollektor, welcher dorsal der V. digitalis plantaris medialis entspringt, bildet beim
lymphgefäßreichen Typ zusätzlich Kollateralen aus, welche im Röhrbeinbereich dem
Verlauf der V. digitalis dorsalis communis II und der V. digitalis plantaris communis II
folgen. Außerdem kann dieser 2. Kollektor proximal des Fesselgelenkes zwischen
Röhrbein und M. interosseus medius oder zwischen M. interosseus medius und tiefer
Beugesehne nach lateral wechseln. Beim lymphgefäßarmen Typ ist er dort nicht
weiter zu verfolgen. Beim lymphgefäßreichen Typ bildet er Anastomosen mit den
Kollektoren der Lateralseite aus.
-Zwischen der V. digitalis plantaris medialis und der A. digitalis plantaris medialis
entspringt im Kronsaumbereich 1 Kollektor, welcher, die Arterie begleiten und im
Röhrbeinbereich dorsal oder plantar der A. digitalis plantaris communis II verlaufen
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kann. Als zweite Möglichkeit kann er proximal des Fesselgelenkes auf die
Lateralseite wechseln.
-Die Kollektoren, die plantar der A. digitalis plantaris medialis entspringen begleiten
beim lymphgefäßarmen Typ als 1 Kollektor und beim lymphgefäßreichen Typ als 2
gleich starke Kollateralen im Metatarsalbereich die A. digitalis plantaris communis II
dorsal oder plantar (ROTHE, 2004). Im Röhrbeinbereich begleiten die Kollektoren die
V. digitalis dorsalis communis II und die V. digitalis plantaris communis II (ROTHE,
2004). Beide Venen stammen aus der V. saphena medialis (WISSDORF, 1998). Im
Bereich des Unterschenkels folgen die Kollektoren weiter der V. saphena medialis
oder der A./V. recurrens tibialis zu den Lnn. inguinales profundi. (BAUM, 1928). Im
Gegensatz zum Menschen verläuft das Saphenasystem des Pferdes immer intra-
oder subfaszial (ROTHE, 2004). Ein Teil der die A./V. recurrens tibialis begleitenden
Kollektoren mündet in die Lnn. poplitei ein.
Auf der Lateralseite der Hinterextremität liegen die Anfangsabschnitte der
Kollektoren im Kronsaumbereich nicht in einer topographischen Beziehung zu den
Blutgefäßen. Im Röhrbeinbereich laufen die Kollektoren parallel mit der A. dorsalis
pedis und der V. digitalis plantaris communis III (ROTHE, 2004). Ein Teil der
Kollektoren der Lateralseite können ebenfalls einen Seitenwechsel durchführen und
treten im distalen Viertel des Metatarsus zwischen dem Fesselträger und der tiefen
Beugesehne hindurch, oder über die oberflächliche Beugesehne hinweg, um sich mit
den Kollektoren der Medialseite zu vereinigen. Spätestens auf Höhe des Tarsus tritt
ein Teil der Kollektoren zwischen OBS und TBS hindurch oder über die OBS hinweg
zu den medialen Kollektoren, die sich dann zur V. saphena medialis gesellen und in
die Lnn. inguinales profundi und poplitei einmünden (BAUM, 1928). Beim
lymphgefäßreichen Typ können Kollektoren, welche parallel zur A. dorsalis pedis
verlaufen, im Bereich der Sprunggelenksbeuge an die Oberfläche und zu den Lnn.
inguinales superficiales ziehen (ROTHE, 2004). Die auf der Lateralseite gebliebenen
Kollektoren können zwei verschiedene Verläufe zeigen. Einerseits können sie die V.
recurrens tarsea begleiten, um dann in die Lnn. poplitei zu münden. Andererseits
LITERATURÜBERSICHT
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können sie sich zur A. tibialis anterior und dann zur A. poplitea gesellen, um dann in
den Schenkelkanal und zu den Lnn. inguinales profundi zu gelangen (BAUM 1928).
2.3.5 Tributäre Lymphknotengruppen und zentrale Abflusswege der
Beugesehnen des Pferdes
An der Vorderextremität münden die Lymphgefäße der oberflächlichen und
tiefen Beugesehne in die Lnn. cubitales und können in Ausnahmefällen zusätzlich zu
den unter dem M. brachiocephalicus gelegenen Lnn. cervicales superficialis
(Buglymphknoten) ziehen. Die Vasa efferentia der Lnn. cubitales gelangen zu den
Lnn. axillares (Abbildung 2), welche auf der linken Körperseite ebenso wie die
Efferenzen der Lnn. cervicales superficialis in die Lnn. cervicales profundi caudales
und dann in den linken Venenwinkel einmünden. Die Lymphgefäße der rechten
Vorderextremität münden in den rechten Venenwinkel.
An der Hinterextremität wird die lymphpflichtige Last der oberflächlichen und
tiefen Beugesehne direkt zu den Lnn. inguinales profundi transportiert oder gelangt
zuerst in die Lnn. poplitei profundi und dann ebenfalls in die Lnn. inguinales profundi.
Die Efferenzen der Lnn. inguinales profundi münden in die Lnn. iliaci mediales
(Abbildung 2) der entsprechenden Körperseite. Von den Lnn. iliaci mediales beider
Hinterextremitäten wird die Lymphe zur Cisterna chyli und über den Ductus
thoracicus in den linken Venenwinkel transportiert (BAUM, 1928; WISSDORF et al.,
2002; BERENS v. RAUTENFELD, 2005/b).
LITERATURÜBERSICHT
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Abbildung 2: Lymphgefäßverläufe des tiefen Systems nach BAUM (1928) Medialansicht der Vorder- und Hinterextremität des Pferdes 1: Lnn cubitales, 2: Lnn. axillares proprii, 3: Lnn. poplitei proprii, 4: Lnn. Inguinales profundi, 5: Lnn. Iliaci mediales
2
1
5
4
3
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2.3.6 Lymphgefäße innerhalb der Sehne
Bisher sind nur wenige Studien über die Lymphgefäße der Sehnen beim
Menschen und bei verschiedenen Tierspezies beschrieben. Die Ergebnisse dieser
Untersuchungen bauen teilweise aufeinander auf und zum Teil widersprechen sie
sich. Aus diesem Grund sind die einzelnen Studien in chronologischer Reihenfolge
kurz zusammengefasst:
LUDWIG et al. (1872) injizierten Farbstofflösungen in das Interstitium der
Ansatzsehne des M. quadriceps femoris des Hundes und der Achillessehne des
Kalbes: Die Injektionslösung verteilt sich zunächst interstitiell und kontrastiert dann
die Lymphgefäße im Zentrum der Sehne und an der Oberfläche. Die Anzahl der
Lymphgefäße und die Anastomosen untereinander nehmen von zentral nach
peripher zu. An der Oberfläche der Sehne bilden die Lymphgefäße ein dichtes
leiterförmiges Netz. Die parallel zur Sehne verlaufenden Anteile dieses Netzes
zeigen einen größeren Durchmesser, als ihre Querverbindungen. Aus den
oberflächlichen Lymphgefäßnetzen gehen Lymphgefäße hervor, welche zu zweit
eine Vene flankieren und in die Kollektoren des tiefen Systems münden. Alle
Lymphgefäße der Sehne besitzen nach LUDWIG et al. keine Klappen (LUDWIG et
al., 1872).
EDWARDS (1946) untersuchte die Beziehung zwischen Blut- und
Lymphgefäßen an Beuge- und Strecksehnen von Rindern, Kälbern, Schweinen,
Hunden und erwachsenen Menschen. Er beschreibt eine direkte Injektion des
Farbstoffes in das Lymphgefäßnetz der Sehnenoberfläche: Die Lymphgefäße sind
nur unter Schwierigkeiten aufzufinden und die Injektion des Farbstoffs muß nach
einem möglichst parallel zur Sehne ausgerichtetem Einstich behutsam und langsam
durchgeführt werden. Eine Füllung der Lymphgefäße gelingt nur in Abflußrichtung
der Lymphgefäße. Dies spricht für das Vorhandensein von Klappen und steht damit
im Widerspruch zu den Erkenntnissen von LUDWIG et al. (1872). Die neuen
Erkenntnisse der Studien von EDWARDS (1946) beziehen sich auf die
LITERATURÜBERSICHT
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topographische Lage der Lymphgefäße v.a. im Verhältnis zu den Blutgefäßen: Im
Zentrum der Sehne verlaufen die Lymphgefäße im Peritendineum internum zu zweit
oder zu dritt in enger Nachbarschaft mit den Arterien und Venen. Die Darstellung der
Lymphkapillaren gelang EDWARDS (1946) nur mäßig, so dass er lediglich vermutet,
dass ihre blinden Anfänge ebenfalls zwischen den Sekundärbündeln liegen. An der
Oberfläche der Sehne bilden die Lymphgefäße ein enges Netzwerk um die Arterien
und Venen. Der weitere Abfluss von der Sehnenoberfläche über das Mesotendineum
innerhalb der Sehnenscheide zeigt jeweils 1 Arterie, die von 2 Venen und 4
Lymphgefäßen begleitet wird. Entsprechend der Ergebnisse von LUDWIG et al.
(1872) beschreibt auch EDWARDS (1946) eine Vereinigung dieser 4 Lymphgefäße
zu 1 bis 2 Lymphgefäßen und eine Mündung in die tiefen Kollektoren.
SETTI et al. (1972) und VERDAN (1981) untersuchten die
Lymphgefäßverhältnisse von menschlichen und tierischen (ohne Speziesangaben)
Beuge- und Strecksehnen von ungeborenen bis zu sehr alten Individuen. Sie
bestätigen den außergewöhnlichen Lymphgefäßreichtum an der Sehnenoberfläche
sowie den parallelen Verlauf von 1 Arterie, 2 Venen und 4 Lymphgefäßen. Die
Existenz von Lymphkapillaren im Sehnengewebe wird zwar erwähnt, aber eine
Zuordnung einzelner Lymphgefäßabschnitte zu den entsprechenden
Kompartimenten der Sehne fehlt auch in dieser Untersuchung. Die Darstellung des
Lymphdrainagesystems pathologisch veränderter Sehnen zeigt Lymphgefäße, die in
ihrer Struktur unregelmäßiger erscheinen und ihre geometrische Vernetzung verloren
haben.
KUBIK et al. (2005) beschreiben, dass die Blutkapillaren im Peritendineum
internum zwischen den Sekundärbündeln der Sehne liegen, die Lymphkapillaren
dagegen bis in das Endotendineum zwischen den Primärbündeln reichen. Die
Präkollektoren und Kollektoren befinden sich im Peritendineum internum, externum
und Epitendineum und folgen dort den Blutgefäßen. Zu diesen Aussagen existieren
allerdings keine Spezies- und Quellenangabe und die schematische Zeichnung
widerspricht den Angaben im Text, da die Blutkapillaren dort bis zwischen die
LITERATURÜBERSICHT
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Primärbündel reichen und die Lymphkapillaren nur zwischen den Sekundärbündeln
zu finden sind.
NICKEL et al. beschreiben längsgerichtete Lymphgefäßnetze zwischen den
Sehnenfasern, welche unter dem Peritendineum externum ein Kapillarnetz bilden
(NICKEL et al., 2005). Eine Differenzierung zwischen Peritendineum internum und
Endotendineum, sowie eine Beschreibung von Präkollektoren und/oder Kollektoren
liegt nicht vor.
Das Fazit aus der obigen Literaturübersicht lautet:
Die Sehne zeigt an ihrer Oberfläche ein sehr dichtes Lymphgefäßnetz, das in einer
engen topographischen Beziehung zu den Blutgefäßen verläuft. Im Sehneninneren
existieren die Lymphgefäße in einer geringeren Anzahl als an der Oberfläche. Unklar
ist, ob die Lymphkapillaren auch im Endotendineum zwischen den Primärbündeln zu
finden sind, oder ob sie, wie die Blutgefäßen, nur zwischen den Sekundärbündeln im
Peritendineum internum vorliegen. Die Angioarchitektur des Lymphgefäßnetzes an
der Oberfläche sowie die Zuordnung der einzelnen Abschnitte (Lymphkapillaren,
Präkollektoren, Kollektoren) sind nicht klar beschrieben.
2.4 INDIREKTE LYMPHOGRAPHIE / LYMPHANGIOGRAPHIE
Bei der indirekten Lymphographie handelt es sich um eine Darstellung von
Lymphgefäßen durch die Applikation eines Röntgenkontrastmittels in den interstitiellen
Bindegewebsraum eines Organs. Diese Methode wurde bisher v.a. zur Untersuchung
des Lymphgefäßsystems der Haut genutzt. Als Kontrastmittel werden iodhaltige,
wasserlösliche Präparate (zunächst Iotasul, dann Iotrolan u.a.) verwendet, welche auf
Grund ihrer chemisch-physikalischen Eigenschaften nur von den initialen
Lymphgefäßen, nicht aber von den Blutgefäßen aufgenommen werden können. Die
Lymphangiographie wurde am Hund entwickelt und ermöglicht eine Kontrastierung
der Lymphabflusswege von den Pfoten der Hintergliedmaßen bis zum Venenwinkel
LITERATURÜBERSICHT
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(WENZEL-HORA et al., 1981), während sich beim Menschen in der Regel nur ein
Abfluss bis zur ersten Lymphknotenstation darstellen lässt (Lymphangiographie)
(WEISSLEDER, 1989). Beim Pferd sind die peripheren Kollektoren an der
Hintergliedmaße vom Kronsaum aus bis knapp oberhalb des Tarsalgelenks
kontrastierbar (MEYER, 1988). Die simultane indirekte Lymphographie (SIL) führt auf
Grund der Applikation des Kontrastmittels über mehrere Injektionsstellen, zu einer
verbesserten Darstellungsqualität (WENZEL-HORA et al., 1984; MÜLLER et al., 1985)
und wird seit den 80iger Jahren für die Diagnostik ödematöser Erkrankungen der Haut
beim Menschen eingesetzt. Der zur Weitstellung der initialen Lymphgefäße
notwendige interstitielle Druck wird über eine kontinuierliche Zufuhr des
Kontrastmittels mit einem Infusorsystem erreicht (PARTSCH et al., 1984).
2.5 MANUELLE LYMPHDRAINAGE (ML)
Die manuelle Lymphdrainage (ML) stellt eine Behandlungsmethode zur
Aktivierung des Lymphgefäßsystems dar. In der Humanmedizin ist die ML als der
wichtigste Bestandteil der Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie (KPE)
schon seit vielen Jahren etabliert. RÖTTING und BERENS v. RAUTENFELD et al.
haben das humane Behandlungskonzept auf das Pferd übertragen und die
Wirksamkeit der ML bei der Therapie der Elephantiasis nachgewiesen (RÖTTING,
1999; BERENS v. RAUTENFELD et al., 2000).
Der Behandlungsaufbau orientiert sich an den anatomischen
Lymphgefäßverläufen und beginnt zentral, d.h. nahe des Venenwinkels. Die
einzelnen Behandlungsschritte folgen in distaler Richtung den lymphologischen
Abflusswegen bis zum Ödemgebiet. Die ML- Grundgriffe Stehender Kreis, Drehgriff,
Pumpgriff und Schöpfgriff (VODDER, 1936) können entsprechend der zu
behandelnden Körperregion modifiziert werden. Alle Griffe werden großflächig und
mit sehr geringem Druck angewendet. Ein zu hoher Druck sollte vermieden werden,
da er eine Hyperämie des Gewebes und so in Folge der vermehrten Ultrafiltration
LITERATURÜBERSICHT
Seite 34
eine Erhöhung der lymphpflichtigen Last bewirkt. Außerdem werden die
Lymphgefäße auf Grund ihrer geringen Wandstärke komprimiert, so dass die
lymphvaskuläre Leistungsfähigkeit sinkt (STRÖSSENREUTHER, 2005/a). In der
Schubphase der ML-Griffe darf die Hand des Therapeuten nicht über das Fell des
Pferdes rutschen (RÖTTING, 1999; BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b). Die
Lymphe wird in der Schubphase passiv in Abflussrichtung des Lymphsystems
bewegt und der auf die Haut applizierte Dehnreiz bewirkt eine Entleerung der
Kollektoren durch die Aktivierung der Motorik der Lymphangione. (Die Schubphase
heißt deswegen auch Entleerungsphase). Die Schubphase geht in eine
Entspannungsphase über, bei der die Hand sich wieder aus dem Gewebe hinaus
tragen lässt. In der Entspannungsphase kann die Lymphflüssigkeit auf Grund der
Klappen zwischen den Lymphangionen nicht (retrograd) zurückfließen, so dass sich
die Lymphgefäße auf Grund der Sogwirkung von distal füllen (Füllungsphase). Die
Druckunterschiede zwischen der Schubphase und der Entspannungsphase fördern
die Lymphbildung. Die Dauer der Griffbewegungen basiert auf der Frequenz der
Lymphangiomotorik der Kollektoren beim Menschen, welche in Ruhe bei 6
Kontraktionen pro Minute liegt (OLSZEWSKI et al., 1999). Die ML-Griffe dauern
mindestens 1 Sekunde bei 5 bis 7 Wiederholungen pro Lokalisation. Die erhöhte
Aktivität des Lymphsystems hält über mehrere Stunden an (STRÖSSENREUTHER,
2005/a).
MATERIAL UND METHODE
Seite 35
3. MATERIAL UND METHODE
3.1 VERSUCHSTIERE
3.1.1 Vorversuch post mortem
Die indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) wurde post mortem an
7 Pferden verschiedener Rassen und Altersstufen erprobt, welche auf Grund
unterschiedlicher Erkrankungen in der Klinik für Pferde der Stiftung Tierärztliche
Hochschule Hannover euthanasiert werden mussten.
3.1.2 Versuche intra vitam und post mortem
Intra vitam erfolgte die indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) an
12 Pferden, welche 1 Tag nach der DSL zu Lehrzwecken im anatomischen Institut
der Stiftung Tierärztlichen Hochschule Hannover euthanasiert wurden.
3.1.2.2 Vorversuch intra vitam
Pferd 1 diente zur Erprobung der Kontrastmittelmenge (1,5 - 2,5 ml). Die
Ergebnisse der DSL werden nicht in die statistische Auswertung aufgenommen.
3.1.2.2 Hauptversuch
Die 9 Pferde des Hauptversuchs zeigten klinisch unauffällige Gliedmaßen. Es
handelte sich um 6 Stuten und 3 Wallache, welche verschiedenen Rassen
angehörten und zwischen 3 und 40 Jahre alt waren. Das durchschnittliche Alter
betrug 17,3 +/- 11,5 Jahre. Die Pferde wurden in 4 Altersklassen (AK) eingeteilt (AK
1: n = 1, AK 2: n = 4, AK 3: n = 2, AK 4: n = 2) (Tabelle 1). Die Stuten waren im
Durchschnitt 16,3 +/- 8,8 Jahre und die Wallache 19,3 +/- 17,9 Jahre alt.
MATERIAL UND METHODE
Seite 36
Tabelle 1: Anzahl der Pferde pro Altersklasse
Altersklasse 1
3-5 Jahre
Altersklasse 2
6-15 Jahre
Altersklasse 3
16-25 Jahre
Altersklasse 4
26-40 Jahre
Anzahl der
Pferde
1 4 2 2
Die Verteilung der Rassezugehörigkeit und das durchschnittliche Alter der
einzelnen Rassen ist in der Tabelle 2 aufgeführt. Die 3 Warmblutpferde waren im
Durchschnitt 14,3 +/- 5,1 Jahre alt, die 3 Ponies zeigten einen Altersdurchschnitt von
29 +/- 11,5 Jahren und das durchschnittliche Alter der beiden Traber und des
Arabers der Gruppe „sonstige“ lag bei 8,7 +/- 6,0 Jahren.
Tabelle 2: Verteilung der Rassezugehörigkeit
Warmblut Pony sonstige
Anzahl der Pferde 3 3 3
Altersdurchschnitt 14,3 +/- 5,1 Jahre 29 +/- 11,5 Jahre 8,7 +/- 6,0 Jahre
3.1.2.3 Zusätzliche Versuche
2 Pferde wiesen Umfangsvermehrungen im Bereich der Gliedmaßen auf. Der
14-jährige Kaltblut Wallach zeigte hinten links eine chronische Phlegmone mit einer
Umfangsvermehrung bis zum Tarsalgelenk und einer Verdickung der Haut und
Faltenbildung im Bereich der Fesselbeuge. Die andere Hintergliedmaße und beide
Vordergliedmaßen wiesen im Bereich des Fesselgelenks eine geringgradige
ödematöse Umfangsvermehrung auf (sog. „angelaufene Beine“). Der 4-jährige
Warmblut Wallach zeigte hinten beidseits ebenfalls im Bereich des Fesselgelenks
ödematöse Umfangsvermehrungen („angelaufene Beine“).
MATERIAL UND METHODE
Seite 37
3.2 INDIREKTE DEPOT-SEHNEN-LYMPHANGIOGRAPHIE
3.2.1 verwendete Materialien:
Für die Vorversuche wurde das Röntgenkontrastmittel Isovist 300® (Schering
AG, Berlin, Wirkstoff: Iotrolan, 300 mg Iod/ml) verwendet. Für den Hauptversuch kam
das Röntgenkontrastmittel Solutrast 250 M® (Nycomed Deutschland GmbH,
Konstanz, Wirkstoff: Iopamidol, 250 mg Iod/ml) zur Anwendung. Beide Präparate
gehören zu den wasserlöslichen, nicht-ionischen, niederosmolaren Kontrastmitteln.
Iotrolan besitzt die Molekülstruktur eines Dimers, Iopamidol die eines Monomers. Sie
weisen eine gute Gefäß- und Gewebeverträglichkeit, sowie eine sehr gute
Kontrastqualität auf. Dimere diffundieren langsamer als Monomere durch die
Gefäßwand. Beide Präparate eignen sich gleichermaßen für die Lymphangiographie
(ELKE, 1992; TIEDJEN, 1999).
Kanülen: - BD Microlance 3, Becton Dickinson GmbH, Heidelberg
0,7 x 30 mm
Spritzen : - Injekt 2 ml, Braun AG, Kronberg
Röntgentechnik : - Gerät : Philips Optimus
- Kassetten : Fuji Film IP Cassette type C
Größe: 24 x 30 cm und 35,4 x 43 cm
Fuji Photo Film Co, LTD Japan
- Filme : Film Fuji A 43413409C ST-VI (24x30 cm)
Film Fuji A 41032435C ST-VI (35,4x43 cm)
Für die Anfertigung der Röntgenbilder war bei einem ca. 500 kg schweren
Pferd eine Spannung von 57 kV, 8,27 mAs, sowie eine Belichtungszeit von 0,06
Sekunden nötig. Der Abstand zwischen Röntgenkassette und Röntgengerät betrug
70 cm.
MATERIAL UND METHODE
Seite 38
3.2.2 Durchführung der Vorversuche
Bei der 15 Minuten bis 2 Stunden post mortem durchgeführten indirekten
Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) wurden die oberflächlichen Beugesehnen
der Vorder- und Hinterextremität auf einer Körperseite und die tiefen Beugesehnen
der anderen Seite injiziert. Die Pferde befanden sich in Seitenlage und die
Gliedmaßen wurden möglichst waagerecht ausgerichtet. Bei langem Fell wurde der
Injektionsbereich geschoren. Die Injektion in das distale Drittel der tiefen
Beugesehne erfolgte von lateral bzw. bei den unten liegenden Extremitäten von
medial. Die Injektion in das mittlere Drittel der oberflächlichen Beugesehne wurde
von palmar bzw. plantar durchgeführt. Der Injektionswinkel betrug ca. 45°, um einen
besseren intratendinösen Sitz der Kanüle zu gewährleisten. Injiziert wurde möglichst
in das Zentrum der Sehne. Bei korrekter Position der Kanüle, war durchgehend ein
sehr hoher Druck nötig, um das Kontrastmittel zu applizieren. Lag die Kanüle nur im
Randbereich der Sehne, wurde sie während der Injektion durch den hohen
Gegendruck aus dem Sehnengewebe hinausgedrückt, so dass die Position
nachträglich korrigiert werden musste. Die Röntgenaufnahmen erfolgten im latero-
lateralen Strahlengang vor der Injektion, sowie direkt nach der Applikation des
Kontrastmittels (Zeitpunkt 0) und dann im Abstand von 5, 10, 20 und 30 Minuten post
injektionem.
Bei 2 Gliedmaßen wurden 2 ml Röntgenkontrastmittel entsprechend der
Lokalisation der intratendinösen Injektion subcutan im Röhrbeinbereich appliziert.
3.2.3 Durchführung der Hauptversuche
Die Pferde wurden in 2 Gruppen unterteilt. Bei Gruppe 1 wurde die
oberflächliche und bei Gruppe 2 die tiefe Beugesehne injiziert. Die indirekte Depot-
Sehnen-Lymphangiographie (DSL) wurde im Stehen durchgeführt. Die Sedation der
Pferde erfolgte mit Detomidin (Domosedan®, Pfizer, Karlsruhe, Dosierung: 0,01-0,02
mg/kg KGW i.v.). Bei unkooperativen Pferden wurde während der Injektion zusätzlich
MATERIAL UND METHODE
Seite 39
eine Oberlippenbremse angelegt und/oder die Sedation mit Levomethadon (L-
Polamivet®, Intervet, Unterschleißheim, Dosierung: 0,05-0,1 mg/kg KGW i.v.)
vertieft. Das Verhalten des Pferdes während der Injektion wurde dokumentiert. Der
Bereich der Beugesehnen zwischen Fesselgelenk und Karpal- bzw. Tarsalgelenk
wurde geschoren, die Injektionsstelle wurde rasiert, mit Jodseife gewaschen und mit
Isopropyl-Alkohol desinfiziert. Ein Helfer befand sich am Kopf des Pferdes, ein
weiterer Helfer hielt das zu injizierende Bein auf. Mit einer Hand wurde die Haut
gestrafft und die Sehne fixiert, mit der anderen Hand die Kanüle in die oberflächliche
oder tiefe Beugesehne eingestochen und das Röntgenkontrastmittel injiziert. Die
Applikation konnte auf Grund des sehr hohen Gegendruckes nur sehr langsam
erfolgen. Wenn das Pferd während der Injektion Abwehrbewegungen zeigte, bestand
das Risiko, dass sich die Kanüle ruckartig von der Spritze löste, so dass ein Teil des
Kontrastmittels verloren ging. Aus diesem Grund wurden 2,5 ml aufgezogen, aber
nur 2 ml injiziert. Wurde ein Teil des Röntgenkontrastmittels paratendinös injiziert,
wurde die Menge an der Skala der Spritze abgelesen und dokumentiert. Die
Abbildung 3 zeigt die Injektion in die tiefe Beugesehne des linken Vorderbeins.
Abbildung 3: Injektionstechnik des Röntgenkontrastmittels in die tiefe Beugesehne
MATERIAL UND METHODE
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Am ersten Tag wurde mit der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie
(DSL) einer Vordergliedmaße begonnen, die Röntgenaufnahmen erfolgten nach 0, 5,
10, 20, 30 und 60 Minuten, 2, 5 und 10 Stunden. Die Pferde 1 bis 3 wurden
zusätzlich nach 12 und nach 15 Stunden geröntgt. Bei Bedarf erfolgten zusätzliche
Aufnahmen in den Zwischenzeiten. Die Kontrastmittelapplikation in die Sehne der
gleichseitigen Hintergliedmaße fand direkt im Anschluss der 60-Minuten-
Röntgenaufnahme des Vorderbeines statt. Die zeitlichen Abstände entsprachen dem
Protokoll der Vorderbeine.
3.3 MANUELLE LYMPHDRAINAGE (ML)
Am zweiten Tag wurde auf der kontralateralen Körperseite die indirekte
Depot-Sehnen-Lymphangiographie in Kombination mit der manuellen
Lymphdrainage (ML) durchgeführt, während die Röntgenbilder der Seite vom ersten
Tag zur Kontrolle dienten. Das Behandlungsschema der ML ist in der Tabelle 5
zusammengefasst.
3.3.1 Zentrale Vorbehandlung (VBH)
Die zentrale Vorbehandlung nach (RÖTTING, 1999; BERENS v.
RAUTENFELD et al., 2005/b) wurde modifiziert und in der Box 10-15 Minuten lang
durchgeführt, bevor das Pferd in den Röntgenraum geführt wurde. Entsprechend der
Abflussverhältnisse über das tiefe Lymphgefäßsystem kam folgende
Behandlungsstrategie zum Einsatz (Abbildung 4):
Zur angulären Vorbehandlung wurden die Buglymphknoten (Lnn. cervicales
superficiales) am kranialen Rand der Scapula mit 6 stehenden Kreisen aktiviert
(Abbildung 4, Nr.1a). Die Schubphase erfolgte unter das Schulterblatt in Richtung
des Lymphabflusses über die Lnn. cervicales profundi caudales zum Venenwinkel.
Die Aktivierung der Afferenzen der Lnn. cervicales superficiales erfolgte mit 4
MATERIAL UND METHODE
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Bahnen Quergriffe auf die Buglymphknoten zu (Abbildung 4, Nr.1b). Zur Stimulation
des Truncus jugularis wurden im Bereich der Drosselrinne auf beiden Seiten
gleichzeitig mit der Handkante stehende Kreise angewandt, da bei einseitiger
Durchführung das Gewebe ausweichen würde (Abbildung 4, Nr. 2).
Bei der Lymphangiographie der Beugesehnen auf der linken Seite, wurde die
anguläre Vorbehandlung nur auf der linken Seite durchgeführt. Wurde das
Kontrastmittel in die Sehnen der rechten Gliedmaßen injiziert, mussten auf Grund
des zentralen Abflusses der Lymphe des rechten Hinterbeins in den linken
Venenwinkel und des rechten Vorderbeins in den rechten Venenwinkel beide Seiten
stimuliert werden (siehe Behandlungsschema Tabelle 5).
Die Afferenzen zu den Lnn. axillares proprii wurden an der Innenseite der
Gliedmaße beidhändig mit stehenden Kreisen mit Druckrichtung in die Tiefe
behandelt.
Die trunkuläre Vorbehandlung erfolgte mit 6 stehenden Kreisen im Bereich der
Kniefalte zur Anregung der Lnn. subiliaci (Abbildung 4, Nr.5a). und 4 Bahnen
Quergriffe in sternförmiger Richtung auf die Kniefaltenlymphknoten zu (Abbildung 4,
Nr.5b).
Im Schenkelspalt erfolgte die Stimulation der Afferenzen der Lnn inguinales
profundi und im Bereich der Kniekehle der Lnn. poplitei profundi mit mehreren
Bahnen stehender Kreise und Schöpfgriffe.
MATERIAL UND METHODE
Seite 42
3.3.2 Manuelle Lymphdrainage im Bereich des Behandlungsgebietes
Nach der zentralen Vorbehandlung wurde das Pferd in den Röntgenraum
geführt, sediert, die Beugesehne der Vordergliedmaße injiziert und die manuelle
Lymphdrainage an der entsprechenden Extremität durchgeführt. Die Griffreihenfolge
begann proximal mit stehenden Kreisen und Schöpfgriffen, folgte den
Lymphgefäßverläufen nach distal, aus hygienischen Gründen bis kurz vor die
Injektionsstelle, und dann wieder nach proximal. Am Hinterbein wurde zusätzlich die
Aktivierung der Afferenzen der Lnn. inguinales profundi und der Lnn. poplitei profundi
wiederholt. Die Dauer der ML-Behandlung lag bei 1 Stunde und wurde nur für die
Anfertigen der Röntgenbilder unterbrochen (Tabelle 3). Das Protokoll zur
Dokumentation des Versuchsablaufes befindet sich im Anhang (A Tabelle 1).
Abbildung 4: Zentrale Vorbehandlung nach BERENS v. RAUTENFELD (2005/b) 1 - 2: Anguläre Vorbehandlung, 5 - 7: Trunkuläre Vorbehandlung
MATERIAL UND METHODE
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Tabelle 3: Behandlungsschema manuelle Lymphdrainage
DSL der Vorder- und Hinterextremität der linken oder rechten Körperseite
Zentrale Vorbehandlung DSL links:
1. anguläre Vorbehandlung der
Buglymphknoten incl. der Afferenzen
links und des Truncus jugularis
2. Anregung der Afferenzen zu den
Achsellymphknoten links
3. trunkuläre Vorbehandlung der
Kniefaltenlymphknoten links
4. Anregung der Leistenlymphknoten und
Kniekehlymphknoten links
Zentrale Vorbehandlung DSL rechts:
1a. anguläre Vorbehandlung der
Buglymphknoten links incl. der
Afferenzen und des Truncus jugularis
1b. anguläre Vorbehandlung der
Buglymphknoten rechts incl. der
Afferenzen
2. Anregung der Afferenzen zu den
Achsellymphknoten rechts
3. trunkuläre Vorbehandlung der
Kniefaltenlymphknoten rechts
4. Anregung der Leistenlymphknoten und
Kniekehlymphknoten rechts
- Sedation des Pferdes
- intratendinöse Injektion des Röntgenkontrastmittels vorne
- 1. Röntgenbild vorne
5. Behandlung der Gliedmaße vorne (1 Stunde)
- Röntgenbilder nach 5, 10, 20, 30, 60 Minuten
6. kurze Wiederholung der Anregung der Leisten- und Kniekehlymphknoten
- intratendinöse Injektion des Röntgenkontrastmittels hinten
- 1. Röntgenbild hinten
7. Behandlung der Gliedmaße hinten (1 Stunde)
- Röntgenbilder nach 5, 10, 20, 30, 60 Minuten
MATERIAL UND METHODE
Seite 44
3.4 DURCHFÜHRUNG DER ZUSÄTZLICHEN VERSUCHE
Bei Pferd 1 wurden auf einer Körperseite im Abstand von 1 Woche sowohl die
oberflächlichen, wie auch die tiefen Beugesehnen lymphangiographiert. Die
Durchführung der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) entsprach
dem Hauptversuch. Bei Pferd 12 erfolgte zusätzlich eine DSL in Narkose unmittelbar
vor der Euthanasie. Das Pferd befand sich in Seitenlage, die Applikationstechnik des
Röntgenkontrastmittels entsprach der des Vorversuchs. Zur Injektion wurde das
Perfusionsbesteck verwendet (s.o.), um den Injektionsdruck während der
Röntgenaufnahme aufrecht erhalten zu können, ohne sich mit den Händen im
Strahlengang des Röntgengerätes zu befinden.
Bei den Pferde mit umfangsvermehrten Gliedmaßen wurde auf Grund der
geringen Anzahl der Pferde nur die indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie
(DSL) der tiefen Beugesehne durchgeführt. Die Methode entsprach der
Vorgehensweise des Hauptversuchs.
3.5 UNTERSUCHTE PARAMETER UND STATISTISCHE
AUSWERTUNG
Folgende Parameter der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL)
wurden statistisch ausgewertet:
- das Verteilungsmuster des Röntgenkontrastmittels (streng intratendinöse oder
paratendinöse Injektion)
- die Länge des Röntgenkontrastmitteldepots
Die Länge des Röntgenkontrastmitteldepots wurde berechnet, indem der Buchstabe
des Seitenzeichens auf der Röntgenplatte als bekannte Größe von 0,9 cm als
Umrechnungsfaktor diente.
MATERIAL UND METHODE
Seite 45
- die Anzahl der Kollektoren des tiefen Systems
Die Quantifizierung der Kollektoren erfolgte auf den Röntgenaufnahmen zum
Zeitpunkt 0. Stellten sich auf folgenden Röntgenaufnahmen zusätzliche Kollektoren
dar, wurden diese hinzugezählt. Die Quantifizierung erfolgte auf 6 verschiedenen
Höhen (siehe Kapitel 4.3.3).
- der Füllungsgrad der Kollektoren
Als Kriterium für den Füllungsgrad wurde der Verlauf der Kollektoren (gestreckt,
langstreckig gewunden, kurzstreckig gewunden) beurteilt.
- die Zeit zur Entleerung der kontrastierten Lymphgefäße und zum Abtransport des
Röntgenkontrastmitteldepots
Der Zeitpunkt, ab dem die Kollektoren bzw. das Röntgenkontrastmitteldepot nicht
mehr sichtbar waren, wurde notiert.
- Der Vergleich zwischen der Zeit zur Entleerung der kontrastierten Lymphgefäße
und zum Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots bei Gliedmaßen mit und ohne
die Anwendung der manuellen Lymphdrainage
Für die statistische Auswertung der Ergebnisse wurde das Programm SPSS,
Version 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) genutzt. Die Überprüfung der
Signifikanz der Abhängigkeit zwischen 2 Merkmalen erfolgte mit dem Chi - Quadrat-
Test nach Pearson. Für die Ermittlung der Mittelwerte und Standardabweichungen
sowie die Überprüfung der Signifikanz der numerischen Daten diente der Mann -
Whitney Test bei einer Untersuchung von 2 Gruppen und der Kruskal - Wallis Test
bei einer Untersuchung von mehr als 2 Gruppen. Eine Irrtumswahrscheinlichkeit von
p < 0,003 wird als hochsignifikant gewertet, ein p-Wert von < 0,05 gilt als signifikant
und ein p-Wert von < 0,25 entspricht einem Trend. Bei einer Überprüfung von
mehreren Parametern werden alle p-Werte der Gesamtauswertung aufgeführt. In der
Einzelauswertung werden zur besseren Übersicht nur p-Werte < 0,25 erwähnt.
MATERIAL UND METHODE
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3.6 INDIREKTE FARB- UND KUNSTSTOFFINJEKTION
3.6.1 verwendete Materialien:
Farbstoff: - Berliner Blau (Eisenblau)
mineralisches Pigment mit der molaren Masse von
859,23 g/mol
Fixationslösungen: - Glutaraldehyd (GA) 2% (u.a. zur Epon-Einbettung)
Lichtmikroskopische Untersuchungen
Transmissions-(TEM) und Rasterelektronenmikroskopie (REM)
-Paraformaldehyd (PFA 4%)
(zur Paraffineinbettung für die Immunhistochemie)
Kunststoff: - Mercox®, Otto Nordwald GmbH
Rasterelektronenmikroskopie (REM)
Perfusionsbesteck: - BD Valu-Set, Becton Dickinson GmbH, Heidelberg
mit Flügeln 0,5 x 13 mm, Luer-Lok 30 cm (Berliner Blau)
Spritzen : - Injekt 2 ml, Fa. Braun AG (Röntgenkontrastmittel)
3.6.2 Durchführung der Farbstoff- und Kunststoffinjektion:
Zunächst wurden schwerpunktmäßig PFA-fixierte Proben gewonnen, mit dem
Ziel, die Lymphgefäße mit spezifischen immunhistochemischen Markern (Prox-1 und
Lyve-1) zur Quantifizierung zu kennzeichnen Nachdem dieses nur unbefriedigend
gelang und auch die Nutzung von Kryo-Proben kein auswertbares Ergebnis brachte,
wurde bei den letzten 4 Pferden ausschließlich GA-fixiertes Material zur
Eponeinbettung entnommen.
MATERIAL UND METHODE
Seite 47
Direkt post mortem wurde die Haut zwischen Fesselgelenk und Carpus bzw.
Tarsus entfernt und 2 ml Berliner Blau in einer Verdünnung mit PFA 4% oder GA 2%
von 1:4 entsprechend der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie in das
Zentrum des mittleren Drittels der OBS und des distalen Drittels der TBS injiziert.
Zusätzlich wurde eine oberflächennahe Injektion des Farbstoff-Fixations-Gemisches
mit sehr flachem Einstichwinkel gewählt, um die oberflächlichen Lymphgefäßnetze
zu füllen und photographisch zu dokumentieren. Bei der histologischen Beurteilung
der Präparate dienen die intraluminalen Farbstoffmoleküle zur Identifikation der
Lymphgefäße und Unterscheidung von den Blutgefäßen. Zur Quantifizierung und
Rekonstruktion des topographischen Verlaufs der Kollektoren des tiefen Systems
erfolgte bei 10 Gliedmaßen die Injektion von Berliner Blau Lösung nur in das
Zentrum der Sehne.
Die Sehnen des Pferdes, die zur Gewinnung von Kryo-Proben dienten,
wurden nicht injiziert. Zur Beurteilung von Gewebeproben mit dem
Rasterelektronenmikroskop wurden die Lymphgefäße durch die indirekte Injektion
von Glutaraldehyd ohne Berliner Blau weit gestellt. Bei 3 Pferden erfolgte an einer
Sehne statt der Farbstoffinjektion eine Applikation des Kunststoffes Mercox®, dem
unmittelbar vor der Injektion ein 2% Härter zugesetzt wird.
3.7 GEWEBEPROBENENTNAHME
Die Entnahme der 2 - 4 cm großen Proben erfolgte im Bereich der
Injektionsstelle, sowie 3 - 5 cm distal und proximal der oberflächlichen und tiefen
Beugesehne. Pro Pferd wurden insgesamt 24 Proben entnommen. Um post mortale
Gewebeveränderungen möglichst gering zu halten, wurde die Probenentnahme auf
die ersten 1,5 Stunden post mortem begrenzt.
MATERIAL UND METHODE
Seite 48
3.8 GEWEBEPROBENAUFBEREITUNG
Die PFA- und GA -fixierten Proben wurden im Labor unter der Stereolupe
zugeschnitten und mindestens 3 Tage nachfixiert. Das Mercox® benötigte ca. 6
Stunden zum Aushärten, dann konnte mit der Mazeration begonnen werden.
3.8.1 Eponeinbettung und Schneidetechnik
zur Lichtmikroskopischen und TEM-Untersuchung
Die GA-fixierten Proben wurden auf eine Größe von ca. 0,2x0,2x0,4 cm
zugeschnittenen. Die Einbettung erfolgte nach folgendem Protokoll:
- Spülen mit 0,1 mol Cacodylatpuffer über Nacht, Spüllösung am nächsten
Morgen 1x wechseln
- Proben in 2% Osmiumtetroxid 90 min im Dunkeln färben
- Entwässern der Proben in aufsteigender Alkoholreihe:
- 25% Alkohol 2 x 10 min, 50% Alkohol 2 x 5 min, 75% Alkohol 2 x 5 min,
90% Alkohol 2 x 5 min, 100% Alkohol 6 x 5 min,
- Verbringen in 100% Propylenoxid für 2 x 10 min
- Austausch des Propylenoxids gegen ein Propylenoxid-Epon-Gemisch (1:2)
für 30 min bei 40°C
- Und dann gegen reines Epon für 2 x 45 min bei 40°C
- Ausrichten der Proben in mit Epon gefüllten Kunststoffformen
- Verbringen der Proben für 20 h in einen 40°C Wärmeschrank
- die Polymerisation fand für 40 h in einem 60°C Wärmeschrank statt.
Nach der Aushärtung der Eponblöcke wurden sie so weit zugetrimmt, wie die
eingebettete Probe es zuließ. Mit dem Microtom „Ultracut R“ (Leica, Bensheim)
wurden sie auf 700 nm (semidünn) zur lichtmikroskopischen, bzw. 70 nm (ultradünn)
zur transmissionselektronenmikroskopischen Beurteilung geschnitten. Zur
Rekonstruktion der Maschenweite der Lymphgefäße wurden Serien von bis zu 300
Semidünnschnitten einer Probe mit einer Dicke von 1000 nm angefertigt: Jeder 10.
MATERIAL UND METHODE
Seite 49
Schnitt wurde aufgefangen, so dass die Lymphgefäßverläufe im Abstand von 10 µm
beurteilt werden konnten.
Die Semidünnschnitte wurden auf unbeschichtete Objektträger aufgezogen
und mit 0,25% Toluidinblaulösung gefärbt. Die Ultradünnschnitte wurden auf
Trägernetzen aus Kupfer für 20 Minuten mit Uranylacetat und für 5 Minuten mit
Bleicitrat kontrastiert.
3.8.2 Bearbeitung der GA-fixierte Proben zur REM-Untersuchung
Nach dem Zuschneiden der Proben auf eine Größe von 0,3 x 0,3 x 0,2 cm
wurden sie in 0,1 molarem Cacodylatpuffer 10 mal für 30 Minuten und dann 3 mal
kurz in Aqua dest. gespült und in aufsteigender Acetonreihe entwässert. Die
Kritische-Punkt-Trocknung erfolgte in einer Druckkammer bei 40°C und 90 bar in
einem Aceton/CO2- Gemisch. Mit der Leitkohle nach Göcke (Plano, Marburg) wurden
die getrockneten Proben auf Aluminiumpräparatetellern befestigt und im polaren
Hochauflösungs-Sputter Coater E 5400 mit Gold-Palladium bedampft.
3.8.3 Herstellung von Korrosionspräparaten zur REM-Untersuchung
Nach der Aushärtung des Kunststoffs wurden die Proben über mehrere
Wochen in 25% Natronlauge mazeriert. Alle 2-3 Tage wurden sie mit Aqua dest.
gespült und die Natronlauge gewechselt, bis die Ausgusspräparate komplett von
dem umgebenden Gewebe befreit waren. Nach Lufttrocknung wurden sie, wie die
Gewebeproben, mit Leitkohle aufgeklebt und mit Gold-Palladium bedampft.
MATERIAL UND METHODE
Seite 50
3.8.4 Immunhistochemische Färbungen
3.8.4.1 PFA-fixierte Proben für die immunhistochemische Färbung
Die Kantenlänge der PFA-fixierten Proben betrug 0,5 x 0,5 x 1 cm. Über Nacht
wurden sie unter fließendem Leitungswasser gespült und am nächsten Morgen für
30 Minuten in 50% Alkohol überführt. Die weitere Aufarbeitung erfolgte in einem
Gewebeeinbettungsautomat (Citadel 1000, Shandon, UK). Innerhalb von 22 Stunden
durchliefen sie eine Entwässerung in aufsteigender Alkoholreihe und Chloroform. Die
Verweildauer im Paraffin betrug 4 Stunden. Die Proben wurden per Hand in
Metallformen ausgerichtet, mit flüssigem Paraffin ausgegossen und auf einer
Kälteplatte von –20°C gehärtet.
Die Paraffinblöcke wurden mit dem Rotationsmikrotom „Biocut“, Modell 1130
(Reichert - Jung, Bensheim), 5-7 µm dick geschnitten. Zur Erstbeurteilung nach HE-
Färbung wurden die Schnitte nach dem Vorstrecken im Wasserbad bei
Raumtemperatur und Glätten im 45°C warmen Aqua dest. auf unbeschichtete
Objektträger gezogen. Zur immunhistologischen Färbung wurden zunächst
silanisierte Objektträger (HARLAND, 2003) und dann entsprechend der Empfehlung
von STASZYK et al. Apes - beschichtete Objektträger verwendet (STASZYK et al.,
2005). Über Nacht erfolgte die Trocknung im Wärmeschrank bei 40°C .
Die Entparaffinierung erfolgte in Xylol und einer absteigenden Alkoholreihe.
Die Objektträger wurden in Aqua dest. gespült und im Citratpufferbad für 14 Minuten
in der Mikrowelle mit 800 Watt erhitzt. Zur Schonung des Gewebes wurde das
Protokoll modifiziert: die Erhitzung erfolgte 20 Minuten lang im Wasserbad bei 100°C.
Im Anschluss wurde der Objektträger 30 Minuten mit 0,4% Pepsin im Wärmeschrank
bei 37°C behandelt. Die zweite Modifikation des Protokolls bestand darin, statt der
Erhitzung in der Mikrowelle oder im Wasserbad, den Objektträger ausschließlich 90
Minuten lang mit 0,4% Pepsin bei 37°C zu behandeln. Das Blocken erfolgte mit einer
1%, 5% oder 10% H2O2 Lösung für 20 Minuten in der dunklen Feuchtkammer. Nach
MATERIAL UND METHODE
Seite 51
einer Spülung in TBS (Tris-bufferd saline) erfolgte das Blocken mit 10% Pferdeserum
für 30 Minuten. Als Erstantikörper kamen Prox-1, anti-human (Relia Tech GmbH,
Braunschweig) zur spezifischen Markierung der lymphvaskulären Zellkerne und
Lyve-1, anti-human (DCS Innovative Diagnostik-Systeme GmbH u. Co KG,
Hamburg) zur Bindung an die Hyaluronsäure-Rezeptoren der Lymphendothelwand in
einer Verdünnungsreihe von 1:50 bis 1:800 zum Einsatz (über Nacht bei 4°C). Am 2.
Tag wurde nach einer Spülung in TBS (Tris-bufferd saline) die halbstündige
Inkubation mit dem Zweitantikörper Goat anti Mouse (1:200) in 5% Pferdeserum
durchgeführt, gefolgt von einer erneuten Spülung, dem Drittantikörper Streptavidin-
Peroxidase (1:200) über 30 Minuten, einer weiteren Spülung und der Detektion mit
17,5% DAB (Diaminobenzol) für 3-10 Minuten. Nach einer erneuten Spülung in Aqua
dest. und Entwässerung in aufsteigender Alkoholreihe wurden die Objektträger mit
Entellan eingedeckt.
Von einem Pferd wurden Objektträger mit schon geschnittenen Proben, sowie
Proben in ungeschnittenen Paraffinblöcken an Dr. Staszyk in die Anatomie der
Tierärztlichen Hochschule Hannover gesandt und dort mit dem Antikörper Prox-1,
anti-human (Relia Tech GmbH, Braunschweig) gefärbt.
3.8.4.2 Kryo-Proben für die Immunhistochemische Färbung
Die kryo-konservierten Gewebeproben wurden direkt am nächsten Tag, in
flüssigem Stickstoff gekühlt, zu Frau Dr. Schacht in die Universitätsklinik Freiburg
geschickt. Dort wurden sie geschnitten und sowohl immunfluoreszent als auch
immunhistologisch mit den Antikörpern Lyve-1 anti-Maus (Fa. DAKO Deutschland
GmbH, Hamburg und Fa. AngioBio, Del Mar, CA, USA) und anti-human (DAKO
Deutschland GmbH, Hamburg und Millipore GmbH, Schwalbach), Podoplanin, anti-
mouse (Hybridoma Bank, University of lowa, Iowa City, IA, USA) und anti-human
(DAKO Deutschland GmbH, Hamburg und Signet Laboratories, Dedham, MA, USA)
und Prox-1, anti-human (R&D Systems, Minneapolis, MN, USA) gefärbt.
MATERIAL UND METHODE
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3.9 HISTOLOGISCHE BEURTEILUNG
Die lichtmikroskopische Beurteilung und Dokumentation der Semidünnschnitte
(n = 54 von 7 Pferden) erfolgte an einem Zeiss Axiophot Mikroskop, sowie der
zugehörigen Kamera (Diagnostic instruments Inc., Model 11.2 Color). Die Messung
der Lumendurchmesser und Abstände der Lymphgefäße ermöglichte das Programm
Diagnostic instruments. Inc. Spot Advanced.
Die transmissionselektronenmikroskopische Auswertung der Ultradünnschnitte
(n = 16 von 4 Pferden) erfolgte am Elektronenmikroskop EM 109 (Carl Zeiss,
Oberkochen) bei einer Spannung von 80 kV.
Alle Rasterelektronenmikroskopischen Untersuchungen (n = 6 von 2 Pferden)
sind am SEM 505 (Philips, Eindhoven, Niederlande) bei einer Spannung von 10 kV
durchgeführt worden.
ERGEBNISSE
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4. ERGEBNISSE
4.1 MAKROSKOPISCHE UND HISTOLOGISCHE BEFUNDE
4.1.1 Histologische Beurteilung des Gesundheitszustandes der untersuchten
Beugesehnen
Die stichprobenartig durchgeführten transelektronenmikroskopischen
Untersuchungen der equinen Beugesehnen zeigen bei allen Proben Charakteristika
chronischer oder subakuter Veränderungen des Sehnengewebes: Eine aufgelockert
erscheinde Gewebestruktur, eine Zunahme des prozentualen Anteils von
Kollagenfibrillen vom Kollagentyp III (kleinerer Durchmesser) im Verhältnis zu den
Kollagenfasern vom Typ I und/oder eine Aktivierung der Tendozyten (Abbildung 5).
Eine Gefäßproliferation mit Einsprossung von Blutkapillaren in das Endotendineum
zwischen den Primärbündeln liegt bei keiner der begutachteten Sehnen vor.
Abbildung 5: Querschnitt von Kollagenfibrillen und eines Tendoblasten Die transelektronenmikroskopische Aufnahme zeigt eine Zunahme der Anzahl der Kollagenfibrillen Typ III (KF III) im Verhältnis zu den Kollagenfibrillen Typ I (KF I), und einen Tendoblasten mit vermehrtem rauhen endoplasmatischem Retikulum (rER). Pferd 12, OBS vorne rechts
Zellkern
Tendoblast
rER ← ↓
KF I ↑
TEM Vergr.16000x
↑↑↑ KF III
ERGEBNISSE
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4.1.2 Intratendinöse Verteilung von Farb- und Kunststoffen
Die Verteilung eines in die Sehne applizierten Farb- oder Kunststoffs (Berliner
Blau bzw. Mercox®) erfolgt von der Injektionsstelle aus nach proximal und distal vor
allem entlang des Peritendineum internums zwischen den Sekundärbündeln.
Die Abbildung 6a zeigt den makroskopischen und die Abbildung 6b den
histologischen Querschnitt einer oberflächlichen Beugesehne im Bereich der
Injektionsstelle. Das Berliner Blau stellt sich als diffuse Farbstoffansammlung im
Interstitium der Sehne dar (Abbildung 6a und b). Das Sehnengewebe ist im Bereich
der Injektionsmasse auseinander gedrängt, so dass mit Farbstoff gefüllte Hohlräume
entstehen (Abbildung 6b). Die Verteilung des Berliner Blaus nach proximal und distal
folgt dem gewundenen Verlauf der Sehnenfasern (Abbildung 6c: photographische
Dokumentation eines Mercox®-Kunststoffausgusses).
Auf dem makroskopischen und histologischen Querschnitt der oberflächlichen
Beugesehne stellt sich die Injektionsmasse proximal der Injektionsstelle (Abbildung
7a und b) überwiegend im bindegewebigen Raum des Peritendineum internums und
v.a. in den dreieckigen Bereichen zwischen den Sekundärbündeln dar. Meistens
beschränkt sich die Ausbreitung des Berliner Blaus auf einen Sehnenabschnitt mit
einem kleinen Durchmesser. Die Sehne in der Abbildung 7 zeigt eine ungewöhnlich
gleichmäßige Verteilung des Farbstoffs im Peritendineum internum. Bei den meisten
Proben verteilte sich das Berliner Blau nur in einem sehr kleinen Bereich der Sehne.
ERGEBNISSE
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Abbildung 7: Interstitielle Farbstoffverteilung proximal der Injektionsstelle a) Makroskopischer Querschnitt mit Berliner Blau (BB) in den dreieckigen Bereichen des Peritendineum internum (siehe Pfeile) Pferd 12, OBS vorne rechts b) Histologischer Querschnitt von a) mit Berliner Blau (BB) und weitgestellten Lymphkapillaren (LK) im dreieckigen Bereich des Peritendineum internum Pferd 12, OBS vorne rechts
Semidünn Vergr. 40x
↑↑↑↑ Hohlraum
mit Berliner
Blau
LK
↑↑ BB
LK
Semidünn Vergr. 40x
Abbildung 6: Interstitielle Verteilung der Injektionsmasse im Bereich der Injektionsstelle
a) Makroskopischer Querschnitt, Berliner Blau im Interstitium Pferd 6, OBS vorne rechts b) Histologischer Querschnitt, Berliner Blau im Interstitium mit Hohlraumbildung Pferd 12, OBS vorne rechts c) Korrosionspräparat, Aufsicht, interstitielle Verteilung von Mercox® zwischen den Kollagenfibrillen, Pferd 8, TBS hinten rechts
b)
b)
Berliner Blau
a)
I 5 mm I
c)
Mercox®
a) Sekundär-
bündel
↑↑ ← ← ←
Sekundär- bündel
ERGEBNISSE
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4.1.3 Lokalisation, Füllungsverhalten und Angioarchitektur der Lymphgefäße
der Sehne
In der Sehne befinden sich die Lymphkapillaren und Präkollektoren im
Peritendineum internum und Peritendineum externum. Die Lymphgefäßausläufer der
Lymphkapillaren reichen bis in das Endotendineum zwischen die randständigen
Primärbündel. Kollektoren sind nur im Peritendineum externum nachzuweisen.
4.1.3.1 Lymphkapillarausläufer im Endotendineum
Die Lymphkapillarausläufer im Endotendineum
stellen als blind endende, fingerförmige Ausbuchtungen
des Lymphkapillarnetzes des Peritendineum internums
den Anfangsabschnitt des intratendinösen
Lymphgefäßsystems dar. Sie zeigen den für
Lymphgefäße typischen polygonalen Querschnitt auf
Grund der punktuellen Anheftung der Ankerfilamente
(Abbildung 8c). Ihr dilatierter Durchmesser beträgt 4 - 8
µm.
Die Abbildung 8a bis c zeigt die transelektronenmikroskopische Aufnahme
eines mit Berliner Blau gefüllten Lymphkapillarausläufers zwischen den
Primärbündeln einer oberflächlichen Beugesehne. Die charakteristischen Merkmale
der initialen Lymphgefäße (Anker-/Basalfilamente, interendotheliale Kontaktstellen
und Öffnungen) werden im nächsten Kapitel erläutert.
Legende: PB: Primärbündel SB: Sekundärbündel
SB PB
PB
ERGEBNISSE
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4.1.3.2 Interendotheliale Verbindungen (IEV)
In der Sehne weisen die lamellenförmigen Fortsätze von zwei aneinander
grenzenden eichenblattförmigen Endothelzellen der initialen Lymphgefäße eine
mechanische Verzahnung auf (Interdigitation). Die Abbildung 9a zeigt eine einfache
Abbildung 8: Lymphkapillarausläufer zwischen den Primärbündeln a) Transelektronenmikroskopische Aufnahme eines mit Berliner Blau gefüllten Lymphkapillarausläufers, welcher über Ankerfilamente (AF) und Basalfilamente (BF) mit dem Interstitium verbunden ist. Pferd 10, OBS vorne rechts b) Berliner Blau zwischen der Außenwand des Lymphkapillarausläufers und den Basalfilamenten (BF) c) interendotheliale Verbindung (IEV) mit Haftstrukturen (HS) zwischen den Zellgrenzen (ZG) d) Basalfilamente (BF) des Aufhängeapparates des Lymphkapillarausläufers
b)BF ↓
Berliner
Blaua)
↑↑↑
elastische Fasern
Primär- bündel
Primär- bündel
c)
ZG
AF ↓↓↓
ZG ←
← HS
IEV
Berliner
Blau
BF →
→
Zellkern
Primär- bündel TEM
Vergr. 8000x
d)
ERGEBNISSE
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und die Abbildung 9b eine komplexe Interdigitation. Die sich dachziegelartig
überlappenden Zellränder stellen klappenförmigen Einflussventile (inlet valves) dar.
Bei weit gestellten initialen Lymphgefäßen sind die Einflussventile zu kanalförmigen,
oder bei einem höheren Füllungsgrad des initialen Lymphgefäßes, zu porenförmige
Öffnungen (Abbildung 10) transformiert. Die interzellulären Haftstrukturen erscheinen
punktförmig (Macula adhaerens (außen) und Macula occludens (lumenseitig))
(Abbildung 8c und 9).
Abbildung 9: Transelektronenmikroskopische Aufnahme einer mit Berliner Blau (BB) gefüllten Lymphkapillare im Peritendineum internum Pferd 10, OBS vorne rechts a) Einfache Interdigitation (ID): der lamellenförmige Fortsatz (F) der einen Endothelzelle ragt in eine gabelförmige Invagination (IV) der benachbarten Zelle hinein. Ansatz der Basalfilamente (BF) an der Außenseite des Endothels. b) Komplexe Interdigitation (ID): Verzahnung mehrerer lamellenförmiger Fortsätze mit den entsprechenden Invaginationen, über Haftstrukturen (HS) verbunden.
a) BF →
IVIVF →→ID
TEM Vergr: 16000x
↑ ↑ BB
Lumen
b)
← HS
←← ID
ERGEBNISSE
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4.1.3.3 Systemeigene Überlaufventilfunktion (SUV)
Auf einigen elektronenmikroskopischen Bildern zeigt sich die Injektionsmasse
im Bereich der porenförmige interendotheliale Öffnungen und innerhalb des initialen
Lymphgefäßes (Abbildung 10). Im angrenzenden Interstitiom stellt sich kein Berliner
Blau dar. Auf der Abbildung 8b befindet sich der Farbstoff zwischen der Außenwand
des Endothels und dem subendothelialen Faserfilz und hebt die Basalfilamente von
der Außenwand ab.
4.1.3.4 Aufhängeapparat der initialen Lymphgefäße
Die Ankerfilamente setzen an den verdichteten Bereichen (Areae densae) der
Zellmembran an und befestigen das initiale Lymphgefäß im Interstitium (Abbildung
8c). Sie lassen sich nur bei gestrecktem Verlauf von den Basalfilamenten (Abbildung
Abbildung 10: Porenförmige Öffnung als Ausflussventil Transelektronenmikroskopische Aufnahme einer maximal weitgestellten Lymphkapillare mit Berliner Blau (BB) im Lumen und zwischen den Zellgrenzen im Bereich der porenförmigen Öffnung, Pferd 11, OBS vorne links
BB ↑
Zell- grenze ↑
Zell- grenze
↑↑↑↑↑↑↑ porenförmige
interendotheliale Öffnung
TEM 16000x
ERGEBNISSE
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8a und 11) unterscheiden Elastische Fasern finden sich in unmittelbarer Nähe der
initialen Lymphgefäße und sind teilweise mit den Basalfilamenten verwoben
(Abbildung 8a, c und 11). Die Basalfilamente stellen bei den initialen Lymphgefäßen
der Sehne einen auffällig dicken (Abbildung 8-10) und dichten (Abbildung 11)
subendotheliales Faserfilz dar.
Abbildung 11: Basalfilamente eines initialen Lymphgefäßes Rasterelektronenmikroskopische Aufnahme eines schräg angeschnittenen initialen Lymphgefäßes im Peritendineum internum. An der Schnittkante zeigen sich die Basalfilamente (BF), welche teilweise mit den elastischen Fasern (EF) verwoben sind. Kollagene Fasern (KF) verlaufen unterhalb subendothelialen Faserfilzes. Pferd 12, OBS vorne links
Lumen
Schnittkante des Endothels
↓ ↓ ↓
BF ↓ ↓
KF ↑↑↑ EF
← BF
REM 1500x
KF ↓ ↓ ↓
ERGEBNISSE
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4.1.3.5 Charakteristika der initialen Lymphgefäßnetze
Das initiale Lymphgefäßnetz ist im Peritendineum internum und externum
ähnlich aufgebaut. Die Lymphkapillaren bilden unterschiedlich große polygonale
Maschen (Abbildung 12 und 13) und zeigen blind endende Lymphkapillarausläufer in
Richtung des Mascheninnenraums (Abbildung 12). Das Präkollektorennetz ist
strickleiterähnlich aufgebaut: Die Präkollektoren verlaufen im Peritendineum internum
und externum parallel zu den Sehnenfasern und sind über Queranastomosen
miteinander verbunden (Abbildung 14 und 16). Eine vollständige Füllung des
Lymphkapillarnetzes gelingt nicht, so dass sich vollständige Maschen direkt neben
Füllungsabbrüchen befinden (Abbildung 12, 13 und 16).
Abbildung 12: Initiales Lymphgefäßnetz im Peritendineum externum Makroskopische Aufsicht. Es zeigen sich mit Berliner Blau gefüllte Präkollektoren (PK) und Lymphkapillarmaschen (LKM) mit teilweise in das Zentrum der Masche hineinragenden blind endenden Lymphkapillarausläufern (LKA). Nicht alle Lymphgefäße sind komplett gefüllt, so dass manche mit einem Füllungsabbruch (FA) enden. Pferd 10, OBS hinten links
PK →
FA ↑
←
← ← LKM
← LKM
← LKA
ERGEBNISSE
Seite 62
4.1.3.6 Initiale Lymphgefäße im Peritendineum internum
Der makroskopische Nachweis der initialen
Lymphgefäße im Peritendineum internum gelingt nur
bei einem Präparat (Abbildung 13). Bei allen anderen
Proben läuft die Schnittführung neben den
Interfaszikularsepten oder die Lymphgefäße werden
angeschnitten, so dass sie makroskopisch nicht
beurteilt werden konnten. Die sich nach
photographischer Dokumentation und Vergrößerung
am PC strichförmig darstellenden Lymphgefäße
können histologisch als Lymphkapillaren und die Lymphgefäße mit einer
Doppelkontur als Präkollektoren identifiziert werden (Abbildung 13).
Abbildung 13: Initiales Lymphgefäßnetz im Peritendineum internum Makroskopischer Längsschnitt entlang des Peritendineum internum. Es zeigen sich mit Berliner Blau gefüllte Lymphkapillarmaschen (LKM) und Präkollektoren (PK). Nicht komplett gefüllte Lymphgefäße weisen einen Füllungsabbruch (FA) auf. Pferd 12, OBS vorne rechts
Legende: PB: Primärbündel SB: Sekundärbündel
SB PB
PB
↑ FA
PK→
↑ LKM
ERGEBNISSE
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Im histologischen Präparat sind die
Lymphkapillaren auf Grund ihrer polygonalen
Maschenform abwechselnd quer, schräg und längs
angeschnitten. Sie befinden sich zwischen den
Sekundärbündeln sowohl in den Interfaszikularsepten
wie auch in den dreieckigen Bereichen des
Peritendineum internum. Die Lymphkapillaren weisen
einen Durchmesser von 10 bis 40 µm auf. Der Abstand
zwischen den quer angeschnittenen Lymphkapillaren beträgt 30 bis 110 µm in der
Sehnenperipherie und 30 bis 220 µm in den zentralen Bereichen der Sehne. Die
Präkollektoren können auf Grund ihres größeren Durchmessers von 40 bis 100 µm
(Abbildung 14), sowie ihrer Klappen (Abbildung 15) von den Lymphkapillaren
unterschieden werden. Im histologischen Querschnitt befinden sich in den
dreieckigen Bereichen des Peritendineum internum 2-3 quer angeschnittene
Präkollektoren, die 1 Arterie und ihre 1-2 Venen begleiten (Abbildung 14). Der
Abstand zwischen den gemeinsam verlaufenden Präkollektoren liegt bei 30 bis 180
µm. Längs angeschnittene Queranastomosen zeigen sich in den dreieckigen
Bereichen und Interfaszikularsepten des Peritendineum internum. Eine
Differenzierung zwischen schräg oder längs angeschnittenen Präkollektoren und
quer angeschnittenen kollabierten Präkollektoren, welche ebenfalls längsoval
erscheinen, erfolgte an Hand der Auswertung von Serienschnitten. Zur
Rekonstruktion der Maschenweite wurde jeder 10. Schnitt beurteilt und der Abstand
zwischen den Queranastomosen an Hand der bekannten Schnittdicke von 1000 nm
errechnet. In der Peripherie der Sehne liegt die Maschenweite bei 900 bis 1500 µm
und in den zentralen Sehnenbereichen bei 900 bis 2500 µm.
Legende: PB: Primärbündel SB: Sekundärbündel
SB
PB
PB
ERGEBNISSE
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Abbildung 15: Präkollektor im Peritendineum internum. Histologischer Längsschnitt. Die Differenzierung der in Abbildung 13 makroskopisch sichtbaren Lymphgefäße erfolgte histologisch. Der auf diesem Bild längs angeschnittene Präkollektor (PK) kann auf Grund der Gefäßklappe (GK) sicher von den Lymphkapillaren (LK) unterschieden werden. Pferd 12, OBS vorne rechts
Abbildung 14: Initiale Lymphgefäße im Peritendineum internum. Histologischer Querschnitt. In dem dreieckigen Bereich des Peritendineum internum stellen sich quer angeschnittene und mit Berliner Blau (BB) gefüllte Lymphkapillaren (LK) und Präkollektoren (PK) dar. Die Queranastomosen (QA) der Präkollektoren sind längs angeschnitten. Die Arterien (A) und Venen (V) enthalten Erythrozyten (E). Pferd 11, OBS vorne rechts
PK
Semidünn Vergr: 20x
Semidünn Vergr: 40x
PK
LK
GK ← ↓
PK
LK
LK
QA
A
V
BB
BB
↑
↓
E ←
ERGEBNISSE
Seite 65
4.1.3.7 Initiale Lymphgefäße im Peritendineum externum
Die makroskopische Darstellung der initialen
Lymphgefäße im Peritendineum externum gelingt bei
einer oberflächennahen Injektion und flachem
Einstichwinkel. Die Injektion muss langsam und mit
gleichbleibendem Druck erfolgen. An der
Injektionsstelle bildet sich eine Farbstoffquaddel unter
dem Peritendineum externum. Die initialen
Lymphgefäße füllen sich retrograd entsprechend der
Stichrichtung. Die Rekonstruktion der Maschenweite
der initialen Lymphgefäße erfolgte mittels photographischer Dokumentation der
Proben neben einem Maßstab (Abbildung 16) und Messung der Abstände nach
Vergrößerung der Bilder am PC. Die korrekte Zuordnung der Lymphgefäßabschnitte
wurde histologisch überprüft. Die makroskopisch gemessene Maschenweite des
Lymphkapillarnetzes im Peritendineum externum (Abbildung 16a und c) liegt bei 50
bis 500 µm. Die Präkollektoren laufen im Peritendineum externum parallel zu den
Sehnenfasern und sind über mehrere direkt nebeneinender liegende
Queranastomosen verbunden. Der Abstand zischen den querverlaufenden
Präkollektorenverbunden wurde als Maschenweite gewertet und liegt bei 900 bis
1500 µm. Der Abstand zwischen den benachbarten Queranastomosen eines
Verbundes (Abbildung 16b) beträgt 50 bis 150 µm.
Legende: PB: Primärbündel SB: Sekundärbündel
SB PB
PB
ERGEBNISSE
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Abbildung 16: Initiale Lymphgefäße und Kollektoren im Peritendineum externum Makroskopische Aufsicht. Mit Berliner Blau gefüllte Lymphkapillaren (LK), Präkollektoren (PK) und Kollektoren (Ko) im Peritendineum externum. Pferd 11, OBS vorne rechts a) Die Lymphkapillaren (LK) münden in die längs und quer zur Sehne verlaufenden Präkollektoren (PK), welche in die Kollektoren (Ko) übergehen. b) Die längs zur Sehne verlaufenden Präkollektoren (PK) werden durch meist zu mehreren nebeneinander verlaufenden Queranastomosen (QA) verbunden. c) Die unvollständige Kontrastierung der Lymphgefäße zeigt sich in den Füllungsab-brüchen (FA).
I← 5 mm →Ic)
FA ↓ LK
↓↓
← FA
a) Ko ←
→LK PK →
b)
QA ←←
ERGEBNISSE
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Im histologischen Querschnitt zeigt sich im Peritendineum externum eine mit
dem Peritendineum internum vergleichbare Topographie der initialen Lymphgefäße:
Die Lymphkapillaren stellen sich auch in den schmalen Bereichen des Peritendineum
externum oberhalb der Sekundärbündel dar. Die Präkollektoren sind in den
dreieckigen Bereichen zwischen zwei aneinander grenzenden Sekundärbündeln
lokalisiert, folgen dem Sehnenfaserverlauf und sind über Queranastomosen
verbunden. Das Lumen der Lymphkapillaren beträgt im Peritendineum externum 20
bis 50 µm. Die Ausmessung der Abstände quer angeschnittener Lymphkapillaren im
Peritendineum externum zeigt eine Maschenweite von 30 bis 110 µm. Die
Präkollektoren weisen einen Durchmesser von 50 bis 120 µm auf. In den dreieckigen
Bereichen des Peritendineum externum wird 1 Arterie von 1-2 Venen und 2-4
Präkollektoren begleitet. Der Abstand zwischen den gemeinsam längs verlaufenden
Präkollektoren liegt bei 30 bis 350 µm (Abbildung 17).
Abbildung 17: Initiale Lymphgefäße im Peritendineum externum Histologischer Querschnitt. In den dreieckigen Bereichen des Peritendineum externum umgeben die mit Berliner Blau (BB) gefüllten Lymphkapillaren (LK) und Präkollektoren (PK) gemeinsam mit den Venen (V) eine Arterie (A). Pferd 9, OBS hinten links
Sekundär- bündel
Epitendineum
Peritendineum externum
A
V PK
PK
V
LK
PK
Sekundär- bündel
BB ← →
ERGEBNISSE
Seite 68
4.1.3.8 Kollektoren im Peritendineum externum
Makroskopisch ist das rechtwinkelige und
symmetrische Maschensystem der Kollektoren des
Peritendineum externum zu erkennen (Abbildung 18,
und 21a). Bei einer oberflächennahen Farbstoffinjektion
stellen sich die initialen Lymphgefäßnetze innerhalb der
Maschen des Kollektorennetzes dar (Abbildung 18),
während sich am Rand der Sehne nur die Kollektoren
füllen (Abbildung 21a). Bei einer Injektion in das
Zentrum der Sehne kontrastieren sich im
Peritendineum externum nicht die initialen Lymphgefäße, sondern nur die Kollektoren
(Abbildung 21b).
Die Kollektoren des Peritendineum externum verlaufen sowohl längs (LKo) wie
auch quer (QKo) zu den Sehnenfasern. Im histologischen Querschnitt der equinen
Beugesehnen können die längs zur Sehne verlaufenden Kollektoren von den
Präkollektoren auf Grund ihres größeren Lumendurchmessers von 150 - 220 µm
unterschieden werden (Abbildung 19). Die längsverlaufenden Kollektoren zeigen
eine enge topographische Beziehung zu den Blutgefäßen: 2 - 3 Kollektoren begleiten
1 Arterie und 1 - 2 Venen. Die quer zur Sehne verlaufenden Blutgefäße (1 Arterie, 2
Venen) werden von 4 bis 5 quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren (QKo) flankiert
(Abbildung 20a und b). Diese 4 - 5 Kollektoren sind über Queranastomosen
miteinander verbunden (Abbildung 20b) Der Lumendurchschnitt der quer zur
Faserrichtung verlaufenden Kollektoren schwankt je nach Füllungsgrad zwischen.
150 - 330 µm (Abbildung 20a und b). Der makroskopisch ausgemessene
Maschenabstand bis zu den nächsten quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren
beträgt ca. 0,8 bis 1,5 cm.
SB
PB
PB
Legende: PB: Primärbündel SB: Sekundärbündel
ERGEBNISSE
Seite 69
Abbildung 18: Kollektoren im Peritendineum externum Die makroskopische Aufsicht zeigt mit Berliner Blau gefüllte quer zur Sehne verlaufende Kollektoren (QKo), längs verlaufende Kollektoren (LKo) und das initiale Lymphgefäßnetz (ILG) Pferd 3, OBS vorne links
Abbildung 19: Längsverlaufenden Kollektoren im Peritendineum externum Im histologischen Querschnitt zeigt sich die topographische Nähe der mit Berliner Blau (BB) gefüllten längs zur Sehne verlaufenden Kollektoren (Ko) und der Lymphkapillaren (LK) zu der Arterie (A). Pferd 9, OBS hinten links
QKo QKo
ILG ILG
LKo ↓↓↓
Epitendineum
Peritendineum externum Ko
BB →
Ko
A Ko
Sekundärbündel Sekundärbündel
LK
ERGEBNISSE
Seite 70
4.1.3.9 Abfluss der Lymphgefäße der Sehne in das tiefe System
Am Rand der Sehne vereinigen sich die 4 - 5 quer zur Sehne verlaufenden
Kollektoren des Peritendineum externum jeweils zu 1 - 3 efferente Kollektoren,
welche über Queranastomosen miteinander verbunden sind und in die Kollektoren
des tiefen Systems einmünden (Abbildung 21a und b). Der Durchmesser der
efferenten Kollektoren der Sehne beträgt 400 bis 600 µm (Abbildung 21c).
a) b)A V
Ko
Ko
Abbildung 20: Querverlaufende Kollektoren im Peritendineum externum Die Abbildungen 20a und b zeigen die mikroskopischen Ansichten des von der Sehne abgelösten Peritendineum externum vor der Einbettung und die entsprechenden histologischen Querschnitte. a) Die mit Berliner Blau gefüllten, quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren (Ko) flankieren gemeinsam mit den Venen (V) die Aterie (A). Pferd 11, OBS vorne rechts b) Die quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren (Ko) sind über Queranastomosen (QA) mit einander verbunden, Pferd 12, OBS vorne rechts
Ko Ko Ko
QA ↑
GK
V
Ko
Ko V Ko
ERGEBNISSE
Seite 71
b)
HE Vergr.: 10x
Abbildung 21: Einmündung der efferenten Kollektoren der Sehne in die Kollektoren des tiefen Systems a) Die makroskopische Aufsicht zeigt den Übergang zwischen den quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren (QKo) des Peritendineum externum, den efferenten Kollektoren (EKo) und den tiefen Kollektoren (TKo). Pferd 3, OBS vorne links b) Der histologische Querschnitt zeigt den efferenten Kollektor der Abbildung a) Pferd 3, OBS vorne links c) Die makroskopische Aufsicht zeigt den Übergang zwischen den efferenten Kollektoren (EKo) und dem tiefen Kollektor (TKo). Pferd 9, TBS hinten rechts
c)
QKo
EKo
TKo
TKo
QKo
a)
ERGEBNISSE
Seite 72
4.1.3.10 Zusammenfassung: Charakteristika der Lymphgefäße der Sehne
Tabelle 4: Charakteristika der Lymphgefäße der Sehne
Lymphgefäß Durchmesser Maschenweite Topographie / Angioarchitektur
Lymphkapillaren im Perit. internum
10 - 40 µm peripher: 30 -110 µm Zentrum: 30 - 220 µm
polygonales Maschensystem
Präkollektoren im Perit. internum
40 - 100 µm peripher: 900 - 1500 µm Zentrum: 900 - 2500 µm
2 - 3 Präkollektoren in den dreieckigen Bereichen längs zur Sehne verlaufend, über Queranastomosen in den Interfaszikularsepten verbunden, begleiten 1 Arterie und 1 - 2 Venen
Lymphkapillaren im Perit. externum
20 - 50 µm 50 - 500 µm (makroskopisch)30 - 110 µm (histologisch)
polygonales Maschensystem
Präkollektoren im Perit. externum
50 - 120 µm 900 - 1500 µm 2 - 4 Präkollektoren längs zur Sehne verlaufend, über Queranastomosen verbun-den, begleiten 1 Arterie und 1 - 2 Venen
längs zur Sehne verlaufende Kollektoren im Perit. externum
150 - 220 µm 2 - 3 Kollektoren begleiten 1 Arterie und 1 - 2 Venen, ver-binden die quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren
quer zur Sehne verlaufende Kollektoren im Perit. externum
150 - 330 µm 0,8 - 1,5 cm 4 - 5 Kollektoren begleiten 1 Arterie und 2 Venen, münden in die efferenten Kollektoren
efferente Kollektoren zum tiefem Kollektor
400 - 600 µm 1 - 3 Kollektoren begleiten 1 Arterie und 1 - 2 Venen, münden in die tiefen Kollektoren
ERGEBNISSE
Seite 73
4.1.4 Topographie und Quantifizierung der tiefen Kollektoren
Nach der Farbstoffinjektion im Bereich des mittleren Drittels der OBS oder des
distalen Drittels der TBS stellen sich 2 bis 6 Kollektoren des tiefen Systems dar
(Anhang Tabelle 2), welche auf der Medial- und Lateralseite der Beugesehnen nach
proximal ziehen und sich teilweise vereinigen. Auf der Medialseite begleiten die
tiefen Kollektoren überwiegend die V. und A. digitalis palmaris bzw. plantaris
communis II und den gleichnamigen Nerv in der Rinne zwischen dem M. interosseus
medius und der tiefen Beugesehne. Die topographische Lage der Kollektoren in
Bezug zu den Blutgefäßen variiert. Häufig flankieren 2 bis 3 Kollektoren die Vene
oder Arterie eng anliegend auf beiden Seiten. Sie können im weiteren Verlauf das
Blutgefäß überkreuzen und die Seite des Gefäßes wechseln. Blutgefäßunabhängige
Kollektorenverläufe zeigen sich auf der Medialfläche der tiefen Beugesehne oder
zwischen der TBS und der OBS (Abbildung 22) sowie selten zwischen dem M.
interosseus medius und dem Röhrbein. Auf der Lateralseite begleiten die Kollektoren
selten die V./A. digitalis palmaris bzw. plantaris communis III, sondern ziehen
meistens unabhängig von den Blutgefäßen zwischen der OBS und TBS oder TBS
und dem M. interosseus medius nach proximal. Zwischen der Injektionsstelle des
Berliner Blaus und dem Carpus bzw. Tarsus können die Kollektoren von lateral nach
medial wechseln, indem sie zwischen den Sehnen hindurch auf die andere Seite
ziehen. Bei einem Pferd (Pferd 2 vorne links) wechselt 1 Kollektor von lateral nach
medial über die OBS entlang des R. communicans zwischen dem N. palmaris
lateralis und dem N. palmaris medialis. Ein Wechsel von medial nach lateral kann
nicht beobachtet werden. Auf der Medial- und Lateralseite können die Kollektoren
ihre Verlaufsrichtung ändern und die tiefe Beugesehne überkreuzen und statt dorsal
zwischen dem M. interosseus und der TBS weiter palmer bzw. plantar auf der TBS
oder zwischen der TBS und der OBS weiter verlaufen. Ein Wechsel von der
palmaren bzw. plantaren Lokalisation nach dorsal zwischen die TBS und den M.
interosseus kommt ebenfalls vor. Der Durchmesser konnte bei allen dargestellten
Kollektoren vergleichbar erscheinen oder deutliche Unterschiede aufweisen.
ERGEBNISSE
Seite 74
4.1.5 Ergebnisse der Immunhistochemischen Färbungen
Es kann kein zufriedenstellendes Ergebnis erreicht werden: Häufig überstehen
die Schnitte das Erwärmen in der Mikrowelle bzw. im Wasserbad oder die
Behandlung mit Pepsin nicht. Die Schnitte schwimmen vom Objektträger ab oder
sind in ihrer Struktur zerstört. Die Anwendung der Antikörper Prox-1 und Lyve-1
führen zu einer unspezifischen oder gar keinen Färbung, oder einer zu stark
ausgeprägten Hintergrundfärbung. Eine Auswertung der immunhistochemischen
Färbung ist nicht möglich.
Abbildung 22: Topographie der tiefen Kollektoren nach Berliner Blau Injektion in die tiefe Beugesehne
Die efferenten Kollektoren der Sehne (EKo) münden in die tiefen Kollektoren (TKo), welche zwischen der TBS und der OBS verlaufen. Pferd 9, hinten rechts
proximal
TBS
TKo ↓↓
OBS
↑↑ EKo
↓↓
TBS
distal
OBS
ERGEBNISSE
Seite 75
4.2 ERGEBNISSE DER UNTERSUCHUNGSTECHNIK DER
INDIREKTEN DEPOT-SEHNEN-LYMPHANGIOGRAPHIE
4.2.1. Reaktion der Pferde auf die Injektion des Röntgenkontrastmittels
5 der 12 lymphangiographierten Pferde tolerieren die Injektion des
Röntgenkontrastmittels Solutrast® reaktionslos. 6 Pferde zeigen bei der Penetration
der Kanüle durch die Haut eine kurze Ausweichbewegung (ggr. Reaktion). 1 Pferd
reagiert sowohl beim Durchstechen der Haut als auch während der Injektion mit
einem ruckartigen Wegziehen des Beins (mgr. Reaktion). Kein Pferd zeigt hgr.
Reaktionen, in Form von deutlichen Abwehrbewegungen, Steigen oder Treten
(Diagramm 1).
Diagramm 1: Reaktion der Pferde auf die Injektion
56
100
1
2
3
4
56
Anz
ahl d
er P
ferd
e
1 2 3 4 keine ggr. mgr. hgr.
4.2.2 Klinische Untersuchungsergebnisse 1 Tag nach der indirekten Depot-
Sehnen-Lymphangiographie (DSL)
24 Stunden nach der Applikation des Röntgenkontrastmittels Solutrast®
zeigen die untersuchten Pferde weder eine Lahmheit noch eine Schmerzhaftigkeit
bei der Palpation der Beugesehnen. Bei 4 injizierten Gliedmaßen (= 8,3%) ist eine
minimale Schwellung im Injektionsbereich festzustellen, die sich post mortem als
subcutanes Hämatom herausstellt.
Reaktion der Pferde
ERGEBNISSE
Seite 76
4.2.3 Injektionsvolumen des Röntgenkontrastmittels
Die Injektion von 2 ml Röntgenkontrastmittel zeigt post mortem (Vorversuch)
und intra vitam (Hauptversuch) einen guten Kontrast der dargestellten Kollektoren
bei guter Anwendbarkeit und Verträglichkeit.
4.2.4 Häufigkeit einer paratendinösen Injektion
Das Röntgenkontrastmittel zeigt nach der intratendinösen Injektion eine
longitudinale Ausbreitung nach proximal und distal und weist auf dem Röntgenbild
eine dem Sehnenfaserverlauf entsprechende Längsstreifung auf (Abbildung 23 a und
b). Paratendinös injiziertes Röntgenkontrastmittel stellt sich als schmaler deutlich
kontrastierter Röntgenschatten direkt an der Sehne und/oder als diffuse
Kontrastmittelwolke dar (Abbildung 23 b). Die Lymphangiographiebilder werden in 3
Gruppen unterteilt:
- streng intratendinös (Abbildung 23 a)
- paratendinöses Röntgenkontrastmittel bis 0,2 ml (Abbildung 23 b)
- paratendinöses Röntgenkontrastmittel über 0,2 ml
Abbildung 23: Lymphangiographiebilder a) streng intratendinöse Verteilung des Röntgenkontrastmittels, Pferd 7, OBS hinten links b) paratendinöse Injektion bis 0,2 ml, diffuse Kontrastmittelwolke und der Sehne anliegender Röntgenschatten, Pferd 3, OBS vorne rechts
a) b)
ERGEBNISSE
Seite 77
Von den 9 Pferden mit klinisch unauffälligen Gliedmaßen des Hauptversuchs
gelingt eine streng intratendinöse Injektion von 2 ml Röntgenkontrastmittel bei 5
Gliedmaßen. Von diesen 5 Gliedmaßen gehören 2 Beine zu Pferden der OBS-
Gruppe und 3 Beine zu Pferden der TBS-Gruppe. Bei 29 Extremitäten beträgt die
paratendinös injizierte Menge bis 0,2 ml und bei 1 Bein (Pferd 6, OBS vorne links)
mehr als 0,2 ml. Dieses Lymphangiographiebild wird bei der weiteren statistischen
Auswertung nicht berücksichtigt. Wird die Kanüle unmittelbar nach der Applikation
des Röntgenkontrastmittels aus der Sehne herausgezogen, kann
Röntgenkontrastmittel aus dem Stichkanal austreten.
4.2.5 Kontrastierung von Kollektoren bei einer subcutanen Injektion
Die subcutane Injektion des Röntgenkontrastmittels im Röhrbeinbereich bei 2
Gliedmaßen im Vorversuch führt innerhalb der nächsten 20 Minuten im Gegensatz
zu einer intratendinösen Injektion (Abbildung 24 a) zu keiner Füllung von Kollektoren
(Abbildung 24 b).
Abbildung 24: Lymphangiographiebilder der Beugesehnen (post mortem) a) Intratendinöse Injektion, Kontrastierung von Kollektoren, Pferd C, TBS vorne links b) subcutane Injektion im Röhrbeinbereich, keine Füllung von Kollektoren, Pferd B, hinten links
a) b)
ERGEBNISSE
Seite 78
4.2.6 Füllungsablauf der Kollektoren des tiefen Systems
Sowohl post mortem (Vorversuch) wie auch intra vitam (Hauptversuch) stellen
sich die Kollektoren des tiefen Systems nach der einmaligen intratendinösen
Applikation des Röntgenkontrastmittels dar.
Von den 9 Pferden mit klinisch gesunden Gliedmaßen des Hauptversuchs
werden 35 Lymphangiographiebilder statistisch ausgewertet (Anhang Tabelle 2).
Unmittelbar nach der intratendinösen Applikation des Röntgenkontrastmittels
Solutrast® sind die Kollektoren des tiefen Systems bei 2 Extremitäten nur neben dem
Röntgenkontrastmitteldepot kontrastiert. 8 Beine zeigen eine Füllung der Kollektoren
bis direkt proximal des Kontrastmitteldepots und 7 Beine bis zum proximalen Viertel
des Röhrbeins. Bei 15 Extremitäten stellen sich die Kollektoren bis zum distalen
Gelenkspalt des Carpal- bzw. Tarsalgelenks dar. 3 Gliedmaßen weisen eine
Kontrastierung der Kollektoren bis zum proximalen Gelenkspalt des Carpal- bzw.
Tarsalgelenks auf. Der Kontrast der Kollektoren ist innerhalb der ersten 5 Minuten
deutlich und die Kollektoren sind scharf begrenzt. Innerhalb der nächsten 20 Minuten
füllen sich weiter proximal gelegene Kollektorenabschnitte, so dass nach dieser Zeit
bei 34 Beinen die Kollektoren mindestens bis zur Höhe des proximalen Viertels des
Röhrbeins erkennbar sind. Bei 1 Gliedmaße kontrastieren sich die Kollektoren nur bis
proximal des Röntgenkontrastmitteldepots. Ab dem Zeitpunkt 20 Minuten post
injektionem ist keine fortlaufende Füllung der Kollektoren nach proximal mehr
festzustellen. Der Kontrast der Kollektoren wird unscharf und die Konturen
verwaschen.
ERGEBNISSE
Seite 79
4.3 UNTERSUCHUNGSERGEBNISSE DER
INDIREKTEN DEPOT-SEHNEN-LYMPHANGIOGRAPHIE
4.3.1 Länge des Röntgenkontrastmitteldepots
Die kürzeste Strecke über die sich das Röntgenkontrastmittel intratendinös
verteilt beträgt 5 cm und die längste Strecke 11,9 cm.
Die Unterschiede in der Länge des Röntgenkontrastmitteldepots
(Vordergliedmaßen: OBS (n = 9): 7,4 +/- 0,9 cm, TBS (n = 8): 8,9 +/- 1,7 cm;
Hintergliedmaßen: OBS (n = 10): 8,5 +/- 1,7 cm, TBS (n = 8): 7,5 +/- 1,0 cm
(Diagramm 2)) sind nicht signifikant (Kruskal - Wallis Test: p = 0,302).
Bei der folgenden statistischen Auswertung wird die Depotlänge als Parameter
unabhängig von der Lokalisation und der injizierten Beugesehne eingesetzt.
Diagramm 2: Länge des Röntgenkontrastmitteldepots
der OBS und TBS der Vorder- und Hinterextremitäten
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Läng
e de
s D
epot
sin
cm
1 2 vorne hinten
Reihe1
Reihe2
OBS
TBS
7,4
8,9
8,5
7,5
ERGEBNISSE
Seite 80
4.3.1.1 Auswirkung einer paratendinösen Injektion auf die Länge des
Röntgenkontrastmitteldepots
Bei einer streng intratendinösen Injektion des Röntgenkontrastmittels (n = 5)
verteilt sich das Röntgenkontrastmittel innerhalb der Sehne über eine signifikant
längere Strecke im Vergleich mit einer paratendinösen Applikation des
Röntgenkontrastmittels bis zu 0,2 ml (n = 30). Die Länge des
Röntgenkontrastmitteldepots beträgt bei einer streng intratendinösen Injektion 10,1
cm +/- 2,4 cm und bei einer paratendinösen Applikation bis zu 0,2 ml 7,8 +/- 1,2 cm
(Diagramm 3). Der p - Wert des Mann - Whitney Tests beträgt 0,038.
Diagramm 3: Zusammenhang zwischen einer paratendinösen Injektion und
der Länge des Röntgenkontrastmitteldepots
10,17,8
0
2
4
6
8
10
12
Läng
e de
s D
epot
sin
cm
1 2 streng intratendinös paratendinös bis 0,2 ml
ERGEBNISSE
Seite 81
4.3.2 Zuordnung und Topographie der Lymphgefäßabschnitte
Im Bereich des intratendinösen Röntgenkontrastmitteldepots sind bei 4 Beinen
die quer zur Sehne verlaufenden Kollektoren des Peritendineum externum zu
erkennen (Abbildung 25). Der kürzeste Abstand bis zum nächsten quer verlaufenden
Kollektorenverbund beträgt 0,4 cm und der längste 1,2 cm. Der durchschnittliche
Abstand liegt bei 0,7 cm. Die initialen Lymphgefäße und die längs zur Sehne
verlaufenden Kollektoren sind nicht darstellbar.
Zwischen dem intratendinösen Röntgenkontrastmitteldepot und den senkrecht
verlaufenden Kollektoren des tiefen Systems zeigen sich die efferenten Kollektoren
der Sehne quer, schräg oder senkrecht verlaufend. Die senkrechten Kollektoren des
tiefen Systems können nur dann sicher von den efferenten Kollektoren der Sehne
unterschieden werden, wenn die tiefen Kollektoren im distalen Bereich einen
Abbruch der Kontrastmittelfüllung aufweisen. Auf einigen Lymphangiographiebildern
kann die Einmündung eines efferenten Kollektors in den tiefen Abfluss nur vermutet
werden (Abbildung 25). Die meisten efferenten Kollektoren gehen ohne sichtbare
Einmündungsstelle in die tiefen Kollektoren über. Der Verlauf der Kollektoren nach
proximal erfolgt ausnahmslos auf der palmaren bzw. plantaren Seite des Röhrbeins.
Ein Teil der Kollektoren ändert die Verlaufsrichtung. Der z.B in der Abbildung 25
ersichtliche Richtungswechsel lässt entsprechend der makroskpisch beobachteten
Kollektorenverläufe einen Wechsel von der Rinne zwischen dem M. interosseus
medius und der TBS zu der Rinne zwischen der TBS und der OBS vermuten. Eine
eindeutige Beurteilung der topographischen Lage der Kollektoren ist auf den
Röntgenbildern nicht möglich. Auf Lymphangiographiebildern mit hochgradig
gefüllten und somit sehr deutlich kontrastierten Kollektoren zeigen sich v.a. neben
dem intratendinösen Röntgenkontrastmitteldepot dünne Kollateralen, die sich nach
einer kurzen Strecke wieder zu einem Kollektor vereinigen (Abbildung 25).
ERGEBNISSE
Seite 82
Abbildung 25: Zuordnung der Lymphgefäßabschnitte Die kontrastierten Kollektoren des Peritendineum externum gehen in die efferenten Kollektoren der Sehne über, welche in die tiefen Kollektoren münden. Die tiefen Kollektoren zeigen eine Kollaterale und ändern proximal ihre Verlaufsrichtung, Pferd 12, OBS hinten links
Änderung der Verlaufsrichtung
Kollektoren des tiefen Systems
Einmündung des
efferenten Kollektors der Sehne
in den tiefen Kollektor
efferente Kollektoren der Sehne
Kollaterale
Kollektoren des Peritendineum
externum
ERGEBNISSE
Seite 83
4.3.3 Quantifizierung der Kollektoren des tiefen Systems
Da die Differenzierung zwischen den tiefen Kollektoren und den efferenten
Kollektoren der Sehne auf den meisten Lymphangiographiebildern nicht sicher
möglich ist, werden zur quantitativen Auswertung die senkrechten Kollektoren
unabhängig von ihrer Abschnittszuordnung auf 6 verschiedenen Höhen gezählt:
- Höhe 1: neben der Mitte des Röntgenkontrastmitteldepots
- Höhe 2: direkt proximal des Röntgenkontrastmitteldepots
- Höhe 3: auf der Höhe des proximalen Viertels des Röhrbeins
- Höhe 4: auf der Höhe des distalen Gelenkspalts des Carpal- bzw. Tarsalgelenks
(Artt. carpometacarpeae des Art. carpi bzw. Artt. tarsometatarseae des
Art. tarsi)
- Höhe 5: auf der Höhe des proximalen Gelenkspalts des Carpal- bzw.
Tarsalgelenks (Art. antebrachiocarpea bzw. Art. tarsocruralis)
- Höhe 6: proximal der Trochlea radii bzw. der Cochlea tibiae
Die Definition der Höhe 1 und Höhe 2 wird auf Grund der unterschiedlichen
Lokalisation der Injektionsstelle der OBS und TBS und der verschiedenen Länge des
intratendinösen Röntgenkontrastmitteldepots (5 bis 11,9 cm) nicht in Bezug zu den
knöchernen Strukturen der Gliedmaße gewählt.
4.3.3.1 Anzahl der Kollektoren des tiefen Systems (Höhe 1 bis 6)
Auf den Lymphangiographiebildern der 35 klinisch gesunden Beine stellen sich
neben der Mitte des Röntgenkontrastmittelsdepots (Höhe 1), 1 bis 5 Kollektoren dar.
Einige Kollektoren gehen erst weiter proximal dieser Lokalisation aus dem
Röntgenkontrastmitteldepots hervor, so dass direkt proximal des Depots (Höhe 2) die
Kollektorenanzahl auf 1 bis 6 zunimmt. Weiter proximal vereinigen sich die
Kollektoren und die durchschnittliche Anzahl der Kollektoren nimmt ab (Höhe 3: 1 bis
5 Kollektoren, Höhe 4 und Höhe 5: 1 bis 4 Kollektoren, Höhe 6: 1 Kollektor). Die
ERGEBNISSE
Seite 84
1,9
3,3
2,9
2,1
1
0 2 4
2,3
3,2
2,8
2,2
1,3
0 2 4
1,8
2,8
2,6
2,2
0 2 4
3,1
3,4
3,1
2,9
2,2
1
0 2 4
durchschnittliche Kollektorenanzahl im Bereich der verschiedenen Höhen beträgt
(Diagramm 4):
- Höhe 1: vorne OBS (n = 9): 3,1 +/- 1,5, TBS (n = 8): 1,9+/- 0,6
hinten OBS (n =10): 2,3 +/- 0,7, TBS (n = 6): 1,8 +/- 0,8
- Höhe 2: vorne OBS (n = 9): 3,4 +/- 1,5, TBS (n = 8): 3,3 +/- 0,9
hinten OBS (n = 10): 3,2 +/- 0,9, TBS (n = 8): 2,8 +/- 0,9
- Höhe 3: vorne OBS (n = 9): 3,1 +/- 1,1, TBS (n = 8): 2,9 +/- 0,8
hinten OBS (n = 10): 2,8 +/- 0,8, TBS (n = 7): 2,6 +/- 0,5
- Höhe 4: vorne OBS (n = 8): 2,9 +/- 0,8, TBS (n = 8): 2,1 +/- 0,6
hinten OBS (n = 9): 2,2 +/- 0,8, TBS (n = 6): 2,2 +/- 0,4
- Höhe 5: vorne OBS (n = 5): 2,2 +/- 1,1, TBS (n = 1): 1 +/- 0
hinten OBS (n = 3): 1,3 +/- 0,6
-Höhe 6: vorne OBS (n = 1): 1 +/- 0
Diagramm 4: Durchschnittliche Anzahl der Kollektoren (Höhe 1 bis 6)
hinten OBS
hinten TBS
vorne OBS
Höhe 2
vorne TBS
durchschnittliche Kollektorenanzahl
Höhe 1
Höhe 3
Höhe 4
Höhe 5
Höhe 6
H 1
H 2
H 3
H 4
H 5
H 6
ERGEBNISSE
Seite 85
Der Kruskal - Wallis Test zeigt keinen signifikanten Unterschied der
durchschnittlichen Kollektorenanzahl auf den Höhen 1 bis 5 zwischen der OBS und
TBS der Vorder- und Hintergliedmaßen (Höhe 1: p = 0,115, Höhe 2: p = 0,594, Höhe
3: p = 0,534, Höhe 4: p = 0,173, Höhe 5: p = 0,246). Bei 34 der 35 klinisch gesunden
Gliedmaßen sind die Kollektoren bis mindestens zur Höhe des proximalen Viertels
des Röhrbeins (Höhe 3) gefüllt. Für die folgende statistische Auswertung wird die
Kollektorenanzahl der Höhe 3 unabhängig von der Lokalisation der Gliedmaße und
der injizierten Beugesehne eingesetzt. Die durchschnittliche Kollektorenanzahl der
auf der Höhe 3 aller klinisch gesunder Gliedmaßen beträgt 2,9 +/- 0,9 Kollektoren.
4.3.3.2 Anzahl der Kollektoren der OBS und TBS der selben Extremität
Bei der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) der
oberflächlichen und tiefen Beugesehne der selben Extremität kontrastiert sich eine
identische Kollektorenanzahl (Abbildung 26).
Abbildung 26: Lymphangiographiebilder der oberflächlichen und der tiefen Beugesehne der selben Extremität
Die DSL der OBS (a) führt zu der selben Anzahl von kontrastierten Kollektoren wie die DSL der TBS (b), Pferd 1 vorne links
a) b)
ERGEBNISSE
Seite 86
4.3.3.3 Anzahl der Kollektoren (Höhe 3) der einzelnen Pferde
Die meisten Pferde weisen an allen 4 Gliedmaßen eine vergleichbare
Kollektorenanzahl auf: Die Standardabweichung beträgt bei 1 Pferd 0,5 Kollektoren,
bei 6 Pferden 0,6 bis 0,8 Kollektoren und bei 2 Pferden 1,0 Kollektoren.
Die durchschnittliche Kollektorenanzahl auf der Höhe 3 beträgt bei 1 Pferd
weniger als 2 Kollektoren. 5 Pferde weisen eine durchschnittliche Kollektorenanzahl
von 2 bis 3 auf und 3 Pferde zeigen mehr als 3 Kollektoren. (Diagramm 5).
Die Differenz zwischen der geringsten durchschnittlichen Kollektorenanzahl
von 1,8 +/- 0,5 und der höchsten Anzahl von 3,8 +/- 1,0 Kollektoren ist signifikant
(Mann - Whitney Test: p = 0,017).
Diagramm 5: Durchschnittliche Anzahl der Kollektoren (Höhe 3)
1
5
3
0
1
2
3
4
5
Anz
ahl d
er P
ferd
e
1 2 3 unter 2 2 bis 3 über 3 (durchschnittliche Kollektorenanzahl)
ERGEBNISSE
Seite 87
4.3.3.4 Auswirkung einer paratendinösen Röntgenkontrastmittelinjektion auf die
Anzahl der Kollektoren (Höhe 3)
Die Kollektorenanzahl auf der Höhe 3 unterscheidet sich nach einer streng
intratendinösen und einer paratendösen Röntgenkontrastmittelinjektion bis 0,2 ml
nicht signifikant (Mann - Whitney Test: p = 0,717). Nach einer streng intratendinösen
Röntgenkontrastmittelinjektion (n = 5) stellen sich 3 +/- 1 Kollektoren des tiefen
Systems dar. Nach einer paratendinösen Injektion bis 0, ml 2 (n = 29) können 2,8 +/-
0,8 Kollektoren quantifiziert werden Diagramm 6).
Diagramm 6: Anzahl der Kollektoren (Höhe 3) nach streng intratendinöser und
paratendinöser Injektion bis 0,2 ml
3 2,8
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
durc
hsch
nittl
iche
Kol
lekt
oren
anza
hl
1 2streng intratendinös paratendinös bis 0,2 ml
4.3.3.5 Zusammenhang zwischen der Länge des Röntgenkontrastmitteldepots
und der Anzahl der Kollektoren (Höhe 3)
Die Beine werden entsprechend der Länge des Röntgenkontrastmitteldepots
in 3 Gruppen zusammengefasst:
- langes Röntgenkontrastmitteldepot: 9,6 - 11,9 cm
- mittleres Röntgenkontrastmitteldepot: 7,4 - 9,5 cm
- kurzes Röntgenkontrastmitteldepot : 5 - 7,3 cm
ERGEBNISSE
Seite 88
Die Kollektorenanzahl auf der Höhe 3 zeigt auf den Lymphangiographiebildern
der Gliedmaßen, welche eine intratendinösen Verteilung des Röntgenkontrastmittels
über eine lange, mittlere oder kurze Strecke zeigen, keinen signifikanten Unterschied
(Kruskal - Wallis Test: p = 0,238). Bei einer Verteilung des Röntgenkontrastmittels
über eine lange Strecke (n = 6) sind durchschnittlich 2,7 +/- 0,5 Kollektoren
kontrastiert. Die Extremitäten, die eine Verteilung des Röntgenkontrastmittels über
eine mittlere Länge (n = 14) aufweisen, zeigen 2,6 +/- 0,9 Kollektoren und auf den
Röntgenbildern, auf denen ein kurzes Kontrastmitteldepot (n = 14) erkennbar ist,
können durchschnittlich 3,1 +/- 0,8 Kollektoren quantifiziert werden (Diagramm 7).
Diagramm 7: Zusammenhang zwischen der Länge des Röntgen-
kontrastmitteldepots und der Kollektorenanzahl (Höhe 3)
2,7 2,63,1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
durc
hsch
nittl
iche
Kol
lekt
oren
anza
hl
1 2 3 lang mittel kurz (Länge des Röntgenkontrastmitteldepots)
ERGEBNISSE
Seite 89
4.3.3.6 Auswirkung von Geschlecht, Alter und Rasse der Pferde auf die Anzahl
der Kollektoren (Höhe 3)
Die Gliedmaßen (n = 22) der 6 Stuten zeigen im Durchschnitt eine nicht
signifikant niedrigere Kollektorenanzahl (2,8 +/- 0,9 Kollektoren) als die Extremitäten
(n = 12) der 3 Wallache (3,0 +/- 0,7 Kollektoren) (Diagramm 8). Der p - Wert des
Mann - Whitney-Tests beträgt 0,455.
Die Unterschiede in der Kollektorenanzahl der einzelnen Altersklassen sind
ebenfalls nicht signifikant (Kruskal - Wallis Test: p = 0,578). Die Beine (n = 3) des
Pferdes der Altersklasse 1 (3-5 Jahre) weisen eine durchschnittliche
Kollektorenanzahl von 2,3 +/- 0,6 auf. Die Beine (n = 16) der 4 Pferde der
Altersklasse 2 (6-15 Jahre) zeigen 2,9 +/- 0,9 Kollektoren. Bei den Gliedmaßen (n =
7) der 2 Pferde der Altersklasse 3 (16-25 Jahre) kontrastieren sich 3,0 +/- 0,8
Kollektoren. Die Extremitäten (n = 8) der beiden Ponies der Altersklasse 4 (26-40
Jahre) besitzen durchschnittlich 2,8 +/- 0,7 Kollektoren (Diagramm 9).
Die Gliedmaßen (n = 12) der 3 Warmblüter zeigen im Durchschnitt eine
signifikant höhere Kollektorenanzahl (3,4 +/- 0,7 Kollektoren) als die Extremitäten (n
= 11) der 3 Ponies (2,7 +/- 0,6 Kollektoren) und die Beine (n = 6) der beiden Traber
und des Arabers der Gruppe „sonstige“ (2,4 +/- 0,8 Kollektoren). Die p-Werte des
Kruskal - Wallis -Tests betragen: WB x Ponies: p = 0,024, WB x „sonstige“: p =
0,006. Der Unterschied zwischen der Kollektorenanzahl der Ponies und der Pferde
der Gruppe „sonstige“ ist nicht signifikant (Kruskal - Wallis - Test: Ponies x „sonstige“:
p = 0,270).
ERGEBNISSE
Seite 90
Diagramm 8: Geschlecht der Pferde x Kollektorenanzahl (Höhe 3)
2,8 3
00,5
11,5
22,5
3
durc
hsch
nittl
iche
Kol
lekt
oren
anza
hl
1 2 Stuten Wallache
Diagramm 9: Alter der Pferde x Kollektorenanzahl (Höhe 3)
2,32,9 3 2,8
00,5
11,5
22,5
3
durc
hsch
nittl
iche
Kol
lekt
oren
anza
hl
1 2 3 4 3-5 6-15 16-25 26-40 Jahre
Diagramm 10: Rasse der Pferde x Kollektorenanzahl (Höhe 3)
3,42,7 2,4
00,5
11,5
22,5
33,5
durc
hsch
nittl
iche
Kol
lekt
oren
anza
hl
1 2 3 WB Ponies sonstige
ERGEBNISSE
Seite 91
4.3.4 Füllungsbild der Kollektoren bei der indirekten Depot-Sehnen-
Lymphangiographie (DSL) am stehenden Pferd
Zur Beurteilung des Füllungsbildes der kontrastierten Kollektoren werden die
Kriterien aus der Humanmedizin zur Auswertung von indirekten Lymphangiographien
der Haut angewandt (PARTSCH et al., 1984a; STÖBERL et al., 1990; TIEDJEN,
1999; STÖBERL, 2005).
4.3.4.1 Verlauf der Kollektoren des tiefen Systems
Die Füllungsbilder der OBS und TBS der Vorder- und Hinterextremitäten
zeigen keinen signifikanten Unterschied. Im Bereich der Vorderextremitäten
verlaufen die Kollektoren der OBS (n = 9) auf 5 (= 55,6%) Lymphangiographiebildern
langstreckig und auf 4 (= 44,4%) kurzstreckig gewunden (Abbildung 27b). Die
Kollektoren der TBS (n = 8) zeigen auf 2 Röntgenaufnahme (= 25%) einen
gestreckten Verlauf, auf 5 (= 62,5%) Aufnahmen einen langstreckig gewundenen und
auf 1 (= 12,5%) Aufnahme einen kurzstreckig gewundenen Verlauf. Im Bereich der
Hintergliedmaßen verlaufen die Kollektoren der OBS (n = 10) bei der DSL eines
Beins (=10%) gestreckt (Abbildung 27a). 6 Beine (= 60%) zeigen langstreckig
gewundene und 3 Beine (= 30%) kurzstreckig gewundene Kollektoren. Bei der DSL
der TBS (n = 8) zeigen die Kollektoren auf 3 Röntgenbilder (= 33,3%) einen
gestreckten und auf 5 Bildern (= 66,7%) einen langstreckig gewundenen Verlauf
(Diagramm 11). Der Chi - Quadrat Test zeigt folgende p - Werte: gestreckt: p =
0,179, langstreckig gewunden: p = 0,990, kurzstreckig gewunden: p = 0,137.
Für die weitere Statistik wird das Füllungsbild der Kollektoren unabhängig von
der Lokalisation ausgewertet. Insgesamt zeigen die Kollektoren auf 6
Lymphangiographiebildern (= 17,1%) einen gestreckten Verlauf, auf 21 (= 60%)
einen langstreckig gewundenen und auf 8 Bildern (= 22,9%) einen kurzstreckig
gewundenen Verlauf.
ERGEBNISSE
Seite 92
Diagramm 11: Verlauf der Kollektoren des tiefen Systems
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
proz
entu
aler
Ant
eil d
erG
liedm
aßen
1 2 3 gestreckt langstreckig kurzstreckig gewunden
Vordergliedmaßen
Reihe1
Reihe2
OBS
TBS
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
proz
entu
aler
Ant
eil d
erG
liedm
aßen
1 2 3 gestreckt langstreckig kurzstreckig gewunden
Hintergliedmaßen
Reihe1
Reihe2
OBS
TBS
4.3.4.2 Durchmesser und Kontinuität der Kollektoren
Die Kollektoren, welche einen gestreckten (n = 6) Verlauf zeigen, stellen sich
alle fein gezeichnet und ohne Kalibersprünge dar.
gewunden
gewunden
55,6% 44,4%
25% 12,5%
62,5%
10%
33,3%
60% 66,7%
30%
ERGEBNISSE
Seite 93
Die langstreckig gewundene (n = 21) Kollektoren stellen sich auf 6
Lymphangiographieaufnahmen fein gezeichnete und ohne Kalibersprünge dar. Auf
10 Röntgenbildern zeigen die Kollektoren proximal eine Dilatation und/oder abrupte
Änderungen des Durchmessers (Kalibersprünge). 5 Bilder zeigen komplett dilatierte
oder proximal varizenförmige Kollektoren mit Kalibersprüngen.
Die kurzstreckig gewundenen (n = 8) Kollektoren sind auf keinem Röntgenbild
fein gezeichnet, auf 1 Röntgenbild stellen sie sich proximal dilatiert und auf 7 Bildern
komplett dilatiert oder proximal varizenförmig dar und weisen Kalibersprünge auf.
Abbildung 27: Füllungsbilder der Kollektoren bei der indirekten Depot-Sehnen-Lympangiographie (DSL) am stehenden Pferd (Hauptversuch)
a) fein gezeichnete, gestreckt verlaufende Kollektoren ohne Kalibersprünge, Pferd 3, OBS hinten rechts b) kurzstreckig gewunden verlaufende Kollektoren, teilweise über die gesamte Länge dilatiert, Pferd 3, OBS vorne links
a) b)
ERGEBNISSE
Seite 94
4.3.4.2 Füllungsbild der Kollektoren bei der indirekten Depot-Sehnen-
Lymphangiographie (DSL) in Narkose und post mortem
Die 4 während der Narkose durchgeführten Lymphangiographien (Pferd 12),
sowie die post mortem angefertigten Röntgenbilder im Vorversuch zeigen
Füllungsbilder der Kollektoren, welche mit denen des Hauptversuchs vergleichbar
sind (Abbildung 28 a und b).
Abbildung 28: Füllungsbilder der Kollektoren bei der indirekten Depot - Sehnen - Lymphangiographie (DSL) in Narkose und post mortem
Die während der Narkose (a) und post mortem (b) durchgeführte DSL zeigt kurzstreckig gewundene Kollektoren, welche mit dem Füllungsbild der Kollektoren bei der DSL am stehenden Pferd (Hauptversuch, Abbildung 27) vergleichbar sind a) zusätzliche Versuche, Pferd 12, OBS hinten rechts b) Vorversuche, Pferd E, OBS hinten rechts
a) b)
ERGEBNISSE
Seite 95
4.3.4.3 Auswirkung einer paratendinösen Röntgenkontrastmittelinjektion auf
das Füllungsbild der Kollektoren
Das Füllungsbild der Kollektoren zeigt keinen signifikanten Unterschied nach
einer streng intratendinösen Injektion des Röntgenkontrastmittels im Vergleich mit
den Lymphangiographiebildern nach einer paratendinösen Injektion bis 0,2 ml (Chi -
Quadrat Test: p = 0,976). Nach einer streng intratendinösen (n = 5) Injektion
verlaufen die Kollektoren auf 1 (= 20%) Röntgenbild gestreckt, auf 3 (= 60%) Bildern
langstreckig gewunden und auf 1 (= 20%) Lymphangiographieaufnahme
kurzstreckig gewunden. Nach einer paratendinösen (n = 30) Injektion bis zu 0,2 ml
stellen sich auf 5 (= 16,7%) Lymphangiographiebildern die Kollektoren gestreckt dar,
auf 18 (= 60%) Röntgenbildern verlaufen sie langstreckig gewunden und auf 7 (=
23,3%) Bildern kurzstreckig gewunden (Diagramm 12).
Diagramm 12: Vergleich der Füllungsbilder der Kollektoren nach einer streng
intratendinösen und einer paratendinösen Injektion bis 0,2 ml
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
proz
entu
ale
vert
eilu
ng d
erB
eine
1 2 3 gestreckt langstreckig kurzstreckig gewunden
Reihe1
Reihe2
strengintra-
tendinös
Injektion
para-tendinös
bis 0,2 ml
gewunden
20% 16,7%
60 %
20%
60%
23,3%
ERGEBNISSE
Seite 96
4.3.4.4 Zusammenhang zwischen der Länge des Röntgen-kontrastmitteldepots
und dem Füllungsbild der Kollektoren
Die Länge des Röntgenkontrastmitteldepots beträgt auf
Lymphangiographiebildern, welche gestreckt (n = 6) verlaufende Kollektoren zeigen,
8,9 +/- 1,5 cm. Langstreckig (n = 21) gewundene Kollektoren stellen sich nach einer
Verteilung des Röntgenkontrastmittels über 7,9 +/- 1,7 cm dar. Einen kurzstreckig (n
= 8) gewundenen Verlauf weisen die Kollektoren auf den Röntgenbildern auf, welche
eine Länge des Röntgenkontrastmitteldepots von 8,2 +/- 1,3 cm zeigen (Diagramm
13).
Entsprechend des Chi - QuadratTests existiert zwischen Füllungsbild der
Kollektoren bei einer unterschiedlichen Länge des Röntgenkontrastmitteldepots in
der Gesamtauswertung kein signifikanter Unterschied (p = 0,131). In der
Einzelauswertung zeigt der Mann - Whitney Test ein signifikant längeres Depot auf
Lymphangiographiebildern mit gestreckt verlaufenden Kollektoren im Vergleich mit
den langstreckig gewundenen Kollektoren (p = 0,047).
Diagramm 13: Zusammenhang zwischen der Länge des Röntgen-
kontrastmitteldepots und dem Füllungsbild der Kollektoren
8,97,9 8,2
0123456789
Läng
e de
s R
öntg
enko
ntra
stm
ittel
depo
ts
1 2 3 gestreckt langstreckig kurzstreckig gewunden
gewunden
ERGEBNISSE
Seite 97
4.3.4.5 Zusammenhang zwischen der Anzahl und dem Füllungsbild der
Kollektoren
In der Gesamtauswertung zeigt der Chi - Quadrat Test keinen signifikanten
Unterschied in der Kollektorenanzahl der unterschiedlichen Füllungsbilder der
Kollektoren (p = 0,279). In der Einzelauswertung zeigt sich ein Trend, dass
kurzstreckig gewunden verlaufende Kollektoren eine höhere Kollektorenanzahl als
langstreckig gewunden und gestreckt verlaufende Kollektoren aufweisen. Die
durchschnittliche Anzahl der gestreckt (n = 5) verlaufenden Kollektoren liegt bei 2,6
+/- 0,9. Langstreckig (n = 21) gewunden verlaufende Kollektoren zeigen eine
durchschnittliche Anzahl von 2,8 +/- 0,8 Kollektoren. Die tendenziell höhere
Kollektorenanzahl der kurzstreckig gewundenen Kollektoren (n = 8) beträgt 3,3 +/-
0,9 (Diagramm 14). Die p - Werte des Mann - Whitney Tests lauten: kurzstreckig x
langstreckig: p = 0,159, kurzstreckig x gestreckt: p = 0,212
Diagramm 14: Füllungsbild der Kollektoren in Bezug zu ihrer Anzahl
(Höhe 3)
2,6 2,83,3
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
durc
hsch
nittl
iche
Kol
lekt
oren
anza
hl
1 2 3 gestreckt langstreckig kurzstreckig gewunden
gewunden
ERGEBNISSE
Seite 98
4.3.4.6 Auswirkung von Geschlecht, Alter und Rasse der Pferde auf das
Füllungsbild der Kollektoren
Vergleich des Füllungsbildes der Kollektoren der Stuten und Wallache
Von den Lymphangiographiebildern der 6 Stuten zeigen 2 Bilder (= 8,7%)
gestreckt verlaufende Kollektoren. Auf 15 Röntgenaufnahmen (= 65,2%) stellen sich
die Kollektoren langstreckig gewunden und auf 6 Aufnahmen (= 26,1%) kurzstreckig
gewunden dar. Der Verlauf der Kollektoren der Lymphangiographiebilder der 3
Wallache zeigt sich auf 4 Bildern (= 33,3%) gestreckt, auf 6 Bildern (= 50%)
langstreckig und auf 2 Bildern (= 16,7%) kurzstreckig gewunden (Diagramm 15).
Entsprechend des Chi - Quadrat Tests der Gesamtauswertung besteht kein
signifikanter Unterschied zwischen dem Füllungsbild der Kollektoren der Stuten und
der Wallache (p = 0,182). Die Einzelauswertung zeigt einen Trend der Wallache,
mehr gestreckt verlaufende Kollektoren aufzuweisen als die Stuten (Mann - Whitney
Test: p = 0,066).
Diagramm 15: Füllungsbild der Kollektoren x Geschlecht der Pferde
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
proz
entu
aler
Ant
eil
der G
liedm
aßen
1 2 3 gestreckt langstreckig kurzstreckig
Reihe1
Reihe2
Stuten
Wallache
gewunden gewunden
8,7%
33,3%
65,2%
50%
26,1%
16,7%
ERGEBNISSE
Seite 99
Zusammenhang zwischen dem Füllungsbild der Kollektoren und dem Alter der
Pferde
Die Pferde der unterschiedlichen Altersklassen zeigen keine signifikanten
Unterschiede in dem Füllungsbild ihrer Kollektoren (Kruskal - Wallis Test: p = 0,772).
Das durchschnittliche Alter der Pferde, welche gestreckt (n = 6) verlaufende
Kollektoren zeigen, beträgt 18,7 +/- 16,8 Jahre. Langstreckig (n = 21) gewunden
verlaufen die Kollektoren auf den Lymphangiographiebildern der Pferde mit einem
Altersdurchschnitt von 18,2 +/- 11,3 Jahren. Einen kurzstreckig (n = 8) gewundenen
Verlauf der Kollektoren weisen Pferde mit einem Altersdurchschnitt von 14,1 +/- 4,0
Jahren auf. (Diagramm 16).
Diagramm 16: Füllungsbild der Kollektoren x Alter der Pferde
18,7 18,214,1
02468
101214161820
Alte
rsdu
rchs
chni
t der
Pfe
rdin
Jah
ren
1 2 3 gestreckt langstreckig kurzstreckig gewunden
gewunden
ERGEBNISSE
Seite 100
Vergleich des Füllungsbildes der Kollektoren der Rassen
Das Füllungsbild der Kollektoren unterscheidet sich bei den verschiedenen
Rassen nicht signifikant (Chi - Quadrat Test: p = 0,754). Die Kollektoren auf den
Lymphangiographiebildern der 3 Warmblüter verlaufen auf 1 (= 8,3%) Bild gestreckt,
auf 7 (= 58,3%) Bildern langstreckig und auf 4 (= 33,3%) Bildern kurzstreckig
gewunden. Die Röntgenbilder der 3 Ponies zeigen bei 2 Extremitäten (= 18,2%)
gestreckt verlaufende Kollektoren, bei 7 Gliedmaßen (= 63,6%) langstreckig und bei
2 Extremitäten (= 18,2%) kurzstreckig gewundene Kollektoren. Die beiden Traber
und der Araber der Gruppe „sonstige“ weisen bei 3 Beinen (= 25%) einen
gestreckten Kollektorenverlauf, bei 7 Beinen (= 58,3) einen langstreckig gewundenen
und bei 2 Beinen (= 16,7%) einen kurzstreckig gewundenen Verlauf der Kollektoren
auf (Diagramm 17).
Diagramm 17: Füllungsbild der Kollektoren x Rasse der Pferde
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
proz
entu
aler
Ant
aeil
der
Glie
dmaß
en
1 2 3 gestreckt langstreckig kurzstreckig
Reihe1
Reihe2
Reihe3
WB
Ponies
sonstige
gewunden gewunden
18,2%
25%
58,3% 63,6%
58,3%
33,3%
18,2% 8,3%
16,7%
ERGEBNISSE
Seite 101
4.3.5 Entleerungszeit der Kollektoren und Abtransportzeit des
Röntgenkontrastmitteldepots
Um die unbeeinflussten physiologischen Werte zu erfassen, werden nur die 18
klinisch gesunden Extremitäten gewertet, welche nach der Kontrastmittelapplikation
nicht mit manueller Lymphdrainage behandelt wurden (Anhang Tabelle 2).
Nach der Injektion des Röntgenkontrastmittels in die OBS der
Vordergliedmaßen (n = 5) ist das intraluminale Kontrastmittel aus den Kollektoren
innerhalb von durchschnittlich 52 +/- 17,9 Minuten und das intratendinöse
Röntgenkontrastmitteldepot innerhalb von 8,5 +/- 2,1 Stunden abtransportiert. Die
TBS (n = 4) benötigt 52,5 +/- 15,0 Minuten zur Entleerung der Kollektoren und 10,5
+/- 1,0 Stunden zum Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots. Auf den
Lymphangiographiebildern der OBS der Hintergliedmaßen (n = 5) sind die
Kollektoren nach 72 +/- 26,8 Minuten und das Röntgenkontrastmitteldepot nach 10
+/- 0 Stunden nicht mehr darstellbar. Die Röntgenaufnahmen der TBS (n = 4) zeigen
eine Entleerungszeit der Kollektoren von 60 +/- 0 Minuten und eine Abtransportzeit
des Röntgenkontrastmitteldepots von 10,3 +/- 0,5 Stunden (Diagramm 18).
Der Kruskal - Wallis Test zeigt in der Gesamtauswertung keinen signifikanten
Unterschied in der Entleerungszeit der Kollektoren und der Abtransportzeit des
Röntgenkontrastmittels der OBS und TBS der Vorder- und Hintergliedmaßen
(Entleerungszeit Kollektoren: p = 0,338, Abtransportzeit Depot: p = 0,138). In der
Einzelauswertung entspricht die schnellere Entleerung der Kollektoren und
Abtransportzeit des Depots der OBS der Vorderbeine im Vergleich mit den
Hinterbeinen einem Trend (Mann - Whitney Test: Entleerungszeit Kollektoren OBS
vo x hi: p = 0,180, Abtransportzeit Depot OBS vo x hi: p = 0,136). Die kürzere
Abtransportzeit des Depots der OBS der Vordergliedmaßen im Vergleich mit der TBS
der Vordergliedmaßen stellt ebenfalls einen Trend dar (Abtransportzeit Depot vo
OBS x TBS: p = 0,109). Für die weitere Statistik wird die Entleerungs- und
Abtransportzeit unabhängig von der Lokalisation ausgewertet.
ERGEBNISSE
Seite 102
Diagramm 18: Entleerungszeit der Kollektoren und Abtransportzeit des
Röntgenkontrastmitteldepots
7260
01020304050607080
Ent
leer
ungs
zeit
der
Kolle
ktor
en in
min
..1 2 OBS TBS
Entleerungszeit der Kollektoren der Hintergliedmaßen
10 10,3
0
2
4
6
8
10
12
Abt
rans
port
zeit
des
Dep
ots
in S
td.
1 2 OBS TBS
Abtransportzeit des Kontrastmitteldepots
der Hintergliedmaßen
4.3.5.1 Auswirkung einer paratendinösen Injektion auf die Entleerungszeit der
Kollektoren und Abtransportzeit des Kontrastmitteldepots
Die Entleerungszeit der Kollektoren und die Abtransportzeit des
Röntgenkontrastmitteldepots zeigen nach einer streng intratendinösen Injektion im
Vergleich mit einer paratendinösen Injektion bis 0,2 ml keinen signifikanten
52 52,5
0
10
20
30
40
50
60
Ent
leer
ungs
zeit
der
Kolle
ktor
en in
min
..
1 2 OBS TBS
Entleerungszeit der Kollektoren der Vordergliedmaßen
8,510,5
0
2
4
6
8
10
12
Abtr
ansp
ortz
eit d
es
Dep
ots
in S
td.
1 2 OBS TBS
Abtransportzeit des Kontrastmitteldepots
der Vordergliedmaßen
ERGEBNISSE
Seite 103
Unterschied. Nach einer streng intratendinösen Injektion des Röntgenkontrastmittels
(n = 2) beträgt die Entleerungszeit der Kollektoren 45 +/- 21,2 Minuten. Nach einer
paratendinösen Injektion bis 0,2 ml (n = 16) werden die Kollektoren innerhalb von
61,3 +/- 18,6 Minuten entleert (Diagramm 19). Der p - Wert des Kruskal - Wallis
Tests beträgt: p = 0,230. Die Abtransportzeit liegt nach einer streng intratendinösen
Injektion bei 10 +/- 0 Stunden und nach einer paratendinösen Injektion bis 0,2 ml bei
9,7 +/- 1,5 Stunden (Diagramm 19). (Kruskal - Wallis Test: p = 1).
Diagramm 19: Einfluss einer paratendinösen Injektion auf die Entleerungs-zeit
der Kollektoren und Abtransportzeit des Depots
10 9,7
0
2
4
6
8
10
Abt
rans
port
zeit
des
Depo
ts in
Std
.
1 2 streng paratendinös intratendinös bis 0,2 ml
Abtransportzeit des Kontrastmitteldepots
4.3.5.2 Auswirkung der Länge des Röntgenkontrastmitteldepots auf die
Entleerungszeit der Kollektoren und Abtransportzeit des Depots
Die Entleerungszeit der Kollektoren beträgt bei einer Verteilung des
Röntgenkontrastmittels über eine lange Strecke (n = 3) 50 +/- 17,3 Minuten.
Gliedmaßen, welche eine Verteilung des Kontrastmittels über eine mittlere Länge (n
= 9) aufweisen, zeigen eine nicht signifikant längere Entleerungszeit der Kollektoren
von 55,6 +/- 13,3 Minuten. Bei einem kurzes Röntgenkontrastmitteldepot (n = 6) zeigt
sich eine tendenziell verlängerte durchschnittlichen Entleerungszeit der Kollektoren
4561,3
0
10
20
30
40
50
60
70
Ent
leer
ungs
zeit
der
Kolle
ktor
en in
min
..
1 2 streng paratendinös intratendinös bis 0,2 ml
Entleerungszeit der Kollektoren
ERGEBNISSE
Seite 104
(70 +/- 24,5 min.) (Diagramm 20). In der Gesamtauswertung beträgt der p - Wert:
0,219 (Kruskal - Wallis Test). Die p - Werte des Mann - Whitney Tests lauten: kurz x
mittel: p = 0,163, kurz x lang: p = 0,157, mittel x lang: 0,477.
Die Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots zeigt bei einer
unterschiedlichen Länge des Röntgenkontrastmitteldepots keinen signifikanten
Unterschied (Kruskal - Wallis Test: p = 0,596). Bei einem langen Depot beträgt die
Abtransportzeit 10 +/- 0 Stunden, bei einer mittleren Depotlänge 9,9 +/- 1,6 Stunden
und bei einem kurzen Depot 9,4 +/- 1,4 Stunden (Diagramm 21).
Diagramm 20: Zusammenhang zwischen Länge des Röntgen-
kontrastmitteldepots und Entleerungszeit der Kollektoren
50 55,670
0
20
40
60
80
1 2 3 lang mittel kurz(Länge des Röntgenkontrastmitteldepots)
Entle
erun
gsze
it de
r K
olle
ktor
en in
min
.
Diagramm 21: Zusammenhang zwischen Länge des Röntgen-
kontrastmitteldepots und Abtransportzeit des Depots
10 9,9 9,4
02468
1012
1 2 3 lang mittel kurz (Länge des Röntgenkontrastmitteldepots)
Abt
rans
portz
eit d
es
Dep
ots
in S
td.
ERGEBNISSE
Seite 105
4.3.5.3 Zusammenhang zwischen der Anzahl der Kollektoren und der
benötigten Zeit zu ihrer Entleerung und zum Abtransport des
Röntgenkontrastmitteldepots
Die Entleerungszeit der Kollektoren zeigt bei einer unterschiedlichen
Kollektorenanzahl keinen signifikanten Unterschied (Kruskal - Wallis Test: p = 0,946).
Die Entleerungszeit der Kollektoren beträgt bei 1 Kollektor (n = 1) 60 Minuten.
Kontrastieren sich auf den Lymphangiographiebildern 2 Kollektoren (n = 6) sind diese
nach 60 +/- 0 Minuten nicht mehr sichtbar. 3 Kollektoren (n = 9) sind durchschnittlich
nach 58,9 +/- 27,6 Minuten nicht mehr kontrastiert. 4 Kollektoren (n = 2) werden
innerhalb von 60 Minuten entleert. (Diagramm 22).
Die Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots beträgt bei 1 Kollektor
10 Stunden. Die Gesamtauswertung zeigt keinen signifikanten Unterschied in der
Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots bei einer unterschiedlichen
Kollektorenanzahl (Kruskal - Wallis Test : p = 0,446). Wenn bei der statistischen
Auswertung das einzelne Lymphangiographiebild mit 1 Kollektor ausgeschlossen
wird, zeigt sich ein Trend (Kruskal - Wallis Test: p = 0,217), dass eine steigende
Anzahl der Kollektoren den Abtransport des Depots beschleunigt. Gliedmaßen,
welche 2 Kollektoren zeigen, transportieren das Kontrastmittel innerhalb von 10,3 +/-
0,8 Stunden ab. Beine mit 3 Kollektoren zeigen einen tendenziell schnelleren
Abtransport (9,7 +/- 1,4 Std.). 4 Kollektoren sorgen für eine weitere Verkürzung der
Abtransportzeit des Kontrastmitteldepots auf 8,3 +/- 2,5 Stunden (Diagramm 23).
ERGEBNISSE
Seite 106
Diagramm 22: Zusammenhang zwischen der Anzahl der Kollektoren und der
Zeit bis zu ihrer Entleerung
60 60 58,9 60
010203040506070
1 2 3 4
Entle
erun
gsze
it de
r Kol
lekt
oren
in m
in.
Diagramm 23: Zusammenhang zwischen der Anzahl der Kollektoren und der
Zeit zum Abtransport des Kontrastmitteldepots
10 10,3 9,78,3
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3 4
Abt
rans
port
zeit
des
Dep
ots
in S
td
4.3.5.4 Zusammenhang zwischen dem Füllungsbild der Kollektoren und der
Zeit zu ihrer Entleerung und zum Abtransport des
Röntgenkontrastmitteldepots
Die Entleerungszeit der Kollektoren zeigt bei den unterschiedlichen
Füllungsbildern keinen signifikanten Unterschied (Kruskal - Wallis Test: p = 0,268).
Die gestreckt verlaufenden Kollektoren (n = 3) sind nach durchschnittlich 50 +/- 17,3
Minuten nicht mehr sichtbar. Die langstreckig gewundenen Kollektoren (n = 11) sind
Anzahl der Kollektoren
Anzahl der Kollektoren
ERGEBNISSE
Seite 107
nach 65,5 +/- 18,1 Minuten und die kurzstreckig gewundenen Kollektoren (n = 4)
nach 50 +/- 20 Minuten nicht mehr kontrastiert (Diagramm 24).
Die Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots nimmt bei einer
zunehmenden Füllung der Kollektoren signifikant ab (Kruskal - Wallis Test: p =
0,046). Das Röntgenkontrastmitteldepot ist auf den Lymphangiographiebildern mit
gestreckt verlaufenden Kollektoren nach 10,7 +/- 1,2 Stunden nicht mehr darstellbar.
Bei langstreckig und bei kurzstreckig gewundenen Kollektoren verkürzt sich die
Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots (langstreckig gewunden: 10,1 +/-
0,3 Std., kurzstreckig gewunden: 8,1 +/- 2,2 Std.) (Diagramm 25).
Diagramm 24: Entleerungszeit der kontrastierten Kollektoren in Bezug zu ihrem
Füllungsbild
50
65,5
50
010203040506070
1 2 3 gestreckt langstreckig kurzstreckig gewunden gewunden
Ent
leer
ungs
zeit
der
Kolle
ktor
en in
min
.
Diagramm 25: Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots in Bezug zum
Füllungsbild der Kollektoren
10,7 10,1
8,1
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3 gestreckt langstreckig kurzstreckig gewunden gewunden
Abt
rans
portz
eit d
es
Depo
ts in
Std
.
ERGEBNISSE
Seite 108
4.3.5.5 Zusammenhang zwischen dem Geschlecht der Pferde und der Zeit zur
Entleerung der Kollektoren und zum Abtransport des
Röntgenkontrastmitteldepots
Die Entleerungszeit der Kollektoren weist bei den Stuten und den Wallachen
keinen signifikanten Unterschied auf (Mann - Whitney Test: p = 0,665). Die
Gliedmaßen (n =12) der 6 Stuten benötigen durchschnittlich 56,7 +/- 11,6 Minuten
zur Entleerung der kontrastierten Kollektoren. Die Entleerungszeit der Kollektoren
der Extremitäten (n = 6) der 3 Wallache beträgt 65 +/- 29,5 Minuten (Diagramm 26).
Die Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots der Stuten und Wallache
zeigt entsprechend des Mann - Whitney Tests ebenfalls keinen signifikanten
Unterschied (p = 0,274). Für den Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots
benötigten die Stuten 9,7 +/- 1,2 Stunden und die Wallache 9,9 +/- 1,9 Stunden
(Diagramm 26).
Diagramm 26: Zusammenhang zwischen dem Geschlecht und der Zeit zur
Entleerung der Kollektoren und zum Abtransport des
Röntgenkontrastmitteldepots
9,7 9,9
0123456789
10
in S
tund
en
1 2Stuten Wallache
Abtransportzeit des Depots
65,7 65
0
10
20
30
40
50
60
70
in M
inut
en
1 2Stuten Wallache
Entleerungszeit der Kollektoren
ERGEBNISSE
Seite 109
4.3.5.6 Zusammenhang zwischen der Altersklasse und der Zeit zur Entleerung
der Kollektoren und zum Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots
Die Entleerungszeit der Kollektoren zeigt zwischen den verschiedenen
Altersklassen keinen signifikanten Unterschied (Kruskal - Wallis Test: p = 0,926). Die
Gliedmaße (n = 1) des Pferdes der Altersklasse 1 (3-5 Jahre) benötigt 60 Minuten
zur Entleerung der Kollektoren. Bei den Gliedmaßen (n = 8) der 4 Pferde der
Altersklasse 2 (6-15 Jahre) sind die Kollektoren nach durchschnittlich 58,8 +/- 29,5
Minuten nicht mehr darstellbar. Bei den Extremitäten (n = 4) der 2 Pferde der
Altersklasse 3 (16- 25 Jahre) erfolgt die Entleerung der Kollektoren innerhalb von 60
+/- 0 Minuten. Die Beine (n = 4) der beiden Ponies der Altersklasse 4 (25-40 Jahre)
transportieren das Kontrastmittel aus den Kollektoren innerhalb von 60 +/- 0 Minuten
ab (Diagramm 27).
Die Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots verlängert sich bei einem
zunehmenden Alter tendenziell (Kruskal - Wallis Test: p = 0,096). Das Pferd der
Altersklasse 1 benötigt 10 +/- 0 Stunden, um das Röntgenkontrastmittel aus der
Sehne abzutransportieren. Auf den Lymphangiographiebildern der Pferde der
Altersklasse 2 ist das Kontrastmitteldepot nach 9,1 +/- 1,7 Stunden nicht mehr zu
erkennen. Bei den Pferden der Altersklasse 3 beträgt die Abtransportzeit des
Röntgenkontrastmitteldepots 10 +/- 0 Stunden. Die Extremitäten der Ponies der
Altersklasse 4 benötigen mit 10,8 +/- 1,0 Stunden die längste Zeit zum Abtransport
des Depots (Diagramm 28).
Der Mann - Whitney Test zeigt in der Einzelauswertung eine signifikant
kürzere Abtransportzeit des Depots der Pferde der Altersklasse 2 im Vergleich mit
der Altersklasse 4 (p = 0,043).
ERGEBNISSE
Seite 110
Diagramm 27: Zusammenhang zwischen dem Alter der Pferde und der Zeit zur
Entleerung der Kollektoren
60 58,8 60 60
0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4 3-5 6-15 16-25 26-40
Entle
erun
gsze
it de
r Kol
lekt
oren
in m
in.
Diagramm 28: Zusammenhang zwischen dem Alter der Pferde und der Zeit zum
Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots
109,1
1010,8
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3 4 3-5 6-15 16-25 26-40
Abtra
nspo
rtzei
t des
Ko
ntra
stm
ittel
depo
ts in
Std
.
4.3.5.7 Zusammenhang zwischen der Rasse und der Zeit zur Entleerung der
Kollektoren und zum Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots
Die Entleerungszeit der Kollektoren zeigt bei den verschiedenen Rassen
keinen signifikanten Unterschied (Kruskal - Wallis Test p = 0,769). Die Gliedmaßen
(n = 6) der 3 Warmblüter zeigen eine durchschnittliche Entleerungszeit der
Kollektoren von 63,3 +/- 32,0 Minuten. Auf den Röntgenaufnahmen (n = 6) der 3
Ponies sind die Kollektoren nach 60 +/- 0 Minuten nicht mehr sichtbar. Die
durchschnittliche Entleerungszeit der Kollektoren liegt bei den Beinen (n = 6) der 2
Traber und des Arabers der Gruppe „sonstige“ bei 55 +/- 12,2 Minuten (Diagramm
29).
Jahre
Jahre
ERGEBNISSE
Seite 111
Die Gliedmaßen der Warmblüter benötigen mit durchschnittlich 8,8 +/- 1,9
Stunden (Diagramm 30) die kürzeste Zeit zum Abtransport des
Röntgenkontrastmitteldepots. Die Extremitäten der Ponies zeigen mit 10,5 +/- 0,8
Stunden (Diagramm 30) die längste Abtransportzeit. Die schnellere Abtransportzeit
der Warmblüter ist im Vergleich mit den Ponies als Trend ein zu ordnen. Die Beine
der Traber und des Arabers (Gruppe „sonstige“) transportieren das
Röntgenkontrastmitteldepot in durchschnittlich 10 +/- 0 Stunden ab (Diagramm 30).
Die Warmblüter weisen im Vergleich mit den Pferden der Gruppe „sonstige“ eine
signifikant beschleunigte Abtransportzeit auf. Der Unterschied in der Abtransportzeit
der Ponies im Vergleich mit der Gruppe „sonstige“ ist nicht signifikant (Mann -
Whitney Test: WB x Ponies. p = 0,131, WB x „sonstige“: p = 0,043, Ponies x
„sonstige“: p = 0,296).
Diagramm 29: Zusammenhang zwischen der Rasse der Pferde und der
Entleerungszeit der Kollektoren
63,3 60 55
0
20
40
60
80
Ent
leer
ungs
zeit
der K
olle
ktor
en
in m
in.
1 2 3 WB Ponies sonstige
Diagramm 30: Zusammenhang zwischen der Rasse der Pferde und der
Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots
8,8
10,510
7,58
8,59
9,510
10,5
Abtr
ansp
ortz
eit
des
Depo
ts
in S
td.
1 2 3 WB Ponies sonstige
ERGEBNISSE
Seite 112
4.4 ERGEBNISSE DER MANUELLEN LYMPHDRAINAGE (ML)
Zur Beurteilung der Wirksamkeit der manuellen Lymphdrainage (ML) werden
nur die Beinpaare ausgewertet, welche ein vergleichbares Füllungsbild der
Kollektoren zeigen. 12 Beinpaare gehören in die Gruppe der Pferde mit klinisch
gesunden Gliedmaßen. (Anhang Tabelle 5).
Die Auswertung der 2 Beinpaare der Pferde mit umfangsvermehrten Beinen
erfolgt in Kapitel 4.5.
4.4.1 Entleerungszeit der Kollektoren des tiefen Systems
Bei den klinisch gesunden Gliedmaßen beschleunigt die Anwendung der
manuellen Lymphdrainage (ML) die Entleerungszeit der Kollektoren signifikant (Mann
- Whitney Test: p = 0,012).
Bei den Gliedmaßen, welche nach der Injektion des Röntgenkontrastmittels
mit manueller Lymphdrainage behandelt werden, liegt die kürzeste Entleerungszeit
der Kollektoren des tiefen Systems bei 5 Minuten und die längste bei 1 Stunde. Die
durchschnittliche Zeitspanne beträgt 32,1 Minuten mit einer Standardabweichung
von 18,3 Minuten (Diagramm 31).
Auf der Kontrollseite sind die Kollektoren ohne Durchführung der ML
mindestens 20 Minuten, maximal 1 Stunde und im Durchschnitt 54,2 +/- 13,8 Minuten
gefüllt (Diagramm 31). Dies entspricht einer Beschleunigung der Entleerung der
Kollektoren durch die Anwendung der ML um den Faktor 1,7.
Die Abbildung 29 zeigt beispielhaft (Pferd 11, 10 j. WB W.) einen Vergleich
zwischen der Entleerung der Kollektoren der beiden Vorderbeine jeweils zum
Zeitpunkt 0 (unmittelbar nach der Injektion des Röntgenkontrastmittels) und nach der
30 minütigen Durchführung der manuellen Lymphdrainage (ML) auf einer
ERGEBNISSE
Seite 113
Körperseite, im Gegensatz zur kontralateralen Kontrollseite ohne die Anwendung der
ML.
4.4.2 Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots
Der Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots wird durch die Anwendung
der manuellen Lymphdrainage (ML) nicht signifikant beschleunigt (Mann-Whitney
Test: p = 0,715).
Die kürzeste Zeit, bis das Röntgenkontrastmitteldepot röntgenologisch nicht
mehr nachweisbar ist, liegt auf der Körperseite nach Anwendung der manuellen
Lymphdrainage bei 5 Stunden auf der kontralateralen Kontrollseite dieses Pferdes
bei 6,5 Stunden. Die längste Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots liegt
sowohl auf der Seite nach der Durchführung der manuellen Lymphdrainage wie auch
auf der Kontrollseite bei 12 Stunden. Im Durchschnitt ist das
Röntgenkontrastmitteldepot bei Durchführung der manuellen Lymphdrainage nach
9,4 Stunden mit einer Standardabweichung von 2,0 und ohne manuelle
Lymphdrainage nach 9,6 +/- 1,7 Stunden nicht mehr sichtbar (Diagramm 32).
ERGEBNISSE
Seite 114
Diagramm 31: Entleerungszeit der Kollektoren mit und ohne die Anwendung der
ML
32,1
54,2
0
10
20
30
40
50
60
Entle
erun
gsze
it de
rK
olle
ktor
en in
min
.
1 2 mit ML ohne ML
Diagramm 32: Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots mit und ohne
die Anwendung der ML
9,4 9,6
0123456789
10
Abt
rans
port
zeit
des
Rön
tgen
kont
rast
mitt
elde
pot
in S
td.
1 2 mit ML ohne ML
ERGEBNISSE
Seite 115
Abbildung 29: Lymphangiographiebilder zum Zeitpunkt 0 und 30 Minuten post injektionem, nach Anwendung der manuellen Lymphdrainage (ML), sowie ohne ML, Pferd 11, OBS
a) DSL vorne rechts zum Zeitpunkt 0 Minuten b) DSL vorne rechts nach 30 Minuten manueller Lymphdrainage (ML), Kollektoren überwiegend entleert c) DSL vorne links zum Zeitpunkt 0 Minuten d) DSL vorne links nach 30 Minuten ohne Anwendung der ML, Kollektoren noch kontrastiert
0 Minuten 30 Minuten mit ML
0 Minuten 30 Minuten ohne ML
a) b)
c) d)
ERGEBNISSE
Seite 116
4.5 ERGEBNISSE DER UNTERSUCHUNG BEI
UMFANGSVERMEHRTEN GLIEDMAßEN
4.5.1 Anzahl der Kollektoren des tiefen Systems (Höhe 3)
Bei den Pferden mit umfangsvermehrten Gliedmaßen wurde die indirekte
Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) der tiefen Beugesehne (TBS)
durchgeführt.
Der 4 jährige Warmblut Wallach weist an seinen klinisch gesunden
Vorderextremitäten 3 bzw. 4 (= 3,5 +/- 0,7) Kollektoren auf und an den Hinterbeinen
mit geringgradigen ödematösen Umfangsvermehrungen jeweils 1 Kollektor
(Diagramm 33). Die geringere Kollektorenanzahl der umfangsvermehrten
Hinterbeinen im Vergleich mit den Vorderbeine entspricht einem Trend (Mann -
Whitney Test: p = 0,102) und im Vergleich mit der Kollektorenanzahl der TBS der
Hinterbeine der Pferde mit klinisch gesunden Gliedmaßen einer Signifikanz (p =
0,028).
Bei dem 14 jährigen Kaltblut Wallach kontrastieren sich bei der DSL des an
einer chronischen Phlegmone erkrankten Hinterbeins und bei dem kontralateralen
Hinterbein mit geringgradiger ödematöser Umfangsvermehrung jeweils 2 Kollektoren.
Im Bereich der geringgradig ödematös umfangsvermehrten Vorderextremitäten
lassen sich 2 bis 3 (= 2,5 +/- 0,7) Kollektoren nachweisen (Diagramm 34). Die
geringere Kollektorenanzahl der Extremitäten des Kaltblut Wallachs im Vergleich mit
der TBS der Beine der klinisch gesunden Pferde stellt einen Trend dar (Mann
Whitney Test: vo: p = 0,056, hi: p = 0,176).
ERGEBNISSE
Seite 117
Diagramm 33: Anzahl der Kollektoren bei klinisch unauffälligen Gliedmaßen und
bei umfangsvermehrten Beinen eines 4 jährigen Warmblut
Wallachs
Diagramm 34: Anzahl der Kollektoren bei klinisch unauffälligen Gliedmaßen und
bei umfangsvermehrten Beinen eines 14 jährigen Kaltblut
Wallachs
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
durc
hsch
nittl
iche
Kol
lekt
oren
anza
hl
1 2 vorne hinten
Kaltblut (KB) mit umfangsvermehrten Beinen
Reihe1
Reihe2
gesunde Pferde
UBKB
00,5
11,5
22,5
33,5
durc
hsch
nittl
iche
Kol
lekt
oren
anza
hl
1 vorne hinten
Warmblut (WB) mit umfangsvermehrten Beinen (UB)
Reihe1
Reihe2
gesundWB
vorne
UBWB
hinten
3,5
1
2,9
2,5 2,6
2
00,5
11,5
22,5
3
durc
hsch
nittl
iche
K
olle
ktor
enan
zahl
1hinten
Warmblut (WB) mit umfangsvermehrten Beinen (UB)
Reihe1
Reihe2
gesunde Pferde hinten
UBWB
hinten
2,6
1
ERGEBNISSE
Seite 118
4.5.2 Füllungsbild der Kollektoren des tiefen Systems
Die Kollektoren der klinisch gesunden Vordergliedmaßen des 4 jährigen
Warmblut Wallachs verlaufen auf jeweils 1 Röntgenbild langstreckig, bzw.
kurzstreckig gewunden. Die Kollektoren der umfangsvermehrten Hinterbeine
verlaufen auf beiden Röntgenbildern langstreckig gewunden.
Der 14 jährige Kaltblut Wallach weist auf 1 Lympahngiographieaufnahme einer
umfangsvermehrtern Vordergliedmaße gestreckt verlaufende Kollektoren auf. Auf
den Aufnahmen der kontralateralen Vordergliedmaße und der umfangsvermehrten
bzw. an chronischer Phlegmone erkrankten Hintergliedmaße verlaufen die
Kollektoren langstreckig gewunden.
Werden die umfangsvermehrten Gliedmaßen (2 Vorderbeine, 4 Hinterbeine)
zu einer Gruppe zusammengefasst, ergibt sich folgende Verteilung der
Füllungsbilder der Kollektoren:
- Vordergliedmaßen: jeweils 1 (= 50%) Bein zeigt gestreckt bzw. langstreckig
gewunden verlaufende Kollektoren
- Hintergliedmaßen: 4 (= 100%) Beine zeigen langstreckig gewundene Kollektoren
(Diagramm 35).
Entsprechend des Chi - Quadrat Tests besteht kein signifikanter Unterschied
im Füllungsbild zwischen den klinisch gesunden, sowie den Pferden mit
umfangsvermehrten Gliedmaßen (p = 0,799).
ERGEBNISSE
Seite 119
Diagramm 35: Füllungsbild der Kollektoren der TBS bei klinisch gesunden und
bei umfangsvermehrten Beinen (UB)
0,00%10,00%
20,00%30,00%
40,00%50,00%
60,00%70,00%
80,00%
90,00%100,00%
proz
entu
aler
Ant
eil d
er B
eine
1 2 3 4 gesund UB gesund UB
Reihe1
Reihe2
Reihe3
Kollektoren:
gestreckt
lang-streckiggewund-
enkurz-
streckiggewund-
en
4.5.3 Entleerungszeit der Kollektoren und Abtransportzeit des
Röntgenkontrastmitteldepots
Die statistische Auswertung der Entleerungszeit der Kollektoren und der
Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots erfolgt an den nicht mit manueller
Lymphdrainage behandelten Gliedmaßen.
Bei dem 14 jährigen Kaltblut Wallach wurde die indirekte Depot-Sehnen-
Lymphangiographie (DSL) aus organisatorischen Gründen nur bis zur Entleerung der
Kollektoren ohne Anwendung der ML durchgeführt.
Die durchschnittliche Entleerungszeit der Kollektoren und die Abtransportzeit
des Röntgenkontrastmitteldepots zeigt bei den umfangsvermehrten Gliedmaßen im
Vergleich mit den gesunden Gliedmaßen keinen signifikanten Unterschied (Kruskal
Wallis Test: Entleerungszeit: p = 0,685, Abtransportzeit: p = 0,334). Die
Entleerungszeit der Kollektoren beträgt bei der umfangsvermehrten Hinterextremität
des 4 jährigen Warmblut Wallachs und den umfangsvermehrten Gliedmaßen des 14
jährigen Kaltblut Wallachs 60 +/- 0 Minuten. Die Abtransportzeit des
vorne vorne hinten hinten
25%
62,5%
12,5%
50%
33,3%
66,7%
100%
ERGEBNISSE
Seite 120
54,2 60
0
10
20
30
40
50
60
Entle
erun
gsze
it de
r K
olle
ktor
en
in m
in.
1 2 gesund UB
Entleerungszeit der Kollektoren
9,611
0
2
4
6
8
10
12A
btra
nspo
rtzei
t des
Rö
ntge
nkon
trast
mitt
elde
pots
in S
td.
1 2gesund UB
Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots
Röntgenkontrastmitteldepots des umfangsvermehrten Hinterbeins des Warmblut
Wallachs weist eine Abtransportzeit von 11 Stunden auf (Diagramm 36).
Diagramm 36 Entleerungszeit der Kollektoren und Abtransportzeit des
Röntgenkontrastmitteldepots bei Pferden mit gesunden und
umfangsvermehrten Beinen (UB)
4.5.4 Ergebnisse der manuellen Lymphdrainage
Der Kollektor des umfangvermehrten Hinterbeins des 4 jährigen Warmblut
Wallachs ist nach Anwendung der ML nach 60 Minuten nicht mehr kontrastiert und
das Röntgenkontrastmitteldepot wird innerhalb von 10 Stunden abtransportiert.
Da nur ein Beinpaar mit umfangsvermehrten Gliedmaßen mit ML behandelt
wurde, wird auf eine statistische Auswertung verzichtet.
DISKUSSION
Seite 121
5. DISKUSSION
5.1 MAKROANATOMISCHE UND HISTOLOGISCHE
UNTERSUCHUNGEN
5.1.1 Diskussion der Morphologie, Topographie und Physiologie der
intratendinösen Lymphgefäße
Die Beugesehnen des Pferdes weisen im mittleren Drittel der OBS und im
distalen Drittel der TBS sowohl im Verhältnis zu den Blutgefäßen, wie auch im
Vergleich mit der Haut des Menschen (KUBIK, 1988), einen auffallend dichten
Lymphgefäßbesatz auf. Eine Verwechslung zwischen Lymph- und Blutkapillaren
kann im Semidünnschnitt auf Grund des intraluminalen Berliner Blaus und den
stichprobenartigen transelektronenmikroskopischen Kontrolluntersuchungen
ausgeschlossen werden. Die Lymphkapillarausläufer reichen bis in das
Endotendineum zwischen die randständigen Primärbündel, während die
Blutkapillaren in der nicht regenerativen Sehne nur im Peritendineum internum
zwischen den Sekundärbündeln zu finden sind (STRÖMBERG et al., 1969;
DAMSCH et al., 1992). Bei den von EDWARDS (1946) beschriebenen 2-3
Lymphgefäßen, welche in den dreieckigen Bereichen des Peritendineum internum in
enger topographischen Beziehung zur Arterie und ihren 1-2 Begleitvenen verlaufen,
handelt es sich um Präkollektoren. Die längs zur Sehne verlaufenden Arterien im
Peritendineum externum werden von Präkollektoren und Kollektoren begleitet. Die 4-
5 Lymphgefäße, welche die quer zur Sehne verlaufenden Blutgefäße (1 Arterie und 2
Venen) flankieren (EDWARDS, 1946; SETTI, 1972; VERDAN, 1981) werden als
Kollektoren identifiziert. Im Peritendineum internum liegt somit eine bis zu dreifach
und im Peritendineum externum eine bis zu vierfach so hohe Anzahl von
Präkollektoren und Kollektoren im Verhältnis zu den Arterien und eine ca. doppelt so
hohe Lymphgefäßanzahl im Verhältnis zu den Venen vor. Die von LUDWIG et al.
(1872) beim Hund und Kalb festgestellte Zunahme der Lymphgefäßanzahl vom
DISKUSSION
Seite 122
Sehnenzentrum in Richtung der Peripherie konnte bestätigt werden und zeigt sich in
der engeren Maschenweite der initialen Lymphgefäßnetze im Peritendineum
externum im Verhältnis zum Peritendineum internum.
Auf Grund der bekannten Schwierigkeit Lymphgefäße mit einem Durchmesser
unter 100 µm makroskopisch zu erkennen (BERENS v. RAUTENFELD, 1991),
werden die Proben der Beugesehne des Pferdes photographiert und die initialen
Lymphgefäßnetze im Peritendineum externum nach der Vergrößerung am Computer
ausgewertet. Allerdings zeigt die makroskopische Ausmessung der Maschenweite
des Lymphkapillarnetzes mit dem kleinsten Wert von 50 µm und dem höchsten Wert
von 500 µm eine sehr breite Spannweite und steht zu den histologisch
ausgemessenen Abständen zwischen den Lymphkapillaren im Peritendineum
externum von 30 bis 110 µm im Widerspruch. Es ist somit davon auszugehen, dass
es sich bei den makroskopisch größer erscheinenden Maschen um ein Artefakt auf
Grund von nicht ausreichend kontrastierten und somit makroskopisch nicht
sichtbaren Lymphkapillaren handelt. Der geringere Lumendurchmesser der
Lymphkapillaren und Präkollektoren im Peritendineum internum im Vergleich zu den
initialen Lymphgefäßen im Peritendineum externum stellt vermutlich eine Folge der
hohen intratendinösen Druckbedingungen dar, so dass sich die Lymphgefäße im
Peritendineum internum schwieriger maximal weitstellen lassen. Bei der Auswertung
der Serienschnitte zur histologischen Ermittlung der Maschenweite der initialen
Lymphgefäßnetze zeigen sich auf Grund der nur teilweise erfolgten Weitstellung der
intratendinösen Lymphgefäße sehr viele Querverbindungen zwischen den
Präkollektoren als strichförmige Gefäßverläufe mit geringer Lumenweite. Es ist somit
möglich, dass nicht weit gestellte Lymphgefäße im histologischen Präparat
übersehen werden, so dass die Sehne ein noch engeres initiales Lymphgefäßnetz
aufweisen könnte, als in dieser Arbeit dargestellt.
Zum Vergleich der Untersuchungsergebnisse dieser Studie mit der
Lymphgefäßdichte anderer Organsysteme des Pferdes liegen keine Daten vor. Beim
Menschen ist die Lymphgefäßdichte der Haut in verschiedenen Regionen
DISKUSSION
Seite 123
untersucht. Die Lymphgefäßdichte der Beugesehnen des Pferdes ist mit den
lymphgefäßreichsten Regionen der Haut des Menschen vergleichbar: Das
Lymphkapillarnetz weist in der menschlichen Kopfhaut eine Maschenweite von 50 bis
100 µm und das Präkollektorennetz eine Weite von 900 bis 1200 µm (KUBIK, 1988)
auf. Der Brustwarzenvorhof stellt mit einer Lymphkapillarnetzweite von 100 bis 200
µm und einer Maschenweite der Präkollektoren von 1500 bis 1800 µm beim
Menschen das zweitlymphgefäßreichste Hautareal dar (KUBIK, 1988). Die
Maschenweite der initialen Lymphgefäßnetze der Beugesehnen des Pferdes
(Lymphkapillaren: 30 bis 110 µm (Peritendineum externum) und 30 bis 220 µm
(Perritendineum internum), Präkollektoren: 900 bis 1500 µm) liegt zwischen der
Maschenweite der Kopfhaut und des Brustwarzenvorhofs und ist im Vergleich zu der
lymphgefäßärmsten Hautregion beim Menschen am Oberschenkel, (Maschenweite
Lymphkapillaren: 300 bis 1100 µm, Präkollektoren: 2300 bis 3000 µm (KUBIK, 1988))
über doppelt so dicht. Unter physiologischen Bedingungen ist auf Grund der geringen
Durchblutung und Stoffwechselaktivität der Sehne (SOENNICHSEN, 1972;
STRÖMBERG, 1973; STASHAK, 1989) eine nur geringe Lymphbildung zu erwarten,
so dass die hohe Lymphgefäßdichte der Beugesehnen des Pferdes wahrscheinlich
erst bei einer pathologischen Erhöhung der intratendinösen lymphpflichtigen Last
eine entscheidende Rolle spielt. Bei einer Schädigung des Sehnengewebes bewirkt
das interstitielle Ödem/Hämatom ein Auseinanderdrängen der noch intakten
Sehnenfasern (DAMSCH et al., 1992) und führt zu einer Erhöhung des
intratendinösen Drucks in der Sehne mit der Gefahr der Entwicklung eines
intratendinösen Kompartmentsyndroms. Die Ausdehnung des Interstitiums führt auf
Grund der Zugwirkung des Aufhängeapparates der initialen Lymphgefäße
unmittelbar zu ihrer Weitstellung und gemeinsam mit der Zunahme des interstitiellen
Drucks zu einer Erhöhung der Lymphbildungsrate. Die hohe Lymphgefäßdichte der
Sehne könnte somit eine Schutzfunktion repräsentieren, um durch die erhöhte
Lymphbildung eine Abnahme des intratendinösen Drucks zu bewirken und dem
Kompartmentsyndrom entgegen zu wirken.
DISKUSSION
Seite 124
Alle in dieser Studie stichprobenartig transelektronenmikroskopisch
untersuchten Proben der Beugesehnen weisen verschieden stark ausgeprägte
Charakteristika chronisch-degenerativer oder subakuter Sehnenveränderungen mit
regenerativen Merkmalen auf (aufgelockerte Gewebestruktur, eine vermehrte
Produktion des Kollagentyps III und/oder eine vermehrte Tendoblastenanzahl). Nach
DROMMER (persönliche Mitteilung, 2007) entspricht dieser Befund den Ergebnissen
voran gegangener Studien an den für anatomische Lehrzwecke euthanasierten
Pferden, die ebenfalls die oben aufgeführten Veränderungen des Sehnengewebes
aufwiesen. Die equinen Sehnen scheinen somit eine geringgradige Schädigung der
Kollagenfibrillen ohne eine klinische Symptomatik kompensieren zu können. Die
Proliferation von Blutgefäßen als Reaktion auf die Verletzung einer Sehne ist
bekannt (WOLFF, 1976; STRÖMBERG, 1980; DROMMER, 1990; SCHMIDT, 1991).
In der Humanmedizin ist eine Makrophagen induzierte Lymphgefäßhyperplasie
beschrieben (JACKOWSKI, 2008). Da eine Steigerung der Durchblutung eine
vermehrte Ultrafiltration und somit eine Erhöhung der lymphpflichtigen Last bewirkt
(FÖLDI et al., 2005/a), ist eine dem Blutgefäßsystem entsprechende Einsprossung
der Lymphgefäße in das geschädigte Gebiet denkbar. Bei den in dieser Studie
untersuchten Sehnen ist trotz der geringgradigen Regenerationsanzeichen keine
Vermehrung der Blutgefäße erkennbar, so dass von einer physiologischen
Lymphgefäßanzahl ausgegangen werden kann.
5.1.2 Systemeigene Überlaufventilfunktion (SUV)
Die Physiologie der interendothelialen Öffnungen wird in der Literartur
kontrovers diskutiert (BERENS v. RAUTENFELD et al.; 1989, BALUK et al., 2007;
ZÖLTZER, 2007). Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass die
porenförmigen interendothelialen Öffnungen sowohl als Einfluss- wie auch als
Ausflussventile dienen können. Eine Unterscheidung ist durch die Beurteilung der
Lokalisation der Injektionsmasse möglich: Befinden sich Farbstoffpartikel innerhalb
des initialen Lymphgefäßes und im angrenzenden Interstitium, handelt es sich um
einen Einstrom der Injektionsmasse in das Lymphgefäß (Einflussventil): Die Injektion
DISKUSSION
Seite 125
der Farbstofflösung hat auf Grund der Erhöhung des interstitiellen Drucks zu einer
Weitstellung der initialen Lymphgefäße geführt, die Einflussventile öffnen sich und
der Farbstoff strömt im Sinne der Lymphbildung durch die porenförmigen Öffnungen
in das Lumen des initialen Lymphgefäßes. Handelt es sich um ein Ausflussventil,
befindet sich die Injektionsmasse lediglich innerhalb des Lymphgefäßes und im
Bereich der interendothelialen Öffnung (Abbildung 10). Es ist davon auszugehen,
dass die Farbstoffpartikel an einer anderen Stelle von dem initialen Lymphgefäß
aufgenommen, bis zu dieser Lokalisation weitertransportiert wurden und hier aus
dem Gefäßlumen austreten, um das Lymphgefäß vor einer Überfüllung zu schützen
(Systemeigene Überlaufventilfunktion (SUV), BERENS v. RAUTENFELD et al.,
2005/b). Erfolgte der Anschnitt des initialen Lymphgefäßes neben dem
Ausflussventil, zeigt sich die ausströmende Flüssigkeit zwischen dem Endothel und
dem Faserfilz (Abbildung 8), da die Injektionsmasse zunächst die Basalfilamente von
der Außenwand des Endothels abhebt, um dann zwischen den sich weitenden
Maschen dieses Filzes hindurchzutreten.
Die Bedeutung der SUV liegt darin, dass intratendinös injizierte Flüssigkeiten
sich nicht nicht nur interstitiell über eine lange Strecke entlang der
Kollagenfaserbündel verteilen können (Kapitel 4.1.2, Abbildung 6 c), sondern auch
über das Lymphgefäßsystem.
5.1.3 Füllungs- und Entleerungsmechanismus der intratendinösen
Lymphgefäße
Der Lymphbildungmechanismus ist in der humanmedizinischen Literatur für
die Haut beschrieben und wird in 2 Phasen unterteilt: Bei einer Ausdehnung des
Interstitiums gerät der Aufhängeapparat der initialen Lymphgefäße unter Spannung.
Das Lymphgefäßlumen wird erweitert und die Einflussventile geöffnet
(Füllungsphase). In der Entleerungsphase bewirkt die Volumenabnahme des
umgebenden Gewebes ein Erschlaffen des Aufhängeapparats und die
Einflussventile der initialen Lymphgefäße schließen. Die elastischen
DISKUSSION
Seite 126
Rückstellungskräfte des Gewebes, die Bewegungen des Körpers und die
Sogwirkung der Kollektoren (s.u.) führen zu der Entleerung der initialen
Lymphgefäße (BERENS v. RAUTENFELD et al., 1989; FÖLDI et al. 2005/a;
ZÖLTZER, 2003).
Entsprechend der Lymphbildung der Haut, ist davon auszugehen, dass sich
die initialen Lymphgefäße der equinen Beugesehnen bei einer Entlastung der
Gliedmaße füllen und bei einer Belastung entleeren: Die Beugesehnen des Pferdes
sind bei aufgehobener Gliedmaße entspannt (WISSDORF et al., 2002). Die
Kollagenfibrillen zeigen einen welligen und spiralig gedrehten Verlauf (BUCHER et
al., 1993). Die lymphpflichtige Last dehnt die Bindegewebsfasern des Peritendineum
internum und externum und bewirkt eine Weitstellung der initialen Lymphgefäße.
Dementsprechend würde bei einem sich bewegenden Pferd die Füllung der initialen
Lymphgefäße in der Vorführphase der Gliedmaßen stattfinden. Beim Auffußen
straffen sich die Kollagenfibrillen der equinen Beugesehnen und der Durchmesser
der Sehne nimmt ab (WISSDORF et al., 2002). Die Verringerung des Volumens des
Peritendineum internum und externum und die Erhöhung des intratendinösen Drucks
führt zu einer Entleerung der initialen Lymphgefäße. Die Auswirkung der Vernetzung
zwischen den Basalfilamenten der initialen Lymphgefäße und den elastischen
Fasern des Peritendineum internum und externum der Sehne (Kapitel 4.1.3.4,
Abbildung 11) auf den Lymphbildungsmechanismus der intratendinösen initialen
Lymphgefäße kann in dieser Studie nicht eindeutig geklärt werden. Möglicherweise
unterstützt diese Verbindung die Entleerung der initialen Lymphgefäße, in dem die
elastischen Fasern als Rückstellkräfte wirken und das Zusammenziehen der initialen
Lymphgefäße beschleunigen. Auf Grund der Klappen und Kontraktion der
Myofibroblasten und Muskelzellen der Präkollektoren und Kollektoren im
Peritendineum internum bzw. externum, fließt die Lymphe in die Kollektoren des
tiefen Systems. Der aktive Weitertransport der Lymphe in proximaler Richtung führt
zu einer Sogwirkung und unterstützt die Lymphbildung in der nächsten
Füllungsphase der initialen Lymphgefäße der Sehne.
DISKUSSION
Seite 127
5.2 NOMENKLATURVORSCHLAG
Die Lymphgefäße der Beugesehnen des Pferdes wurden im Rahmen dieses
Dissertationsprojektes erstmalig morphologisch untersucht und die lymphvaskulären
Abschnitte topographisch zugeordnet, so dass es notwendig erscheint, präzise
Fachtermini einzuführen (Tabelle 5, Abbildung 30). Zur besseren Übersicht sind die
Venen des Peritendineum externum und internum in der Abbildung 30 nicht
eingezeichnet.
Tabelle 5: Nomenklaturvorschlag und Topographie der
Lymphgefäßabschnitte der Beugesehnen des Pferdes
lateinische Nomenklatur (neuer Terminus)
deutsche Bezeichnung Topographie
Rete lymphocapillare peritendineum internum
Lymphkapillarnetz im Peritendineum internum
zwischen den Sekundär-bündeln mit Lymphkapillar-ausläufern zwischen rand-ständigen Primärbündeln
Rete precollectorium peritendineum internum
Präkollektorennetz im Peritendineum internum
2 -3 längs zur Sehne verlaufende Präkollektoren in den dreieckigen Bereichen des Peritendineum internum über Queranastomosen verbunden
Rete lymphocapillare peritendineum externum
Lymphkapillarnetz im Peritendineum externum
Rete precollectorium peritendineum externum
Präkollektorennetz im Peritendineum externum
Initiale Lymphgefäße als integriertes Netzsystem aus Lymphkapillaren und Präkollektoren im Peritendineum externum
Vas lymphaticum collectorium peritendineum externum
Kollektoren im Peritendineum externum
2-3 längs und 4-5 quer zur Sehne verlaufende Kollektoren, welche 1 Arterie und 1-2 Venen flankieren
Vas lymphaticum collectorium efferentum tendineum
efferente Kollektoren der Sehne
1-3 Kollektoren, welche in die tiefen Kollektoren einmünden
DISKUSSION
Seite 128
Abbildung 30: Schemazeichnung der topographischen Lymphgefäßverhältnisse der equinen Beugesehnen
1 = Lymphkapillarausläufer im Endotendineum 2 = Rete lymphocapillare peritendineum internum 3 = Rete lymphocapillare peritendineum externum 4 = 2-3 längs zur Sehne verlaufende Präkollektoren in den dreieckigen Bereichen des Peritendineum internums (Rete precollectorium peritendineum internum) 5 = Queranatomosen der Präkollektoren in den Interfaszikularsepten des Peritendineum internum (Rete precollectorium peritendineum internum) 6 = 2 - 3 längs zur Sehne verlaufende Präkollektoren im Peritendineum externum (Rete precollectorium peritendineum externum) 7 = Queranatomosen der Präkollektoren im Peritendineum externum (Rete precollectorium peritendineum externum) 8 = 2 - 3 längs zur Sehne verlaufende Vasa lymphatica collectoria peritendinea externa 9 = 4 -5 quer zur Sehne verlaufende Vasa lymphatica collectoria peritendinea externa 10 = 1 -3 Vasa lymphatica collectoria efferenta tendinea zwischen 9 und 11 11 = Vas lymphaticum collectorium profundum A = Arterie V = Vene PB = Primärbündel SB = Sekundärbündel
V A
112 10
2
92
3 6
75
82
4
SB SB
PB
PB
6
12
DISKUSSION
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5.3 INDIREKTE DEPOT-SEHNEN-LYMPHANGIOGRAPHIE
5.3.1 Diskussion des Pferdematerials
Die Gruppe der untersuchten Pferde war inhomogen. Für die statistische
Auswertung der Ergebnisse der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL)
lag bei einer Unterteilung entsprechend der Altersgruppen und Rassezugehörigkeit
eine sehr kleine Probandenzahl vor.
Pferde, welche eine chronische Phlegmone bzw. geringgradige ödematöse
Umfangsvermehrungen im Bereich der Gliedmaßen (sog. „angelaufene Beine“ oder
„Inaktivitätsödeme“) zeigten, wurden auf Grund der Beteiligung des
Lymphgefäßsystems an der Genese der Erkrankung gesondert ausgewertet. Die
chronische Phlegmone des Pferdes stellt ein Lymphödem der Extremitäten mit einer
starken Stauung der Kollektoren und/oder Thrombosierung von Blut- und
Lymphgefäßen dar (RÖTTING et al., 1999). Als mögliche Ursache für ödematöse
Umfangsvermehrungen der Beine wird eine angeborene Lymphgefäßhypoplasie
diskutiert (RAUTENFELD et. al., 2005). Zu den einzelnen Pferden lag kein Vorbericht
vor, so dass die Einordnung der Pferde in eine Gruppe „mit ödematösen
Umfangsvermehrungen“ und „klinisch unauffällig“ an Hand einer einmaligen
klinischen Untersuchung kritisch zu betrachten ist. Da sich die ödematösen
Umfangsvermehrungen der Beine in Abhängigkeit von der Haltung des Pferdes und
der daraus resultierenden Bewegungsintensität entwickeln, ist nicht auszuschließen,
dass ein Teil der klinisch gesund erscheinenden Pferde nach einer
Bewegungseinschränkung ödematöse Umfangsvermehrungen der Beine aufweisen
könnte und somit fälschlicherweise der Gruppe der gesunden Pferde zugeteilt wurde.
DISKUSSION
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5.3.2. Diskussion der Methode der indirekten Depot-Sehnen-
Lymphangiographie (DSL)
5.3.2.1 Anwendbarkeit der DSL
Wie bereits aus vorangegangenen Untersuchungen bekannt (BLOBEL, 1988;
SCHMIDT, 1989; WAGELS, 2000) ist eine intratendinöse Injektion für die Pferde
nicht schmerzhaft. Lediglich der Einstich der Kanüle in die Haut rief in dieser Studie
bei 6 der 12 Pferden geringgradige Ausweichbewegungen hervor und entspricht der
von subcutanen Leitungsanästhesien bekannten Reaktionen. Das 1 Pferd, welches
während der Injektion das Bein ruckartig wegzog, war auch im Umgang weniger
kooperativ, so dass dieses Verhalten eher als mangelnde Toleranz gegenüber jeder
Form der Manipulation zu werten ist.
Die Verträglichkeit des Röntgenkontrastmittels Solutrasts® ist als relativ gut zu
beurteilen. Die bei 4 (= 8,3%) Gliedmaßen festgestellte Schwellung am Tag nach der
Injektion stellte sich post mortem als geringgradiges subcutanes Hämatom heraus.
Bei der indirekten Lymphangiographie der Haut ist es sowohl beim Menschen
(WENZEL-HORA et al., 1985; STÖBERL, 2005), wie auch beim Hund (GERRIETS et
al., 1992) und beim Pferd (MEYER, 1988) notwendig, das Röntgenkontrastmittel
kontinuierlich mittels eines Infusionssystems (0,03 bis 0,1 ml/min, 1,5 bis 2 ml
Gesamtmenge) in die Dermis zu infundieren. Wird die kontinuierliche Zufuhr des
Kontrastmittels abgestellt, reicht der interstitielle Druck nicht mehr aus, um die
initialen Lymphgefäße über ihre Anker- und Basalfilamente weitzustellen, die
Lymphbildung wird verringert und die Lymphgefäße kollabieren. Auf Grund der
kontinuierlichen Zufuhr des Röntgenkontrastmittels ist keine Aussage über die
Abtransportleistung der Kollektoren möglich.
Bei der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) der equinen
Beugesehnen führt der straffe Kollagenfaserverbund zu einem sehr hohen
DISKUSSION
Seite 131
Gegendruck bei der intratendinösen Injektion des Röntgenkontrastmittels, so dass
sich die Kollektoren unmittelbar nach der einmaligen Applikation von 2 ml
Röntgenkontrastmittel bis mindestens knapp unterhalb des Carpal- bzw.
Tarsalgelenkes darstellen und bis zu 1 Stunde lang kontrastiert bleiben
(Depotwirkung). Die deutliche Kontur der Kollektoren und des
Röntgenkontrastmitteldepots wird verwaschener, da ein Teil des
Röntgenkontrastmittels durch die Kollektorenwand hindurch diffundiert (ELKE, 1992).
Auf Grund des lymphvaskulären Abtransports verblasst der Kontrast der
dargestellten Kollektoren und des Röntgenkontrastmitteldepots. Die Bestimmung der
Zeitspanne der Darstellbarkeit der Kollektoren und des Röntgenkontrastmitteldepots
ermöglicht auf Grund der definierte Menge des injizierten Röntgenkontrastmittels
eine Beurteilung der lymphvaskulären Leistung. Dennoch ist davon auszugehen,
dass die numerischen Ergebnisse der Lymphknoten-Uptake-Werte einer
Lymphszintigraphie präzisere Aussagen liefern würden als die DSL. Die
Quantifizierbarkeit der Kollektoren stellt dagegen einen Vorteil der DSL gegenüber
der Lymphszintigraphie dar, so dass als nächster Schritt zur Untersuchung der
Lymphdrainagekapazität des Lymphgefäßsystems der equinen Beugesehnen eine
Kombination zwischen der DSL und der Lymphszintigraphie erstrebenswert wäre.
VON PREYSS (persönliche Mitteilung, 2008) untersuchte die intratendinöse
Verteilung des wässrigen Röntgenkontrastmittel Solutrast® im Vergleich zur
hochmolekularen Hyaluronsäure Hyartil® und stellte fest, dass eine streng
intratendinöse Injektion nur selten gelingt. Dieses Ergebnis konnte in dieser Studie
bestätigt werden. Bewegungen des Pferdes während der Applikation und /oder der
hohe intratendinöse Gegendruck können zu einem Herausrutschen der Kanüle aus
der Sehne führen. Bei einigen Beinen blieb die Kanüle während der Injektion
intratendinös plaziert, aber beim Herausziehen folgt ein Teil der Applikationsmasse
der Kanüle und war an der Hautoberfläche oder auf dem Röntgenbild innerhalb des
Stichkanals erkennbar. SCHMIDT (1989) beschreibt die Notwendigkeit einer
langsamen Injektion und das langsame Herausziehen der Spritze nach Beendigung
DISKUSSION
Seite 132
der Applikation um ein Austreten der Injektionslösung aus dem Stichkanal zu
verhindern.
5.3.2.2 Auswertbarkeit der Untersuchungsergebnisse der DSL
Bei der subcutanen Applikation des Röntgenkontrastmittels im Vorversuch
stellten sich innerhalb von 20 Minuten keine Kollektoren dar. Es kann somit davon
ausgegangen werden, dass sich auch bei einer teilweisen paratendinösen Injektion
des Röntgenkontrastmittels auf den Lymphangiographiebildern keine Kollektoren des
oberflächlichen, sondern nur Kollektoren des tiefen Systems kontrastieren. Dieser
Befund entspricht den Ergebnissen von GAEDKE (2007), die keine Anreicherung in
den tributären Lymphknotengruppen des im Röhrbeinbereich subcutan injizierten
Radionuklids feststellen konnte. Auf Grund der lockeren Struktur des
Unterhautgewebes im Röhrbeinbereich bewirkt die Applikation des
Röntgenkontrastmittels nur eine geringe Erhöhung des interstitiellen Drucks. Die
initialen Lymphgefäße nehmen die Applikationsmasse nur langsam auf, so dass das
intraluminale Röntgenkontrastmittel in einer zu geringen Konzentration vorliegt, um
röntgenologisch darstellbar zu sein. Eine Füllung der tiefen Kollektoren über die Haut
gelingt beim Pferd bei einer intradermalen oder subcutanen Applikation des
Röntgenkontrastmittels (ROTHE, 2004) bzw. Radionuklids (GAEDKE, 2007) im
Kronsaumbereich.
Der Nachteil einer paratendinösen Injektion liegt in der erschwerten
Zuordnung der Kollektorenabschnitte und Beurteilung des Füllungsbildes der
Kollektoren. Die dünnkalibrigen Kollektoren des Peritendineum externum und die
efferenten Kollektoren zwischen der Sehne und dem tiefen Kollektorensystem sind
im Bereich einer diffusen paratendinösen Röntgenkontrastmittelwolke schlecht oder
gar nicht erkennbar.
Die Anzahl (Höhe 3), das Füllungsbild und die Entleerungszeit der
kontrastierten Kollektoren und die Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots
DISKUSSION
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ist unabhängig von einer paratendinösen Injektion bis zu 0,2 ml (Kollektorenanzahl: p
= 0,717, Füllungsbild der Kollektoren: p = 0,976, Entleerungszeit der Kollektoren: p =
0,230 , Abtransportzeit des Depots: p = 1), so dass die Ergebnisse der DSL
uneingeschränkt ausgewertet werden können.
Allerdings führt eine paratendinöse Injektion zu einer signifikanten Verkürzung
der Länge des Röntgenkontrastmitteldepots (p = 0,038), da weniger Kontrastmittel
intratendinös zur Verfügung steht. Die Länge des Röntgenkontrastmitteldepots hat
aber keinen signifikanten Einfluss auf die Anzahl, das Füllungsbild und die
Entleerungszeit der Kollektoren und die Abtransportzeit des
Röntgenkontrastmitteldepots (Kollektorenanzahl: p = 0,238, Füllungsbild: p = 0,131,
Entleerungszeit: p = 0,219, Abtransportzeit: p = 0,596). Die sich bei der
Einzelauswertung zeigende Verteilung des Röntgenkontrastmittels über eine
signifikant (p = 0,047) längere Strecke bei einem gestreckten Verlauf der Kollektoren
im Vergleich mit langstreckig gewundenen Kollektoren kann vernachlässigt werden,
da die Depotlänge bei kurzstreckig gewundenen Kollektoren wieder zunimmt. Der
Zusammenhang zwischen einer paratendinösen Injektion und der Länge des
Kontrastmitteldepots kann somit für die weitere Auswertung unberücksichtigt bleiben.
5.3.3 Diskussion der Zuordnung der Lymphgefäßabschnitte
Lymphkapillaren können auf Grund ihres bei maximaler Weitstellung geringen
Durchmessers von 50 µm nur bei Einsatz der vergrößernden Mikrofokus-
Röntgentechnik visualisiert werden, während sich die bis zu 100 µm großen
Präkollektoren auf konventionellen Röntgenbildern als dünner „Kontrastmittelstrich“
darstellen (POULSEN NAUTRUP et al., 1991; 1992; BERENS v. RAUTENFELD et
al., 2006). Bei der indirekten Lymphangiograpie der Haut sind Präkollektoren nur bei
einem pathologischen Rückstau als sog. dermal back flow erkennbar (PARTSCH et
al., 1984; RÖTTING, 1999; TIEDJEN, 1999; STÖBERL, 2005).
DISKUSSION
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Mit der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) lässt sich die dem
Faserverlauf der Sehne entsprechende Verteilung des intratendinösen
Röntgenkontrastmittels darstellen. Eine Differenzierung zwischen den längs zur
Sehne verlaufenden Präkollektoren und/oder Kollektoren und dem längsgestreiften
Röntgenkontrastmitteldepot ist nicht möglich. Die quer zur Sehne verlaufenden
Kollektoren des Peritendineum externum lassen sich nur auf 4
Lymphangiographiebildern nach einer streng intratendinösen Injektion des
Kontrastmittels erkennen. Die Abstände zwischen den einzelnen Kollektorenbündeln
auf den Röntgenbildern (0,4 cm bis 1,2 cm) entsprechen den nach Berliner Blau
Injektion makroskopisch ausgemessenen Abständen (0,6 cm bis 1,3 cm).
Eine sichere Differenzierung zwischen den efferenten Kollektoren der Sehne
und den Kollektoren des tiefen Lymphgefäßsystems ist mit der DSL nur selten
möglich. Da die tiefen Kollektoren nur in proximaler Richtung gefüllt werden,
erscheint der Übergang zwischen den efferenten und tiefen Kollektoren fließend. Um
die efferenten Kollektoren der Sehne sicher von den tiefen Kollektoren unterscheiden
zu können, wäre es notwendig, die Kollektoren des tiefen Systems z.B. mit einer
Lymphangiographie der Haut vom Kronsaumbereich aus darzustellen. Sobald die
Kollektoren sich bis proximal des zu erwartenden intratendinösen
Kontrastmitteldepots gefüllt haben, könnte die DSL erfolgen. Dieses Verfahren wäre
allerdings nur post mortem oder in Narkose möglich, da das Perfusionsbesteck zur
Applikation des Röntgenkontrastmittels in die Dermis beim Hochheben der
Gliedmaße zur intratendinösen Injektion aus der Haut herausrutschen würde. In der
vorliegenden Studie ist eine Unterscheidung der efferenten Kollektoren der Sehne
von den Kollektoren des tiefen Systems auf den 3 Lymphangiographiebildern
möglich, welche über die gesamte Länge dilatierte Kollektoren zeigen. Die
Klappeninsuffizienz auf Grund der Dilatation führt zu einer retrograde Füllung der
Kollektoren und zu einem Abbruch der Kontrastmittelsäule distal der Einmündung
des efferenten Kollektors.
DISKUSSION
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Für den statistischen Vergleich der Kollektorenanzahl zwischen den einzelnen
Gliedmaßen wurde die Höhe 3 im Bereich des proximalen Viertels des Röhrbeins
gewählt. Es ist davon auszugehen, dass die efferenten Kollektoren auf dieser Höhe
schon in das tiefe System eingemündet sind.
5.3.4 Diskussion der Quantifizierung, des Füllungsbildes und der
Lymphdrainagekapazität der Kollektoren
5.3.4.1 Diskussion der Quantifizierung der Kollektoren
Die Lymphangiographiebilder der klinisch unauffälligen Gliedmaßen zeigen
auf der Höhe des proximalen Viertels des Röhrbeins (Höhe 3) eine durchschnittliche
Kollektorenanzahl von 2,9 +/- 0,9 mit einer minimalen Anzahl von 1 und der
maximalen Anzahl von 5 Kollektoren. Die Anzahl der Kollektoren des tiefen Systems
der Gliedmaßen beträgt beim Pferd laut Literatur (BAUM, 1928; LAUE, 1987;
MEYER, 1988; ROTHE, 2004) je 3 bis 6 Kollektoren lateral und medial und somit
über doppelt so viele wie in dieser Studie quantifiziert. Die mit der indirekten Depot-
Sehnen-Lymphangiographie (DSL) darstellbare geringere Kollektorenanzahl lässt
sich mit dem Verlauf der tiefen Kollektoren erklären: An der Vordergliedmaße
begleitet auf der Medialseite ein Teil der Kollektoren die V. cephalica und wechselt
somit von palmar zum dorsalen Bereich der Gliedmaße. An der Hintergliedmaße
verlaufen Kollektoren, welche im dorsalen Bereich des Kronsaums entspringen auf
der medialen Seite entlang der V. digitalis dorsalis communis II und auf der lateralen
Seite parallel zur A. dorsalis pedis zur Beugefläche des Tarsalgelenks (BAUM, 1928;
ROTHE, 2004). Da die Lymphangiographiebilder der Beugesehnen nur eine
Kontrastierung von Kollektoren auf der Palmar- bzw. Plantarseite des Röhrbeins
zeigen, ist davon auszugehen, dass die efferenten Kollektoren der equinen
Beugesehnen nicht in alle Kollektoren des tiefen Systems einmünden.
Post mortem ließen sich 2 bis 6 Kollektoren des tiefen Systems im Bereich
des proximalen Viertels des Röhrbeins (Höhe 3) quantifizieren. Der Vergleich
DISKUSSION
Seite 136
zwischen der lymphangiographisch und makroskopisch dargestellten
Kollektorenanzahl (Anhang Tabelle 4) zeigt, dass es sich bei den
lymphangiographisch kontrastierten Kollektoren um Hauptkollektoren handelt. Nach
einer Erhöhung der Berliner Blau Menge (>2 ml), stellen sich 1 bis 3 zusätzliche
Nebenkollektoren mit einem geringeren Durchmesser dar (Abbildung 31, Anhang
Tabelle 4). Mit der DSL werden somit nicht alle Kollektoren dargestellt, sondern in
der Regel nur die Hauptabflusskollektoren.
Die Unterscheidung zwischen Haupt- und Nebenkollektoren entspricht den
Befunden von ROTHE bei der post mortem durchgeführten indirekten
Farbstoffinjektion im Kronsaumbereich. Die indirekte Farbstoffapplikation führt
ebenfalls nicht zu einer Darstellung der 6 bis 12 tiefen Kollektoren der
Hintergliedmaßen über die gesamte Länge des Röhrbeins. V.a. beim
lymphgefäßarmen Typ kontrastiert sich ein Teil der Kollektoren nur sehr schwach im
Anfangsbereich, so dass eine direkte Befüllung im Anschluss erfolgen muss
(ROTHE, 2004). Auch bei der von MEYER beim Pferd intra vitam durchgeführten
indirekten Lymphangiographie der Haut stellt sich zunächst eine geringere
Kollektorenanzahl dar und die maximale Anzahl der Kollektoren wird erst durch die
Zunahme der Kontrastmittelmenge nach 30 bis 40 Minuten Dauer der
Lymphangiographie erreicht (MEYER, 1988).
DISKUSSION
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Abbildung 31: Vergleich der Kollektorenanzahl zwischen der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) und der Farbstoffinjektion
Pferd 5, TBS hinten links a) DSL: die Injektion von 2 ml Röntgenkontrastmittel bei einer paratendinösen Menge von 0,1 ml führt zu einer Kontrastierung von 1 Hauptkollektor (Hko). b) Bei eine Farbstoffinjektion von 3 ml Berliner Blau stellen sich 1 Hauptkollektor (Hko) und 1 Nebenkollektor (Nko) dar. c) Der Nebenkollektor (Nko) weist einen deutlich geringeren Durchmesser als der Hauptkollektor (Hko) auf.
a)
HKo
b)
HKo
TBS OBS
c)
NKo
HKo
DISKUSSION
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5.3.4.2 Diskussion des Füllungsbildes und der Lymphdrainagekapazität der
Kollektoren
Das Füllungsbild der Kollektoren stellt bei der Auswertung der indirekten
Lymphangiographien der Haut beim Menschen, Kleintier und Pferd ein Kriterium zur
Beurteilung eines pathologischen Rückstaus des Lymphgefäßsystems dar
(PARTSCH et al., 1984; STÖBERL et al., 1990; RÖTTING, 1999; TIEDJEN, 1999;
STÖBERL, 2005). Dementsprechend sind gestreckt verlaufende und fein
gezeichnete Kollektoren, welche das für Kollektoren charakteristische
perlschnurartige Aussehen aufweisen, als Normalbefund zu werten.
Bei der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) zeigen nur
gestreckt verlaufende Kollektoren ein schlankes und gleichmäßiges Kaliber.
Zunehmend gewunden verlaufende Kollektoren weisen zusätzlich eine Zunahme des
Durchmessers und Kalibersprünge auf, so dass sich die statistische Auswertung auf
den Verlauf der Kollektoren als Kriterien für den Füllungsgrad beschränkt. Nur auf
17,1% der Lymphangiographiebilder erfüllen die Kollektoren die oben genannten
Kriterien des Normalbefundes und werden als geringgradig gefüllt beurteilt. Der hohe
Prozentsatz der langstreckig gewundenen (= 60,0%, = mittelgradig gefüllten) und
kurzstreckig gewundenen (= 22,9%, = hochgradig gefüllten) Kollektoren zeigt die
hohe Lymphbildungsrate der Sehne. Diese hohe Lymphbildungsrate liegt in der
hohen Lymphgefäßdichte der Sehne (siehe Kapitel 5.2.1) und den hohen
intratendinösen Druckbedingungen begründet. Diese Interpretation wird von der
signifikanten Abnahme der Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots bei
einem zunehmenden Füllungsgrad der Kollektoren (p = 0,046) bestätigt.
Trotz dieses statistisch nachgewiesenen Zusammenhangs ist der
Füllungsgrad der Kollektoren nur als Hinweis auf die Lymphdrainagekapazität des
tiefen Kollektorensystems zu interpretieren. Eine generelle Gleichsetzung zwischen
dem Füllungsgrad und der Lymphdrainagekapazität ist nicht möglich, da der
Übergang zwischen einer maximalen Weitstellung der Kollektoren und einer
DISKUSSION
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pathologischen Überfüllung fließend ist. Eine hohe Lymphbildungsrate führt zunächst
zu einer Weitstellung und dem oben beschriebenen gewundenen Verlauf der
Kollektoren. Ist die Lymphdrainagekapazität des Lymphgefäßsystems erreicht,
können sich die Kollektoren teilweise (Kalibersprünge) oder in ihrer gesamten Länge
kontrahieren, um eine Überdehnung der Kollektorenwand und die damit
einhergehende Schädigung der Muskelwandpumpe zu verhindern (BERENS v.
RAUTENFELD et al., 2005/b). Auf Grund des dünneren Durchmessers würden die
Kollektoren einem geringeren Füllungsgrad zugeordnet werden. Überschreitet die
lymphpflichtige Last die Transportkapazität der Kollektoren, erfolgt eine
pathologische Weitstellung in Form einer Dilatation mit daraus resultierender
Insuffizienz der Kollektoren (BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b).
Im Gegensatz zur Beurteilung der Abtransportzeit des Röntgenkontrastmittels
eignet sich die Auswertung der Entleerungszeit der Kollektoren nicht zur Bewertung
der Lymphdrainagekapazität des Lymphgefäßsystems. Die Entleerungszeit der
Kollektoren zeigt keinen signifikanten Unterschied bei einem zunehmenden
Füllungsgrad, da bei einem hohen Füllungsgrad der Kollektoren die intraluminale
Kontrastmittelmenge höher ist und die Kollektoren eine deutlich größere Menge
abtransportieren müssen bis sie nicht mehr kontrastiert sind, als bei einem
geringeren Füllungsgrad.
5.3.4.3 Zusammenhang zwischen der Anzahl, dem Füllungsbild und der
Lymphdrainagekapazität der Kollektoren
Zwischen der Anzahl und dem Füllungsbild der Kollektoren besteht ein
tendenzieller Zusammenhang. Der zunehmende Füllungsgrad der Kollektoren bei
einer steigenden Kollektorenanzahl entspricht einem Trend (geringgradig x
hochgradig gefüllt: p = 0,210, mittelgradig x hochgradig gefüllt: p = 0,159). (Definition
des Füllungsgrads siehe Kapitel 5.3.4.2). Dieser Zusammenhang lässt eine
Korrelation zwischen der Anzahl der Kollektoren des tiefen Systems und der Anzahl
der intratendinösen Lymphgefäße vermuten. Bei einer höheren Anzahl der
DISKUSSION
Seite 140
intratendinösen initialen Lymphgefäße steigt die Lymphbildung und somit der
Füllungsgrad der tiefen Kollektoren. Die Bestätigung dieser Schlussfolgerung zeigt
sich in dem Trend zu einem schnelleren Abtransport des
Röntgenkontrastmitteldepots bei einer höheren Kollektorenanzahl (p = 0,217). Um
eine Verfälschung der Ergebnisse auszuschließen, können nur die Gliedmaßen ohne
die Durchführung der manuellen Lymphdrainage (ML) gewertet werden, so dass die
Anzahl der auswertbaren Gliedmaßen pro Gruppe klein ist. Bei einer höheren Anzahl
wäre eine Signifikanz zu erwarten.
5.3.4.4 Einfluss von Alter, Geschlecht und Rasse der Pferde auf die Anzahl,
das Füllungsbild und die Lymphdrainagekapazität der Kollektoren
Der in dieser Studie gemessene Trend zu einer verlängerten Abtransportzeit
des Röntgenkontrastmitteldepots bei einer Zunahme der Altersklasse (p = 0,096) und
die signifikant längere Abtransportzeit der Pferde der Altersklasse 4 im Vergleich mit
der Altersklasse 2 (p = 0,043) entsprechen der von GAEDKE (2007) szintigraphisch
festgestellte höheren Leistungsfähigkeit des tiefen Kollektorensystems bei jüngeren
Pferden. Ein Zusammenhang zwischen der Anzahl der Kollektoren und der
Altersklasse besteht nicht (p = 0,578). Möglicherweise entwickeln die glatten
Muskelzellen der Kollektorenwand bei zunehmendem Alter eine Atrophie, so dass
sich die Kontraktionsfähigkeit der Lymphangione verringert.
Zwischen der Kollektorenanzahl der Stuten und Wallache besteht kein
signifikanter Unterschied (p = 0,455). Bei der statistischen Auswertung des
Füllungsgrads der Kollektoren zeigt sich ein Trend, dass die Wallache im Vergleich
mit den Stuten mehr geringgradig gefüllte Kollektoren aufweisen (p = 0,066). Die
längere Abtransportzeit des Röntgenkontrastmitteldepots der Wallache ist nicht
signifikant (p = 0,274). Die szintigraphischen Ergebnissen von GAEDKE (2007),
zeigen keinen signifikanten Unterschied der Abtransportrate des Radionuklids der
Stuten, Wallache und Hengste. Im Gegensatz dazu wird in der Humanmedizin von
einer geschlechtsabhängigen Disposition für lymphologische Erkrankungen
DISKUSSION
Seite 141
ausgegangen, da ein Viertel mehr Frauen als Männer an einem Beinlymphödem
erkrankt sind (RABE et al., 2003). Er wäre somit eher mit einer niedrigeren
Lymphdrainagekapazität der Stuten zu rechnen gewesen. Da die Wallache im
Durchschnitt älter als die Stuten waren (Alterdurchschnitt: W: 19,3 +/- 17,9 J., St:
16,3 +/- 8,8 J.) und sich die Leistungsfähigkeit des Lymphgefäßsystems bei
zunehmendem Alter reduziert (s.o.), könnte sich geschlechts- und alterspezifische
Faktoren aufgehoben haben. Eine weitere Erforschung des Zusammenhangs
zwischen dem Geschlecht und der Physiologie des Lymphgefäßsystems sollte
angestrebt werden.
Bei der Auswertung des Einflusses der Rasse auf das Lymphgefäßsystem
zeigen die Warmblüter signifikant mehr Kollektoren im Vergleich mit den Ponies und
den beiden Trabern und des Arabers der Gruppe „sonstige“ (WB x Ponies: p = 0,024,
WB x sonstige: p = 0,006). Die niedrigere Abtransportzeit des
Röntgenkontrastmitteldepots der Warmblüter entspricht im Vergleich mit den Ponies
einem Trend (p = 0,131) und im Vergleich mit den Pferden der Gruppe „sonstige“
einer Signifikanz (0,043). Auffällig ist die geringe durchschnittliche Kollektorenanzahl
(1,8 +/- 0,5) des einen Arabers, welcher als einziges Pferd mit klinisch gesunden
Gliedmaßen im Durchschnitt weniger als 2 Kollektoren zeigt. Diese Beobachtungen
korrelieren mit den vorläufigen Ergebnissen einer Fragebogenstudie über ödematöse
Umfangsvermehrungen der Beine, welche auf einen hohen Prozentsatz von Arabern
mit verschiedenen lymphologischen Auffälligkeiten hinweisen (BERENS v.
RAUTENFELD, persönliche Mitteilung, 2008). Das Ergebnis der höheren
Kollektorenanzahl und Lymphdrainagekapazität der Warmblüter im Vergleich mit den
Ponies ist überraschend, da bei Ponies im Gegensatz zu Warmblütern seltener
ödematöse Umfangsvermehrungen der Gliedmaßen beobachtet werden. Interessant
ist, dass trotz der signifikant geringeren Kollektorenanzahl der Ponies im Vergleich
mit den Warmblütern und des deutlich höhere Altersdurchschnitts der Ponies (WB:
14,3 +/- 5,1 J., Ponies: 29,0 +/- 11,5 J.) die geringere Lymphdrainagekapazität der
Ponies nur einen Trend und keine Signifikanz darstellt. Neben der Kollektorenanzahl
und dem Alter scheinen somit weitere Faktoren die Lymphdrainagekapazität zu
DISKUSSION
Seite 142
beeinflussen. Denkbar wäre neben einer anlagebedingten Rassedisposition ein
Trainingseffekt des Lymphgefäßsystems auf Grund der häufigeren Haltung von
Ponies in Offenställen oder auf Ganzjahresweiden.
5.3.4.5 Definition des lymphgefäßarmen und lymphgefäßreichen Typs unter
Berücksichtigung der Ergebnisse bei Gliedmaßen mit lymphologischen
Befunden
Beim Menschen wird die Lymphgefäßhypoplasie als Ursache für das primäre
Lymphödem postuliert (KINMONTH, 1982; PARTSCH et al., 1984; KUBIK et al.,
2005; HERPERTZ, 2006). Der Begriff „Lymphgefäßhypoplasie“ wird synonym mit der
Bezeichnung „lympgefäßarmer Typ“ verwendet. Eine exakte Definition, ob sich der
lymphgefäßarme und -reiche Typ in der Anzahl der Kollektoren und/oder der
Vernetzung der Kollektoren unterscheidet und wo sich die Grenze zwischen der
Hypoplasie und dem „Typus normalus“ befindet, liegt allerdings weder beim
Menschen noch beim Pferd vor.
Mit der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) ist eine
Quantifizierung der lymphvaskulären Hauptabflusswege möglich (siehe 5.3.4.1 und
Abbildung 31). Der signifikante (p = 0,017). Unterschied der Kollektorenanzahl
zwischen dem Pferd mit der niedrigsten Anzahl (1,8 +/- 0,5) und der höchsten Anzahl
der Kollektoren (3,8 +/- 1) bei einer geringen Standardabweichung (0,5 bis 1,0
Kollektoren) pro Pferd spricht für das Vorhandensein von einem lymphgefäßarmen
und lymphgefäßreichen Typ. Diese Schlussfolgerung wird von den Ergebnissen der
szintigraphischen Studie von GAEDKE (2007) unterstützt. Die auffällig breite
Streuung der Lymphknoten-Uptake-Werte (nach 90 min.: Minimum: 6,6% und
Maximum: 64,5%). Könnte die Folge einer verschiedenen Anzahl von
Hauptkollektoren darstellen.
Die Beurteilung der Vernetzung der Kollektoren als ein von ROTHE (2004)
postuliertes Kriterium zur Unterscheidung des lymphgefäßarmen und -reichen Typs
DISKUSSION
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ist auf den Lymphangiographiebildern nicht zufriedenstellend möglich. Nur bei einer
hochgradigen Füllung der Kollektoren zeigt sich ein feines Netzsystem zwischen den
efferenten Kollektoren der Sehne. Auf Grund der Zweidimensionalität der
Röntgenbilder können Überkreuzungen von separat verlaufenden Kollektoren nicht
von einer Vernetzung unterschieden werden. Diese Überlegung gilt auch für
Kollektoren, welche sich scheinbar vereinigen und weiter proximal wieder trennen.
Eine dreidimensionale Darstellung der lymphangiographierten Extremität könnte
durch zusätzliche Röntgenaufnahmen mit anteriorem/posteriorem Strahlengang
und/oder Schrägaufnahmen erreicht werden.
Zur Überprüfung der Korrelation zwischen einer niedrigen Kollektorenanzahl
und lymphologischen Befunden wurden in dieser Studie 2 Pferde mit ödematösen
Umfangsvermehrungen der Beine (UB) bzw. einer chronischen Phlegmone
untersucht. Da es sich um eine sehr kleine Probandengruppe handelt, wurde bei
allen Pferden die indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) der tiefen
Beugesehne durchgeführt. Alle Beine zeigen eine durchschnittlich niedrigere
Kollektorenanzahl als die TBS der Pferde mit klinisch gesunden Gliedmaßen.
Allerdings handelt es sich nur bei dem 4 jährigen Warmblut Wallach um eine
Signifikanz (umfangsvermehrte Hinterbeine des 4 j. WB W: 1 +/- 0 Kollektoren, TBS
der Hinterbeine der Pferde mit klinisch gesunden Beinen: 2,6 +/- 0,5 Kollektoren, p =
0,028). Interessant ist, dass die klinisch gesunden Vorderbeine dieses 4 jährigen
Warmblut Wallachs im Vergleich mit seinen umfangsvermehrten Hinterbeinen
tendenziell mehr Kollektoren aufweisen (p = 0,102). Post mortem lässt sich an den
Hintergliedmaßen des 4 jährigen Warmblut Wallachs nach einer Erhöhung der
Farbstoffmenge 1 zusätzlicher Kollektor darstellen, welcher einen deutlich kleineren
Durchmesser aufweist als der Hauptkollektor (Abbildung 31).
Die geringere Kollektorenanzahl der Beine des 14 jährigen Kaltblut Wallachs
im Vergleich mit den klinisch gesunden Gliedmaßen entspricht einem Trend (vo: p =
0,056, hi: p = 0,176). Auf Grund des Fesselbehangs war die Einschätzung des
Schweregrads der ödematösen Umfangsvermehrung der Beine und der chronischen
DISKUSSION
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Phlegmone schwierig. Das an einer chronischen Phlegmone erkrankte Hinterbein
wies wie die kontralaterale Gliedmaße eine Kollektorenanzahl von 2 auf, so dass
davon ausgegangen werden kann, dass es sich nicht um eine sekundäre Reduktion
der Kollektorenanzahl auf Grund einer erkrankungsbedingten Kompression oder
Thrombosierung von Kollektoren handelt.
Diese Korrelation zwischen der klinischen Ausbildung von ödematös
umfangsvermehrten Beinen und einer signifikant niedrigeren durchschnittlichen
Kollektorenanzahl bei dem 4 jährigen Warmblut Wallach unterstützt die These, dass
es sich bei den ödematösen Umfangsvermehrungen der Beine (sog.„angelaufenen
Beine“) des Pferdes um ein mit dem Stadium I des Menschen vergleichbares
primäres Lymphödem handelt. Dies bedeutet, dass Pferde des lymphgefäßarmen
Typs angeborenerweise zu wenig Kollektoren besitzen und bei einer Haltungsform,
die dem Pferd viel Bewegung ermöglicht, symptomfrei sein können (Latenzstadiums
0) (BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b). Entsprechend des beim Menschen
überwiegend asymmetrisch bilateral ausgebildeten primären Lymphödems
(HERPERTZ, 2006), waren in dieser Studie jeweils beide kontralateralen
Gliedmaßen ödematös geschwollen. GAEDKE (2007) wies szintigraphisch ebenfalls
eine verminderte Leistung des lymphvaskulären Systems bei einem ödematös
umfangsvermehrten Hinterbein eines Pferdes und einer chronischen Phlegmone bei
2 Pferden nach. Im Gegensatz zu den Pferden in dieser Studie war bei ihren
Probanden nur jeweils 1 Gliedmaße betroffen.
Obwohl signifikante Unterschiede in Bezug auf die Kollektorenanzahl nicht
nachweisbar waren, könnte die niedrigere durchschnittliche Kollektorenanzahl der
Hintergliedmaßen im Vergleich zu den Vordergliedmaßen immerhin eine Tendenz
anzeigen, da sie sich sowohl bei den Pferden mit klinisch unauffälligen Gliedmaßen
wie auch bei den Pferden ödematösen Umfangsvermehrungen der Beinen bzw. einer
chronischen Phlegmone zeigt. Diese Differenz beträgt bei den klinisch unauffälligen
Extremitäten 0,3 Kollektoren der TBS und OBS. Bei dem Kaltblut Wallach mit
ödematös umfangsvermehrten Beinen bzw. einer chronischen Phlegmone,
DISKUSSION
Seite 145
kontrastieren sich an den Vorderextremitäten 0,5 bis 1 Kollektor mehr als im Bereich
der Hinterextremitäten. Der 4 jährige Warmblut Wallach zeigt im Bereich der
umfangsvermehrten Hintergliedmaßen tendenziell weniger Kollektoren als an den
Vordergliedmaßen (s.o.). Diese Ergebnisse zeigen, dass in weiteren Studien
überprüft werden sollte, ob die Ursache für die überwiegende Lokalisation von
ödematösen Umfangsvermehrungen im Bereich der Hintergliedmaßen (ROMERO et
al., 1997) eine Folge des weiteren Lymphdrainageweg von den Hinterbeinen zum
linken Venenwinkel darstellt (BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b), oder auch in
einer geringeren Kollektorenanzahl begründet sein kann.
Die Festlegung eines Grenzwertes zwischen einer normalen
Kollektorenanzahl und einer Hypoplasie ist nach dieser Studie nicht möglich, da die
Anzahl der Kollektoren der umfangsvermehrten Beine noch innerhalb der
Standardabweichung der gesunden Gliedmaßen liegt. Da in dieser Studie nur 2
Pferde mit umfangsvermehrten Beinen zur Verfügung standen, wäre die
Quantifizierung der Kollektoren bei einer größeren Gruppe von Pferden mit
ödematösen Umfangsvermehrungen der Extremitäten erstrebenswert.
5.4 MANUELLE LYMPHDRAINAGE (ML)
5.4.1 Diskussion von Material und Methode der ML
In dieser Studie wurde beim Pferd erstmalig die Wirkung der manuellen
Lymphdrainage zur Aktivierung des Lymphabflusses aus einem subfaszial gelegenen
Organ untersucht. Das bisher erfolgreich angewandte Behandlungskonzept der Haut
zur Therapie der chronischen Phlegmone (RÖTTING, 1999) und des
posttraumatischen Ödems (BRANDHORST, 2004) wurde entsprechend der
anatomischen Kenntnisse der lymphvaskulären Abflusswege der Beugesehnen des
Pferdes modifiziert. Zur zentralen Vorbehandlung (VBH) erfolgte die Aktivierung des
Lymphabflusses in den Venenwinkel (Anguläre VBH), die Stimulation der Lnn.
DISKUSSION
Seite 146
axillaris proprii und die Förderung des Lymphabflusses über die zentralen
Abflusswege (Trunkuläre VBH). Auf die Aktivierung der oberflächlichen
Drainagewege der Haut über die transversale Wasserscheide (Thorako-abdominalen
VBH) wurde verzichtet, da der Lymphabfluss aus den Beugesehnen der
Hintergliedmaßen über das tiefe Kollektorensystem in die Lnn. inguinales profundi
oder die vorgeschalteten Lnn. poplitei profundi zu den Lnn. iliaci mediales in den
Ductus thoracicus gelangt. Die zeitliche Trennung zwischen der zentralen
Vorbehandlung in der Box und der ML im Extremitätenbereich während der DSL im
Röntgenraum erfolgte aus organisatorischen Gründen: Die Pferde dieser Studie
wurden erst kurz vor der Untersuchung in der Klinik eingestallt und reagierten
teilweise mit Nervosität auf ungewohnte Situationen. Die Durchführung der zentralen
Vorbehandlung in der Box ermöglichte eine stressfreie Kontaktaufnahme zu den
Pferden. Da die Aktivierung des Lymphsystems über mehrere Stunden anhalten soll
(STRÖSSENREUTHER, 2005/a, BERENS v. RAUTENFELD, 2005/b), ist keine
verminderte Wirksamkeit der ML zu erwarten.
Die Autorin erlernte die Technik der manuellen Lymphdrainage (ML) in einem
speziellen ML-Kurs für Pferde. Im Laufe der Studie nimmt die Wirksamkeit der ML
zu. (Anhang Tabelle 5). Eine Untersuchung zum Nachweis der Senkung des
Hirndrucks durch ML konnten LÜDEMANN et al. (1999) einen massiven Unterschied
in der Effektivität der Behandlung der verschiedenen Lymphtherapeuten feststellen.
Es ist somit davon auszugehen, dass die Anwendung der ML von einem
erfahreneren ML-Therapeuten noch effektiver wäre als in dieser Studie.
Auf Grund der Depotwirkung und der definierten Menge des intratendinösen
Röntgenkontrastmittels bei der DSL ist eine Beurteilung der lymphvaskulären
Leistung mittels der Bestimmung der Zeitspanne der Darstellbarkeit der Kollektoren
und des intratendinösen Röntgenkontrastmitteldepots möglich (siehe Kapitel 5.3.2.1).
Dies ist eine Voraussetzung zum Nachweis der Wirksamkeit der manuellen
Lymphdrainage (ML). Da das Füllungsbild der Kollektoren sich stark unterscheiden
kann, wurden nur Gliedmaßen mit einem ähnlichen Füllungsbild verglichen, um eine
DISKUSSION
Seite 147
Verfälschung der Ergebnisse zu verhindern (siehe auch Zusammenhang zwischen
Füllungsbild und Lymphdrainageleistung der Kollektoren in Kapitel 5.3.4.2). Die
Anzahl von 12 beurteilten Gliedmaßenpaaren ist für eine statistische Auswertung als
knapp ausreichend einzuordnen.
5.4.2 Diskussion der Ergebnisse der manuellen Lymphdrainage (ML)
In dieser Studie konnte mit der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie
(DSL) die aktivierende Wirkung der manuellen Lymphdrainage (ML) auf den
Lymphabfluss aus den Beugesehnen des Pferdes nachgewiesen werden: Die
Anwendung der ML über 1 Stunde führt zu einer signifikanten Beschleunigung der
durchschnittlichen Entleerungszeit der Kollektoren des tiefen Systems um den Faktor
1,7 (p = 0,012). Während klinische Studien beim Pferd bisher indirekt die
Wirksamkeit der manuellen Lymphdrainage durch eine Dokumentation des
Behandlungserfolges nachgewiesen haben (RÖTTING, 1999; BRANDHORST,
2004), zeigt die kürzere Entleerungszeit der Kollektoren nach Anwendung der ML in
dieser Studie die Wirkung der ML-Griffe auf die Kollektoren: Die Schubphase der ML-
Griffe in Abflussrichtung des Lymphsystems führt auf Grund der Dehnung der
Lymphangionwand zu einer Steigerung der Lymphangiomotorik
(STÖSSENREUTHER, 2002).
Für die im Vergleich zur Entleerungszeit der Kollektoren durch die ML zu
erreichende deutlich geringere Beschleunigung der Abtransportzeit des
Röntgenkontrastmitteldepots existieren 3 Erklärungen:
1. Mit der DSL kann der Zeitpunkt an dem das Depot abtransportiert ist nur sehr
unpräzise festgelegt werden (siehe 5.3.2.1). Aus diesem Grund wird eine
geringgradiger Unterschied der Abtransportrate nicht erfasst.
2. Die manuelle Lymphdrainage (ML) bewirkt zwar eine starke Aktivierung der tiefen
Kollektoren, aber nur eine geringe Erhöhung der Lymphbildung in der Sehne. Dies
hätte zur Folge, dass die Steigerung des Abtransports einer intratendinösen
DISKUSSION
Seite 148
lymphpflichtigen Last durch die ML überwiegend in Folge der Sogwirkung der
aktivierten Kollektoren erreicht wird. Es ist davon auszugehen, dass bei einer
Behandlung der Sehne die ML-Griffe analog zum Wirkungsmechanismus in der Haut
in der Schubphase auf Grund der Kompression des Interstitiums zu einer Entleerung
und in der Entlastungsphase zu einer Weitstellung und Füllung der initialen
Lymphgefäße im Peritendineum externum führen. Der Einfluss der ML-Griffe auf die
Lymphbildung im intratendinösen Peritendineum internum kann in dieser Studie nicht
befundet werden.
3. Da die Aktivierung der Kollektoren nur ein paar Stunden anhält, wäre bei einer
entsprechend der beim Menschen empfohlenen mehrmals täglichen Durchführung
der ML (FÖLDI et al., 2005/b) eine deutlichere Beschleunigung des Abtransports des
Röntgenkontrastmitteldepots zu erwarten.
5.5 KLINISCHE ASPEKTE
Das Lymphgefäßsystem der Sehne spielt mit einer hohen Wahrscheinlichkeit
für die Rekonvaleszens einer Tendopathie der Beugesehnen des Pferdes vor allem
in der akuten Phase zum Abtransport des interfibrillären Ödems und/oder Hämatoms
eine wichtige Rolle. Auf Grund der Größe der interendothelialen Öffnungen von bis
zu 5 µm können die initialen Lymphgefäße im Gegensatz zu den Blutgefäßen auch
größere Moleküle (z.B. Zelltrümmer) und Zellen (z.B. Erythrozyten) aufnehmen
(BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/a). Während Blutkapillaren bei einer
Erhöhung des interstitiellen Drucks komprimiert werden, sorgt der Aufhängeapparat
der initialen Lymphgefäße bei einer Volumenzunahme des Interstitiums für eine
Weitstellung, Öffnung der Einflussklappen und Einstrom der lymphpflichtigen Last in
das Lymphgefäßlumen (ZÖLTZER, 2003). Die in der akuten Phase einer
Tendopathie erforderliche Boxenruhe des Pferdes vermindert die Lymphbildungsrate
und Kontraktilität der Kollektoren (BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b;
GAEDKE, 2007). Zur Entzündungshemmung bei einer akuten Tendopathie sollte
eine milde Kälteanwendung erfolgen. Die sichtbare Zunahme der Sehnenschwellung
DISKUSSION
Seite 149
nach Applikation von Eiswasser (MCILWRAITH, 1989) lässt sich mit der beim
Menschen nachgewiesen Reduktion der Lymphangiomotorik durch Temperaturen
unter 4 °C erklären (STRÖSSENREUTHER, 2005/b). Eine Förderung der
Durchblutung (z.B. durch hyperämische Salben) ist bei einer Sehnenerkrankung so
lange kontraindiziert, bis das interstitielle Ödem/Hämatom abtransportiert ist, da die
Ultrafiltration der Blutkapillaren höher ist als ihre Reabsorption und eine Hyperämie
somit immer zu einer Erhöhung der lymphpflichtigen Last führt (FÖLDI et al., 2005/a).
Feuchtwarme Verbände zur Unterstützung der Hyperämie in der proliferativen Phase
(SCHEBITZ et al., 1999; SCHNEIDER, 1999) sollten 41° C nicht übersteigen, da bei
einer weiteren Temperaturerhöhung das Lymphzeitvolumen sinkt (MISLIN, 1972).
Eine Erhöhung der Lymphangiomotorik durch eine moderate Wärmeanwendung wird
diskutiert (BAUMEISTER et al., 2000). Bandagen und Verbände, die im distalen
Bereich einen geringeren Umfang aufweisen als proximal, sind kontraindiziert, da im
Bereich des kleineren Radius ein höherer Kompressionsdruck vorliegt, welcher direkt
proximal des Fesselgelenkes zu einer Unterbrechung des Lymphtransportes führt.
(ASMUSSEN et al., 2005; BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b; FEDELE et al.,
2006). Die sichtbare Reduktion der Schwellung durch die Anwendung der oben
genannten Bandagen und Verbände findet in Folge der lokalen Druckerhöhung und
Verminderung der Ultrafiltration statt. Der lymphpflichtige Proteinanteil des
entzündlichen Ödems kann bei einer Unterbrechung des Lymphgefäßsystems nicht
abtransportiert werden und kann zu einer vermehrten Bindegewebsproliferation
führen (FÖLDI et al., 2005, BERENS v. RAUTENFELD et al., 2005/b; FEDELE et al.,
2006).
Die Anwendung der manuellen Lymphdrainage (ML) erscheint nach dieser
Studie erfolgversprechend und sollte weiter untersucht werden. Die Griffe der ML
werden sanft ausgeführt und bewirken im Gegensatz zu einer Massage keine
Hyperämie des Gewebes. Der Abtransport der interstitiellen Flüssigkeit entlastet die
Venen und senkt den Gewebedruck, so dass die Kompression der Blutkapillaren
reduziert und die physiologische Durchblutungsrate wieder hergestellt wird. Auf
Grund der Sogwirkung der proximal des zu drainierenden Gebietes aktivierten
DISKUSSION
Seite 150
Kollektoren (STRÖSSENREUTHER, 2005/a) ist es möglich, eine Erhöhung des
Abtransportes der lymphpflichtigen Last im umfangsvermehrten Sehnenabschnitt zu
erreichen, ohne die schmerzhaften Lokalisationen behandeln zu müssen. Wenn die
Anwendung der ML bei einer Tendopathie tatsächlich zu einer schnelleren
Verbesserung der klinischen und sonographischen Befunde führen sollte, könnte
dieses auf einen beschleunigten Abtransport des interfibrillären Ödems/Hämatoms in
der Akutphase einer Tendopathie begründet sein. Die Behebung des
Kompartmentsyndroms würde dann für eine unmittelbare Schmerzreduktion und eine
verbesserte Zellversorgung zur Regeneration des Sehnengewebes führen. Eine
Entlastung der Sehne bei ischämischen Degenerationen, Nekrobiosen und
ausgeprägten Hämatomen im Sehnenkern wurde früher operativ durch das
Sehnensplitting nach ASHEIM versucht. Allerdings entwickelte sich in dem
gesplitteten Sehnenbereich umfangreiches Narbengewebe, so dass diese Therapie
nur bei hochgradigen Tendopathien eingesetzt wurde (ASHEIM, 1964, NORBERG et
al., 1967, STRÖMBERG et al., 1974, WOLFF, 1976). Heute erfolgt die Drainage
überwiegend durch ultraschallgeleitete Punktion via Injektionskanüle (DEL CURA,
2008).
Die indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) stellt eine
diagnostische Methode dar, um die individuelle Fähigkeit des Pferdes zur
lymphvaskulären Bewältigung des intratendinösen Ödems/Hämatoms bei einer
Tendopathie besser einzuschätzen und diese Information für die Prognose des
Sehnendefektes nutzen zu können. Entsprechend der in der Humanmedizin
beschriebenen Neigung zu lymphvaskulären Erkrankungen beim Vorliegen einer
Lymphgefäßhypoplasie (KINMONTH, 1982; PARTSCH et al., 1984) ist auch bei
Pferden mit einer geringeren Hauptkollektorenanzahl mit einer verlängerten
Abtransportzeit der intratendinösen lymphpflichtigen Last im Verhältnis zu Pferden
mit einer höheren Kollektorenanzahl zu rechnen.
DISKUSSION
Seite 151
5.6 AUSBLICK
Auf Grund der nicht erfolgreichen immunhistochemischen spezifischen
Markierung der intratendinösen Lymphgefäße (siehe Kapitel 4.1.5) konnte kein
statistisch abgesicherter Zusammenhang zwischen der Anzahl der tiefen Kollektoren
und der Anzahl der intratendinösen Lymphgefäße hergestellt werden. Da die
Rekonstruktion der Maschenweite in Form einer Beurteilung von Serienschnitten
sehr zeitaufwendig und auf Grund der häufig nur minimal weitgestellten initialen
Lymphgefäße als unsicher zu betrachten ist, sollte der Versuch der
Antikörperfärbung der intratendinösen Lymphgefäße weiter fortgesetzt werden.
Allerdings ist eine sichere Unterscheidung der Lymphkapillaren von den
Präkollektoren nur elektronenmikroskopisch möglich, so dass immunhistochemische
und elektronenmikroskopische Studien in Kombination durchgeführt werden sollten.
Während sich diese Studie auf die Untersuchung des Lymphgefäßsystems
der Beugesehnen klinisch gesunder Sehnen beschränkte, stellt der nächste Schritt
die histologische und lymphangiographische Darstellung der Lymphgefäße bei
akuten und chronischen Tendopathien dar.
Zur Beurteilung der Wirksamkeit der manuellen Lymphdrainage bei der
Therapie von Sehnenerkrankungen des Pferdes fehlen ebenfalls statistisch
abgesicherte Daten.
Zur Therapie von Sehnenerkrankungen wird die lokale Injektion verschiedener
Medikamente genutzt (hochmolekulares Natriumhyaluronat (Hylartil ad us. vet.®)
(DROMMER et al., 1990; SCHMIDT, 1991; DAMSCH et al., 1992; HAACK, 1992),
Kollagen- Injektionen (PRÜGNER et al., 1997), Müller-Wohlfahrt-Injektionen (Siedler,
2002), ß-Aminopropionitril (BAPN) -Injektionen (GENOVESE, 1992).
Stammzelltherapie (BREHM, 2007; MOUNTFORD, 2007; NIXON, 2007). Die
intratendinöse longitudinale Ausbreitung der injizierten Stammzellen wurde bisher als
aktive Migration gewertet (NIXON, 2007; NIXON et al., 2008). Die Ergebnisse der
DISKUSSION
Seite 152
vorliegenden Studie zeigen eine passive Verteilung des Röntgenkontrastmittels über
eine Länge von bis zu 11,9 cm, so dass der Verbreitungsmechanismus der
Stammzellen noch weiter untersucht werden sollte. Ein weiterer interessanter Aspekt
dieser Studie stellt die schnelle lymphvaskuläre Bewältigung des intratendinös
injizierten Röntgenkontrastmittels innerhalb von ca. 10 Stunden dar. Die
Untersuchungen von VON PREYSS (persönliche Mitteilung, 2008) zeigt eine
signifikant geringere intratendinöse Ausbreitung von Hyaluronsäure im Verhältnis zu
wasserlöslichen Röntgenkontrastmitteln. Da Hyaluronsäure ausschließlich vom
Lymphsystem drainiert wird (KAISERLING, 2005), wäre eine Untersuchung des
Zusammenhangs zwischen der Viskosität des Präparates, der Strecke über die es
sich intratendinös verteilt und der Verweildauer des Präparates in der Sehne
interessant.
ZUSAMMENFASSUNG
Seite 153
6. ZUSAMMENFASSUNG
„Morphologische und radiologische Darstellung der Lymphgefäße und Bedeutung der
manuellen Lymphdrainage im Bereich der Beugesehnen des Pferdes“ Tanja Helling
(2008):
Das Ziel der vorliegenden Dissertation bestand in der morphologischen
Darstellung der lymphvaskulären Verhältnisse klinisch gesunder Beugesehnen des
Pferdes und in der Etablierung der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie
(DSL) als neue in vivo Methode zur röntgenologischen Kontrastierung der
Lymphgefäße equiner Beugesehnen. Mit der DSL sollte die Effektivität der manuellen
Lymphdrainage (ML) zur Aktivierung des Lymphabflusses aus den Beugesehnen des
Pferdes überprüft werden.
Es wurden 36 klinisch unauffällige Gliedmaßen von 9 Pferden verschiedener
Rassen und Altersstufen (6 Stuten, 3 Wallache, Altersdurchschnitt 17,3 +/- 11,5)
untersucht. Zusätzliche Untersuchungen erfolgten an 2 Pferden, welche
Umfangsvermehrungen an 4 bzw. 2 Gliedmaßen zeigten. Die DSL wurde am
stehenden, sedierten Pferd durchgeführt. 2 ml Röntgenkontrastmittel Solutrast®
wurden intratendinös in die oberflächliche oder tiefe Beugesehne einer Körperseite
injiziert. Die Röntgenaufnahmen erfolgten nach definierten Zeitabständen. Am
nächsten Tag wurde die DSL der kontralateralen Körperseite in Kombination mit der
manuellen Lymphdrainage (ML) durchgeführt. Die Entleerungszeit der Kollektoren
und die Abtransportzeit des Röntgenkontrastmittels wurde mit den Ergebnissen der
am Vortag untersuchten Körperseite verglichen. Post mortem wurden Proben zur
histologischen Untersuchung gewonnen.
ZUSAMMENFASSUNG
Seite 154
Die Ergebnisse werden folgendermaßen zusammengefasst:
Die Sehne zeichnet sich durch eine hohe Lymphgefäßdichte im Verhältnis zu ihrer
Blutgefäßanzahl und im Vergleich mit der Lymphgefäßdichte der Haut des Menschen
aus. Während die Blutkapillaren nur im Peritendineum internum zwischen den
Sekundärbündeln zu finden sind, reichen die Ausläufer der Lymphkapillaren bis in
das Endotendineum zwischen die Primärbündel der Sehne. Initiale Lymphgefäße
befinden sich als integriertes Netzsystem aus Lymphkapillaren und Präkollektoren im
Peritendineum internum und externum. Die Lymphgefäßdichte nimmt vom Zentrum
zur Peripherie der Sehne zu. Kollektoren existieren nur im Peritendineum externum
und bilden dort ein für die Sehne charakteristisches rechteckiges Maschensystem. 3
bis 5 Lymphkollektoren flankieren 1 Arterie mit 1 - 2 Begleitvenen. Die quer zur
Sehne verlaufenden Kollektoren im Peritendineum externum gehen in die efferenten
Kollektoren der Sehne über, die in die Kollektoren des tiefen Lymphgefäßsystems
einmünden.
Die indirekte Depot-Sehnen-Lymphangiographie (DSL) eignet sich zur
röntgenologischen Darstellung und Quantifizierung der individuellen lymphvaskulären
Abflusswege der equinen Beugesehnen. Das Füllungsbild der tiefen Kollektoren zeigt
zu 82,2% mittel- und hochgradig gefüllte Kollektoren als Zeichen der hohen
Lymphbildungsrate der Beugesehnen. Mit der DSL kommen 1 bis 5 Kollektoren des
tiefen Systems zur Darstellung. Die durchschnittliche Kollektorenanzahl der klinisch
gesunden Gliedmaßen liegt bei 2,9 +/- 0,9. Die Kollektorenanzahl korreliert
tendenziell mit der Lymphdrainageleistung: Es zeigt sich ein Trend (p = 0,217), dass
eine Zunahme der Kollektorenanzahl zu einem schnelleren Abtransport des
Röntgenkontrastmitteldepots führt. Ältere Pferde zeigen dagegen tendenziell eine
Verminderung der Lymphdrainagekapazität (p = 0,096), obwohl die
Kollektorenanzahl keinen signifikanten Unterschied zwischen den Altersklassen
zeigt. Die 12 Gliedmaßen der 3 Warmblüter zeigen signifikant mehr Kollektoren als
die Extremitäten der 3 Ponies (p = 0,024) und 3 weiterer Pferde unterschiedlicher
Rassen (p = 0,006). Die Warmblüter zeigen im Vergleich mit den Ponies tendenziell
ZUSAMMENFASSUNG
Seite 155
einen schnelleren Abtransport des Röntgenkontrastmitteldepots (p = 0,131). Die
schnellere Abtransportzeit des Kontrastmitteldepots der Warmblüter im Vergleich mit
3 weiteren Pferden unterschiedlicher Rassen entspricht einer Signifikanz (p = 0,043).
Die reduzierte Kollektorenanzahl der 6 umfangsvermehrten Beine im
Vergleich mit den klinisch gesunden Gliedmaßen entspricht einem Trend (p = 0,140).
Eine Kollektorenanzahl als Grenze zwischen dem lymphgefäßreichen und -armen
Typ konnte auf Grund der geringen Anzahl der untersuchten Pferde mit
umfangsvermehrten Beinen nicht festgelegt werden.
Eine Erhöhung der Lymphdrainagekapazität durch Anwendung der manuelle
Lymphdrainage (ML) konnte nachgewiesen werden: Die ML beschleunigt die
Entleerungszeit der Kollektoren des tiefen Systems signifikant (p = 0,012).
Das Fazit dieser Studie lautet: Die lymphvaskulären Verhältnisse und die
Lymphdrainageleistung klinisch gesunder Beugesehnen des Pferdes konnten
charakterisiert werden. Die manuelle Lymphdrainage (ML) beschleunigt den
Lymphabtransport aus den equinen Beugesehnen und könnte eine wirksame
Behandlungsmethode bei Pferden mit Tendopathien darstellen.
SUMMARY
Seite 156
7. SUMMARY
„Morphological and radiological identification of lymph vessels and effectiveness of
manual lymphatic drainage in the digital flexor tendon of horses“ Tanja Helling
(2008):
The first goal of this study was to evaluate the lymphatic vasculature in normal
digital flexor tendons of horses. In addition, we aimed to test the indirect depot-
tendon-lymphangiography (DTL) for its usefulness to identify lymphatic vessels in
equine digital flexor tendons. In a second step DTL was used to evaluate the
effectiveness of manual lymphatic drainage to accelerate lymphatic drainage from
the digital flexor tendons of horses.
36 limbs of 9 horses without abnormal clinical findings were used. Horses
were of mixed breeds, gender and ages (6 mares, 3 geldings; mean age 17,3 +/-
11,5 years). In addition, 2 horses with 6 swollen limbs were examined. DTL was
performed in the standing sedated horse. Two milliliters of a radiographic contrast
medium were injected into the superficial or deep digital flexor tendons. Radiographs
were taken in predetermined time intervals. The following day the same procedure
was repeated on the contralateral limbs while manual lymphatic drainage was
performed and the results were compared to those of the previous day. Post mortem
samples were used for histological evaluation.
Results
The equine digital flexor tendons had a high density of lymphatic vessels when
compared to their blood vessel density and in comparison to the lymphatic vessel
density of human skin. Blood capillaries were found reaching only into the
peritendineum internum between the secondary bundles, while lymphatic capillaries
were found to reach into the endotendineum in between the primary bundles of the
SUMMARY
Seite 157
tendon. Initial lymphatic vessels (lymph capillaries and precollector vessels) formed a
mesh system in the peritendineum internum and externum. Lymphatic vessel density
increased from the center towards the periphery of the tendon. Lymphatic collectors
were found only in the peritendineum externum and formed a characteristic
rectangular network. Between 3 and 5 lymphatic collectors accompanied 1 artery and
1-2 veins. Lymphatic collectors running at a 90-degree angle to the tendon fibers
connected to the efferent lymphatic collectors of the tendon and these led to the deep
lymphatic system of the limb.
The indirect depot-tendon-lymphangiography (DTL) was a useful method to
identify and quantify the lymphatic vessels draining of equine digital flexor tendons.
Deep collectors were moderately to highly filled in 82,2% of limbs and demonstrated
a high rate of lymph generation in the digital flexor tendons. DTL was able to identify
between 1 and 5 deep lymphatic collectors (mean 2,9 +/- 0,9 collectors). The number
of collectors identified tended to correlate with the effectiveness of lymphatic
drainage. An increase in the number of collectors tended to correlate with a faster
removal of contrast medium from the tendon (p = 0,217). An increase of age tended
to decrease the rate of lymphatic drainage (p = 0,096), but the number of collectors
identified did not differ between age groups. In the limbs of the 3 warmblood horses
used in this study significantly more collectors were identified than in the 3 ponies (p
= 0,024) and in the 3 remaining horses of different breeds (p = 0,006). The contrast
medium deposited in the limbs of the warmblood horses tended to be removed faster
than in the 3 ponies (p = 0,131) and was removed significantly faster than in the 3
horses of other breeds (p = 0,043).
The 6 swollen limbs examined tended to have a lower number of lymphatic
collectors than the normal limbs (p = 0,140). This study could not establish values for
lymphatic collectors useful to differentiate between lymph vessel rich and lymph
vessel poor types of horses due to the low number of horses examined.
SUMMARY
Seite 158
Manual lymphatic drainage was successful in accelerating lymphatic drainage
from equine digital flexor tendons. The contrast medium used was removed from the
lymphatic collectors significantly faster after manual lymphatic drainage (p = 0,012).
In conclusion, we were able to identify and describe the lymphatic vasculature
of equine digital flexor tendons and to characterize the efficiency of lymphatic
drainage from the tendons. Manual lymphatic drainage was able to accelerate
lymphatic drainage from equine digital flexor tendons, and this method may be
beneficial for the treatment of horses with tendon lacerations.
LITERATURVERZEICHNIS
Seite 159
8. LITERATURVERZEICHNIS ARMENIO, S., CETTA, F., TANZINI, G. und GUERCIA, C. (1981) “Spontaneous contractility in the human lymph vessels” Lymphology 14 (4), 173-178 ASHEIM, A. (1964) “Surgical treatment of tendon injuries in the horse” J. Am. Vet. Med. Assoc. 145, 447-451 , P. und STRÖSSENREUTHER, R. (2005) „Kompressionstherapie“ In: FÖLDI, M., FÖLDI, E. und KUBIK, S. (Hrsg.): „Lehrbuch der Lymphologie für Mediziner, Masseure und Physiotherapeuten“ Urban & Fischer Verlag, München, 6. Auflage, 560-620 AUF DEM HÖVEL, H. (1993) „Mikroangiographische Untersuchungen an den Beugesehnen des Pferdes mit Hilfe der Fein-Focus-Röntgentechnik“ Diss., TiHo Hannover, 1-115 BALUK, P., FUXE, J., HASHIZUME, H., ROMANO, T., LASHNITS, E., BUTZ, S., VESTWEBER, D., CORADA, M., MOLENDINI, C., DEJANA, E. and MCDONALD, D. (2007) „Functionally specialized junctions between endothelial cells of lymphatic vessels“ J.E.M., 1-14 BAUM, H. (1920) „Die Lymphgefäße der Gelenke und der Schulter- und Beckengliedmaße des Pferdes“ Anat. Anz. 53, 37-46 BAUM, H. (1925) „Die Lymphgefäße der Faszien des Pferdes“ Anat. Anz. 77, 266-274 BAUM, H. (1927) „Die Lymphgefäße der Schultergliedmaße des Pferdes“ Anat. Anz. 63, 122-131 BAUM, H. (1928) „Das Lymphgefäßsystem des Pferdes“ Julius Springer Verlag, Berlin, 1-131
LITERATURVERZEICHNIS
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LITERATURVERZEICHNIS
Seite 174
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WINTZER, H. (1999) „Krankheiten des Pferdes – Ein Leitfaden für Studium und Praxis“ Parey Verlag, 3. Auflage, 321-402 WISSDORF, H., GERHARDS, H. und HUSKAMP, B. (2002) „Praxisorientierte Anatomie des Pferdes“ Schaper Verlag, Hannover, 2. Auflage, 365-532 WOLFF, W. (1976) „Vergleichende Untersuchung der histologischen und mikroangiographischen Veränderungen in der oberflächlichen Beugesehne des Pferdes nach StrichfeuerTherapie und nach „Asheim`s tendon splitting“ Diss., FU Zürich, 1-55 ZÖLTZER, H. (2003) „Funktionelle Anatomie der Lymphbildung“ Lymph Forsch 7 (2), 60-68 ZÖLTZER, H. (2007) „Open interfaces in initial lymphatics: a methodical artifact?“ Lymphology 40, 163-171
ANHANG
___________________________________________________________________ Seite 176
9. ANHANG
9.1 DOKUMENTATION DER INDIREKTEN DEPOT-SEHNEN-
LYMPHANGIOGRAPHIE (DSL)
A Tabelle 1: Protokoll der indirekten Depot-Sehnen-Lymphangiographie
Pferd Nr.: Datum Injektion links:
DSL Nr.: Datum Injektion rechts:
Histologie Nr.: Datum Euthanasie:
Name des Pferdes:
Rasse: Zahnalter:
Farbe: Geschlecht:
Gewicht:
Vorbericht/ sonstiges:
Allgemeine Untersuchung:
DSL:
Injizierte Menge: streng Menge paratendinös
Intratendinös
vorne links:
hinten links
vorne rechts:
hinten rechts:
Score Reaktion des Pferdes während der Injektion 1 keine oder minimale Reaktion 2 ggr. Reaktion: kurze Ausweichbewegung 3 mgr. Reaktion: ruckartiges Ausweichen 4 hgr. Reaktion: Abwehrbewegung, Steigen, Treten
ANHANG
___________________________________________________________________ Seite 177
DSL: OBS TBS
Manuelle Lymphdrainage: rechts links
Pferd Nr: Datum: Datum:
Kontrolle vorne hinten vorne hinten ML
links links rechts rechts
rechts rechts links links
Geplante
Zeit
Uhrzeit Uhrzeit
Uhrzeit
Uhrzeit
Geplante
Zeit
7:00 h vorher
7:30 h 0 min 6:30 / 7:35
7:35 h 5 min 6:35 / 7:40
7:40 h 10 min 6:40 / 7:45
7:50 h 20 min 6:50 / 7:55
8:00 h 30 min 7:00 / 8:05
8:30 h 60 min 7:30 / 8:35
9:30 h 2 h 8:30 / 9:35
12:30 h 5 h 11:30/12:35
17:30 h 10 h 16:30/17:35
19:30 h 12 h 18:30/19:35
22:30 h 15 h 21:30/22:35
Anzahl der Kollektoren: DSL: Farbstoffinjektion post mortem
vo li medial
lateral
hi li medial
lateral
vo re medial
lateral
hi re medial
lateral
ANHANG
___________________________________________________________________ Seite 178
A Tabelle 2: Lymphangiographische Darstellung der Kollektoren der
Beugesehnen der Pferde mit klinisch gesunden Gliedmaßen
Pfe
rd N
r.
Alte
r (Ja
hre)
Alte
rskl
asse
Ras
se
Ges
chle
cht
Bein
Seh
ne
ML
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Läng
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s
Füllu
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ild d
er
Kol
lekt
oren
Kol
lekt
oren
anza
hl
Höh
e 3
(DS
L)
2 40 4 3 W hi li TBS Ja 2 60 11 mittel 1 22 40 4 3 W hi re TBS Nein 2 60 11 mittel 2 32 40 4 3 W vo li TBS Ja 2 60 12 mittel 2 32 40 4 3 W vo re TBS Nein 2 60 12 mittel 1 23 13 2 2 St hi li OBS Ja 2 60 10 lang 2 33 13 2 2 St hi re OBS Nein 2 60 10 mittel 1 43 13 2 2 St vo li OBS Ja 2 20 6 mittel 3 43 13 2 2 St vo re OBS Nein 2 20 6 mittel 3 36 17 3 3 St hi li OBS Ja 2 30 9 lang 3 36 17 3 3 St hi re OBS Nein 2 60 10 mittel 3 26 17 3 3 St vo re OBS Nein 2 60 10 kurz 2 27 20 3 2 St hi li OBS Nein 1 60 10 lang 2 27 20 3 2 St hi re OBS Ja 2 60 10 kurz 2 47 20 3 2 St vo li OBS Nein 2 60 10 mittel 2 37 20 3 2 St vo re OBS Ja 2 60 10 kurz 3 48 30 4 3 St hi li TBS Nein 2 60 10 kurz 2 38 30 4 3 St hi re TBS Ja 2 60 10 kurz 2 38 30 4 3 St vo li TBS Nein 2 60 10 kurz 2 28 30 4 3 St vo re TBS Ja 2 30 10 kurz 2 49 3 1 4 St hi li TBS Ja 2 5 10 mittel 1 /9 3 1 4 St hi re TBS Nein 2 60 10 mittel 2 29 3 1 4 St vo li TBS Ja 1 20 10 lang 2 29 3 1 4 St vo re TBS Nein 2 60 10 lang 2 310 8 2 4 W hi li TBS Nein 2 60 10 kurz 2 310 8 2 4 W hi re TBS Ja 2 30 10 mittel 1 210 8 2 4 W vo li TBS Nein 1 30 10 lang 1 310 8 2 4 W vo re TBS Ja 1 20 10 mittel 3 411 10 2 2 W hi li OBS Nein 2 120 10 kurz 2 311 10 2 2 W hi re OBS Ja 2 20 10 kurz 2 311 10 2 2 W vo li OBS Nein 2 60 6,5 kurz 3 411 10 2 2 W vo re OBS Ja 1 30 5 kurz 2 512 15 2 5 St hi li OBS Nein 2 60 10 mittel 3 212 15 2 5 St hi re OBS Ja 2 30 10 kurz 2 212 15 2 5 St vo li OBS Nein 2 60 10 mittel 2 112 15 2 5 St vo re OBS Ja 2 20 10 kurz 2 2
ANHANG
___________________________________________________________________ Seite 179
A Tabelle 3: Lymphangiographische Darstellung der Kollektoren der
Beugesehnen der Pferde mit Umfangsvermehrungen im Bereich
der Gliedmaßen
Pfe
rd N
r. A
lter (
Jahr
e)
Alte
rskl
asse
Ras
se
Ges
chle
cht
Erk
rank
ung
Bein
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ne
ML
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uste
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E
ntle
erun
gsze
it K
olle
ktor
en (M
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en)
Abt
rans
portz
eit
Dep
ot (S
tund
en)
Läng
e de
s D
epot
s Fü
llung
sbild
der
K
olle
ktor
en
Kol
lekt
oren
anza
hl
Höh
e 3
(DS
L)
4 14 2 1 W Phlegmone hi li TBS Nein 2 60 ? mittel 2 24 14 2 1 W UB hi re TBS Nein 3 60 ? lang 2 24 14 2 1 W UB vo li TBS Nein 2 60 ? lang 2 34 14 2 1 W UB vo re TBS Nein 2 60 ? lang 1 25 4 1 2 W UB hi li TBS Ja 3 60 10 mittel 2 15 4 1 2 W UB hi re TBS Nein 3 60 11 kurz 2 15 4 1 2 W vo li TBS Ja 1 60 10 lang 3 35 4 1 2 W vo re TBS Nein 3 60 10 mittel 2 4
Legende Tabelle 2 und 3:
Altersklasse: 1 = 1-5 J., 2 = 6-15 J., 3 = 16-25 J., 4 = 26-40 J.
Rasse: 1 = Kaltblut, 2 = Warmblut, 3 = Ponies, 4 = Traber, 5 = Araber
Geschlecht: St = Stute, W = Wallach
Erkrankung: UB = umfangsvermehrte Beine, Phlegmone = chronische Phlegmone,
Bein: hi li = hinten links, hi re = hinten rechts, vo li = vorne links, vo re = vorne rechts
Verteilungsmuster Kontrastmittel Gruppe: 1 = kein Kontrastmittel paratendinös
2 = paratendinöses Kontrastmittel bis 0,2 ml
Füllungsbild: 1 = gestreckter Kollektorenverlauf, 2 = langstreckig gewundener
Kollektorenverlauf, 3 = kurzstreckig gewundener Kollektorenverlauf
ANHANG
___________________________________________________________________ Seite 180
A Tabelle 4: Lymphangiographische (in vivo) und makroanatomische
Farbstoff- (post mortem) Darstellung der tiefen Kollektoren aus
den Beugesehnen des Pferdes
Pfe
rd N
r.
Alte
r(Ja
hre)
Alte
rskl
asse
Ras
se
Ges
chle
cht
Bein
Seh
ne
Kol
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hl
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e 3
DS
L (in
viv
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Kol
lekt
oren
anza
hl
Höh
e 3
Farb
stof
f (po
st
mor
tem
)
1 5 1 2 St hi li OBS 2 4 2 40 4 3 W vo li TBS 3 3 3 13 2 2 St hi li OBS 3 6 3 13 2 2 St hi re OBS 4 6 4 14 2 1 W vo li TBS 3 3 5 4 1 2 W hi li TBS 1 2 9 3 1 4 St hi re TBS 2 3
10 8 2 4 W vo re TBS 4 4 11 10 2 2 W vo li OBS 4 4
Legende:
Altersklasse: 1 = 1-5 J., 2 = 6-15 J., 3 = 16-25 J., 4 = 26-40 J.
Rasse: 1 = Kaltblut, 2 = Warmblut, 3 = Ponies, 4 = Traber, 5 = Araber
Geschlecht: St = Stute, W = Wallach
Bein: hi li = hinten links, hi re = hinten rechts, vo li = vorne links, vo re = vorne rechts
ANHANG
___________________________________________________________________ Seite 181
A Tabelle 5: Manuelle Lymphdrainage P
ferd
Nr.
Alte
rskl
asse
Ras
se
Ges
chle
cht
Erk
rank
ung
Bein
Seh
ne
Ent
leer
ungs
-ze
it K
olle
ktor
en
(Min
uten
) A
btra
nspo
rt-ze
it D
epot
(S
tund
en)
2 4 3 W hi li TBS 60 11 2 4 3 W hi re TBS 60 11 2 4 3 W vo li TBS 60 12 2 4 3 W vo re TBS 60 12 3 2 2 St vo li OBS 20 6 3 2 2 St vo re OBS 20 6 5 1 2 W UB hi li TBS 60 10 5 1 2 W UB hi re TBS 60 11 6 3 3 St hi li OBS 30 9 6 3 3 St hi re OBS 60 10 8 4 3 St hi li TBS 60 10 8 4 3 St hi re TBS 60 10 8 4 3 St vo li TBS 60 10 8 4 3 St vo re TBS 30 10 9 1 4 St hi li TBS 5 10 9 1 4 St hi re TBS 60 10 9 1 4 St vo li TBS 20 10 9 1 4 St vo re TBS 60 10
10 2 4 W hi li TBS 60 10 10 2 4 W hi re TBS 30 10 10 2 4 W vo li TBS 30 10 10 2 4 W vo re TBS 20 10 11 2 2 W vo li OBS 60 6,5 11 2 2 W vo re OBS 30 5 12 2 5 St vo li OBS 60 10 12 2 5 St vo re OBS 20 10
Legende:
Altersklasse: 1 = 1-5 J., 2 = 6-15 J., 3 = 16-25 J., 4 = 26-40 J.
Rasse: 1 = Kaltblut, 2 = Warmblut, 3 = Ponies, 4 = Traber, 5 = Araber
Geschlecht: St = Stute, W = Wallach
Erkrankung: UB = umfangsvermehrte Beine
Bein: hi li = hinten links, hi re = hinten rechts, vo li = vorne links, vo re = vorne rechts
Danksagung: Herrn Prof. Dr. Peter Stadler möchte ich an dieser Stelle für die Überlassung des sehr interessanten Dissertationsthemas und die jederzeit freundliche und unkomplizierte Unterstützung danken. Bei Herrn Prof. Dr. Dirk Berens v. Rautenfeld möchte ich mich besonders herzlich für sein Engagement, seine kreative Inspiration, seine Hilfestellungen und die wundervolle Zeit als Teil der lymphologischen Arbeitsgruppe der Medizinischen Hochschule Hannover bedanken. Zudem gilt mein Dank Frau Dr. Anna Rötting für die Betreuung v.a. bei der Durchführung der DSL und der konstruktiven Kritik bei der Korrektur der Texte. Christa Lichtenberg und Linda Plappert danke ich für ihren Einsatz und ihre Hilfe bei allen labortechnischen Fragestellungen. Außerdem bedanke ich mich bei Frau Dr. Barbara Schwalfenberg und Alexander Hopp für das frühe Aufstehen zur Durchführung der DSL vor Beginn des Klinikalltags. Bei der Hilfe zum Verständnis des Organs „Sehne“ danke ich v.a. Herrn Prof. Dr. Wilfried Meyer und Herrn Prof. Dr. mult. Wolfgang Drommer. Für die Unterstützung bei dem Versuch die intratendinösen Lymphgefäße immunhistochemisch zu markieren, bedanke ich mich bei Herrn Dr. Carsten Staszyk, Marion Gaedke, Frau Dr. Vivien Schacht und Herrn Prof. Dr. Edwin Kaiserling. Bei Herrn Dr. Herbert Hessler und seinen Mitarbeitern bedanke ich mich für die Begeisterung an der Fragestellung dieser Dissertation und der Überlassung von humanen Kreuzbändern zu immunhistochemischen Kontrollfärbungen. Bei Herrn Bernhard Vaske bedanke ich mich für Geduld bei der statistischen Auswertung und bei Herrn Helmut Kreczik für die graphische Umsetzung der histologischen Befunde. Dr. Wolf Lüdemann danke ich herzlich für seine strukturellen Ratschläge und die Hilfe bei der Übersetzung. Meiner Mutter, meinem Bruder und meinen Großeltern danke ich für die verschiedensten Arten der familiären Unterstützung. Meinem Vater danke ich an dieser Stelle für seinen Stolz und sein Vertrauen und trauere, den Dr. med. vet. nicht zu seinen Lebzeiten zu erreichen. Alexander Hopp danke ich für die Motivation, seine Geduld, sein Verständnis und die Hilfestellungen bei den unterschiedlichen kleinen Stolpersteinen auf dem Weg zur Fertigstellung dieser Arbeit.