Nachsorge: Wie lang, wie oft und wie intensiv?
M.Hartmann
UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
„Reduzierte“ Nachsorge bei Hodentumoren (Historie)
• Schölermann et al.; Urologe (1996): – n=503; 34 Rezidive (7%), davon im 1.+2. Jahr 82%; 10 Jahre FU
Risikogruppe I Risiko 3-5% z.B.: Seminom mit adj. RTx
NS mit adj. CTx ± RLA
Nachsorge 1. - 3. Jahr 3 / 4 / 6 monatlich
CT nicht erforderlich
Riskogruppe II 6-11% z.B. NS nach modifizierter RLA
Nachsorge 1. – 3. Jahr 2 / 3 / 6 monatlich
CT nur bei primär neg. Markern
Risikogruppe III >11% z.B. Seminom/NS mit fortgeschr. Erkrankung nach CTx ± Resektion
Nachsorge 1. – 5. Jahr 2 / 2 / 4 / 6 / 6 monatlich
CT: 6x / 3x / 3x / 2x / 2x
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Neubearbeitung: Hintergrund (1)
• Konsensempfehlungen der GTCSG / EGCCCG von 2004/2008 enthalten wg. fehlender Evidenz nur allgemeine Hinweise zur Nachsorge
• Je nach Fachgesellschaft unterschiedliche Empfehlungen
(z.B. NCCN, ESMO, EAU)
• Große länderspezifische Unterschiede
• Intensive Bildgebung im Vordergrund
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Neubearbeitung: Hintergrund (2)
• Obwohl es seit 2008 in Bezug auf die Nachsorge keine neue Evidenz gibt, war es erforderlich,
- die verschiedenen Empfehlungen zu sichten und die aktuelle
Literatur einzuarbeiten (Cathomas /Gillesen)
- die bildgebenden Verfahren (besonders CT) auf das Erforderliche
zu reduzieren
- praktikable Empfehlungen für die Praxis zu erarbeiten , um
patienten- und arztfreundliche Nachsorgekonzepte bereitzustellen (Compliance) (Cathomas / Souchon / Hartmann)
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Überlegungen
• Wie hoch ist das Rezidivrisiko?
• Wann treten Rezidive auf?
• Wo treten Rezidive auf?
• Welche Untersuchungen sind sinnvoll? („first indication of relapse“)
• Was bringt die Früherkennung des Rezidivs?
• Was belastet den Patienten
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Rezidivraten, Zielregionen, Zeiträume nach Histologie und Stadium (Seminome)
Histologie Stadium Therapie Rezidiv-rate
> 2 Jahre Ziel-region
Literatur
Seminom
Seminom
Seminom
Seminom
Seminom
I
I
I
II A/B
II C-III g.p.
Surveil-lance
Carbo-platin
20 Gy
30-36 Gy
3x PEB4x EP
12-31%
5%
4%
5-15%
10%
4-6%
1%
1%
2%
1%
Abdomen
AbdomenLunge
CaudalerFeldrand,LungeLunge
AbdomenLunge
Warde2002
Oliver2011
Classen 2003
Classen2003/ 10
De Wit2001
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Rezidiraten, Zielregionen, Zeiträume nach Histologie und Stadium (Nichtseminome)
Histologie Stadium Therapie Rezidiv-rate
> 2 Jahre Ziel-region
Literatur
Nicht-Seminom
Nicht-Seminom
Nicht-Seminom
Nicht-Seminom
I low risk
I
I high risk
II A-III g.p.
Surveil-lance
RLA
2 x PEB
3x PEB4x EP
10-15%
8-10%
0-2%
10%
2%
2%
1%
1%
AbdomenLunge
Lunge
AbdomenLunge
AbdomenLunge
Albers 2008Tandstadt2009Albers2008
Oliver2004Tandstadt2009De Wit2001
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Neubearbeitung: Aufgaben
• Nach Identifikation der Rezidivmuster , des Rezidivrisikos und der Zeiträume:
- Risikogruppen definieren
- Evidenzbasierte Daten zur Art und Häufigkeit der bildgebenden
Verfahren erfassen
- Risiken ionisierender Strahlen identifizieren
• Nachfolgend Nachsorgeschemata vereinfachen und übersichtlich gestalten
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Nicht geeignete Patienten für standardisierte Nachsorgeempfehlungen:
• Stadium I mit unklarem retroperitonealen Lymphknotenstatus
• Stadium III „intermediate-“ oder „poor-prognosis“ Gruppe nach IGCCCG
• Patienten, die nach Primärtherapie keine komplette Remission erreicht oder ein Rezidiv entwickelt haben.
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Ziele der Nachsorge
• Früh-/rechtzeitiges Erkennen von Rezidiven
• Früherkennung eines kontralateralen Hodentumors bei Verzicht auf eine PE
• Spättoxizitäten erkennen und ggf. behandeln (inkl. Zweittumoren)
• Psychosoziale Probleme erkennen und Hilfestellung geben
• Zur Lebensweise beraten
• Art und Häufigkeit von Röntgenuntersuchungen entsprechend den Rezidivmustern hinterfragen, um Patienten vor iatrogenen Schädigungen zu schützen.
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Spättoxizität
Langzeitüberleben – Langzeittoxizität(Travis et al. JNCI 2010)
• Zweittumoren• Kardiovaskuläre Erkrankungen• Adipositas / Metabolisches Syndrom (Hypertonie,
Hyperlipidämie, D.m. Typ II)• Neurotoxizität (periphere Neuropathie, M. Raynaud,
Ototoxizität)• Lungentoxizität• Nierenfunktionseinschränkung• Psychosoziale Störungen• Hypogonadismus / Infertiliät / Impotenz
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Spättoxizität
Nichtgerminale Zweittumoren
• 40 576 Hodentumorpatienten aus 14 Registern:
(Travis et al., J Natl Cancer Inst, 2005)
Entität Relatives Risiko
Magen 4,0
Pankreas 3,6
Mesotheliom 3,4
Blase 2,7
Colon 2,0
Ösophagus 1,7
Lunge 1,5
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junge Männer Ablatio testis AT + Cisplatin <850mg
AT + Cisplatin >850mg
ca. 5% 9% 19% 27%
Spättoxizität
Hypogonadismus
• Definition: Testosteron <8 nmol/l; LH >12 U/l• Inzidenzen (Nord et al. Eur. Urol 2003):
Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen Hypogonadismus und Osteoporose, metabolischem Syndrom, kardiovaskulären Erkrankungen, IQ-Minderung und vorzeitigem Altern.
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Spättoxizität
Spättoxizitäten in der Nachsorge reduzieren:
• Lifestyle kontrollieren / beraten (Gewicht, Nikotin, Bewegung)
• Jährliche Kontrollen von: RR, Bauchumfang / BMI, Fettstoffwechsel, Kreatinin, BZ
• Hormonstatus alle 1-2 Jahre kontrollieren: Testosteron, FSH, LH
• An Zweittumoren denken
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Spättoxizität: Strahlenbelastung
UNSCEAR Report 2008
Zunahme der medizinischen Strahlenbelastung
• Jahr 1980 0,53 mSv/Jahr/Kopf
= 17,8 % der Gesamtbelastung
• Jahr 2000 3,0 mSv/Jahr/Kopf
= 48,1% der Gesamtbelastung
1,5 mSv durch CTs
Gesamtsteigerung 566%
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Spättoxizität: Strahlenbelastung
CT-Strahlenosis bei Erwachsenen(Mettler et al. , Radiology 2008)
Durchschnittl. Dosis (mSv) Werte i.d. Literatur (mSv)
Thorax 7 4 - 18
Abdomen 6 3,2 - 25
Becken 8 3,3 - 10
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Spättoxizität: Strahlenbelastung
Effektive Dosis (mSv)
Rö-Thorax p.a. Äquivalent
RisikoKrebssterblichkeit
Rö Thorax 0,02 1 1:1000000
Transatlantikflug 0,1 5 1:200000
Hintergrundstrahlung/Jahr 2,5 125 1:8000
CT-Thorax (Standard) 7-8 350 - 400 1:2857 - 2500
CT-Abdomen 8 400 1:2500
CT-Becken 6 300 1:3333
Stamm-CT (worst-Case) 30 1500 1:667
Excessrisiko der Krebssterblichkeit(Mettler et al. , Radiology 2008)
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Risiko von CT-induzierten Zweittumoren
Patientenalter Abdomen/Becken Risiko %
15 13 1/58 1,7
20 13 1/69 1,4
20 16 1/56 1,8
40 13 1/100 1,0
+ Thorax
15 16 1/35 2,8
20 16 1/42 2,4
40 16 1/75 1,3
Tarin et al, J Urol 2009
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Spättoxizität: Strahlenbelastung
Reduktion der Strahlenbelastung durch CT‘s
• Wie oft ist genug?
• Strategien zur Reduktion der Strahlenbelastung:• Geräteeinstellungen optimieren (pitch , KV , mAs )• Gescanntes Volumen reduzieren• „low-dose“CTs
• Alternativen erwägen• MRT• Ultraschall
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Alternative Bildgebung
• Ultraschall:– Keine Reproduzierbarkeit– Untersucher- und Geräte abhängig– Keine validierten Daten
• MRT:– Im Einzelfall gute Alternative, aber: – Kosten, Verfügbarkeit, Expertise– Ergebnisse der TRISST-Studie abwarten (Seminom Stad I CT vs MRT).
• PET-CT:– Keine Evidenz in der Nachsorge (Oechsle et al., JCO 2008)– Hohe Strahlenbelastung
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Bildgebung i.d. Nachsorge – Evidenz (1)
• Rö-Thorax vs. CT-Thorax: Rö Thorax ausreichend
Harvey et al.; Ann. Oncol. 2002: Retrospektive Analyse bei Nichtseminomen im Stadium I, Surveillance.
• Rö-Thorax nach kurativer CTx ± RTR: keine Zusatzinformationen
Gietema et al.,Ann. Oncol. 2002: retrospektive Analyse von >10.000 Untersuchungen: keines der 33 Rezidive mittels RöTh entdeckt.
• CT-Abdomen vs. CT Abdomen+Becken: CT-Abdomen ausreichend. Ausnahmen: Kryptorchismus, OP am Hoden, Tumorinvasion durch die Tunica vaginalis.
White et al., Clin. Radiol. 1997
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• 2 CT-Abdomen vs. 5 CT-Abdomen bei active surveillance:
Bei Nichtseminomen im Stadium I, „low risk“ (Rustin et al. , J. Clin Oncol. 2007)
– 2 CTs nach 3 und 12 Monaten ausreichend.– Kein Rezidiv bei n = 414 Patienten im 2. Jahr– Aber: Monatliche KU + Rö-Thorax im 1. Jahr
Bildgebung i.d. Nachsorge – Evidenz (2)
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Vergleich der aktuellen Nachsorgeempfehlungen
Stadium I Nichtseminome - Surveillance
1. NCCN
2007: 13 – 16 CTs2011: 8 – 12 CTs
Jahre 1 - 6
2. ESMO
2009: 3 CTs2010: 3 CTs
Jahre 1 + 2
3. EAU
2005: 8 – 9 CTs2011: 2 CTs
Jahre 1 – 5Jahr 1
4. GTCSG / EGCCCG
2004 – 2008 keine Empfehlung2011: 2 CTs Jahr 1
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1. Gruppe: alle Patienten mit Therapie im Retroperitoneum
Nachsorgegruppen
2. Gruppe: alle Patienten ohneTherapie im Retroperitoneum
3. Gruppe: alle Surveillance-Patienten
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Gruppe 1: Patienten mit lokaler Therapie im Retroperitoneum
Histologie Stadium Therapie RezidivratenHauptzeit-
raum
Seminom I 20 Gy 3-5% 1.-3.Jahr
Seminom II A 30 Gy 5-10% 1.-4.Jahr
Seminom II B 36 Gy 10-15% 1.-4.Jahr
Nichtseminom II A/B3x PEB/4x EP
+ RTR2-5% 1.-3.Jahr
NichtseminomII C/III good prognosis
3x PEB/4x EP + RTR
10-18% 1.-4.Jahr
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Nachsorgeschema Gruppe 1
Jahr: 1 2 3 4 5ab 6. Jahr
Nachsorgen 4 4 2 2 2 1
CT - Abdomen1: Monat 12 24 x x x xUltraschall Abd.: Monat 6 18 36 48 60 xThorax Röntgen2: Monat 6 + 12 18 + 24 36 48 60 xKlin. Unters./ RR/BMI/ Marker:
4 4 2 2 2 1
Erweitertes Labor/ Hormone / Lipide:
1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr
1 Inklusive CT-Becken bei. Seminom Stadium I nach Radiotherapie 2 bei Nichtseminom/Seminom Stadium III anstelle von Thorax ap CT Thorax Monat 6, 12 und 24, falls initial supradiaphragmaler Befall Bemerkung: Ultraschall Hoden bei Patienten ohne Biopsie 1x/ Jahr
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Gruppe 2: Patienten ohne lokale Therapie im Retroperitoneum
Histologie Stadium Therapie Rezidivraten Hauptzeitraum
Seminom I Carbo-Mono 3-5% 1.-3.Jahr
Seminom¹IIB/IIC/IIIgood
progn.3x PEB/4x EP 10% 1.-4.Jahr
Nichtseminom I “high risk" 2x PEB 0-2% 1.-5.Jahr
NichtseminomII A/B/IIC/III good progn.
3x PEB 10% 1.-3.Jahr
¹Komplette Remission oder Resttumor <3cm oder >3cm PET negativ
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Nachsorgeschema Gruppe 2
Jahr: 1 2 3 4 5ab 6. Jahr
Nachsorgen 4 4 2 2 2 1CT- Abdomen1: Monat 6 + 12 24 x x x xUltraschall Abd.: Monat (6¹) 18 36 48 60 xThorax Röntgen2: Monat 6 + 12 18 + 24 36 48 60 xKlin. Untersuch./ RR/BMI/Marker:
4 4 2 2 2 1
Erweitertes Labor/ Hormone / Lipide:
1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr
1kein CT Monat 6 bei Seminom und Nichtseminom Stadium I nach Chemotherapie, dafür US Abd. 2 bei Nichtseminom/Seminom Stadium III anstelle von Thorax ap CT Thorax Monat 6, 12 und 24, falls initial supradiaphragmaler Befall
Bemerkung: Ultraschall Hoden bei Patienten ohne Hodenbiopsie 1x/ Jahr.
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Gruppe 3 ( Surveillance)
Histologie/
StadiumTherapie Rezidivraten
Hauptzeit-raum
Gruppe 3 A Seminom I keine 12-31% 1.+2.Jahr
Gruppe 3 BNicht-
seminom I „low risk“
keine 10-15% 1.+2.Jahr
Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg
Nachsorgeschema Gruppe 3 A (Seminom active surveillance )
Jahr: 1 2 3 4 5 6.- 10. Jahr
Nachsorgen 4 4 2 2 2 1
CT - Abdomen: Monat
6 + 12 18 + 24 (36) x x x
Ultraschall Abd. Monat
3 + 9 15 + 21 30 + 36 48 60 x
Thorax Röntgen : Monat
6 + 12 18 + 24 36 48 60 x
Klin. Untersuchung /RR/BMI/Marker:
4 4 2 2 2 1
Erweitertes Lab./ Hormone / Lipide:
1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr
Bemerkung: Ultraschall Hoden bei Patienten ohne Hodenbiopsie 1x/ Jahr
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Nachsorgeschema Gruppe 3 b (low risk Nichtseminom Stadium I, active surveillance)
Bemerkung: Ultraschall Hoden bei Patienten ohne Hodenbiopsie 1x/ Jahr
Jahr: 1 2 3 4 56.-10. Jahr
Nachsorgen 6 4 4 2 2 1CT - Abdomen: Monat 4 + 12 x x x x
x
Ultraschall Abd.: Monat x 24 36 48 60 x
Thorax RöntgenMonat :
2/4/68/10/12
15/1821/24
30 + 36 48 60 x
Klin. Untersuch. /RR/BMI/Marker:
6 4 4 2 2 1
Erweitertes Labor/ Hormone / Lipide:
1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr
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Zahl und Zeitpunkt der CT‘s des Abdomen
Gruppe Zahl Monat
1 ( Retro +) 2 12 / 24
2 ( Retro - ) 3 6 / 12 / 24
3a NS I 2 4 / 12
3b S I 4 6 / 12 / 18 /24
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Welche Nachsorgeuntersuchungen braucht man wirklich? (S/NS Stadium I-III g.p.)
a) unschädlich/ungefährlich ( keine iatrogene Morbidität)
Braucht man Braucht man nicht
KU inkl RR + BMI / Bauchumfang
Sono Hoden (ohne PE) + Abdomen Hoden nach PE (-)
Marker AFP; ßHCG; LDH PLAP, AFP (bei Seminom)
LaborLH/FSH/ Testosteron (insbes. nach CTx)
Fettstoffwechsel, BZ, Krea
Braucht man Braucht man nicht
CT-Abdomen Bis zu 4x (gesamte Nachsorgezeit) >2x/Jahr; insgesamt >4x
CT-Thorax Nur bei primär supradiaph. BefallOhne primär supradiaphram.
Befall
Rö-Thorax Sehr geringe Strahlenbelastung (nach kurativer CTX +/-RTR)
Hoden PE Alter <30J; Hodenvolumen <12ml Routine-PE
b) schädlich/gefährlich (mit iatrogener Morbidität)
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Dauer der Nachsorge
• Primäre Retroperitoneale Lymphadenektomie
ohne Metastasenanchweis (N0) Jahre 5
• Surveillancestrategien:
Jahre 10
• Alle Patienten, die eine Chemotherapie
u/o Radotherapie erhalten haben
Jahre > 10
(- lebenslang)
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Zusammenfassung
• Ziele der Nachsorge
- Erfassung von Rezidiven (5 Jahre)
- Erfassung und Behandlung von Spättoxizitäten
• Lebenslange Nachsorge wegen der Spättoxizitäten
• Publizierte Nachsorgeempfehlungen als Basis notwendiger Untersuchungen
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Nachsorgeliteratur
• Cathomas R, Hartmann M, Krege S, Souchon R, Lorch A, Mayer F, De Santis M, Gillessen S (2011) Interdisciplinary Evidence-Based Recommendations for the Follow-Up of Testicular Germ Cell Cancer Patients. Onkologie 34: 59-64
• Hartmann M, Krege S, Souchon R, De Santis M, Gillessen S, Cathomas R (2011) Nachsorge von Hodentumoren. Interdisziplinäre evidenzbasierte Empfehlungen. Urologe 50: 830-835
• Souchon R, Hartmann M, Krege S, Lorch A, Mayer F, De Santis M, Gillessen S, Beyer J, Cathomas R (2011) Interdisciplinary ecidence-based recommendations for the follow up of early stage seminomatous testicular germ cell cancer patients. Strahlenther Onkol 187(3): 158-166
• Kurzfassung: zm-hodentumor.de
(downloads)