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Schweizer Physiotherapie Verbend · Swiss Associetion of Physiotherepy P YSJO Associetion Suisse da Physiotherapie. Associazione Svizzera di fisioterapia SW/SS Associaziun Svizra da Flsioterapia

Verordnung zur Physiotherapie

Personalien:

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PLZ/Ort

Telefon Geschäft

Versicherer

Vers.-/Unfaii-Nr.

MEDIZINALTARIF­KOMMISSION UVG (MTK)

COMMISSION DES TARIFS MEDICAUX LAA (CTM)

INVALIDENVERSICHERUNG (IV) MILITÄRVERSICHERUNG (MV)

ASSURANCE INVALIDITE (Al) ASSURANCE MILITAIRE (AM)

COMMISSIONE DELLE ASSICURAZIONE INVALIDITA (Al) ASSICURAZIONE MILITARE (AM) TARIFFE MEDICHE LAINF (CTM)

L

Diagnose:

Health & Care Physiotherapie Klosbachstrasse 99

8032 Zürich Tel. 044 420 00 11

info@health-and-care .eh

0 separate Zustellung an Vertrauensarzt gem. KVG

0 Krankheit 0 Unfall

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0 Invalidität

Physiotherapeutische Behandlung (durch Arzt/Ärztin auszufüllen):

I Verordnung : 0 erste 0 zweite 0 dritte

Ziel der Behandlung:

0 Analgesie/Entzündungshemmung

0 Verbesserung der Gelenksfunktion 0 Verbesserung der Muskelfunktion 0 Propriozeption/Koordination

0 Verbesserung der cardio-pulm. Funktion 0 Entstauung

0 Anderes : ....

0 Spezielles .....

0 Funktioneller Verband (Tape)

0 Instruktion

Anzahl Behandlungen : .....

0 Vermietung von Geräten :

0 Domizilbehandlung

0 vierte I 0 Langzeitbehandlung.

Physiotherapeutische Massnahmen:

(durch Arzt/Ärztin auszufüllen, wenn er/sie es wünscht)

0 pro Tag 2 Behandlungen Arztkontrolle nach ................ .Behandlungen

Der/die Physiotherapeut/in kann mit dem Einverständnis des Arztes/der Ärztin die physiotherapeutischen Massnahmen wechseln, wenn dies zur effizienteren Erreichung des Behandlungszieles beiträgt.

Arzt/Ärztin (Stempel): ZSR-Nr.: ___________ _ Physiotherapeut/in (ZSR-Stempel) :

Datum: Unterschrift: Datum: Unterschrift:

Bemerkungen: