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Schweizer Physiotherapie Verbend · Swiss Associetion of Physiotherepy P YSJO Associetion Suisse da Physiotherapie. Associazione Svizzera di fisioterapia SW/SS Associaziun Svizra da Flsioterapia
Verordnung zur Physiotherapie
Personalien:
Name
Vorname
Geburtsdatum
Strasse
PLZ/Ort
Telefon Privat
Arbeitgeber
PLZ/Ort
Telefon Geschäft
Versicherer
Vers.-/Unfaii-Nr.
MEDIZINALTARIFKOMMISSION UVG (MTK)
COMMISSION DES TARIFS MEDICAUX LAA (CTM)
INVALIDENVERSICHERUNG (IV) MILITÄRVERSICHERUNG (MV)
ASSURANCE INVALIDITE (Al) ASSURANCE MILITAIRE (AM)
COMMISSIONE DELLE ASSICURAZIONE INVALIDITA (Al) ASSICURAZIONE MILITARE (AM) TARIFFE MEDICHE LAINF (CTM)
L
Diagnose:
Health & Care Physiotherapie Klosbachstrasse 99
8032 Zürich Tel. 044 420 00 11
info@health-and-care .eh
0 separate Zustellung an Vertrauensarzt gem. KVG
0 Krankheit 0 Unfall
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0 Invalidität
Physiotherapeutische Behandlung (durch Arzt/Ärztin auszufüllen):
I Verordnung : 0 erste 0 zweite 0 dritte
Ziel der Behandlung:
0 Analgesie/Entzündungshemmung
0 Verbesserung der Gelenksfunktion 0 Verbesserung der Muskelfunktion 0 Propriozeption/Koordination
0 Verbesserung der cardio-pulm. Funktion 0 Entstauung
0 Anderes : ....
0 Spezielles .....
0 Funktioneller Verband (Tape)
0 Instruktion
Anzahl Behandlungen : .....
0 Vermietung von Geräten :
0 Domizilbehandlung
0 vierte I 0 Langzeitbehandlung.
Physiotherapeutische Massnahmen:
(durch Arzt/Ärztin auszufüllen, wenn er/sie es wünscht)
0 pro Tag 2 Behandlungen Arztkontrolle nach ................ .Behandlungen
Der/die Physiotherapeut/in kann mit dem Einverständnis des Arztes/der Ärztin die physiotherapeutischen Massnahmen wechseln, wenn dies zur effizienteren Erreichung des Behandlungszieles beiträgt.
Arzt/Ärztin (Stempel): ZSR-Nr.: ___________ _ Physiotherapeut/in (ZSR-Stempel) :
Datum: Unterschrift: Datum: Unterschrift:
Bemerkungen:
