1

Palliative Behandlung bei fortgeschrittener Demenz

Dr. Christoph GerhardNeurologie/Palliativkonsiliardienst Katholische Kliniken Oberhausen

C.Saunders 1999

• Ich habe mich bewusst der Versorgung von Tumorpatienten gewidmet.

• Ich wusste, dass es mir nicht gelingt, die Misere in der Versorgung unserer alten Mitbürger aufzugreifen.

• Das Problem ist mir zu groß gewesen.

Demenz – Palliativbehandlung?

• Erschwerte Kommunikation - schwierige Symptomerfassung/behandlung

• selten in Hospiz/Pall. Care Einrichtungen • Schmerz und andere Symptome oft nicht durch

die Demenz direkt bedingt• Wenig Evidenzen• Oft gute emotionale Kompetenzen

2

Ursachen

• Alzheimerdemenz• Vaskuläre Demenz• Lewy-Körperchen Demenz• Frontotemporale Demenz• Selten reversible Ursachen

Fortgeschrittene Demenz Hanrahan et al., 2001

Med. KomplikationenSchluckstörungen 72%Dekubitus 70%Pneumonie 55%Dehydratation 57%Unterernährung 50%Harnwegsinfekte 37%

Typische SymptomeVerwirrtheit 83%Harninkontinenz 72%Schmerz 64%Depression 61%Obstipation 57%

Palliativbetreuung

... dient der Verbesserung der Lebens-qualität von Patienten und ihren Familien, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind.

WHO, 2002

3

Demenz Häufigkeit• z.Zt. 1,0-1,2 Millionen Betroffenen in Dtl.• 2050 ca. 2 Mio. Betroffene (Bickel, 2001)• 2050 ca. 4 Mio. Betroffene (Ferri, 2005)

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

2008 2050

2050(Ferri)2050(Bickel)2008

Demenz Häufigkeit

• ca. 5 % der 65 Jährigen• > 30 % der 90 Jährigen

0

5

10

15

20

25

30

65 jährige 90 jährige

% Betroffene

Diane Meier in: Oxford Textbook of Palliative Medicine 2004

• Demenz als Modellerkrankung für die Palliativbehandlung chronischer Erkrankungen

• Palliativer Versorgungsbedarf wechselnden Ausmaßes in allen Krankheitsstadien

4

Kommunikation

• Konzepte für das Überbringen schlechter Nachrichten (z.B. SPIKES Modell)

• Wertschätzende Kommunikation mit dem Betroffenen (z.B. durch Validation Feil, Richard)

• Körpernahe Kommunikation in sehr fortgeschrittenen Stadien mittels „BasalerStimulation“ (Kostrzewa/Kutzner 2004)

• Rituale

Schmerz bei Demenz„Die Annahme, dass, wer nicht richtig denken

kann, auch nicht richtig leidet, ist ein verbreiteter Irrtum“ M. Kojer

Schmerz kann sich z.B. äußern in – Unruhe– Depression– Aggressivität– Schlaflosigkeit– Nahrungsverweigerung

Schmerzerfassung

Solange wie möglich (MMSE > 10)• VRS, NRS • Schmerzthermometer• Smiley Analog Skalen

5

Schmerzbeurteilung

Zwakhalen et al. 2006

• PAINAD (BESD)• Doloplus 2• (PASCLAC)

• ECPA (BISAD)

Beurteilung von Schmerz bei DemenzBasler et al. 2006

Ethische Entscheidungsfindung

• Patientenverfügung• Vorsorgevollmacht• Vorsorgeplanung• Familiengespräch• Stellvertretende Entscheidung

6

Ethische Fallbesprechungen

• Nijmegener Modell (Steinkamp/Gordijn 2003)

– Ethische Frage– Faktensammlung (medizinisch, pflegerisch etc.)– Ethische Bewertung (Autonomie, Benefizienz etc.)– Beschlussfassung

• Modell nach Rabe 2005

– Situationsanalyse– Ethische Reflexion– Ergebnisse

Kommunikation

• Wahrnehmung der Demenz als fortschreitende, lebensbedrohliche Erkrankung (Sampson 2008)

• In der Kommunikation mit Betroffenen und Angehörigen

• In der (ärztlichen) Entscheidungsfindung

Fragwürdige Therapien bei fortgeschrittener Demenz

• Antibiotika bei Fieber Harris 2007

• Ernährung per PEG Cervo et al. 2006

• Kardiopulmonale Reanimation NICE 2006

7

Fragwürdige Krankenhauseinweisungen bei

fortgeschrittener DemenzRanhoff et al. 2005

• Pneumonie• Schlaganfall• Koronarsyndrom

Nicht: Hüftfraktur

VersorgungskonzepteDavies et al. WHO 2004

• Implementierungsprojekte in Institutionen des Gesundheitswesens (Pflegeheim, Krankenhaus etc.)

• Palliative Beratungsteams ambulant/stationär

Danksagung

• DGP AG Nichttumorpatienten– G. Bollig, M. Kojer, H. Orth

• Palliativkonsiliardienst an den Katholischen Kliniken Oberhausen– M. Galgan, B. Boenig

• Palliativnetz Oberhausen • S. Kostrzewa