Praxis für Zahngesundheit Dr. medic stom . Denisse Ohanian

Anamnesebogen

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Sie haben sich für unsere Praxis entschieden. Bitte füllen Sie diesen Bogen für uns aus. Vielen Dank!

Name, Vorname(Patient)__________________________________geb. am______________________________

Mitglied_____________________ geb. am___________________ Krankenkasse_________________________

Anschrift______________________________________________ _______E-Mail________________________

Tel. privat____________________________ _________Tel. mobil____________________________________

Beruf__________________________________________Tel.dienstlich_________________________________

Was ist der Grund Ihres Besuches? (Beschwerden, Beratung, Vorsorge)________________________________

Sind Sie zurzeit in ärztlicher Behandlung?

Wenn ja, wegen welcher Erkrankungen? _________________________________________________________

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche?____________________________

Besteht bei Ihnen eine Allergie? Wenn ja, wogegen?__________________________

Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen? (zutreffend bitte ankreuzen)

Herzerkrankungen Infektionskrankheit: HIV/TBC/Hepatitis

Blutdruck chronische Atembeschwerden/Asthma

Lebererkrankungen Bluterkr./Blutungsneigung

Zuckerkrankheit Schilddrüsenerkrankungen

Rückenbeschwerden Angst

Sind Sie schwanger?

Wan wurden Sie das letzte Mal am Kopf geröntgt? (letzte 5 Jahre)_____________________________________

Möchten Sie an Vorsorgetermine erinnert werden?

Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? ______________________________________________

Bitte beachten!

Nach einer Behandlung unter Anästhesie können Sie in Ihrer Fahrtüchtigkeit eingeschränkt sein.

Wir sind eine Terminpraxis und behalten uns vor, reservierte und nicht mind. 24 Stunden vorher abgesagte

Termine in Rechnung zu stellen.

Unsere Liquidationen werden grundsätzlich nach den Regeln der GOZ-nicht nach den Beihilferichtlinien-

erstellt!

Datum:______________________________ Unterschrift:_______________________________________