U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
HygienefortbildungUmgang mit Patienten mit
multiresistenten gramnegativen Stäbchen
an der Charité
Was macht multiresistente Erreger (MRE) gefährlich?
Die eingeschränkten Therapieoptionen!MRE sind dadurch charakterisiert, dass die üblicherweise als Mittel der ersten Wahl eingesetzten Antibiotika nicht mehr
ausreichend wirksam sind.
Folgen: • Verspätete adäquate Therapie (empirische Therapie unwirksam) höhere Morbidität und Mortalität!
• Ausweichen auf Antibiotika mit– Mehr Nebenwirkungen– Schlechtere Wirksamkeit, schlechtere Bioverfügbarkeit– Höhere Kosten
Wichtige multiresistente Erreger (MRE) • Grampositive Erreger:
– - Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)– - Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)
• Gramnegative Erreger:• - Extended spectrum β-Lactamase-Bildner (ESBL-Bildner)– - andere β-Lactamase-Bildner (KPC, OXA-48, NDM-1) etc.
insbes. Enterobakterien: E. coli, Klebsiellen, Citrobacter, Proteus, Serratia spp., Enterobacteraber auch Nonfermenter wie P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii u.a.
Hintergrund der neuen Empfehlungen für gramnegative MRE in der Charité
• Zunahme von ESBL-Bildnern an der Charité (+50% innerhalb von 2 Jahren)
• Zunehmend auch Patienten mit weiteren multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN)– insb. Carbapenem-resistente MRGN (z.B. KPC, OXA-48)
• Erstmals offizielle nationale Definitionen und Empfehlungen zu MRGN veröffentlicht (KRINKO-Empfehlungen des RKI)
+50%
Neue Definitionen und Empfehlung von der KRINKO 2012 für MRGN
Neue Klassifikation von multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN)
• Neue Klassifikation nicht mehr nach Resistenztyp (z.B. ESBL) des Erregers sondern - NEU nach phänotypischen Resistenzeigenschaften
• Relevant für Klassifikation sind 4 primär bakterizide Therapeutika, die bei schweren Infektionen eingesetzt werden
– Acylureidopenicilline (z.B. Piperacillin)– Cephalosporine der 3. und 4. Generation (z.B. Ceftazidim und/oder Cefotaxim)– Carbapeneme (Imipenem und/oder Meropenem)– Fluorchinolone (z.B. Ciprofloxacin)
Zukünftig Unterscheidung in • 3MRGN = Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 3
der 4 Antibiotikagruppen • 4MRGN = Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 4
der 4 Antibiotikagruppen
Klassifikation von 3MRGN oder 4MRGN wird vom mikrobiologischen Labor
vorgenommen!
Konsequenzen für die Charité
Ergänzung des Hygieneleitfadens der Charité
Aufnahme neuer Kapitel für 3MRGN und 4MRGN
7
Hygienemaßnahmen an der Charité-Hygieneleitfaden-
Einhaltung der Standardhygienemaßnahmen bei möglicher Kontamination mit Sekreten/Blut
(Kittel, Handschuhe, Mund-Nase-Schutz)
• Immer, da eine Besiedelung unerkannt vorliegen kann
• für ALLE Patienten und jedes Sekret potentiell infektiös
Grundsätzliches!Die Hauptrisiken für Übertragungen lassen sich allein durch
Händehygiene und Standardmaßnahmen beherrschen!!!
Die Basis der Prävention und wichtigste Einzelmaßnahme:
Händehygiene
+
Die Säulen der Kontrolle multiresistenter Erreger
Hygienemaßnahmen bei MRGN
Informationsw
eitergabe
Surveillance von MRE
Screening von Risikopatienten
Barrieremaßnahm
en/Isolation
Hohe Compliance der
Standard- und Barriere- M
aßnahmen
Rationale Antibiotika-therapie
Themen des heutigen Vortrages
Die Säulen der Kontrolle multiresistenter Erreger
Hygienemaßnahmen bei MRGN
Informationsw
eitergabe
Surveillance von MRE
Screening von Risikopatienten
Barrieremaßnahm
en/Isolation
Hohe Compliance der
Standard- und Barriere- M
aßnahmen
Rationale Antibiotika-therapie
Risikomarkierung in SAP: Aktuell: Kennzeichnung von MRGN-Patienten und ehemaligen MRGN-Patienten
• Markierung durch Hygiene
Zukünftig: 4MRGN-Risikopatienten (anamnestisch Krankenhausaufenthalt im Ausland)• Automatische Markierung im Rahmen
der „Gemeinsamen Anamnese Arzt und Pflege“ (in Entwicklung)
Informationsweitergabe
Roter Blitz=MRGN-Patient Gelbes Ausrufungszeichen
=Ehemaliger MRGN-Patient
Weißes ISO-Zeichen =Präemptive Isolierung (Risiko Auslands-KRKH)
Die Säulen der Kontrolle multiresistenter Erreger
Hygienemaßnahmen bei MRGN
Informationsw
eitergabe
Surveillance von MRE
Screening von Risikopatienten
Barrieremaßnahm
en/Isolation
Hohe Compliance der
Standard- und Barriere- M
aßnahmen
Rationale Antibiotika-therapie
Zu screenende Risikopatienten(ehemalige MRGN-Patienten und 3/4MRGN-Risikopatienten)
Ehemalige MRGN-PatientenDefinition: • 3MRGN bzw. 4MRGN-Patienten mit drei negativen
Abstrichserien bis drei Jahre nach letztem Nachweis
3MRGN-RisikopatientenDefinition: • Kontaktpatienten von 3MRGN-Patienten
4MRGN-RisikopatientenDefinition: • Kontaktpatienten von 4MRGN-Patienten• Patienten, die während der letzten 6 Monate in einer
Gesundheitseinrichtung im Ausland behandelt wurden
Screening und Isolierung von ehemaligen und MRGN-Risikopatienten
Risikopatient Anzahl Unter-suchungen
Abstrichorte Maßnahmen bis zum Ergebnis der Abstrich-untersuchung
Ehemalige 3MRGN Patienten und 3MRGN Risikopatienten - Ehemaliger
3MRGN-Patient- 1x bei
Aufnahme - Tiefer Rektalabstrich Bei P. aeruginosa und A. baumannii zusätzlich : - Rachen bzw. bei
beatmeten Patienten Trachealsekret
Bei ehemaligen 3MRGN-Patienten zusätzlich:- Bisherige Nachweisorte
- Standardhygiene
- Kontaktpatient zu 3MRGN-Patient
- 1x nach Trennung vom 3MRGN-Patienten
- Präemptive Isolierung – mit Barrieremaßnahmen (Händehygiene nach WHO, Kittel und Handschuhe bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patienten-umgebung z.B. Bett, Beatmungsgerät, Perfusoren) im Einzelzimmer oder Mehrbettzimmer
Risikopatient Anzahl Unter-suchungen
Abstrichorte Maßnahmen bis zum Ergebnis der Abstrich-untersuchung
Ehemalige 4MRGN Patienten und 4MRGN Risikopatienten - Ehemaliger
4MRGN-Patient- 3x im
wöchentlichen Abstand* vor/bei Aufnahme beginnend
- Tiefer Rektalabstrich - Rachen bzw. bei
beatmeten Patienten Trachealsekret
Bei Wunden zusätzlich:- WundabstrichBei ehemaligen 4MRGN-Patienten zusätzlich:- Bisherige Nachweisorte
- Standardhygiene
- Kontaktpatient zu 4MRGN-Patient
- 3x im wöchentlichen Abstand* nach Trennung vom 4MRGN-Patienten
- Präemptive Isolierung – mit Barrieremaßnahmen (Händehygiene nach WHO, Kittel und Handschuhe bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patienten-umgebung z.B. Bett, Beatmungsgerät, Perfusoren) im Einzelzimmer oder Mehrbettzimmer bis zur 1. negativen Abstrichserie. Danach Standardhygiene und Abnahme der 2. und 3. Abstrichserie im wöchentlichen Abstand.
- Patienten, mit Aufenthalt in einer Gesundheits-einrichtung im Ausland (in zurückliegenden 6 Monaten)
- 3x im wöchentlichen Abstand* vor/bei Aufnahme beginnend
*geringe Sensitivität eines Abstrichs bei 4MRGN erfordert 3 Abstrichserien zur Kontrolle
Screening und Isolierung von ehemaligen und MRGN-Risikopatienten
Die Abstriche werden für Labor Berlin und Institut für Hygiene getrennt transportiert.Für Screeninguntersuchungen im Institut für Hygiene:• Anforderungsschein aus dem Hygiene-
Institut verwenden (SRM-Best.Nr. 300887)• Vorderseite muss für den Hol- und
Bringedienst sichtbar sein • Bitte vollständig ausfüllen
Möglichkeit optionaler Angabenfür gezielte Untersuchungen
Anforderungsscheine für Screening-Untersuchungen auf MRGN
X
Für Screening auf MRGN: MRGN ankreuzen!Es wird auf 3MRGN UND 4MRGN untersucht
Die Säulen der Kontrolle multiresistenter Erreger
Hygienemaßnahmen bei MRGN
Informationsw
eitergabe
Surveillance von MRE
Screening von Risikopatienten
Barrieremaßnahm
en/Isolation
Hohe Compliance der
Standard- und Barriere- M
aßnahmen
Rationale Antibiotika-therapie
Maßnahmen bei MRGN-Patienten auf Stationen und in Funktionsbereichen
Unterschieden nach:-3MRGN-Patienten (inkl. 4MRGN P. aeruginosa)-4MRGN-Patienten (ohne 4MRGN P. aeruginosa)
Maßnahmen bei MRGN-Patienten auf
Normalpflegestationen und ITS
Maßnahmen bei MRGN auf StationenRäumliche Maßnahmen 3MRGN +
4MRGN P. aeruginosa4MRGN
Stationäre Unterbringung/Organisatorisches
Einzelzimmer oder Kohortenisolation (mit selber Species)
Ja,wenn möglich
Ja, zwingend
wenn Einzelzimmer (oder Kohortenisolierung) nicht möglich:
Unterbringung im Mehrbettzimmer mit Patienten mit niedrigem Risiko erlaubt (niedriges Risiko: keine Wunden, geringe Pflegeintensität, möglichst keine Drainagen, Katheter usw., baldige Verlegung/Entlassung)
Ja, wenn
Einzelzimmer nicht möglich
Nein
eigene Toilette/eigener Toilettenstuhl Ja, wenn möglich
Ja, zwingend
Zimmer kennzeichnen Ja Ja
Maßnahmen bei MRGN auf StationenRäumliche Maßnahmen 3MRGN +
4MRGN P. aeruginosa4MRGN
Stationäre Unterbringung/Organisatorisches
Zimmerpflege erforderlich (Pflegekraft ausschließlich MRGN-Patient zugeordnet)
- auf Normalpflegestation Nein Nein- auf ITS Nein Ja
Eine Kontamination von Flächen, Gegenständen, Geräten und Materialien außerhalb der patientennahen (patientennah = Bettplatz und dem Patienten zugeordnete Geräte
(Beatmungsgerät, Monitor, Perfusoren usw.)) Umgebung ist zu vermeiden!
nicht benötigtes Equipment aus patientennaher Umgebung entfernen (z.B. in verschließbare Wagen/Schränke, anderer Raum)
Ja Ja
nur kleine Mengen an Verbrauchs-materialien im Zimmer lagern
Ja Japatientenbezogener Geräteeinsatz (z.B. Blutdruckmanschette, Stauschlauch usw.)
Ja Ja
Maßnahmen bei MRGN auf StationenMaßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN +
4MRGN P. aeruginosa4MRGN
Händedesinfektion (wichtigste Maßnahme!)Indikationen bleiben auch beim Tragen von Handschuhen bestehen!!!
vor und nach Pat.-Kontakt Ja Javor aseptischen Tätigkeiten (z.B. Verband-wechsel, Manipulation an Kathetern/Drainagen)
Ja Jaunmittelbar nach Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien (z.B. Exkreten, Schleimhäuten, Wunden)
Ja Ja
vor Verlassen des Zimmers/Bettplatzes Ja Janach dem Ausziehen von Handschuhen Ja Ja
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Maßnahmen bei MRGN auf StationenMaßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN +
4MRGN P. aeruginosa4MRGN
Schutzkittel (hinten zu schließen, langer Arm, Wechsel sofort nach sichtbarer Kontamination)
bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patienten-umgebung
Ja Ja
Handschuhe(Wechsel sofort nach Kontakt mit Patient bzw. potentiell kontaminierten Oberflächen
(inkl. Händedesinfektion!)
bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patienten-umgebung
Ja Ja
Mund-Nasen-Schutzbei mögl. Kontamination (Absaugen, intubieren, Verbandwechsel)
Ja Ja
Maßnahmen bei MRGN auf StationenTransport/Informationsweitergabe 3MRGN +
4MRGN P. aeruginosa4MRGN
Transport von MRGN PatientenVorabinformation (z.B. Telefon, Kennzeichnung Anforderungsschein) über MRGN-Status an: Transportpersonal und Weiterbehandler/ Untersucher
Ja Ja
Händedesinfektion des (wachen) Patienten vor Transport
Ja Jabesiedelte Areale abdecken (z.B. bei Wunden: frische Abdeckung, bei Besiedlung des Nasen-Rachenraumes und Infekt der oberen Atemwege: Mund-Nasen-Schutz)
Ja Ja
Liegend-Transport wenn möglich nicht im Patientenbett (alternativ Liege/Trage)
Ja Jabei Transport auf Liege/Trage: nach Transport Abdeckung wechseln, Wischdesinfektion
Ja Ja
Maßnahmen bei MRGN auf StationenFlächen und Geräte 3MRGN +
4MRGN P. aeruginosa4MRGN
Desinfektionsmaßnahmengezielte Flächen-Desinfektion sofort nach Kontamination - Einwirkzeit beachten!
Ja Jaroutinemäßige Desinfektion patientennaher Flächen (keine Einwirkzeit):1x täglich auf Normalpflegestationen Ja Ja1x pro Schicht auf ITS Ja JaSchlussdesinfektion bei Verlegung von Station/ITS - Einwirkzeit beachten!- Durch Desinfektor oder geschultes
ReinigungspersonalJa Ja
- Desinfektion von Geräten/Materialien vor Einsatz bei anderen Patienten
Ja Ja- Nutzung verpackter Materialien für
andere Patienten ohne erneute Aufbereitung
Ja Ja
Flächendesinfektionsmittel in der Charité
Mindesteinwirkzeiten im Rahmen der gezielten Desinfektion/Schlussdesinfektion bei 3/4MRGN:Mittel EinwirkzeitIncidin Extra N 0,5% 60 minIncidin Active 1% 5 minDescosept AF (nur kleine Flächen) 1 minCleanisept Wipes (nur kleine Flächen) 1 min
Maßnahmen bei MRGN-Patienten im OP
und Aufwachraum
Maßnahmen bei MRGN im OP/AufwachraumRäumliche Maßnahmen 3MRGN +
4MRGN P. aeruginosa4MRGN
OrganisatorischesVorabinformation über MRGN-Status (chirurgisches und anästhesiologisches Personal) Ja Jabevorzugt Versorgung unter Umgehung des Aufwachraumes (Ausleitung im Saal)
Ja Ja• bei Sicherstellung der notwendigen
räumlichen und personellen Vorrausetzungen ist eine Kontaktisolierung unter Einhaltung von Barrieremaßnahmen (Kittel-Handschuh-Pflege) im Aufwachraum möglich
Ja Ja
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Räumliche Maßnahmen/Verhalten des Personals
3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa
4MRGN
Organisatorischesnicht benötigtes Equipment aus patientennaher Umgebung entfernen (z.B. in verschließbare Wagen/Schränke, anderer Raum)
Ja Ja
Eine Kontamination von Flächen, Gegenständen, Geräten und Materialien außerhalb des OP-Feldes, der patientennahen Umgebung und ggf. des Bettplatzes (Aufwachraum) ist zu vermeiden!
Händedesinfektion (wichtigste Maßnahme!)Indikationen bleiben auch beim Tragen von Handschuhen bestehen!!!
vor und nach Pat.-Kontakt Ja Javor aseptischen Tätigkeiten Ja Janach Kontakt mit infektiösen Materialien Ja Javor Verlassen der Patientenumgebung/des Bettplatzes
Ja Janach dem Ausziehen von Handschuhen Ja Ja
Maßnahmen bei MRGN im OP/Aufwachraum
Maßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa
4MRGN
Schutzkittel (hinten zu schließen, langer Arm, Wechsel sofort nach sichtbarer Kontamination)
bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patienten-umgebung
Ja Ja
Handschuhe(Wechsel sofort nach Kontakt mit Patient bzw. potentiell kontaminierten Oberflächen
(inkl. Händedesinfektion!)
bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patienten-umgebung
Ja Ja
Mund-Nasen-Schutzbei mögl. Kontamination (Absaugen, intubieren, Verbandwechsel)
Ja Ja
Maßnahmen bei MRGN im OP/Aufwachraum
Maßnahmen bei MRGN im OP/AufwachraumFlächen und Geräte 3MRGN +
4MRGN P. aeruginosa4MRGN
GeräteWechsel der Narkoseschläuche, Beatmungsfilter, In- und Expirationsventile und der Filter am OP-Sauger nach OP
Ja Ja
Desinfektionsmaßnahmengezielte Flächen-Desinfektion sofort nach Kontamination - Einwirkzeit beachten!
Ja JaSchlussdesinfektion (OP/Bettplatz im Aufwachraum) - Einwirkzeit beachten!- durch Desinfektor oder geschultes
ReinigungspersonalJa Ja
- Desinfektion von Geräten/Materialien vor Einsatz bei anderen Patienten
Ja Ja- Nutzung verpackter Materialien für
andere Patienten ohne erneute Aufbereitung
Ja Ja
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Flächendesinfektionsmittel in der Charité
Mindesteinwirkzeiten im Rahmen der gezielten Desinfektion/Schlussdesinfektion bei 3/4MRGN:Mittel EinwirkzeitIncidin Extra N 0,5% 60 minIncidin Active 1% 5 minDescosept AF (nur kleine Flächen) 1 minCleanisept Wipes (nur kleine Flächen) 1 min
Maßnahmen bei MRGN-Patienten in Funktionsbereichen
Maßnahmen bei MRGN in FunktionsbereichenRäumliche Maßnahmen/Verhalten des Personals
3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa
4MRGN
OrganisatorischesVorabinformation über MRGN-Status Ja Janicht benötigtes Equipment aus patientennaher Umgebung entfernen (z.B. in verschließbare Wagen/Schränke, anderer Raum)
Ja Ja
Eine Kontamination von Flächen, Gegenständen, Geräten und Materialien außerhalb der patientennahen Umgebung ist zu vermeiden!
Händedesinfektion (wichtigste Maßnahme!)Indikationen bleiben auch beim Tragen von Handschuhen bestehen!!!
vor und nach Pat.-Kontakt Ja Javor aseptischen Tätigkeiten Ja Janach Kontakt mit infektiösen Materialien Ja Javor Verlassen der Patientenumgebung Ja Janach dem Ausziehen von Handschuhen Ja Ja
Maßnahmen bei MRGN in FunktionsbereichenMaßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN +
4MRGN P. aeruginosa4MRGN
Schutzkittel (hinten zu schließen, langer Arm, Wechsel sofort nach sichtbarer Kontamination)
bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patienten-umgebung
Ja Ja
Handschuhe(Wechsel sofort nach Kontakt mit Patient bzw. potentiell kontaminierten Oberflächen
(inkl. Händedesinfektion!)
bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patienten-umgebung
Ja Ja
Mund-Nasen-Schutzbei mögl. Kontamination (Absaugen, intubieren, Verbandwechsel)
Ja Ja
Flächen und Geräte 3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa
4MRGN
Desinfektionsmaßnahmengezielte Flächen-Desinfektion sofort nach Kontamination - Einwirkzeit beachten!
Ja JaDesinfektion der patientennahen Umgebung - Einwirkzeit beachten!- Kontaktflächen (z.B. Untersuchungs-
liege, CT-Tisch, Lagerungshilfen) durch Bereichsmitarbeiter (Reinigung/Pflege)
Ja Ja
- Desinfektion von Geräten/Materialien vor Einsatz bei anderen Patienten
Ja Ja- Nutzung verpackter Materialien für
andere Patienten ohne erneute Aufbereitung
Ja Ja
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Maßnahmen bei MRGN in Funktionsbereichen
Flächendesinfektionsmittel in der Charité
Mindesteinwirkzeiten im Rahmen der gezielten Desinfektion/Schlussdesinfektion bei 3/4MRGN:Mittel EinwirkzeitIncidin Extra N 0,5% 60 minIncidin Active 1% 5 minDescosept AF (nur kleine Flächen) 1 minCleanisept Wipes (nur kleine Flächen) 1 min
Allgemeines zu MRGNDauer der Besiedlung
SanierungsmöglichkeitInformation der Weiterbehandler
Wie lange bleiben 3MRGN Patienten positiv?
• 40% der 3MRGN besiedelten Patienten bleiben dauerhaft besiedelte Träger
• Bei Patienten, die den 3MRGN wieder verlieren dauert es im Mittel (Median) 6 bis 7 Monate bis zur 3MRGN-Freiheit
Es existiert kein etabliertes oder erfolgversprechendes Sanierungs-/Dekolonisationskonzept bei MRGN!
Die intestinale Trägerschaft ist durch Antibiotika (z.B. Colistin) nicht beeinflussbar
Gibt es Möglichkeiten der Dekolonisation bei MRGN?
Hygieneverordnung Berlin
Notwendigkeit der Informationsweitergabe bei Verlegung von MRE (MRSA, VRE, MRGN) Patienten!
Nichtbeachtung wird als Ordnungswidrigkeit angesehen und kann mit Bußgeld belegt werden
Im Hygieneleitfaden:5.0.3 Überleitungsbogen Multiresistente Erreger
AnsprechpartnerKrankenhaushygiene/Infektionsprävention
Funktion Name Telefon-Nr.
Hygienebeauftragter Arzt/Ärztin des Centrums
NAME eintragen Tel.Nr. eintragen
Hygienebeauftragte Schwester/Pfleger des Bereichs
NAME eintragen Tel.Nr. eintragen
Hygienefachschwestern am Campus
NAMEN eintragen Tel.Nr. eintragen
Hygiene-Arzt des Instituts für Hygiene am Campus
CBF: Dr. D. Weitzel-KageCCM: Dr. A-C. BreierCVK: Dr. B. Piening
8445 3671450 570 021/ -082450 570 133/-161
Krankenhaushygienisches Labor Leitung: PD Dr. A. Kola Leitung: 8445 3671Labor: 8445 3660/-3674