U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Hygienefortbildung Umgang mit Patienten mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen an der Charité

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

HygienefortbildungUmgang mit Patienten mit

multiresistenten gramnegativen Stäbchen

an der Charité

Was macht multiresistente Erreger (MRE) gefährlich?

Die eingeschränkten Therapieoptionen!MRE sind dadurch charakterisiert, dass die üblicherweise als Mittel der ersten Wahl eingesetzten Antibiotika nicht mehr

ausreichend wirksam sind.

Folgen: • Verspätete adäquate Therapie (empirische Therapie unwirksam) höhere Morbidität und Mortalität!

• Ausweichen auf Antibiotika mit– Mehr Nebenwirkungen– Schlechtere Wirksamkeit, schlechtere Bioverfügbarkeit– Höhere Kosten

Wichtige multiresistente Erreger (MRE) • Grampositive Erreger:

– - Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)– - Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)

• Gramnegative Erreger:• - Extended spectrum β-Lactamase-Bildner (ESBL-Bildner)– - andere β-Lactamase-Bildner (KPC, OXA-48, NDM-1) etc.

insbes. Enterobakterien: E. coli, Klebsiellen, Citrobacter, Proteus, Serratia spp., Enterobacteraber auch Nonfermenter wie P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii u.a.

Hintergrund der neuen Empfehlungen für gramnegative MRE in der Charité

• Zunahme von ESBL-Bildnern an der Charité (+50% innerhalb von 2 Jahren)

• Zunehmend auch Patienten mit weiteren multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN)– insb. Carbapenem-resistente MRGN (z.B. KPC, OXA-48)

• Erstmals offizielle nationale Definitionen und Empfehlungen zu MRGN veröffentlicht (KRINKO-Empfehlungen des RKI)

+50%

Neue Definitionen und Empfehlung von der KRINKO 2012 für MRGN

Neue Klassifikation von multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN)

• Neue Klassifikation nicht mehr nach Resistenztyp (z.B. ESBL) des Erregers sondern - NEU nach phänotypischen Resistenzeigenschaften

• Relevant für Klassifikation sind 4 primär bakterizide Therapeutika, die bei schweren Infektionen eingesetzt werden

– Acylureidopenicilline (z.B. Piperacillin)– Cephalosporine der 3. und 4. Generation (z.B. Ceftazidim und/oder Cefotaxim)– Carbapeneme (Imipenem und/oder Meropenem)– Fluorchinolone (z.B. Ciprofloxacin)

Zukünftig Unterscheidung in • 3MRGN = Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 3

der 4 Antibiotikagruppen • 4MRGN = Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 4

der 4 Antibiotikagruppen

Klassifikation von 3MRGN oder 4MRGN wird vom mikrobiologischen Labor

vorgenommen!

Konsequenzen für die Charité

Ergänzung des Hygieneleitfadens der Charité

Aufnahme neuer Kapitel für 3MRGN und 4MRGN

7

Hygienemaßnahmen an der Charité-Hygieneleitfaden-

Einhaltung der Standardhygienemaßnahmen bei möglicher Kontamination mit Sekreten/Blut

(Kittel, Handschuhe, Mund-Nase-Schutz)

• Immer, da eine Besiedelung unerkannt vorliegen kann

• für ALLE Patienten und jedes Sekret potentiell infektiös

Grundsätzliches!Die Hauptrisiken für Übertragungen lassen sich allein durch

Händehygiene und Standardmaßnahmen beherrschen!!!

Die Basis der Prävention und wichtigste Einzelmaßnahme:

Händehygiene

+

Die Säulen der Kontrolle multiresistenter Erreger

Hygienemaßnahmen bei MRGN

Informationsw

eitergabe

Surveillance von MRE

Screening von Risikopatienten

Barrieremaßnahm

en/Isolation

Hohe Compliance der

Standard- und Barriere- M

aßnahmen

Rationale Antibiotika-therapie

Themen des heutigen Vortrages



Informationsw

eitergabe



Barrieremaßnahm

en/Isolation

Hohe Compliance der


aßnahmen


Risikomarkierung in SAP: Aktuell: Kennzeichnung von MRGN-Patienten und ehemaligen MRGN-Patienten

• Markierung durch Hygiene

Zukünftig: 4MRGN-Risikopatienten (anamnestisch Krankenhausaufenthalt im Ausland)• Automatische Markierung im Rahmen

der „Gemeinsamen Anamnese Arzt und Pflege“ (in Entwicklung)

Informationsweitergabe

Roter Blitz=MRGN-Patient Gelbes Ausrufungszeichen

=Ehemaliger MRGN-Patient

Weißes ISO-Zeichen =Präemptive Isolierung (Risiko Auslands-KRKH)



Informationsw

eitergabe



Barrieremaßnahm

en/Isolation

Hohe Compliance der


aßnahmen


Zu screenende Risikopatienten(ehemalige MRGN-Patienten und 3/4MRGN-Risikopatienten)

Ehemalige MRGN-PatientenDefinition: • 3MRGN bzw. 4MRGN-Patienten mit drei negativen

Abstrichserien bis drei Jahre nach letztem Nachweis

3MRGN-RisikopatientenDefinition: • Kontaktpatienten von 3MRGN-Patienten

4MRGN-RisikopatientenDefinition: • Kontaktpatienten von 4MRGN-Patienten• Patienten, die während der letzten 6 Monate in einer

Gesundheitseinrichtung im Ausland behandelt wurden

Screening und Isolierung von ehemaligen und MRGN-Risikopatienten

Risikopatient Anzahl Unter-suchungen

Abstrichorte Maßnahmen bis zum Ergebnis der Abstrich-untersuchung

Ehemalige 3MRGN Patienten und 3MRGN Risikopatienten - Ehemaliger

3MRGN-Patient- 1x bei

Aufnahme - Tiefer Rektalabstrich Bei P. aeruginosa und A. baumannii zusätzlich : - Rachen bzw. bei

beatmeten Patienten Trachealsekret

Bei ehemaligen 3MRGN-Patienten zusätzlich:- Bisherige Nachweisorte

- Standardhygiene

- Kontaktpatient zu 3MRGN-Patient

- 1x nach Trennung vom 3MRGN-Patienten

- Präemptive Isolierung – mit Barrieremaßnahmen (Händehygiene nach WHO, Kittel und Handschuhe bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patienten-umgebung z.B. Bett, Beatmungsgerät, Perfusoren) im Einzelzimmer oder Mehrbettzimmer

Risikopatient Anzahl Unter-suchungen

Abstrichorte Maßnahmen bis zum Ergebnis der Abstrich-untersuchung

Ehemalige 4MRGN Patienten und 4MRGN Risikopatienten - Ehemaliger

4MRGN-Patient- 3x im

wöchentlichen Abstand* vor/bei Aufnahme beginnend

- Tiefer Rektalabstrich - Rachen bzw. bei

beatmeten Patienten Trachealsekret

Bei Wunden zusätzlich:- WundabstrichBei ehemaligen 4MRGN-Patienten zusätzlich:- Bisherige Nachweisorte

- Standardhygiene

- Kontaktpatient zu 4MRGN-Patient

- 3x im wöchentlichen Abstand* nach Trennung vom 4MRGN-Patienten

- Präemptive Isolierung – mit Barrieremaßnahmen (Händehygiene nach WHO, Kittel und Handschuhe bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patienten-umgebung z.B. Bett, Beatmungsgerät, Perfusoren) im Einzelzimmer oder Mehrbettzimmer bis zur 1. negativen Abstrichserie. Danach Standardhygiene und Abnahme der 2. und 3. Abstrichserie im wöchentlichen Abstand.

- Patienten, mit Aufenthalt in einer Gesundheits-einrichtung im Ausland (in zurückliegenden 6 Monaten)

- 3x im wöchentlichen Abstand* vor/bei Aufnahme beginnend

*geringe Sensitivität eines Abstrichs bei 4MRGN erfordert 3 Abstrichserien zur Kontrolle

Screening und Isolierung von ehemaligen und MRGN-Risikopatienten

Die Abstriche werden für Labor Berlin und Institut für Hygiene getrennt transportiert.Für Screeninguntersuchungen im Institut für Hygiene:• Anforderungsschein aus dem Hygiene-

Institut verwenden (SRM-Best.Nr. 300887)• Vorderseite muss für den Hol- und

Bringedienst sichtbar sein • Bitte vollständig ausfüllen

Möglichkeit optionaler Angabenfür gezielte Untersuchungen

Anforderungsscheine für Screening-Untersuchungen auf MRGN

X

Für Screening auf MRGN: MRGN ankreuzen!Es wird auf 3MRGN UND 4MRGN untersucht



Informationsw

eitergabe



Barrieremaßnahm

en/Isolation

Hohe Compliance der


aßnahmen


Maßnahmen bei MRGN-Patienten auf Stationen und in Funktionsbereichen

Unterschieden nach:-3MRGN-Patienten (inkl. 4MRGN P. aeruginosa)-4MRGN-Patienten (ohne 4MRGN P. aeruginosa)

Maßnahmen bei MRGN-Patienten auf

Normalpflegestationen und ITS

Maßnahmen bei MRGN auf StationenRäumliche Maßnahmen 3MRGN +

4MRGN P. aeruginosa4MRGN

Stationäre Unterbringung/Organisatorisches

Einzelzimmer oder Kohortenisolation (mit selber Species)

Ja,wenn möglich

Ja, zwingend

wenn Einzelzimmer (oder Kohortenisolierung) nicht möglich:

Unterbringung im Mehrbettzimmer mit Patienten mit niedrigem Risiko erlaubt (niedriges Risiko: keine Wunden, geringe Pflegeintensität, möglichst keine Drainagen, Katheter usw., baldige Verlegung/Entlassung)

Ja, wenn

Einzelzimmer nicht möglich

Nein

eigene Toilette/eigener Toilettenstuhl Ja, wenn möglich

Ja, zwingend

Zimmer kennzeichnen Ja Ja

Maßnahmen bei MRGN auf StationenRäumliche Maßnahmen 3MRGN +


Stationäre Unterbringung/Organisatorisches

Zimmerpflege erforderlich (Pflegekraft ausschließlich MRGN-Patient zugeordnet)

- auf Normalpflegestation Nein Nein- auf ITS Nein Ja

Eine Kontamination von Flächen, Gegenständen, Geräten und Materialien außerhalb der patientennahen (patientennah = Bettplatz und dem Patienten zugeordnete Geräte

(Beatmungsgerät, Monitor, Perfusoren usw.)) Umgebung ist zu vermeiden!

nicht benötigtes Equipment aus patientennaher Umgebung entfernen (z.B. in verschließbare Wagen/Schränke, anderer Raum)

Ja Ja

nur kleine Mengen an Verbrauchs-materialien im Zimmer lagern

Ja Japatientenbezogener Geräteeinsatz (z.B. Blutdruckmanschette, Stauschlauch usw.)

Ja Ja

Maßnahmen bei MRGN auf StationenMaßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN +


Händedesinfektion (wichtigste Maßnahme!)Indikationen bleiben auch beim Tragen von Handschuhen bestehen!!!

vor und nach Pat.-Kontakt Ja Javor aseptischen Tätigkeiten (z.B. Verband-wechsel, Manipulation an Kathetern/Drainagen)

Ja Jaunmittelbar nach Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien (z.B. Exkreten, Schleimhäuten, Wunden)

Ja Ja

vor Verlassen des Zimmers/Bettplatzes Ja Janach dem Ausziehen von Handschuhen Ja Ja

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Maßnahmen bei MRGN auf StationenMaßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN +


Schutzkittel (hinten zu schließen, langer Arm, Wechsel sofort nach sichtbarer Kontamination)

bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patienten-umgebung

Ja Ja

Handschuhe(Wechsel sofort nach Kontakt mit Patient bzw. potentiell kontaminierten Oberflächen

(inkl. Händedesinfektion!)


Ja Ja

Mund-Nasen-Schutzbei mögl. Kontamination (Absaugen, intubieren, Verbandwechsel)

Ja Ja

Maßnahmen bei MRGN auf StationenTransport/Informationsweitergabe 3MRGN +


Transport von MRGN PatientenVorabinformation (z.B. Telefon, Kennzeichnung Anforderungsschein) über MRGN-Status an: Transportpersonal und Weiterbehandler/ Untersucher

Ja Ja

Händedesinfektion des (wachen) Patienten vor Transport

Ja Jabesiedelte Areale abdecken (z.B. bei Wunden: frische Abdeckung, bei Besiedlung des Nasen-Rachenraumes und Infekt der oberen Atemwege: Mund-Nasen-Schutz)

Ja Ja

Liegend-Transport wenn möglich nicht im Patientenbett (alternativ Liege/Trage)

Ja Jabei Transport auf Liege/Trage: nach Transport Abdeckung wechseln, Wischdesinfektion

Ja Ja

Maßnahmen bei MRGN auf StationenFlächen und Geräte 3MRGN +


Desinfektionsmaßnahmengezielte Flächen-Desinfektion sofort nach Kontamination - Einwirkzeit beachten!

Ja Jaroutinemäßige Desinfektion patientennaher Flächen (keine Einwirkzeit):1x täglich auf Normalpflegestationen Ja Ja1x pro Schicht auf ITS Ja JaSchlussdesinfektion bei Verlegung von Station/ITS - Einwirkzeit beachten!- Durch Desinfektor oder geschultes

ReinigungspersonalJa Ja

- Desinfektion von Geräten/Materialien vor Einsatz bei anderen Patienten

Ja Ja- Nutzung verpackter Materialien für

andere Patienten ohne erneute Aufbereitung

Ja Ja

Flächendesinfektionsmittel in der Charité

Mindesteinwirkzeiten im Rahmen der gezielten Desinfektion/Schlussdesinfektion bei 3/4MRGN:Mittel EinwirkzeitIncidin Extra N 0,5% 60 minIncidin Active 1% 5 minDescosept AF (nur kleine Flächen) 1 minCleanisept Wipes (nur kleine Flächen) 1 min

Maßnahmen bei MRGN-Patienten im OP

und Aufwachraum

Maßnahmen bei MRGN im OP/AufwachraumRäumliche Maßnahmen 3MRGN +


OrganisatorischesVorabinformation über MRGN-Status (chirurgisches und anästhesiologisches Personal) Ja Jabevorzugt Versorgung unter Umgehung des Aufwachraumes (Ausleitung im Saal)

Ja Ja• bei Sicherstellung der notwendigen

räumlichen und personellen Vorrausetzungen ist eine Kontaktisolierung unter Einhaltung von Barrieremaßnahmen (Kittel-Handschuh-Pflege) im Aufwachraum möglich

Ja Ja

30

Räumliche Maßnahmen/Verhalten des Personals

3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa

4MRGN

Organisatorischesnicht benötigtes Equipment aus patientennaher Umgebung entfernen (z.B. in verschließbare Wagen/Schränke, anderer Raum)

Ja Ja

Eine Kontamination von Flächen, Gegenständen, Geräten und Materialien außerhalb des OP-Feldes, der patientennahen Umgebung und ggf. des Bettplatzes (Aufwachraum) ist zu vermeiden!


vor und nach Pat.-Kontakt Ja Javor aseptischen Tätigkeiten Ja Janach Kontakt mit infektiösen Materialien Ja Javor Verlassen der Patientenumgebung/des Bettplatzes

Ja Janach dem Ausziehen von Handschuhen Ja Ja

Maßnahmen bei MRGN im OP/Aufwachraum

Maßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa

4MRGN



Ja Ja




Ja Ja


Ja Ja

Maßnahmen bei MRGN im OP/Aufwachraum

Maßnahmen bei MRGN im OP/AufwachraumFlächen und Geräte 3MRGN +


GeräteWechsel der Narkoseschläuche, Beatmungsfilter, In- und Expirationsventile und der Filter am OP-Sauger nach OP

Ja Ja


Ja JaSchlussdesinfektion (OP/Bettplatz im Aufwachraum) - Einwirkzeit beachten!- durch Desinfektor oder geschultes

ReinigungspersonalJa Ja




Ja Ja

33



Maßnahmen bei MRGN-Patienten in Funktionsbereichen

Maßnahmen bei MRGN in FunktionsbereichenRäumliche Maßnahmen/Verhalten des Personals

3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa

4MRGN

OrganisatorischesVorabinformation über MRGN-Status Ja Janicht benötigtes Equipment aus patientennaher Umgebung entfernen (z.B. in verschließbare Wagen/Schränke, anderer Raum)

Ja Ja

Eine Kontamination von Flächen, Gegenständen, Geräten und Materialien außerhalb der patientennahen Umgebung ist zu vermeiden!


vor und nach Pat.-Kontakt Ja Javor aseptischen Tätigkeiten Ja Janach Kontakt mit infektiösen Materialien Ja Javor Verlassen der Patientenumgebung Ja Janach dem Ausziehen von Handschuhen Ja Ja

Maßnahmen bei MRGN in FunktionsbereichenMaßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN +




Ja Ja




Ja Ja


Ja Ja

Flächen und Geräte 3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa

4MRGN


Ja JaDesinfektion der patientennahen Umgebung - Einwirkzeit beachten!- Kontaktflächen (z.B. Untersuchungs-

liege, CT-Tisch, Lagerungshilfen) durch Bereichsmitarbeiter (Reinigung/Pflege)

Ja Ja




Ja Ja

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Maßnahmen bei MRGN in Funktionsbereichen



Allgemeines zu MRGNDauer der Besiedlung

SanierungsmöglichkeitInformation der Weiterbehandler

Wie lange bleiben 3MRGN Patienten positiv?

• 40% der 3MRGN besiedelten Patienten bleiben dauerhaft besiedelte Träger

• Bei Patienten, die den 3MRGN wieder verlieren dauert es im Mittel (Median) 6 bis 7 Monate bis zur 3MRGN-Freiheit

Es existiert kein etabliertes oder erfolgversprechendes Sanierungs-/Dekolonisationskonzept bei MRGN!

Die intestinale Trägerschaft ist durch Antibiotika (z.B. Colistin) nicht beeinflussbar

Gibt es Möglichkeiten der Dekolonisation bei MRGN?

Hygieneverordnung Berlin

Notwendigkeit der Informationsweitergabe bei Verlegung von MRE (MRSA, VRE, MRGN) Patienten!

Nichtbeachtung wird als Ordnungswidrigkeit angesehen und kann mit Bußgeld belegt werden

Im Hygieneleitfaden:5.0.3 Überleitungsbogen Multiresistente Erreger

AnsprechpartnerKrankenhaushygiene/Infektionsprävention

Funktion Name Telefon-Nr.

Hygienebeauftragter Arzt/Ärztin des Centrums

NAME eintragen Tel.Nr. eintragen

Hygienebeauftragte Schwester/Pfleger des Bereichs

NAME eintragen Tel.Nr. eintragen

Hygienefachschwestern am Campus

NAMEN eintragen Tel.Nr. eintragen

Hygiene-Arzt des Instituts für Hygiene am Campus

CBF: Dr. D. Weitzel-KageCCM: Dr. A-C. BreierCVK: Dr. B. Piening

8445 3671450 570 021/ -082450 570 133/-161

Krankenhaushygienisches Labor Leitung: PD Dr. A. Kola Leitung: 8445 3671Labor: 8445 3660/-3674

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