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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Uwe Pleyer
1.2.2016
Vom Befund zur Diagnose…
Frau Schultheiß
(47 Jahre, "gesund")
• Beidseits „Flocken“
• „Lichtempfindlichkeit“
• Sehprobleme
• Wünscht: Kontrolle
Diagnose und Therapie
der Uveitis 20/20 ?
• „Eye Scanner“
• Elektronische Gesundheitskarte
• Biometrische Daten,
ABO/Genotyp,
med.Vorgeschichte
Röntgen, MRT Befunde
Diagnose und Therapie
der Uveitis 20/20 ?
Diagnose und Therapie
der Uveitis 20/20 ?
Datenausdruck
• HLA-A29+ (A 2902)
• Verdachtsdiagnose (95%)
„Birdshot Retinopathie“
• CD4+CD25+foxp3+cells reduziert (0.3%)
• Relatives Risiko für Makulaödem: 20x
• Konsultation bei Ophthalmologen geraten ERG, ICG Angiografie Termine vereinbart
• Behandlungsplan Birdshot Retinopathie
Diagnose und Therapie
der Uveitis 20/20 ?
Herausforderungen
• Spezifische(re) Diagnose
• „Staging“ der Erkrankung
• Immunstatus/-genetik
• "Biomarker“
• Angepasste Therapie
(Pharmokogenetik)
• Individuelle Prognose
Diagnose und Therapie
der Uveitis 20/20 ?
Birdshot Retinopathie
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KEINE „Schrotschuss“ DIAGNOSTIK…
I. Anamnese
II. Ophthalmologische Untersuchung
LEITBEFUNDE
III. (Zielgerichtete) ergänzende Diagnostik
Labor, Bildgebende Verfahren u.a.,
Konsilarische Untersuchung
Hypothetisch - deduktives Vorgehen
Uveitis: Diagnostik
Differentialdiagnostischer
Entscheidungsweg
Intraokulare Entzündung
Intraokulare Infektion
Differential Diagnosen
APMPPE – ARN – Amöbiasis – Borreliosis – Behcets Disease – Brucellose – Birdshot Retinopathy – Endogenous Endophthalmitis – Echinococcosis – Candidiasis – Colitis ulcerosa -Fuchs‘sche Heterochromic Cyclitis – Frosted Branch Angiitis – Gonorrhö – Giardiasis – HLA B27+ Uveitis anterior –Herpes simplex Uveitis – Histoplasmosis – Kryptococcosis –Lepra – Leptospirosis – Lymphoma – Wegener Gr. – Morbus Bechterew – Morbus Reiter – Morbus Whipple – Morbus Eales – Kawasaki – Morbus Crohn – Onchocerccosis – Psoriasis –Posner Schlossman Syndrome – relapsing Polychondritis –Serpingeous Chorioiditis – Sympathetic Ophthalmia –Toxoplasmose Retinochorioiditis – Tuberkulose - Takayasu Arteritis – Toxocara – Vogt Koyanagi Harada Syndrome –Varicella Zoster Uveitis - Zystizercosis
Anatomische Klassifikation (IUSG)
Anteriore Uveitis Intermediäre
Uveitis
Posteriore Uveitis
Panuveitis
„Gezielte Abklärung“
Uveitis: Diagnostik
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Granulomatöse Uveitis
• Herpes simplex (HSV, VZV)
• Sarkoidose
• Lues, TB, Toxoplasmose
• VKH Syndrom
Nichtgranulomatöse Uveitis
• HLA-B27 assoziiert
• Juvenile idiopathische Arthritis
• M. Behcet
AAU: „Leitbefunde“
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.
Pleyer U Edt., Springer (2014)
BindehautgranulomeBusakka – Koeppe
Knötchen
Leitbefund: Granulomatöse Uveitis
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.
Pleyer U Edt., Springer (2014)
Leitbefund: Granulomatöse Uveitis
ca. 30% der Patienten: Erstmanifestation einer Sarkoidose
ca. 25-50% der Sarkoidosepatienten: Augenbeteiligung
ca. 80% Uveitis tritt innerhalb eines Jahres nach
Systemerkrankung auf
ca. 10% ein Auge erblindet ! (?)
Altersgipfel: 20-30 Jahre und 50-60 Jahre Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.
Pleyer U Edt., Springer (2014)
Erythema nodosum
Lupus pernioBiopsie: Hautknötchen
Hautknötchen
Sarkoidose: Haut
Sarkoidose: Auge
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.
Pleyer U Edt., Springer (2014)
Anteriore
Uveitis
Nicht Granulomatös
Granulomatös
Mit Keratitis
HSV
VZV CMV
Infektiös
HSVVZV
CMV
Fuchs Uveitis
Cat scratchBorreliose
TBc
Autoimmun
Sarkoidose
VKHSympathische
Ophthalmie
M. Wegener
Maskerade Syndrome
LeukämieRetinoblastom
Juveniles
Xanthogranulom
LymphomMetastase
Leitbefund: Granulomatöse Uveitis
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.
Pleyer U Edt., Springer (2014)
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AAU: Leitbefund - Irisatrophie
Diffus
• Fuchs Uveitis Syndrom (FUS)
• Herpes Simplex Virus
Sektorförmig
• Varicella Zoster Virus
Leitbefund: Irisatrophie
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.
Pleyer U Edt., Springer (2014)
• Oft verkannt ! (Latenz: -20 Jahre)
• Endothelpräzipitate (80 - 100 %)
– fein, disseminiert
(kleiner als bei granulomatöser Iritis)
– sternförmig, filamentös
– über gesamtes HH-Endothel verteilt
• Milder Vorderkammer-Reizzustand
• Glaskörpertrübungen (>70%)
• Bilateral ca. 10%
Leitbefund: Irisatrophie
Fuchs Uveitis Syndrom
• Irisatrophie, Heterochromie (35%)
• – Amslerzeichen (Blutung)
• – Prominente Gefäße
(keine Neovaskularisation)
• – Feinfleckige Pigmentatrophie
• (Kirchenfensterphänomen)
• Katarakt
CAVE: „Unilaterale Intermediäre Uveitis“
Leitbefund: Irisatrophie
Fuchs Uveitis Syndrom
(Quentin CD, AJO; 2004)
• Sekundäre Uveitis?
• Infektiöse Ursache?
• Rötelnvirus
• – Intraokulare
Antikörperproduktion (>90%)*
• – Positiver PCR-Nachweis (<30%)*
* (Quentin CD, 2004; deGroot-Mijnes, 2006; Yemeralitski, 2016)
Fuchs Uveitis Syndrom
Granulomatös
• Fuchs Uveitis Syndrom
• HSV, VZV, CMV ?
• Sarkoidose
• Lues, TB, Toxoplasmose
Posner Schlossman Syndrom
AAU: Leitbefund - Druckanstieg
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.
Pleyer U Edt., Springer (2014)
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Posner-Schlossman-Syndrom„Glaukomatozyklitische Krise“
Klinik
• Rezidivierende Trabekulitis (Iritis)
• Geringe Reizung in der VK
– Wenige Zellen
– Wenig Tyndall
• Einzelne speckige
Endothelbeschläge
• Anfallsweise Augeninnendruck >50mmHg
• Asymptomatisch
Leitbefund: Druckanstieg
30-80%: Assoziiert mit
Spondylarthropathie !
AAU: Leitbefund - Fibrinexsudation
Granulomatöse Uveitis
• HSV, ZVZ
• Sarkoidose
• Lues, TB, Toxoplasmose
• VKH Syndrom
Nichtgranulomatöse Uveitis
• HLA-B27 assoziiert
• Juvenile idiopathische Arthritis
• M. Behcet
• Systemischer Lupus erythem.,
Kawasaki Syndrom
Leitbefund: Fibrinexsudation
• Typisches klinisches Bild
Akute anteriore Uveitis
unilateral (“flip-flop”)
rezidivierend
schwere Attacken
Fibrinexsudation+„Rückenschmerz“
HLA-B27 – Systemerkrankung
Chang JH et al., Survey Ophthalmol 2005
HLA-B27 assoziierte Systemerkrankung
Häufigkeit von HLA-B27 (%)
Uveitishäufigkeit bei Patienten mit System-
erkrankung (%)
Systemerkrankungs-häufigkeit bei Patienten
mit AAU (%)
Axiale Spondylo-
arthropathie (AS)
90 20 - 30 15 - 50
55 - 90 bei HLA-B27+ AAU
Reaktive Spondylo-
arthropathie (RA; Reiter-Syndrom)
40 - 80 12 - 37 2 - 25
8 - 21 bei HLA-B27+ AAU
Psoriasis-Arthritis 40 - 50 7 - 16 0 - 2
3 - 4 bei HLA-B27+ AAU
Enteropathische
Arthritis (M. Crohn, Colitis ulcerosa)
35 - 75 2 - 9 2 - 3
1 - 7 bei HLA-B27+ AAU
Undifferenzierte Spondylarthropathie
70 – 4 - 12
5 - 21 bei HLA-B27+ AAU
Internist Augenarzt
© S
. T
hu
rau
Rezidivierende, akute Iritis (HLA-B27+)
• Patient: Prodromi
– Organgefühl, Schmerz,
– Blendung, Nebel
• Arzt: Befund
– Visus: gut
– Vorderkammer: sauber
Tage später
Befund
– Visus: schlecht
– Vorderkammer:
Fibrin, Zellen
Iritis
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.
Pleyer U Edt., Springer (2014)
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Rezidivierende akute anteriore Uveitis
Intravital-Mikroskopie von fluoreszierenden T-Zellen
0
1
2
Klin
isch
e U
veitis
Zeit (h) nach
T-Zell-Injektion
0
Infi
ltra
tio
n d
er
Iris
mit
GF
P+
Zellen
1
2
3
4
5
0 24 48 72 96 120
Prodromal-
stadium
© S
. T
hu
rau
Leitbefunde: Hypopion
Leitbefunde: Hypopion
Modifiziert. nach Zaidi AA et al., Hypopyon in Patients with Uveitis Ophthalmology 2010;117:366–372U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Uveitis: Diagnostik
Leitbefunde
• Retinitis/Choroiditis/RPE
• Vaskulitis
• Glaskörper“infiltrat“
• Ödembildung
(Makula, Papille, Retina)
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Fokale Retinitis
• Toxoplasmose (-kara)
• Onchozerkose
• Zysterzerkose
• Akute Retina Nekrose
Fokale Choroiditis
• Tuberkulose
• Lues
• Sarkoidose
• Nocardiose
• Maskerade Syndrome
Multifokale Retinitis
• Akute Retina Nekrose
• CMV Retinitis
• Candidiasis
• Meningokokken
• Maskerade Syndrome
Fokale Choroiditis
• Sympathische Ophthalmie, VKH
• Birdshot Choroiditis
• PIC, MEWDS, APMPPE
• Sarkoidose
• Lues
• Maskerade Syndrome
Uveitis posterior: DD
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Fokale Retinitis
• Toxoplasmose (-kara)
• Onchozerkose
• Zysterzerkose
• Akute Retina Nekrose
Fokale Choroiditis
• Tuberkulose
• Lues
• Sarkoidose
• Nocardiose
• Maskerade Syndrome
Multifokale Retinitis
• Akute Retina Nekrose
• CMV Retinitis
• Candidiasis
• Meningokokken
• Maskerade Syndrome
Fokale Choroiditis
• Sympathische Ophthalmie, VKH
• Birdshot Choroiditis
• PIC, MEWDS, APMPPE
• Sarkoidose
• Lues
• Maskerade Syndrome
Uveitis posterior: DD
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Uveitis: Diagnostik
Leitbefunde
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.
Pleyer U Edt., Springer (2014)
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Granulomatöse Uveitis
• Fuchs Uveitis
• HSV, VZV, CMV (ARN)
• Toxoplasmose, Lues, TBC
• Sarkoidose, VKH Syndrom
Leitbefund: Granulom
Uveitis posterior
vor -
nach Penicillin G Tx
32-jähr. Patient;
akute Visusminderung
LA: “NEBEL”; “gesund”
VDRL/FTA ++
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Uveitis posterior: Lues
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Granulomatöse Uveitis
• Fuchs Uveitis
• HSV, VZV, CMV (ARN)
• Toxoplasmose, Lues, TBC
• Sarkoidose, VKH Syndrom
Leitbefunde
Uveitis posterior
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Granulomatöse Uveitis
• Fuchs Uveitis
• HSV, VZV, CMV (ARN)
• Toxoplasmose, Lues, TBC
• Sarkoidose, VKH Syndrom
Leitbefunde
Uveitis posterior
A
BA C
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12-jähriges Mädchen
Akut: VF/RA=1/50 MV
IOD: 6 mmHg
VK: Ze++, Tyn ++
Endothelpräzipitate +
Multifokale Choroiditis
Granulomatöse Uveitis
• Labor: IL-2R >1100 U/l
• Sarkoidose
Leitbefunde
Uveitis posterior
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Uveitis: Diagnostik
Leitbefunde
• Retinitis/Choroiditis/RPE
• Vaskulitis
• Glaskörper“infiltrat“
• Ödembildung
(Makula, Papille, Retina)
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Uveitis: Diagnostik
Leitbefund: Vaskulitis
CAVE: Langzeitprognose
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.
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OrganSchaden
Antigen-resenting cellMonocyte/Macophages
Cytokines
T cells/Reduced Treg
Extrafolliculargerminal centers
B cell-Activation
AutoantikörperImmunkomplexe
Geno- und Phänotypdes Immunsystems
Exogenefaktoren
• Antigen• Infektion• Radiation
EndogeneAntigene
Virusinfektion
HormoneEstrogens
Genetische Faktoren Retina: Vaskulitis
Vaskulitis: Pathopysiologie
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90 bis 100%
orale Aphthen (genitale 60 – 80%)
Morbus A.- Behcet - Klinik
41 bis 94%
Hautläsionen
Oligoarthritis, asymmetrisch,
meist untere Extremität
Ähnlichkeit mit Spondyloarthritis
47 bis 69% Sacroiliitis 7%
Uveitis: Diagnostik
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Uveitis: Diagnostik
Leitbefunde
• Retinitis/Choroiditis/RPE
• Vaskulitis
• Glaskörper“infiltrat“
• Ödembildung
(Makula, Papille, Retina)
„HAZE“
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CAVE!
unilaterale „intermediäre“ Uveitis
• Fuchs Uveitis
• Toxoplasmose (periph. „Herd“?)
• HSV, VZV, CMV (ARN!)
Leitbefund: Glaskörper“haze“
Uveitis: Diagnostik
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• Flauschige sub-retinale und
sub-RPE Infiltrate
• „Vaskulitis“
• „Retinitis“
• Uvealer „Tumor“ (selten)
Primäres intraokulares Lymphom (PIOL)
Uveitis: Diagnostik
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.
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90% der pIOL Patienten entwickeln ZNS Lymphome
aber
nur 10-15 % der Patienten mit ZNS-Lymphomen entwickeln
vitreoretinale Lymphome
Periventrikulär
Moderates Ödem
Keine Nekrose
Allgemeine Abklärung
craniales MRT
Lumbalpunktion PCNSL: typische MRT-Morphologie
Uveitis: Diagnostik
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Zytologie
Immunzytologie
Molekularpathologie
Biopsie
Vorderkammerpunktion
PIOL
Uveitis: Diagnostik
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Kammerwasser: Cytokin Muster (IL-10!) (n=49)
Uveitis: Diagnostik
Primäres intraokulares Lymphom (PIOL)
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I. Anamnese
II. Ophthalmologische Untersuchung
III. (Zielgerichtete) ergänzende Diagnostik
Labor, Bildgebende Verfahren u.a.,
Konsilarische Untersuchung
Hypothetisch - deduktives Vorgehen
Uveitis: Diagnostik
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Klinische Diagnose MINIMALDIAGNOSTIK
Okulare Toxoplasmose Klinische Diagnose, Intraokular: PCR, Antikörper, Serologie
Sarkoidose ACE, IL-2R, Rö-Thorax (CT), Biopsie!
Behcet Dermatolog. Konsil; (Pathergie Test),
MRT/(neurol. Symptome), (HLA-B51)
Borreliose Klinik! (Erythem) Serologie, W.-Blot
Syphilis VDRL, FTA-ABS, Neurologe
Akute Retina Nekrose (ARN) VZV, HSV, CMV intraokular! PCR,
Antibody syn.
Birdshot Chorioretinopathie HLA-A29, (ERG Verlauf)
Allgemeine Laborparameter(auch vor immunsupp. Therapie)
DD Blutbild, CRP, Kreatinin,
ANA, ANCA, pädiatr./intern. Vorstellung
Uveitis: Diagnostik
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.
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• DD: Infektiös - Nichtinfektiös!
• Zunehmend: invasive
Diagnostik!
• Spezifische(re) Diagnosen
• „Staging“
• (Immuno) Genetik
Zusammenfassung
Uveitis: Diagnostik
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
• Nur gezielte Diagnostik,
sinnvoll, (Kosten-) effektiv
• „Fokussuche“ obsolet
• Systemerkrankungen
Leitlinienkonform abklären (DGRh, GKJR, Innere Med. u.a.)
Uveitis: Diagnostik
Zusammenfassung
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Vielen Dank
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
BIS
17. Juni 2017
BIS 2006
Uveitis: Summer School
2. Sept. 2017
Terminvorschau