Hubert WallnerKardinal Schwarzenberg

´sches Krankenhaus Schwarzach

Kardinal Schwarzenbergstrasse 2-6

5620 SchwarzachTel.: 06415/7101-0

Fax: 06415/6766-2066Hubert.Wallner@kh-schwarzach.at

www.igz-schwarzach.at

Hubert WallnerKardinal Schwarzenberg

´sches Krankenhaus Schwarzach

Kardinal Schwarzenbergstrasse 2-6

5620 SchwarzachTel.: 06415/7101-0

Fax: 06415/6766-2066Hubert.Wallner@kh-schwarzach.at

www.igz-schwarzach.at

Vorhofflimmern und koronare

StentimplantationIndividualisierte antithrombotische Therapie

Risiko Nutzen Abwägung

“Atrial Fibrillation is the Low Back Pain of

Cardiology”

Mike Crawford

„Triple“-Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern und akuter/elektiver

Stentimplantation

• 8-10% von Vhfli-Patienten bekommen ein ACS oder benötigen eine elektive Stentimplantation

• 15-20% nach ACS oder elektiver Stentimplantation entwickeln Vhfli

Die optimale Therapie von Die optimale Therapie von Vorhofflimmern und ACS Vorhofflimmern und ACS

unterscheiden sichunterscheiden sich

Vorhofflimmern

Warfarin ist besser als die Kombination Aspirin und Clopidogrel – Active W

Stenting Die Kombination von Aspirin und Clopidogrel ist besser als Warfarin - Stars

Die optimale Therapie von Die optimale Therapie von Vorhofflimmern und ACS Vorhofflimmern und ACS

unterscheiden sichunterscheiden sich

DAPTDAPT

Condition Drugs Duration

1 year

1 year

1 month6 months

1 year

1 year

1 month6 months

Recommandation/Evidence Level

I A

I A (B)

I A (B)I A (B)

I A

I A (B)

I A (B)I A (B)

Year

2011

2012

2014

2011

2012

2014

VKANOACSVKANOACS

LifelongLifelongI AI A 20122012

DAPTDAPTNSTEMI

STEMI

Elective BMSElective DES

NSTEMI

STEMI

Elective BMSElective DES

AFAF

ESC Guidelines

Antithrombotische Kombinationstherapie

Antithrombotische Kombinationstherapie

Antithrombotische Kombinationstherapie

Antithrombotische Kombinationstherapie

Variable

Antithrombotische Kombinationstherapie

Variable

Patient ACS, ElektivCHADS-VASc, HASBLED

Medikament OAK: VKA (Marcoumar), DOACs (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban)TAH: ASS, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor

Dosierung VKA: INR, DOACs (unterschiedliche Dosierungen) TAH: Plättchenfunktionstests

Dauer Vhfli - OAK: lebenslangBMS, DES, ACS, Elektiv - TAH: 4 Wochen - 12 Monate

Kombinationen TT: Triple-Therapie (VKA/DOAC + ASS + Clopidogrel)DT: VKA/DOAC + ASS oder Clopidogrel, ASS + Clopidogrel

PROBLEM: „Man kann nicht allen drei vorbeugen“

Stent-Thrombose Schlaganfall

DAPT OAK

Blutungen

Nutzen versus RisikoNutzen versus Risiko

ThromboseThrombose

BlutungBlutung

Der neue CHA2DS2-VASC-Score

Risikofaktor Punkte

C Herzinsuffizienz / LV-Dysfunktion * 1

H Hypertonie * 1

A2 Alter > 75** 2

D Diabetes mellitus * 1

S2 Schlaganfall / TIA / Thromboembolie **

2

V Vaskuläre Erkrankungen * 1

A Alter 65 – 74 * 1

Sc Weibliches Geschlecht * 1

Maximum 9

* Nicht großer Risikofaktor** Großer Risikofaktor

2

Klinische Charakteristik PunkteH Hypertonie 1A Abnormale Nieren-,

Leberfunktion1 oder 2

S Schlaganfall 1B Blutungen 1L Labile INR´s 1E Ältere (> 65 Jahre) 1D NSAID, TAH oder Alkohol 1 oder 2 Maximum 9

Blutungsrisiko - HASBLED-Score

3

Thrombotisches-Risiko Blutungs-Risiko

CHA2DS2VASc-Score

HAS-BLED - Score

Risiko: Vorhofflimmern

Thrombotisches-Risiko Blutungs-Risiko

CHA2DS2VASc-Score

HAS-BLED - Score

Risiko: Vorhofflimmern

Studien: BlutungBlutung

DT vs TT: WOESTDauer: ISAR-Triple

Dauer der Kombinationstherapie

Endpunkt: BlutungBlutung

Endpunkt: BlutungBlutung

Endpunkt: BlutungBlutung

VKA vs DOACs

ZusammenfassungAntithrombotische

Kombinationstherapie• Antithrombotische Kombinationstherapien steigern

das Blutungsrisiko– Vorteile für die Verringerung ischämischer Ereignisse sind

geringer

• „Triple Therapie“ muss neu definiert werden– Neue Plättcheninhibitoren: Prasugrel, Ticagrelor

• Ergebnisse laufender Studien sind wichtig für künftige Empfehlungen– ASS von Vorteil oder nur Risiko

• Richtiger Patient, Richtiges Medikament, Richtige Dosierung, Richtige Dauer

Künftige EmpfehlungenAntithrombotische

Kombinationstherapie• Alle OAKs sind erlaubt (VKA, DOACs)– Wenn VKA: INR 2,0 - 2,5– Wenn DOAC mit niedriger Dosierung (2x110 mg

Dabigatran, 1x15 mg Rivaroxaban, 2x2,5 mg Apixaban)

• VKA/DOAC + Clopidogrel oder ASS + Clopidogrel (wenn VKA/DOAC KIND) nur bei CHADs-VASc = 1– Kein switch von DOACs auf VKA wenn bereits eingestellt– Beginn mit VKA oder DOAC wenn noch keine

Vorbehandlung

VKA (INR 2-2.5)+ Aspirin + Clopidogrel

VKA (INR 2-2.5)+ Aspirin oder Clopidogrel

VKA (INR 2-3.0)

Niedriges Stentthromboserisiko/Blutungsrisiko

Hohes Stentthromboserisiko und niedriges Blutungsrisiko

Jegliches Stentthromboserisiko und hohes Blutungsrisiko

1 Mo 6 Mo 12 Mo

BMS

DES

Elektive BMS

ACS BMS

BMS

DES Nicht empfohlen

Faxon D, Thrombosis & Hemostasis 2011;106(3):522-34