03.04.2014 Andrea Schoke Oberärztin Viszeralchirurgie Leiterin ERAS Kantonsspital Winterthur Die...

03.04.2014

Andrea Schoke

Oberärztin ViszeralchirurgieLeiterin ERAS

Kantonsspital Winterthur

Die perioperative Therapie beginnt beim Hausarzt

2

Was empfehlen Sie Ihrem Patienten vor einem grösseren abdominal-chirurgischen Eingriff?

3

Optimierung der perioperativen Therapie ERAS

ERAS= Enhanced Recovery after Surgery

Ziel: Verbesserung des postoperativen Outcomes

Reduktion von chirurgischem Stress

Minimierung von Komplikationen

Verbesserung der postoperativen Erholung

4

S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

5

6

7

Metabolische Veränderungen

Thorell A, Curr Opin Clin Nutr. Metab. Care 1999

Zeitverlauf der postoperativen Insulinsensitivität

8

Postoperative Veränderungen

Veenhof et al, Ann Surg 2012

9Veenhof et al, Ann Surg 2012

10

Postoperative Veränderungen

Veenhof et al, Ann Surg 2012

11

ERAS- Evidenz?

ERAS 2005

Evidence based

12

Multimodales KonzeptChirurgie

13

Multimodales KonzeptAnästhesie

14

Multimodales KonzeptPflege

15

Multimodales KonzeptAudit

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ERAS- Evidenz

ERAS 2012

ERAS 2013

Evidence based

17

ERAS Nutzen

Durch ERAS können Komplikationen

um 32% reduziert werden

Heng-Le Zhuang, Dis Colon Rectum 2013: ERAS Versus Traditional Care for Colorectal Surgery: a metaanalysis of Randomised Controlled Trials

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Die Hospitalisationsdauer kann im Durchschnitt durch ERAS um 2.4 Tage reduziert werden

ERAS Hospitalisationsdauer

Heng-Le Zhuang, Dis Colon Rectum 2013: ERAS Versus Traditional Care for Colorectal Surgery: a metaanalysis of Randomised Controlled Trials

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ERAS Konzept20 Key Items

Präoperativ Perioperativ PostoperativPatienten Information Anästhesieprotokoll:

EDA…Ileus Prophylaxe

Ernährung Optimiertes Flüssigkeitsmanagement

Keine Magensonde

Kein Fasten/ Kohlenhydrate PONV Schnelle Entfernung der Katheter

Keine Prämedikation Keine intraoperative Hypothermie

Analgesie

Kein Abführen Keine Drainagen/Sonden Früh- Mobilisation

Antibotikaprophylaxe Thromboseprophylaxe Ernährung

Nikotin und Alkoholkarenz Laparoskopie (AUDIT!)

ERAS Guidelines: Gustafsson UO, Clin Nutr 2012

20

ERAS Konzept20 Key Items

Präoperativ Perioperativ PostoperativPatienten Information Anästhesieprotokoll:

EDA…Ileus Prophylaxe

Ernährung Optimiertes Flüssigkeitsmanagement

Keine Magensonde

Kein Fasten/ Kohlenhydrate PONV Schnelle Entfernung der Katheter

Keine Prämedikation Keine intraoperative Hypothermie

Analgesie

Kein Abführen Keine Drainagen/Sonden Früh- Mobilisation

Antibotikaprophylaxe Thromboseprophylaxe Ernährung

Nikotin und Alkoholkarenz Laparoskopie (AUDIT!)

ERAS Guidelines: Gustafsson UO, Clin Nutr 2012

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Patienten Information

Aufklärung und Information des Patienten reduzieren Ängste,

erhöhen das Sicherheitsgefühl

Wichtigkeit der optimalen perioperativen Ernährung und der

Mobilisation nach chirurgischem Eingriff

Mitverantwortung des Patienten

Sjöstedt, Gastroenterol Nurs 2011

ERAS Guidelines: Gustafsson U 2013

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Patienten Optimierung

Medikamentöse Optimierung

Erfassung und Verbesserung des Ernährungszustandes

Verbesserung des Allgemeinzustandes

Ambulante Physiotherapie bei pulmonalem Risiko?

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Nikotin- und Alkoholkarenz

Empfehlung der Alkoholkarenz bei

täglichem Überkonsum

Beginn 4 Wochen präoperativ

Empfehlung ERAS Guidelines

Evidence Level: low, Grade of Recommendation: strong

ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

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Nikotin- und Alkoholkarenz

Empfehlung des Nikotinstopps

4 Wochen präoperativ

Empfehlung ERAS Guidelines

Evidence Level: high, Grade of Recommendation: strong

ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

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Der Stellenwert der perioperativen Ernährung

26

Was heisst Mangelernährung?

27

Definition: Mangelernährung

Bauer JM et al, Definitionen: Unter- und Mangelernährung,

Thieme Verlag KG, 2011

Überbegriff für Zustände mit

Ungleichgewicht zwischen Nährstoffzufuhr und

Nährstoffbedarf

Gestörter Nährstoffverwertung

Unkontrolliertem Abbau von Körpersubstanz

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Erfassung des Risikos für Mangelernährung in der Chirurgie

Screening z.B. NRS 2002 >3

Serumalbumin <30g/l (präoperativer Ausschluss einer Leber-

oder Nierenfunktionsstörung)

Gewichtsverlust >10-15% innert 6 Monaten

BMI <18.5 kg/m2

S3-Leitlinie DGEM Klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

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Nutrition Risk Score 2002

Kondrup J, Clin Nutr 2003

30

Risiko für Mangelernährung

Clinical Nutrition (2008) 27, 565-570

31

246 pat, major abdominal surgery

62 (25%) at risk (NRS ≥ 3) 184 not at risk (NRS < 3)

Mangelernährung in „Major Surgery“

32

246 pat, major abdominal surgery

62 (25%) at risk (NRS ≥ 3) 184 not at risk (NRS < 3)

36 (58%) complications 44 (23%) complications p<0.01

Mangelernährung in „Major Surgery“

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Risiko für postoperative Komplikationen

Breitenstein, SZE 2012

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Der Stellenwert der perioperativen Ernährung im ERAS Konzept

Einbeziehung der Ernährung in das therapeutische Gesamtkonzept

Screening und Erfassung des metabolischen Risikos

Vermeidung längerer Nüchtern-Perioden

Frühestmögliche Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr postoperativ

Frühe Mobilisation zur Stimulation der Proteinsynthese und

Muskelfunktion

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Perioperative Ernährung bei Patienten ohne Tumorerkrankungen (ERAS)

ERAS Guidelines, Gustafsson Clin Nutr 2012

Perioperative Ernährung (ERAS)

Präoperativ Postoperativ

Mangelernährung•Ernährungssupport 10-14 Tage

•Früher Ernährungsbeginn•Orale Ernährungs-Supplemente (ONS)•Ernährungssupport

Normaler Ernährungszustand (NRS <3)

•Normale Kost, ggf.ONS

•Früher Ernährungsbeginn•ONS bis zum erfolgten Nahrungsaufbau•Ernährungssupport bei Komplikationen

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Die perioperative Ernährung

Indikation für supplementierende künstliche Ernährung (orale

Nahrungs-Supplemente, ONS)

Prävention und Behandlung von Katabolie und

Mangelernährung

Perioperativer Erhalt des Ernährungszustandes

ONS auch bei Patienten ohne offensichtliche krankheitsspezifische Mangelernährung bei postoperativem Risiko der unzureichenden Nährstoffaufnahme

S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

37

Perioperative Ernährung bei Patienten mit Tumorerkrankungen

ESPEN-Guidelines: Weimann A, Clin Nutr 2006

S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

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Immunonutrition

Verbesserung der Nutrition (v.a. Kalorien-, Protein-

Substitution)

Verbesserung der Immunantwort (Immunmodulation)

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• Postoperative Infektionsrate

• Anastomosen-Insuffizienz

• Hospitalisationsdauer

Schneider H, Ernährungsmedizin, 2005 ESPEN Guidelines: Weimann A, Clin Nutr 2006

Immunonutrition

40

0

5

10

15

20

25

PreopPeriopControl

Com

plic

atio

ns(%

)

Gianotti L. et al Gastroenterology 2002

Gut ernährte Patienten (NRS < 3)

Gastrointestinale Chirurgie

Immunonutrition

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SVK, Schweizerischer Verband der Krankenkassen

Immunonutrition

Kostenträger?

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Immunomodulation und Entzündungshemmung

Arginin Omega 3 Fettsäuren Nukleotide

„Immunmodulierende

Substanzen“

Immunmonutrition

43

Verbesserte Wundheilung (Kollagen)

Verbesserte T-Lymphozyten-Antwort

Sekretion von Wachstumshormonen

(Sekretion Insulin, Prolactin)

Proteinsynthese verbessert

Arginin

Immunmonutrition

44

Omega 3 Fettsäuren Produktion von Prostaglandin E3

Verhältnis Omega 3: Omega 6 vergrössert

Immunmodulation

Entzündungshemmung

Duchblutungsfördernd

Immunmonutrition

45

Nukleotide

Lymphatisches Gewebe (?)

Mitose und Reifung der Enterozyten verbessert

Barrierefunktion des Darmes verbessert

Immunmonutrition

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Vermeidung längerer Nüchternheits-Perioden präoperativ

Feste Nahrung bis 6 Stunden vor Anästhesie Einleitung

Klare Flüssigkeit sowie kohlenhydrathaltige Flüssigkeit bis 2

Stunden vor Anästhesie Beginn

Ausnahme: Pat. mit bekannter Magenentleerungsstörung,

Notfallpatienten

ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

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Vermeidung längerer Nüchternheits-Perioden präoperativ

Niedrigere Komplikationsrate

Kürzere Hospitalisationsdauer

ERAS Guidelines 2013: EBM Level moderate, Rec. level: strong

S3 Leitlinie DGEM 2013: EBM Grad A: starker Konsens

ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

S3 Leitlinie DGEM: Weimann A, Aktuel Ernährungsmed 2013

Varadhan KK, Clin Nutr 2010

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Präoperative Glukosezufuhr (Carbohydrate Loading)

12.5%ige Glukoselösung (alternativ Frucht-Limonade) am

Abend/in der Nacht vor der Operation und 2 h vor Narkose

Einleitung

Cave bei Diabetes mellitus oder Magenentleerungsstörung

ERAS Guidelines: EBM Level low, Rec. level: strong

S3 Leitlinie DGEM: EBM Grad B, starker Konsens

ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

49

Präoperative Glukosezufuhr (Carbohydrate Loading)

Reduktion von Durst, Hunger, Angst

Reduktion der postoperativen Insulin Resistenz

Geringerer postoperativer Verlust von Proteinen und

Stickstoff

ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

50

Präoperative Glukosezufuhr

21 prospektive RCT

51

Signifikant kürzere Hospitalisationsdauer (p=0.007) bei grossen abdominal-chirurgischen Eingriffen

Awad S, Clin Nutr 2013

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Frühmobilisation (ERAS)

Am Operationstag bereits Frühmobilisation von 2 Stunden, ab dem ersten postoperativen Tag 6 Stunden Mobilisation/Tag

Anregung des Kreislaufes

Schnellerer Beginn der Magen-Darm Funktion

Anregung der Proteinsynthese, weniger Muskelabbau

ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

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ERAS nach Entlassung

Auch nach Entlassung weitere Evaluation der Situation

(Ernährung, Befinden, Hinweise für Infektionen) zu Hause durch

den Hausarzt und/ oder die ERAS Nurse

Telefon 5-7 Tagen nach Entlassung: standardisierter

Fragenkatalog zur Erhebung von Ernährungsproblemen,

möglicher Infektion, Befinden

Klinische Kontrolle beim Chirurgen nach 4-6 Wochen

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ERAS Audit System

Standardisierte anonymisierte Erfassung aller Patienten im

ERAS Audit System

• eigene Compliance zum ERAS Protokoll

• Erfassung von Problemen oder erhöhten Komplikationen

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ERAS Protokoll

Je höher die Compliance/Adherence zum ERAS Protokoll

desto besser das postoperative Outcome

Gustafsson UO, Arch Surg 2011

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Schlussfolgerung

Information des Patienten und Motivation zur

Eigenverantwortung

Präoperative Optimierung (Medikamente, Alkohol, Nikotin…)

Präoperative Erkennung des Risikos für Mangelernährung

Perioperativer Ernährungssupport

Immunonutrition bei abdominalen Tumorpatienten mit oder ohne

Risiko für Mangelernährung

Möglichst kurze Nüchternphasen, Carbohydrate Loading

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Was empfehlen Sie Ihrem Patienten vor einem grösseren abdominal-chirurgischen Eingriff?

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