1910195019902010 0 10 20 30 40 50 60 US, CTG, MBU Perinat.erhebung Doppler ‰ SO2,STAN,STV 50 Jahre...

1910 1950 1990 2010

0

10

20

30

40

50

60

US, CTG, MBU

Perinat.erhebungDoppler

‰

SO2,STAN,STV

50 Jahre PerinatalmedizinÜberwachung und Management in neuem Licht

Gyn Allround Mo. 16.2.10.00-10.45

KTM Schneider, Frauenklinik der TU München

1970

Wechsel von Haus- zu Klinikgeburt

Perinatale Mortalität

Amtliche Müttersterblichkeit Deutschland*

Jahr

* Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2010

• Neubewertung der Überwachungsverfahren

• Neue Strategien für Frühgeburts - Vermeidung

• Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion

• Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren

• Vom Notfallmanagement zur Prävention

Gegenwart

ZNS-Dysfunktion Chemorezeptorenstimulation

Blutflußzunahme

GehirnHerzNebenniere

Spätdezelerationen BlutflußumverteilungDoppler

Blutflußabnahme

Nieren (Oligurie)LungeDarm

MotorikHypotonieFetale AtmungFetale BewegungFHF-Akzel.

Fetale Hypoxämie / Azidose

CTG-Dezelerationen

Fetale ZustandsdiagnostikHypoxiebedingte

Schädigung

FetaleAsphyxie

Risikofaktoren: Frühgeburt, IUGRIrreversibleSchädigung

Respirat.Azidose

Erholung

Dekompensation

Erholung

Respirat. +Metabol.

Azidose

Erholung

Metabol.Azidose

Erholung

Zahlreiche Stör- und Einflussfaktoren

Hohe Falschpositivrate 50-60%

Falsch +Richtig +

CTG - Probleme:

Einige Ursachen der hohen Falschpositivrate

- fetale Schlafphasen

- Einfluss Gestationsalter

- Einfluss mat. Kreislauf

- Einfluss Medik./Drogen

Physiologische Grundlagen

Fetale Verhaltenszustände (20-30`):

Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982

>30% 60% 10%

Bewertung der Einzel-Parameter der FHF (modifiziert n. FIGO und RCOG)

Parameter Grundfrequenz (SpM)

Bandbreite (SpM)

Dezelerationen Akzelerationen

Normal 110-160 ≥ 5 keine1 vorhanden, sporadisch2

Suspekt 100-109161-180

< 5 ≥ 40 Min> 25

frühe / variable Dez.einzelne verlängerte Dez. bis 3 Min

vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe)

Pathologisch

< 100> 180sinusoidal3

< 5 ≥ 90 Min atypische variable Dez.späte Dez.einzelne verlängerte Dez. > 3 Min

fehlen > 40 Min.(Bedeutung noch unklar)

DGGG Leitlinie 2014, Schneider KTM et al.

Antepartuales CTG

Intra-Observer-Variabilität 41 % ( 9 - 83 %)Inter-Observer-Variabilität 54 % (14 - 89 %)Falsch positive Befunde 55 % (44 - 92 %)

6 prospektiv randomisierte Studien (Hochrisikokollektiv) kein positiver Einfluss auf PM, CP, APGAR, pH

Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2015

Oxytocin-Belastungstest

Studien (Medline 1972 - 2010)

Insgesamt 195 Studien

OBT bei Terminüberschreitung 16 Studien

Prospektiv-randomisiert 8 Studien

OBT bei Terminüberschreitung

- Vorwarnzeit / pH < 7.20 -

012345678910Tage bis Geburt

RI A. umb.

AFIPlazentagrading

RI A. cerebri media

SSTNST

OBTCTG

KBW

Fetale Zustandsverschlechterung

OBT bei Terminüberschreitung

Geburtsbefunde (TU München 1992-1996)

Matched Pairs (SSW) Gruppe 1 Gruppe

2 (N=105 mit OBT) (N=105 ohne

OBT)

PG-Einleitung 60% p < 0.0001 22%

Operative Entbindung 29% p < 0.05 16%wg. dr. Asphyxie

Nabelschnur-pH < 7,20 23% p < 0.005 8%

1-min-Apgar < 7 21% p < 0,005 11%

Der Wehenbelastungstest - Diagnostische Treffsicherheit: Morbidität (n=30 Studien) -

• Falsch positive Befunde > 50%: 63% aller Studien

• Falsch negative Befunde < 10%: 27% aller Studien

„Unphysiologischer Test mit eingeschränkter diagnostischer Treffsicherheit”

Thacker u. Berkelman, Obstet Gynecol Surv (1986)

„ likely to be ineffective or harmful “

Enkin, Keirse, Renfrew, Neilson: Guide to effective Care in Pregnancyand Childbirth, 2nd ed(1996), Cochrane Pregnancy & Childbirth Database 2014

Vibroakustische StimulationReaktionsmuster

unauffällig pathologisch

Vibroakustische Stimulation vs. konv. CTGCRT-Metaanalyse in Risikokollektiven

0.1 0. 2 1. 0 10.05. 0

Nicht reaktives CTGDauer bis CTG reaktivMittl. CTG-RegistrierzeitFetal Distress < 7 TageFehlende KindsbewegungenPerinat. Todesfälle

Odds Ratio (95% CI)The Cochrane Library 2015

n = 4838, 9 Studien

Vibroakustische Stimulation- ACOG-Empfehlungen -

Antepartuale Abklärung nicht reaktiver CTG`s vibroakustische Stimulation

ACOG practice bulletin, no 9 (2000): antepartum fetal surveillance.Int J Gynecol Obstet 68 (2000) 175-186

Intrapartuale Abklärung nicht reaktiver bzw. eingeengter FHF-Muster

vibroakustische Stimulation oder SkalpstimulationACOG Practice Bulletin, no 116 (2010) Management of Intrapartum Fetal Heart Rate

Tracings, Obstet Gynecol 116: 1232-1240

Pat.: S.C., 30+2 SSW, unauffälliger Schwangerschaftsverlauf

Oxford Instruments (Sonicaid Team S 8002)

Computerisierte CTG-Analyse

Dawes-Redman-Kriterien

• Signalverlust (< 20%)• Fetale Bewegungen (> 12/h, maternale Perzeption)• Basale Herzfrequenz (> 115 bpm, < 160 bpm)• Akzelerationen (> 8/h)• Dezelerationen (< 20 verlorene Schläge)• Hohe Episoden (> 4 von 5 konsek. Minuten > 32 ms)• Niedrige Episoden (< 15 min/h < 30 ms)• Gesamtvariation (> 30 ms)• Kurzzeitvariation ( t der Pulsintervalle/min > 6 ms)

Tag 1 Plazenta-Embolisation(Schaf)

Tag 10 der Embolisation

pH 7.205

pH 7.084

pH 6.974

Gag

non

et a

l. (A

m J

Obs

tet G

ynec

ol 1

996)

Computerisierte CTG-AnalyseN=24 IUGR vor elektiver Sectio caesarea

Azidosevorhersage(pH < 7.20 45.8%, pH < 7.10 25%, pH < 7.00 12.5%)

Bester Prädiktor: Kurzzeitvariabilität < 4.5 ms

Sensitivität 100%Spezifität 70%PVW 33%NVW 100%

Anceschi et al. (Int J Gynaecol Obstet 2004)

Computerisierte CTG-Analyse Treffsicherheit: Operative Entbindung wegen dr.

Asphyxie

D-R-Krit. Doppler

PVW 13% 50%

NVW 90% 91%

Letzte Untersuchung vor Geburt (< 10 d) PVW: Positiver Vorhersagewert N = 150 Unters. bei Risikoschwangeren NVW: Negativer Vorhersagewert

Computerisierte CTG-Analyse

- Vorwarnzeit: erstes pathologisches Testergebnis -

024681012141618Tage bis Geburt

Fetales Bewegungsprofil

Doppler (RI A. umbilicalis)

Fischer-Score

Dawes-Redman-Kriterien

Fetale Zustandsverschlechterung

Entb

indu

ng

Kineto – Cardiotokogramm (K-CTG) - Algorhythmus

Kindsbewegungen durch US verifiziert

Fetale KopfbewegungenFetale Atembewegungen

Fetale Beinbewegungen

Fetale KörperbewegungenFetale Armbewegungen

Fetales Kindsbewegungsprofil

K-CTG 32+5 SSW

K-CTG 37+6 SSW

Fetales BewegungsprofilDas K-CTG hilft bei Zuordung der Baseline

Kindsbewegungen nach Wehensturm

Doppler CRT Art. umb. in high risk Kollektiven (IUGR, SIH; 11 Studien n ≈ 7000)

Odds ratio 95% Conf. Intervall

PNM 0.71 0.50 - 1.01

Geburtseinleitung 0.83 0.74 - 0.93

Fetal distress 0.81 0.59 - 1.13

Sectioentbindung0.94 0.82 - 1.06

Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assesmewnt in high risk pregnancies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 4 2012

PNM (odds ratio) bei pos., absent und reverse flow in der A. umb.*

SSW 26 27 28 29 30 31 32 33 34

PED ø 224 148 97 64 42 28 18 12

AED 1364 896 593 388 258 168 112 72 49

RED 3995 2374 1563 1933 633 449 296 195 85

Karsdorp et al. Lancet 1994;344:1664-68

Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation

path. art. Doppler

red. Kindsbewegungsdauer

Gnirs, Schneider 1996

red. Fruchtwassermenge

Brain sparing Effekt

n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile

red. KBW-Zahl

red. Tonus

- 21 Tage

- 14 Tage

- 7 Tage

- 3 Tage

path. CTG, zero flow

Das CTG hat nur einen Vorwarneffekt von 1-3 Tagen !!Porto 1987, Vintzileos 1987, Pardi 1993 ,

Klinische Wertigkeit CTG - Zusatztests (antepartual)

• Dopplersonographie senkt Mortalität und

Morbidität um ca. 30% (EL Ia)•Reduktion der Falschpositivrate um ca. 50%

durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler

Verhaltenszustände (EL IIa)• NST und OBT ohne outcome Verbesserung (EL Ia/ IIa)

Prosp. rand. Studien und The Cochrane Library

CRT zur klinischen Wertigkeit des CTG sub partu (Auskultation vs. EFM)*

13 kontrollierte, randomisierte Studien seit 1976 (n>55.000)

keine Verbesserung in:

Apgar Score

Geburts-pH

Mortalität

Neurologische Entwicklung ?Aber: nach neuer Reevaluation (Vintzileos): Signifikante Reduktion der Neugeborenenkrämpfe, der Mortalität und der Cerebralparese (-50%) aber 2.5 x höhere operative Intervention

* Cochrane Perinatal Database 2011

Zusatzuntersuchungen

• Bestevaluiert: Fetale Skalpblutanalyse (FSBA)

• Eventuelle Alternativen / additive Verfahren mit FSBA-Einsparpotential:

– STAN– VAS– Doppler– Pulsoximetrie

• Neubewertung der Überwachungsverfahren

• Neue Strategien für Frühgeburts - Vermeidung

• Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion

• Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren

• Vom Notfallmanagement zur Prävention

Gegenwart

Inzidenz FG < 1500 g (BAQ Daten 1993-2005)%

Jahr

~ 1% verursacht

~ 50 % der PNM

Frühgeburten < 1000 g: Morbidität

24 SSW 25 SSW 26 SSW (n=18) (n=30) (n=38)

Normal (12) 67% (22) 73% (34) 89%

Cerebralparese (2) 21% (6) 20% (4) 11%

Gestörte kognitive (7) 39% (9) 30% (4) 11%Entwicklung

Kognitive Auffälligk. (6) 33% (7) 23% (7) 18%

* Piecuch RE et al., Obstet Gynecol 90 (1997)

Verein der Sieben-Monats-Kinder 1928 Berlin

Frühgeburtenraterate und Mutteralter*

* Daten der PAG 1995-1997, n= 1.7 Millionen, Voigt, Schneider 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g

%

Jahre

FGtot

PräventionGebäralter > 35 Jahre *

* Daten der PAG 1981-2005

%

Prädiktion der FrühgeburtlichkeitThe Vaginal Infection and Prematurity Study Group

Design: Kohortenstudie (n = 10.397), 7 Zentren 23 - 26 SSW: Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp.Ergebnis: 16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus)

FG-Risiko: Odds Ratio CI (95%)Anamnest. FG 6.2 4.6 - 8.4Abort / Fehlgeburt 1.7 1.3 - 2.2Rauchen 1.4 1.1 - 1.7Bakt. Vaginose 1.4 1.1 - 1.8Bakteroides, Mykoplasmen 2.1 1.5 - 3.0 Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:1737-42

Epidemiologie der Frühgeburten der BRD*Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum

* Daten der PAG 1995-1997, n= 220.000 vs. 960.000 Kontrollen , Voigt, 2000

%

7,1%

Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI)

Geburtsgewicht < 2500 g

Totgeburten

Neonatale Mortalität

Frühgeburt < 37 SSW

.1 .2 1 5 10

Chochrane Database 2013

Prävention bei Frühgeburtlichkeit

- Nikotinverzicht bei Raucherinnen -

Nikotinverzicht vs. Weiterrauchen (30 Studien)

• Neubewertung der Überwachungsverfahren

• Neue Strategien für Vermeidung der Frühgeburt

• Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion

• Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren

• Vom Notfallmanagement zur Prävention

Gegenwart

Intrauterine Retardierung (IUGR)

Kurzzeitmorbidität Langzeitmorbidität Letalität

Hypoxie / Azidose

Polyglobulie

Hypoglykämie

Wachstumsdefizit. 20%)

Sprachentwicklung (30%)

Neurol. Defizite (40%)

4 - 8 fach

KHK*

Art. Hypertonie

Diabetes m. II

Metabol.Syndrom

*Barker DJ. The long-term outcome of retarded fetal growth. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:853-63

Behandlungsansätze bei IUGR*

Methode Wirkprinzip „Side effects“

Hämodilution Mikrozirkulation Niedrige HWZ, Lungenödem, RES 1

TNS / PDA Sympathikolyse Kurzfristig, RR 2

NO Perfusion RR 3

Glukose Substratangebot O2-Verbrauch , Lactat , pH 4

Aminosäuren Substratangebot Harnstoff , NH3 , pO2 ,pH 5

Proteine Substratangebot FG und PNM 6

O2 Oxygenierung VO2 nach Absetzen, Blutumvert. IVH? 7

1 Klein et al. 1991 5 Lawrence et al. 1982, Karsdorp et al. 1982, Philipps et al. 19842 Kubista et al. 1989, Schneider et al. 1992 6 Benny et al. 1978, Metcoff et al. 1981, Carlton et al. 19843 Campbell et al. 2000 7 Bekedam et al. 199, Arduini et al. 19924 Rush et al. 1989

Follow up nach 2 Jahren EUROGRIT Studie*

Entbindung

sofort aufgeschoben(n=290) (n=283)

Mortalität 12% (9,1%) 11% (8,3%)

normale Entwicklung 81% 84%

schwere Behinderung 7% 4%

Cerebralparese 5% 1%

Griffith´s DQ < 70 5% 4%

* Lancet 2004;364:513-20. The GRIT Study group

Doppler-flow Muster bei Hypoxie* Fetale Gefäße silent state early redistrib. late redistrib.

Decompens. A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal)Ac.ant.A.c. post.Carotis int.Carotis int. comm.AortaA.umb.A.renalisA.iliaca ext.A. femoralisPulmonal valveAortic valveMitral valveTricuspidal valveVena cava inf.Ductus venosusVena umb.

* Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79:246-253

(ADF)(ADF)

(RDF)(RDF)

(RDF)

(Puls.)

Studiendesign: prospektivKollektiv:26 IUGR < 5. Perz. < 32 SSWDoppler: Art. umb. Art. cer. media, Ductus ven.CTG: Comput. System (Dawes Redman Kriterien)Entbindung: STV < 2.2 > 120 Min

Zeitsequenz pathol. Dopplerbefunde bei IUGR*

Frühe Veränderungen (15-16 Tage)

Art. umb. RI

Art. c.m. RI

Ferrazzi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 19:140-46;2002

Späte Veränderungen (4-5 Tage)

Ductus ven. RF

UA RF

Ductus ven. RI

(100%)

(90%)

40%

38%

18%

10% PNM 58% PNM

Follow up in Abhängigkeit der Flußmusterpathologie (Art. umb., ACM)

Autor Jahr n Muster Nachbeob. Ergebnisse

Kutschera et al. 2002 16/14 ARED/ACM 3-6 Jahre identisch schlechtes outcome Wienerroither et al. 2001 23 /38 ARED 7 Jahre Sign. Schlechtere intellekt. u.

neuromot. Entwicklung gg.über Kontrollgruppe

Skrablin et al. 2000 114 path. DS 3 Jahre 16% neurol. Dysfunktion

Montenegro et al. 1998 88 ARED 5 Jahre 14% neur. Handicap

Scherjon et al. 1996 105 ACM, UA 6 Mon beschleunigte Myelinisierung

Valcomonico et al. 1994 20/40 ARED 18 Mon. 12% bei zero-, 35% bei reverse flow neurol. Handicap

Zum Einsatz des venösen Dopplers liegen bislang keine Langzeitergebnisse vor !!

TRU - StudyFFLE

Kollektiv Kompromittierte IUGR – Feten 26-32 SSW

Prüfparameter STV (CTG) + frühe / späte Ductus venosus Muster

Hauptzielkriterium neurologisches Outcome (Bailey-Score) (2 Jahre )

Teilnehmer > 20 Europäische Zentren

Studiendesign Randomisierte Interventionsstudie

TRUFFLE Studie

Stationäre Aufnahme

Erweiterte Diagnostik

Intensiv- Überwachung

LungenreifungSympt. Maßnahmen

Karyotyp ? Infektion ? Fehlbildung ? Echokardiogr.

2-3x K-CTG / STV (Oxford) 1xtägl. Doppler art. + venös 1x wö. US (AFI; Biometrie)

2x12 mg Celestan

(ab 24.SSW)

Bettruhe? Nikotinverzicht

> 28. SSW Entbindung insbes. Bei

RED - flow

< 28. SSW

Entbindung bei:• Kurzzeitvariation<3.0msec • persist. Spätdez.

• pathol. venösem flow

• path. CPR (cerbr.plaz. Ratio) bzw.

Vorgehen bei IUGR (TUM)

Truffle - Studie

Keine Fenoterol Tokolyse !

• Neubewertung der Überwachungsverfahren

• Neue Strategien für Vermeidung der Frühgeburt

• Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion

• Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren

• Vom Notfallmanagement zur Prävention

Gegenwart

Pajkrt, Amsterdam

Entdeckungsrate Trisomie 21 %

Screening positiv Rate 5% Nicolaides 1999, Cuckle11/2001, Wald 2000

Diagnostik fetaler Zellen aus mütterl. Blut

• Pränatest

• Fetale BG-Bestimmung (Rh – Inkompatibilität)

• Neubewertung der Überwachungsverfahren

• Neue Strategien für Vermeidung der Frühgeburt

• Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion

• Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren

• Vom Notfallmanagement zur Prävention

Gegenwart

Poon, Nicolaides 2009

DR

Mütterliche Faktoren +

Mütterliche Faktoren +A. uterina

Falsch pos. Rate 5%

N= 7797

Prädiktion der Präeklampsie im 1. Trimenon

Prävention mit mit low-dose ASSim Risikokollektiv

Cochrane database Syst Rev 2011

N: 36500 51 trials

Low Dose ASS (100 mg / die) Risiko-Reduktion - Beginn spätestens 16.SSW

Pat. alle mittleres bis hohes Risiko für PEPE um 53%Schwere PE um 91%FG um 78%IUGR um 56%

N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010

Neue Überwachungsparameter: AAC versus STV

Diskriminierung IUGR vs. Kontrollgruppe

ROC-Kurven für STV und AAC mit Einzeichnung der optimalen cut-off WerteDie AUC für AAC beträgt 97,3 %, für STV 84,5 % für Prädiktion Dekompensation IUGR

Neue Überwachungsparameter: AAC versus STV

• Prof. Dr. Ch. Brezinka, Innsbruck

• Prof. Dr. M. Butterwegge, Osnabrück

• Prof. Dr. J. W. Dudenhausen, Berlin

• Prof. Dr. A. Feige, Nürnberg

• Prof. Dr. K. Friese, Rostock

• PD Dr. K. Hecher, Hamburg

• Prof. Dr. J. Heinrich, Stralsund

• Prof. Dr. Huch, Zürich

• Prof. Dr. A. Jensen, Bochum

• Prof. Dr. E. Köpcke, Rostock

• Prof. Dr. W. Rath, RWTH Aachen

• Prof. Dr. V. M. Römer, Detmold

• Prof. Dr. E. Saling, Berlin

• Prof. Dr. Drs. h.c. W. Schmidt,

Homburg/Saar

• Prof. Dr. KTM Schneider,

München

• Prof. Dr. Staudach, Salzburg

• Prof. Dr. K. Vetter, Berlin

CTG: Experten & Computerbefundung

• Vom gefühlten zum berechneten Risiko

• Von der Diagnostik zur intrauterinen Therapie

• Noch frühzeitigere Erkennung von Risiken (PID,

Ersttrimesterscreening)

• Vermeidung invasiver Eingriffe (z.B. Pränatest)

• Neue Überwachungsparameter (STV, AAC)

• Computerisierte Überwachung und Interpretation

Zukunft