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1910 1950 1990 2010
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US, CTG, MBU
Perinat.erhebungDoppler
‰
SO2,STAN,STV
50 Jahre PerinatalmedizinÜberwachung und Management in neuem Licht
Gyn Allround Mo. 16.2.10.00-10.45
KTM Schneider, Frauenklinik der TU München
1970
Wechsel von Haus- zu Klinikgeburt
Perinatale Mortalität
Amtliche Müttersterblichkeit Deutschland*
Jahr
* Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2010
• Neubewertung der Überwachungsverfahren
• Neue Strategien für Frühgeburts - Vermeidung
• Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion
• Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren
• Vom Notfallmanagement zur Prävention
Gegenwart
ZNS-Dysfunktion Chemorezeptorenstimulation
Blutflußzunahme
GehirnHerzNebenniere
Spätdezelerationen BlutflußumverteilungDoppler
Blutflußabnahme
Nieren (Oligurie)LungeDarm
MotorikHypotonieFetale AtmungFetale BewegungFHF-Akzel.
Fetale Hypoxämie / Azidose
CTG-Dezelerationen
Fetale ZustandsdiagnostikHypoxiebedingte
Schädigung
FetaleAsphyxie
Risikofaktoren: Frühgeburt, IUGRIrreversibleSchädigung
Respirat.Azidose
Erholung
Dekompensation
Erholung
Respirat. +Metabol.
Azidose
Erholung
Metabol.Azidose
Erholung
Zahlreiche Stör- und Einflussfaktoren
Hohe Falschpositivrate 50-60%
Falsch +Richtig +
CTG - Probleme:
Einige Ursachen der hohen Falschpositivrate
- fetale Schlafphasen
- Einfluss Gestationsalter
- Einfluss mat. Kreislauf
- Einfluss Medik./Drogen
Physiologische Grundlagen
Fetale Verhaltenszustände (20-30`):
Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982
>30% 60% 10%
Bewertung der Einzel-Parameter der FHF (modifiziert n. FIGO und RCOG)
Parameter Grundfrequenz (SpM)
Bandbreite (SpM)
Dezelerationen Akzelerationen
Normal 110-160 ≥ 5 keine1 vorhanden, sporadisch2
Suspekt 100-109161-180
< 5 ≥ 40 Min> 25
frühe / variable Dez.einzelne verlängerte Dez. bis 3 Min
vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe)
Pathologisch
< 100> 180sinusoidal3
< 5 ≥ 90 Min atypische variable Dez.späte Dez.einzelne verlängerte Dez. > 3 Min
fehlen > 40 Min.(Bedeutung noch unklar)
DGGG Leitlinie 2014, Schneider KTM et al.
Antepartuales CTG
Intra-Observer-Variabilität 41 % ( 9 - 83 %)Inter-Observer-Variabilität 54 % (14 - 89 %)Falsch positive Befunde 55 % (44 - 92 %)
6 prospektiv randomisierte Studien (Hochrisikokollektiv) kein positiver Einfluss auf PM, CP, APGAR, pH
Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2015
Oxytocin-Belastungstest
Studien (Medline 1972 - 2010)
Insgesamt 195 Studien
OBT bei Terminüberschreitung 16 Studien
Prospektiv-randomisiert 8 Studien
OBT bei Terminüberschreitung
- Vorwarnzeit / pH < 7.20 -
012345678910Tage bis Geburt
RI A. umb.
AFIPlazentagrading
RI A. cerebri media
SSTNST
OBTCTG
KBW
Fetale Zustandsverschlechterung
OBT bei Terminüberschreitung
Geburtsbefunde (TU München 1992-1996)
Matched Pairs (SSW) Gruppe 1 Gruppe
2 (N=105 mit OBT) (N=105 ohne
OBT)
PG-Einleitung 60% p < 0.0001 22%
Operative Entbindung 29% p < 0.05 16%wg. dr. Asphyxie
Nabelschnur-pH < 7,20 23% p < 0.005 8%
1-min-Apgar < 7 21% p < 0,005 11%
Der Wehenbelastungstest - Diagnostische Treffsicherheit: Morbidität (n=30 Studien) -
• Falsch positive Befunde > 50%: 63% aller Studien
• Falsch negative Befunde < 10%: 27% aller Studien
„Unphysiologischer Test mit eingeschränkter diagnostischer Treffsicherheit”
Thacker u. Berkelman, Obstet Gynecol Surv (1986)
„ likely to be ineffective or harmful “
Enkin, Keirse, Renfrew, Neilson: Guide to effective Care in Pregnancyand Childbirth, 2nd ed(1996), Cochrane Pregnancy & Childbirth Database 2014
Vibroakustische StimulationReaktionsmuster
unauffällig pathologisch
Vibroakustische Stimulation vs. konv. CTGCRT-Metaanalyse in Risikokollektiven
0.1 0. 2 1. 0 10.05. 0
Nicht reaktives CTGDauer bis CTG reaktivMittl. CTG-RegistrierzeitFetal Distress < 7 TageFehlende KindsbewegungenPerinat. Todesfälle
Odds Ratio (95% CI)The Cochrane Library 2015
n = 4838, 9 Studien
Vibroakustische Stimulation- ACOG-Empfehlungen -
Antepartuale Abklärung nicht reaktiver CTG`s vibroakustische Stimulation
ACOG practice bulletin, no 9 (2000): antepartum fetal surveillance.Int J Gynecol Obstet 68 (2000) 175-186
Intrapartuale Abklärung nicht reaktiver bzw. eingeengter FHF-Muster
vibroakustische Stimulation oder SkalpstimulationACOG Practice Bulletin, no 116 (2010) Management of Intrapartum Fetal Heart Rate
Tracings, Obstet Gynecol 116: 1232-1240
Pat.: S.C., 30+2 SSW, unauffälliger Schwangerschaftsverlauf
Oxford Instruments (Sonicaid Team S 8002)
Computerisierte CTG-Analyse
Dawes-Redman-Kriterien
• Signalverlust (< 20%)• Fetale Bewegungen (> 12/h, maternale Perzeption)• Basale Herzfrequenz (> 115 bpm, < 160 bpm)• Akzelerationen (> 8/h)• Dezelerationen (< 20 verlorene Schläge)• Hohe Episoden (> 4 von 5 konsek. Minuten > 32 ms)• Niedrige Episoden (< 15 min/h < 30 ms)• Gesamtvariation (> 30 ms)• Kurzzeitvariation ( t der Pulsintervalle/min > 6 ms)
Tag 1 Plazenta-Embolisation(Schaf)
Tag 10 der Embolisation
pH 7.205
pH 7.084
pH 6.974
Gag
non
et a
l. (A
m J
Obs
tet G
ynec
ol 1
996)
Computerisierte CTG-AnalyseN=24 IUGR vor elektiver Sectio caesarea
Azidosevorhersage(pH < 7.20 45.8%, pH < 7.10 25%, pH < 7.00 12.5%)
Bester Prädiktor: Kurzzeitvariabilität < 4.5 ms
Sensitivität 100%Spezifität 70%PVW 33%NVW 100%
Anceschi et al. (Int J Gynaecol Obstet 2004)
Computerisierte CTG-Analyse Treffsicherheit: Operative Entbindung wegen dr.
Asphyxie
D-R-Krit. Doppler
PVW 13% 50%
NVW 90% 91%
Letzte Untersuchung vor Geburt (< 10 d) PVW: Positiver Vorhersagewert N = 150 Unters. bei Risikoschwangeren NVW: Negativer Vorhersagewert
Computerisierte CTG-Analyse
- Vorwarnzeit: erstes pathologisches Testergebnis -
024681012141618Tage bis Geburt
Fetales Bewegungsprofil
Doppler (RI A. umbilicalis)
Fischer-Score
Dawes-Redman-Kriterien
Fetale Zustandsverschlechterung
Entb
indu
ng
Kineto – Cardiotokogramm (K-CTG) - Algorhythmus
Kindsbewegungen durch US verifiziert
Fetale KopfbewegungenFetale Atembewegungen
Fetale Beinbewegungen
Fetale KörperbewegungenFetale Armbewegungen
Fetales Kindsbewegungsprofil
K-CTG 32+5 SSW
K-CTG 37+6 SSW
Fetales BewegungsprofilDas K-CTG hilft bei Zuordung der Baseline
Kindsbewegungen nach Wehensturm
Doppler CRT Art. umb. in high risk Kollektiven (IUGR, SIH; 11 Studien n ≈ 7000)
Odds ratio 95% Conf. Intervall
PNM 0.71 0.50 - 1.01
Geburtseinleitung 0.83 0.74 - 0.93
Fetal distress 0.81 0.59 - 1.13
Sectioentbindung0.94 0.82 - 1.06
Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assesmewnt in high risk pregnancies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 4 2012
PNM (odds ratio) bei pos., absent und reverse flow in der A. umb.*
SSW 26 27 28 29 30 31 32 33 34
PED ø 224 148 97 64 42 28 18 12
AED 1364 896 593 388 258 168 112 72 49
RED 3995 2374 1563 1933 633 449 296 195 85
Karsdorp et al. Lancet 1994;344:1664-68
Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation
path. art. Doppler
red. Kindsbewegungsdauer
Gnirs, Schneider 1996
red. Fruchtwassermenge
Brain sparing Effekt
n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile
red. KBW-Zahl
red. Tonus
- 21 Tage
- 14 Tage
- 7 Tage
- 3 Tage
path. CTG, zero flow
Das CTG hat nur einen Vorwarneffekt von 1-3 Tagen !!Porto 1987, Vintzileos 1987, Pardi 1993 ,
Klinische Wertigkeit CTG - Zusatztests (antepartual)
• Dopplersonographie senkt Mortalität und
Morbidität um ca. 30% (EL Ia)•Reduktion der Falschpositivrate um ca. 50%
durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler
Verhaltenszustände (EL IIa)• NST und OBT ohne outcome Verbesserung (EL Ia/ IIa)
Prosp. rand. Studien und The Cochrane Library
CRT zur klinischen Wertigkeit des CTG sub partu (Auskultation vs. EFM)*
13 kontrollierte, randomisierte Studien seit 1976 (n>55.000)
keine Verbesserung in:
Apgar Score
Geburts-pH
Mortalität
Neurologische Entwicklung ?Aber: nach neuer Reevaluation (Vintzileos): Signifikante Reduktion der Neugeborenenkrämpfe, der Mortalität und der Cerebralparese (-50%) aber 2.5 x höhere operative Intervention
* Cochrane Perinatal Database 2011
Zusatzuntersuchungen
• Bestevaluiert: Fetale Skalpblutanalyse (FSBA)
• Eventuelle Alternativen / additive Verfahren mit FSBA-Einsparpotential:
– STAN– VAS– Doppler– Pulsoximetrie
• Neubewertung der Überwachungsverfahren
• Neue Strategien für Frühgeburts - Vermeidung
• Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion
• Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren
• Vom Notfallmanagement zur Prävention
Gegenwart
Inzidenz FG < 1500 g (BAQ Daten 1993-2005)%
Jahr
~ 1% verursacht
~ 50 % der PNM
Frühgeburten < 1000 g: Morbidität
24 SSW 25 SSW 26 SSW (n=18) (n=30) (n=38)
Normal (12) 67% (22) 73% (34) 89%
Cerebralparese (2) 21% (6) 20% (4) 11%
Gestörte kognitive (7) 39% (9) 30% (4) 11%Entwicklung
Kognitive Auffälligk. (6) 33% (7) 23% (7) 18%
* Piecuch RE et al., Obstet Gynecol 90 (1997)
Verein der Sieben-Monats-Kinder 1928 Berlin
Frühgeburtenraterate und Mutteralter*
* Daten der PAG 1995-1997, n= 1.7 Millionen, Voigt, Schneider 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g
%
Jahre
FGtot
PräventionGebäralter > 35 Jahre *
* Daten der PAG 1981-2005
%
Prädiktion der FrühgeburtlichkeitThe Vaginal Infection and Prematurity Study Group
Design: Kohortenstudie (n = 10.397), 7 Zentren 23 - 26 SSW: Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp.Ergebnis: 16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus)
FG-Risiko: Odds Ratio CI (95%)Anamnest. FG 6.2 4.6 - 8.4Abort / Fehlgeburt 1.7 1.3 - 2.2Rauchen 1.4 1.1 - 1.7Bakt. Vaginose 1.4 1.1 - 1.8Bakteroides, Mykoplasmen 2.1 1.5 - 3.0 Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:1737-42
Epidemiologie der Frühgeburten der BRD*Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum
* Daten der PAG 1995-1997, n= 220.000 vs. 960.000 Kontrollen , Voigt, 2000
%
7,1%
Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI)
Geburtsgewicht < 2500 g
Totgeburten
Neonatale Mortalität
Frühgeburt < 37 SSW
.1 .2 1 5 10
Chochrane Database 2013
Prävention bei Frühgeburtlichkeit
- Nikotinverzicht bei Raucherinnen -
Nikotinverzicht vs. Weiterrauchen (30 Studien)
• Neubewertung der Überwachungsverfahren
• Neue Strategien für Vermeidung der Frühgeburt
• Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion
• Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren
• Vom Notfallmanagement zur Prävention
Gegenwart
Intrauterine Retardierung (IUGR)
Kurzzeitmorbidität Langzeitmorbidität Letalität
Hypoxie / Azidose
Polyglobulie
Hypoglykämie
Wachstumsdefizit. 20%)
Sprachentwicklung (30%)
Neurol. Defizite (40%)
4 - 8 fach
KHK*
Art. Hypertonie
Diabetes m. II
Metabol.Syndrom
*Barker DJ. The long-term outcome of retarded fetal growth. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:853-63
Behandlungsansätze bei IUGR*
Methode Wirkprinzip „Side effects“
Hämodilution Mikrozirkulation Niedrige HWZ, Lungenödem, RES 1
TNS / PDA Sympathikolyse Kurzfristig, RR 2
NO Perfusion RR 3
Glukose Substratangebot O2-Verbrauch , Lactat , pH 4
Aminosäuren Substratangebot Harnstoff , NH3 , pO2 ,pH 5
Proteine Substratangebot FG und PNM 6
O2 Oxygenierung VO2 nach Absetzen, Blutumvert. IVH? 7
1 Klein et al. 1991 5 Lawrence et al. 1982, Karsdorp et al. 1982, Philipps et al. 19842 Kubista et al. 1989, Schneider et al. 1992 6 Benny et al. 1978, Metcoff et al. 1981, Carlton et al. 19843 Campbell et al. 2000 7 Bekedam et al. 199, Arduini et al. 19924 Rush et al. 1989
Follow up nach 2 Jahren EUROGRIT Studie*
Entbindung
sofort aufgeschoben(n=290) (n=283)
Mortalität 12% (9,1%) 11% (8,3%)
normale Entwicklung 81% 84%
schwere Behinderung 7% 4%
Cerebralparese 5% 1%
Griffith´s DQ < 70 5% 4%
* Lancet 2004;364:513-20. The GRIT Study group
Doppler-flow Muster bei Hypoxie* Fetale Gefäße silent state early redistrib. late redistrib.
Decompens. A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal)Ac.ant.A.c. post.Carotis int.Carotis int. comm.AortaA.umb.A.renalisA.iliaca ext.A. femoralisPulmonal valveAortic valveMitral valveTricuspidal valveVena cava inf.Ductus venosusVena umb.
* Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79:246-253
(ADF)(ADF)
(RDF)(RDF)
(RDF)
(Puls.)
Studiendesign: prospektivKollektiv:26 IUGR < 5. Perz. < 32 SSWDoppler: Art. umb. Art. cer. media, Ductus ven.CTG: Comput. System (Dawes Redman Kriterien)Entbindung: STV < 2.2 > 120 Min
Zeitsequenz pathol. Dopplerbefunde bei IUGR*
Frühe Veränderungen (15-16 Tage)
Art. umb. RI
Art. c.m. RI
Ferrazzi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 19:140-46;2002
Späte Veränderungen (4-5 Tage)
Ductus ven. RF
UA RF
Ductus ven. RI
(100%)
(90%)
40%
38%
18%
10% PNM 58% PNM
Follow up in Abhängigkeit der Flußmusterpathologie (Art. umb., ACM)
Autor Jahr n Muster Nachbeob. Ergebnisse
Kutschera et al. 2002 16/14 ARED/ACM 3-6 Jahre identisch schlechtes outcome Wienerroither et al. 2001 23 /38 ARED 7 Jahre Sign. Schlechtere intellekt. u.
neuromot. Entwicklung gg.über Kontrollgruppe
Skrablin et al. 2000 114 path. DS 3 Jahre 16% neurol. Dysfunktion
Montenegro et al. 1998 88 ARED 5 Jahre 14% neur. Handicap
Scherjon et al. 1996 105 ACM, UA 6 Mon beschleunigte Myelinisierung
Valcomonico et al. 1994 20/40 ARED 18 Mon. 12% bei zero-, 35% bei reverse flow neurol. Handicap
Zum Einsatz des venösen Dopplers liegen bislang keine Langzeitergebnisse vor !!
TRU - StudyFFLE
Kollektiv Kompromittierte IUGR – Feten 26-32 SSW
Prüfparameter STV (CTG) + frühe / späte Ductus venosus Muster
Hauptzielkriterium neurologisches Outcome (Bailey-Score) (2 Jahre )
Teilnehmer > 20 Europäische Zentren
Studiendesign Randomisierte Interventionsstudie
TRUFFLE Studie
Stationäre Aufnahme
Erweiterte Diagnostik
Intensiv- Überwachung
LungenreifungSympt. Maßnahmen
Karyotyp ? Infektion ? Fehlbildung ? Echokardiogr.
2-3x K-CTG / STV (Oxford) 1xtägl. Doppler art. + venös 1x wö. US (AFI; Biometrie)
2x12 mg Celestan
(ab 24.SSW)
Bettruhe? Nikotinverzicht
> 28. SSW Entbindung insbes. Bei
RED - flow
< 28. SSW
Entbindung bei:• Kurzzeitvariation<3.0msec • persist. Spätdez.
• pathol. venösem flow
• path. CPR (cerbr.plaz. Ratio) bzw.
Vorgehen bei IUGR (TUM)
Truffle - Studie
Keine Fenoterol Tokolyse !
• Neubewertung der Überwachungsverfahren
• Neue Strategien für Vermeidung der Frühgeburt
• Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion
• Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren
• Vom Notfallmanagement zur Prävention
Gegenwart
Pajkrt, Amsterdam
Entdeckungsrate Trisomie 21 %
Screening positiv Rate 5% Nicolaides 1999, Cuckle11/2001, Wald 2000
Diagnostik fetaler Zellen aus mütterl. Blut
• Pränatest
• Fetale BG-Bestimmung (Rh – Inkompatibilität)
• Neubewertung der Überwachungsverfahren
• Neue Strategien für Vermeidung der Frühgeburt
• Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion
• Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren
• Vom Notfallmanagement zur Prävention
Gegenwart
Poon, Nicolaides 2009
DR
Mütterliche Faktoren +
Mütterliche Faktoren +A. uterina
Falsch pos. Rate 5%
N= 7797
Prädiktion der Präeklampsie im 1. Trimenon
Prävention mit mit low-dose ASSim Risikokollektiv
Cochrane database Syst Rev 2011
N: 36500 51 trials
Low Dose ASS (100 mg / die) Risiko-Reduktion - Beginn spätestens 16.SSW
Pat. alle mittleres bis hohes Risiko für PEPE um 53%Schwere PE um 91%FG um 78%IUGR um 56%
N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010
Neue Überwachungsparameter: AAC versus STV
Diskriminierung IUGR vs. Kontrollgruppe
ROC-Kurven für STV und AAC mit Einzeichnung der optimalen cut-off WerteDie AUC für AAC beträgt 97,3 %, für STV 84,5 % für Prädiktion Dekompensation IUGR
Neue Überwachungsparameter: AAC versus STV
• Prof. Dr. Ch. Brezinka, Innsbruck
• Prof. Dr. M. Butterwegge, Osnabrück
• Prof. Dr. J. W. Dudenhausen, Berlin
• Prof. Dr. A. Feige, Nürnberg
• Prof. Dr. K. Friese, Rostock
• PD Dr. K. Hecher, Hamburg
• Prof. Dr. J. Heinrich, Stralsund
• Prof. Dr. Huch, Zürich
• Prof. Dr. A. Jensen, Bochum
• Prof. Dr. E. Köpcke, Rostock
• Prof. Dr. W. Rath, RWTH Aachen
• Prof. Dr. V. M. Römer, Detmold
• Prof. Dr. E. Saling, Berlin
• Prof. Dr. Drs. h.c. W. Schmidt,
Homburg/Saar
• Prof. Dr. KTM Schneider,
München
• Prof. Dr. Staudach, Salzburg
• Prof. Dr. K. Vetter, Berlin
CTG: Experten & Computerbefundung
• Vom gefühlten zum berechneten Risiko
• Von der Diagnostik zur intrauterinen Therapie
• Noch frühzeitigere Erkennung von Risiken (PID,
Ersttrimesterscreening)
• Vermeidung invasiver Eingriffe (z.B. Pränatest)
• Neue Überwachungsparameter (STV, AAC)
• Computerisierte Überwachung und Interpretation
Zukunft