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6. Fachtag Hepatitis C und Drogengebrauch
23. Oktober 2014, Berlin
„Drauf und dran“ – Zugang und Behandlung der
DrogenkonsumentInnen jetztProfessor Dr. med. Markus Backmund
LMU MünchenPraxiszentrum im Tal
1. Vorsitzender der DGS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1997 1998 2004 Feb 14 Okt 14
Hepatitis C GT 1
Hepatitis C GT 1
0
20
40
60
80
100
GT 1, 4
NEUTRINO
GT 2
FISSION &
VALENCE
GT 5/6
NEUTRINO
> 90% SVR 12 Across Treatment-Naïve Genotypes 1, 2, 3, 4, 5, 6
GT 3
VALENCE
90%97%
93%100%
Pati
en
ts w
ith
HC
V R
NA
<L
LO
Q
(%)
Lawitz E, et al. N Engl J Med. 2013 May 16Lawitz E, et al. APASL 2013. Singapore. Oral #LB-02 Zeuzem S, et al. AASLD 2013. Washington, DC. #1085
Patients,%
GT 2, 3 GT 1, 4-6
All-Oral IFN-based
Placebo
12 wk
n=71
SOF+RBV
12 wk
n=650
SOF+RBV
16 wk
n=98
SOF+RBV
24 wk
n=250
PegIFN+
800mg RBV*
24 wk
n=243
SOF +
PegIFN+
WB RBV*
12 wk
n=327
Fatigue 6 8 8 5 18 13
Anemia 0 5 3 3 6 14
Headache 3 4 4 4 7 9
Insomnia 1 3 6 5 9 6
Neutropenia 0 <1 0 0 10 12
Nausea 1 3 3 2 5 6
Depression 0 2 2 <1 7 2
Irritability 0 2 1 1 6 4
Pruritus 0 1 1 5 3 2
Flu-like illness 0 <1 2 <1 5 3
Thrombocytopenia 1 <1 0 <1 8 2
Grade ≥ 2 Adverse Events in ≥ 5% of Patients in Any Treatment Group
Integrated Safety Analysis of SOF Phase 3 Studies
• Sofosbuvir does not contribute to the well-established AE profile of RBV or PegIFN + RBV
*RBV dose was 1000–1200 mg/day with SOF-containing regimens and 800 mg/day with PegIFN+RBV regimen. Gordon S, EASL, 2014, P1171
Zeuzem S, et al. N Engl J Med 2014;370:1993–2001.
93
68/73 212/250
Overall
97 100 94 78
Naïve,Non-cirrhotic
Experienced,Non-cirrhotic
29/30 2/2 7/930/32
SVR
12
(%
)
Naïve,Cirrhotic
Experienced,Cirrhotic
0
20
40
60
80
100
Overall
Non-cirrhotic
Cirrhotic
HCV GT 2 TN and TE SOF + RBV for 12 Weeks:
Virologic Response and SVR12
• 100% of patients had HCV RNA < LLOQ at Week 4• Relapse after completion of therapy accounted for all virologic failures• No S282T mutations were observed by population or deep sequencing
VALENCE ‡
HCV GT 3 TN and TE SOF + RBV for 24 Weeks:
Virologic Response and SVR12
• 1 patient experienced virologic breakthrough
– PK documented non-adherence in one
• Relapse after completion of therapy accounted for all other virologic failures
• No S282T mutations were observed by population or deep sequencing
VALENCE
212/250 12/13
95
87/92
87
85/98
92
62
29/470
20
40
60
80
10085
213/250
Overall Naïve,Non-cirrhotic
Experienced,Non-cirrhotic
Naïve,Cirrhotic
Experienced,Cirrhotic
SVR
12
(%
)
Non-cirrhotic
Cirrhotic
Overall
Zeuzem S, et al. N Engl J Med 2014;370:1993–2001.
‡
SVR12 by Presence of Cirrhosis (on Treatment)
ION-1 (LDV/SOF±RBV x 12 or 24 weeks) ‡
Afdhal N, et al. N Engl J Med 2014; 370: 1889-98. Supplemental Appendix
Error bars represent 95% confidence intervals
100 100 99 10097 100 97 100
0
20
40
60
80
100
Absence of Cirrhosis Cirrhosis
179/179 32/33 178/178 33/33 181/182 31/32 179/179 36/36
SV
R12 (
%)
12 Weeks 24 Weeks
LDV/SOF + RBV LDV/SOF + RBVLDV/SOF LDV/SOF
0
20
40
60
80
100
OverallWhite
(Non-Black) HispanicBlack
99% 98.4% 100% 100%
SVR12 – LDV/SOF Single Tablet Regimen in HCV Treatment-Naïve GT 1
By Race and Ethnicity
ION-1 (LDV/SOF x 12 weeks)
Mangia A, EASL, 2014, O164Afdhal N, et al. N Engl J Med 2014; 370: 1889-98. Supplemental Appendix
211/214 187/190 24/24 26/26
SV
R12 (
%)
‡
Therapieentwicklung
• 1990er Jahre Monotherapie 3 x / Woche Interferon s.c.• 1997 NIH: Empfehlungen: Alkohol- und
Drogenabhängigkeit ist Kontraindikation• 1999 EASL-Empfehlungen und Leitlinien der DGVS:
Alkohol- und Drogenabhängigkeit ist Kontraindikation• 1998 Dualtherapie • 2001: Änderung der NIH-Empfehlungen: Jetzt sollen PWIDs
in Substitutionsbehandlung therapiert werden – im Einzelfall auch aktive PWIDs
• 2004: pegyliertes Interferon: Dualtherapie
Leitlinien der DGS (2006)
• Leitlinien der Deutschen Gesellschaft furSuchtmedizin (DGS e.V.):
Therapie der chronischen Hepatitis C bei
intravenös Drogengebrauchern
Markus Backmund, Holger Hinrichsen, Siegbert Rossol, Christian Schutz, Michael Soyka, Heiner Wedemeyer, Jens Reimer
Therapieentwicklung
• 2006: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft furSuchtmedizin (DGS e.V.): Unter Substitutionsbehandlung wird Therapie empfohlen. Auch aktive PWID in Einzelfallentscheidung
• 2010: Übernahme der DGS-Emfehlungen in die S3-Leitlinien der DGVS
• 2010: Neue Richtlinien der Bundesärztekammer• 11/2011: Tripletherapie-Start mit Boceprevir und Telaprevir• Ab 2011: Zunahme der Repression mit Strafverfolgung
gegen Ärzte, die suchtmedizinische Versorgung anbieten• 2014: Neue Medikamente: Sofosbuvir, Semiprevir,
Daklatasvir und bald noch andere
Epidemiologie
• In Deutschland 0,3 % der Bevölkerung anti-HCV positiv, davon 2/3 HCV-RNA positiv (Poethko-Müller et al. 2013)
63%
80%
18%
4%
14%
15.8%
90%
71%
1%
87%
97%
82.5%
84%
82%
60%
<0.1%
87%
1.3%
6.5% 79%
73%
85%
56%
<20%
20-40%
40-60%
60-80%
65%
50%
31%
6%
7%
14.4%
36%10%
15%
20% 21%
11%
3.8%
21%
32%
18.5%
10%
>80%
23%
59.3%
25%
54%14%3%
10%
1,8%
7%
IDU as % of all reported HIV/AIDSCases (end 2003) NOTE: % of AIDS cases in countries not reporting HIV
Sources: EuroHIV; national reports;
Hepatitis C Prävalenz bei Drogenkonsumierenden
Nelson et al, Lancet 2011
• Globale Schätzung: 10.0 Millionen aktiv Drogenkonsumierende sind HCV positiv
• Globale Prävalenz: 67.0%
Epidemiologie - Deutschland
• 24 Millionen Raucher (20 – 25%)
• 3-5 Millionen Alkoholabhängige (4-6%)
• 1,4 Millionen Medikamentenabhängige (2%)
• 282 000 Drogenabhängige (0,25 – 0,4%)
Epidemiologie - Deutschland
• Von den 282 000 Drogenabhängige (0,25 –0,4%) sind 70% HCV-infiziert
• 10% wurden oder werden derzeit behandelt
Alkoholkonsum und HCV-Therapie
Hepatitis C - Heilung
• Inzidenz muss reduziert werden durch Prävention
• Prävention und Therapie senken Prävalenz
•HIV Prävention ≠ HCV Prävention
•HCV Prävention = HIV Prävention
Bildquelle: www.youtube.com/watch?v=H96_PMNC_eE
Hepatitis C Prävention
• Sterile Spritzen, Nadeln, Filter, Löffel, Wasser
• Konsumräume
• Opioidsubstitution
• Hepatitis C Therapie
Aktuell empfohlene Therapieregime
Therapie GT 1 GT 2 GT 3 GT 4 GT 5 GT 6
Peg I + RBV + Sofosbuvir Ja Evt. Ja Ja Ja ja
Peg I + RBV + Simeprevir Evt. Evt.
Peg I + RBV + Daclatasvir Evt.
Sofosbuvir + RBV Evt. Ja Ja Evt. Evt. Evt.
Sofosbuvir + Simeprevir +/- RBV Ja ja
Sofosbuvir + Daclatasvir +/- RBV Ja Evt. Ja ja
Was bedeutet das für die Praxis?
• Nebenwirkungsarme Therapie möglich
• Monitoring sehr reduziert: nur noch wenige Blutentnahmen notwendig
• Teure Medikamente – wie gehen wir damit um?
• Welche Vorbereitungen sind notwendig?
• Regress?
Hellard et al, Hepatology 2014
Therapie
• Heilung mit neuen Medikamenten möglich
Situation
2 große Probleme:
1. BtMG und BtMVV
2. Hohe Kosten der Hepatitis C Therapie mit Regressdrohungen
BtMG und BtMVV
– Ärzte können strafrechtlich verfolgt werden, wenn sie nach dem neuesten Stand der Wissenschaft behandeln
– Weil Ärzte strafrechtlich Straßendealern gleich gesetzt werden: Viele wurden wegen Verstöße gegen die Mitgaberegelung verurteilt, also wegen Verstöße gegen formale Regelungen ohne dass Patienten geschädigt worden wären
BtMG und BtMVV
• Dadurch...
– Ziehen sich immer mehr Ärztinnen und Ärzte von der Substitutionsbehandlung zurück
– Können keine jungen Ärztinnen und Ärzte gewonnen werden
– Wird eine der erfolgreichsten Therapien gefährdet
www.globalcommissionondrugs.org
Hepatitis C - Therapie
• Heilung mit neuen Medikamenten möglich
• Aber: ohne Substitutionsbehandlung funktioniert es nur schlecht.
Situation
„wir könnten, aber trauen uns nicht“
Was muss passieren?
• BtMG und BtMVV müssen geändert werden, so dass Ärzte nicht mehr mit einem Bein im Gefängnis stehen wenn sie entsprechend dem Stand der Wissenschaft behandeln
• Rechtssicherheit hinsichtlich möglicher Regressforderungen über die Therapieempfehlungen bei der Hepatitis C-Therapie müssen rasch entwickelt werden
Zusammenfassung
• Entwicklung der Hepatitis C – Therapie ist eine Erfolgsgeschichte
• Risikogruppen bleiben Drogengebraucher, suchtkranke Immigranten, MSM
• Hepatitis C Therapie bei Opioid-Substituierten:– Therapie kann heilen– Hauptbarrieren: repressive Drogenpolitik, mangelndes Wissen
und Bewusstsein, ungenügendes Testen, fehlende bedarfsgerechte Versorgung
– Prävention und Therapie können Prävalenz und Inzidenz vermindern
• Aus Angst vor Strafverfolgung gibt es immer weniger Ärzte, die Substitutionsbehandlung anbieten und die verbleibenden haben Angst vor Regressvorderungen bei den hohen Therapiekosten
• Abhilfe können eine Änderung des BtMG und der BtMVVbringen. Das Risiko von Regressforderungen muss minimiert werden
Vielen Dank
• .... Und bitte daran denken: Der AST möchte wachsen: AST e.V. - Aktion gegen die Diskriminierung suchtkranker Menschen -www.antistigma.de
• Bankverbindung: HypoVereinsbank
• Kontonummer: 658 771 809
• BLZ: 700 202 70
• Tragen Sie den Ast als Zeichen der Solidarität
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