Alkohol und Leber - oneta.ch · PDF fileEpidemiologie Historisches Lexikon ... –...

Alkohol und Leber

Carl M. OnetaGastroenterologie und Hepatologie

Zimmerberg-Symposium 2006„Alkohol – sola dosis facit venenum“

„du“, Heft Nr.12, Dezember 1994

Alkohol und Leber

EpidemiologieHistorisches Lexikon der Schweiz „Alkoholismus“.

1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 Zeit

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Liter reiner Alkohol/Kopf/Jahr

2. Weltkrieg

2006 (?)

Alkoholkonsum in der Schweiz seit 1880

Alkohol und Leber

EpidemiologieBAG, Bulletin 1/05 (ESPAD-Studie 2004).

Alkoholkonsum bei Jugendlichen in der Schweiz ↑↑

⇒ Die Hälfte der 16-jährigen betrinkt sich regelmässig!

⇒ Bei den 12- bis 13-jährigen sind es 20%! (> 5 Getränke)

⇒ 80% der 15-jährigen geben Alkoholkonsum im letzten Monat an

⇒ 15% davon haben sich dabei mindestens 3x in den Rausch getrunken

Normale Leber

Fettleber (80-100%)

Perivenuläre FibroseAlkoholische Hepatitis 20-30%

Leberzirrhose (15-25%)

Komplikationender portalen HT

HepatocelluläresCarzinom

Tod

Alkohol Alkohol

Alkohol und Leber

Natürlicher Verlauf der alk. LEOneta CM. Swiss Med Forum 2004;4:101-107.

Alkohol und Leber

Risikofaktoren (Menge Alkohol, Frauen)Becker U et al. Hepatology 1996;23:1025-29.

- Prospektive Kohorten-studie mit 12 Jahren Follow-up in Dänemark

• 13‘285 Männer und Frauen (30 -79j.)

• 1 drink = 12g Alkohol

erhöhtes Risiko, eine alk. LE zu entwickeln:

Frauen: ab ~20g/Tag, Männer: ab ~40g/Tag

Alkohol und Leber

Risikofaktoren

• Menge Alkohol (g/Tag)• Frauen• Trinkmuster (chronisch kontinuierlich > akut sporadisch) • Genetische Aspekte (Asiaten > Kaukasier)• Virale Hepatitis B u/o C, Hämochromatose• Mangelernährung• Adipositas• Alter• Art des alkoholischen Getränkes (Wein < Bier, Schnapps)

Alkohol und Leber

Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)

• Einweisung am 10.11.05 wegen– allgemeinem AZ-Zerfall,– progredienter Bauchumfangszunahme,– Ikterus,– intermittierender Meläna.

• Bekannte Alkoholprobleme seit Jahren. St.n. mehreren Entzugsbehandlungen, letztmal im Sommer 2005.

• Täglicher Alkoholkonsum vor Eintritt ca. 5-10dl Rotwein, entsprechend ~ 60-120g Alkohol/Tag.

Alkohol und Leber

Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)

• Status:– reduzierter AZ, febril (38,2°C), kachektisch, BD

90/60mmHg, Puls 116/‘, klar orientiert, kein Flapping-Tremor, Number-connection-Test deutl. verlangsamt (78‘‘).

– Typische Leberhautstigmata inkl. ausgeprägter Ikterus, peripheren Oedeme

– Grosses, gespanntes Abdomen mit Aszites, Leber perkutorisch ca. 10cm, Milz nicht palpabel

– Herz-/Lungenauskultation o.B.

Alkohol und Leber

Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)

• Labor:– Hb 5.7 g/dl– Lc 21‘000 10E9/l– Thr 66‘000 10E9/l– Q 40 %– Alb 23 g/l (29 - 44)– Bili 355 µmol/l (-17)– AP 263 U/l (-104)– GOT 193 U/l (-35)– GPT 61 U/l (-49)– GGT 633 U/l (-50)– Maddrey-Score 47 [4.6 x (TP – Kontroll-TP) + Bilirubin]– Krea 175 µmol/l (-115)– Krea-Cl.: 20 ml/min.

Alkohol und Leber

Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)

• Zusatzuntersuchungen:– Aszites-Punktion: 350 Zellen (90%Neutrophile)– US: Splenomegalie– OGD: Blutende Ulcera duodeni (kissing-ulcers),

Oesophagusvarizen Grad III, Fundusvarizen, hypertensive Gastropathie

– Keine Leberbiopsie wegen Aszites und schlechter Gerinnung

Alkohol und Leber

Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)

• Diagnosen:– Aethylische Leberzirrhose Child-Pugh C (Score 13)

mit Verdacht auf aufgepfropfte alk. Hepatitis (MS 47)– Portale Hypertension mit

• Aszites und SBP• Oesophagus- und Fundusvarizen, hypertensiver Gastropahtie• Splenomegalie mit Hypersplenismus• Hepatische Encephalopathie Grad I

– Schwere Malnutrition– Schwere Anämie bei blutenden Ulcera duodeni– Schwere Niereninsuffizienz (Vd.a. hepatorenales

Syndrom)

Alkohol und Leber

Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)

• Verlauf:– trotz intensiver Therapie:

• progrediente Niereninsuffizienz (Krea-Cl 7ml/min)• progredienter Ikterus (Bili > 600 µmol/l)• progrediente hepatische Encephalopathie (Grad IV)

– Exitus letalis am 10.12.05 (1 Monat nach Eintritt)

Alkohol und Leber

Mortalität der alkoholischen HepatitisMendenhall CL et al. Am J Clin Nutr 1986;43:213-218.

Verlaufs-zeit

leicht (n=110)

mittel (n=209)

schwer (n=33)

p

1 Monat

2%

15%

52%

< 0.001

6 Monate

7%

31%

67%

< 0.001

12 Monate

14%

43%

76%

< 0.001

Akut und Langzeitmortalität von Patienten mit alkoholischer Hepatitis, abhängig von Protein-Kalorien-Malnutrition

30 %

Alkohol und Leber

Mortalität der alkoholischen LeberzirrhoseChedid A et al. Am J Gastroenterol 1991;86:210-6.

• Mortalität nach 4 Jahren:

– Patienten mit aethyl. Zirrhose: > 50%

– Patienten mit Zirrhose und aethyl. Hepatitis: ~ 66%

Alkohol und Leber

Klinik

• Starke Variation der Beschwerden: Spektrum von keine Beschwerden bis hin zur Leberzirrhose mit allen Komplikationen (portale Hypertension, HCC)

• Keine Korrelation zw. Klinik und Schweregrad der LE– Keine Symptome trotz vorhandener Zirrhose– Zeichen der portalen Hypertension auch bei Fettleber möglich

• Keine Korrelation zw. Höhe der Leberwerte und Schweregrad der LE– Transaminasen bei schwerer AH bis ca. 200 bis 300 U/l

Alkohol und Leber

Diagnosestellung der alk. LE

Erfordert die Beantwortung folgender 3 Fragen:

• Ist die Aetiologie der LE tatsächlich der Alkohol?

• Wenn ja, wie stark ist die LE bereits fortgeschritten (Fibrosegrad, Steatohepatitis)?

• Besteht eine Alkoholabhängigkeit?

Alkohol und Leber

Ist die Aetiologie der LE Alkohol?

• Anamnese• Leberwerte

– GGT: HWZ: ~26 Tage– De-Ritis-Quotient (GOT>>GPT)

• MCV• CDT (Kohlenhydrat-defizientes Transferrin): HWZ 14-

17 Tage• Leberbiopsie

Alkohol und Leber

Alkoholische Hepatitisvon Zimmermann Arthur, Pathologie Bern

Alkohol und Leber

Histologische RF für ProgredienzVanWaes L & Lieber CS, Gastroenterology 1977. Sorensen TI et al, Lancet 1984.

V

Perivenuläre Fibrose

Lebersteatose

Alkohol und Leber

DifferentialdiagnoseDufour JF & Oneta CM, Ther Umsch 2004;8:505-12.

• NAFLD, NASH• Medikamenten-induzierte Hepatopathie

(z.B. Amoidarone, Nifedipin, Tamoxifen)• M. Wilson• Hereditäre Hämochromatose (Eisenüberladung)

Alkohol und Leber

Diagnose: Schweregrad der alk. LE

• Leberwerte– De-Ritis-Quotient (GOT>>GPT), Cholestase, Bilirubin,

Thrombopenie• Radiologische Methoden

– US, CT, MRI, Fibroscan• Fibrose-Marker

– Hyaluronat– Kombination von diversen Fibrosemarkern

• Leberbiopsie = Goldstandard

Alkohol und Leber

Indikationen zur LeberbiopsieDufour JF & Oneta CM, Ther Umsch 2004;8:505-12.

• Unklare Hepatopathie bei fehlendem exzessivem Alkoholkonsum

• Persistenz abnormaler Leberwerte nach 2 bis 3 Monaten Alkoholabstinenz und fehlendem laborchemischem Nachweis anderer bekannter Ursachen

• Koexistenz mit anderer Hepatopathie wie z.B. chronischer Hepatitis C

• Bei Verdacht auf Zirrhose (bewiesene Histologie beeinflusst das Management)

• Verdacht auf schwere alkoholische Hepatitis mit der Absicht einer medikamentösen Therapie

Alkohol und Leber

Alkoholabhängigkeit?Saitz R. N Engl J Med 2005;352:596-607.

• Anamnese (täglicher Alkoholkonsum in g/Tag)

• Fremdanamnese• CAGE-Test (kurz)

entdeckt Alkohol-abhängigkeit

• AUDIT (lang)entdeckt Spektrum von „ungesundem Alkohol-konsum“

Cut down: Haben Sie schon (er-folglos) versucht, Ihren Alkohol-konsum zu reduzieren?Annoyed by criticism: Aergern Sie sich über kritische Bemerkungen Ihrer Umgebung wegen Ihres Alkoholkonsums?Guilt feelings: Haben Sie Schuld-gefühle wegen Ihres Trinkens?Eye opener: Brauchen Sie mor-gens Alkohol, um erst richtig leistungsfähig zu werden?

Alkohol und Leber

TherapieOneta CM & Seitz HK. In Schmid R et al. Falk Symposium 87, 1996,126-136.

• Alkoholabstinenz (intensive psychiatr.-psycholog.-hausärztliche Betreuung)

• Therapie der alkoholischen Hepatitis/Zirrhose– Behandlung der Malnutrition (High calorie/protein Diet)– Antioxidative Therapie (SAMe, Vit. E, Silymarin, PPC)– Anti-inflammatorische Therapie (Steroide, Pentoxifyllin,

Infliximab)– Anti-fibrotische Therapie (Colchizin)

• Therapie der Zirrhosekomplikationen– Aszites, SBP, hepatorenales Syndrom, Enzephalopathie,

Varizenblutung– Transplantation

Alkohol und Leber

Prävention

• Prävention >>> Therapie– bereits bei Jugendlichen– Beachtung von Risikofaktoren (weibl. Geschlecht, Ethnizität,

Hepatitis C)– auf vermehrten Alkoholkonsum screenen– Keine Empfehlung zum moderaten Alkoholkonsum– bei etablierter Zirrhose (+Abstinenz)

• Prävention der Malnutrition• Prävention der Komplikation der portalen Hypertension• Screening für HCC