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* Zutreffendes ankreuzen
Andrologie
Landesärztekammer ThüringenKörperschaft des öffentlichen Rechts
Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-12307707 Jena Fax: 03641 614-129
Internet: www.laek-thueringen.deEmail: weiterbildung@laek-thueringen.de
Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der
Zusatz-Weiterbildung Andrologie
in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt.
Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen.
A. Allgemeines
Name: _______________________ Vorname: ___________________ Titel: ____________________
Geburtsdatum: ________________ Geburtsort: ___________________
E-Mail:
Privatanschrift
Straße: _______________________________________________________________________________
PLZ: _____________ Ort: __________________________________ Tel.: ________________________
Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n
Name______________________________________ Name
Abt. ______________________________________ Abt.
Straße _____________________________________ Straße
PLZ/Ort ____________________________________ PLZ/Ort
Name______________________________________
Abt. ______________________________________
Straße _____________________________________
PLZ/Ort
Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: ________
niedergelassen/angestellt MVZ seit: ________________ als: ____________________________
Wenn in MVZ – Leiter des MVZ: ______________________________________________________
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* Zutreffendes ankreuzen
Andrologie
Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein *
Wenn ja, mit wem: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
B. Berufliche Angaben des Antragstellers
Dienststellung ___________________________________________ seit __________________
Facharztanerkennung ___________________________________________ seit __________________(wird von LÄK ausgefüllt)
___________________________________________ seit __________________
Anerkennung der Zusatzbezeichnung Andrologie seit __________________
Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen(wird von LÄK ausgefüllt)
______________________________________________________________ seit __________________
______________________________________________________________ seit __________________
Bitte benennen Sie namentlich für die folgenden Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostikeinen entsprechend qualifizierten Arzt, der für diese Untersuchungen verantwortlich zeichnet.
Sonographische Untersuchungen der männlichen Genitale
_____________________________________________________________________________________
C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen)
D. Struktur der fachspezifischen Einrichtung
Klinik/Abteilung
Gesamtbettenzahl der Klinik/Abteilung _________________
davon andrologische Betten _________________
Ambulanter Bereich
Besteht an der Einrichtung eine Spezialsprechstunde Andrologie? ja nein *
Wenn ja, wie gestaltet sich diese inhaltlich und zeitlich?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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* Zutreffendes ankreuzen
Andrologie
Fachambulanz ja nein *
Sonstiges (z. B. MVZ) ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Niederlassung
Beschreibung der Praxis: als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnenRäume in DIN A4 Größe
E. Personelle Besetzung der fachspezifischen Einrichtung
1. Zahl der Ärzte
Oberärzte _________________ Stationsärzte _________________
Praxisärzte _________________ Weiterbildungsassistenten _________________
2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals
Krankenschwestern/Pfleger _________________
Arzthelferinnen/MFA _________________
MTA/CTA _________________
Psychologen _________________
Sonstiges Assistenzpersonal _________________
F. Statistische Angaben (nur Andrologie)
Klinik/Abteilung
Fallzahl pro Jahr _________________
davon stationäre Patienten _________________
davon ambulante Patienten _________________
Klinische Konsiliartätigkeit ja nein *
Wo _________________________________________________________________________________
Belegbetten ja nein * Zahl _________________
Wo _________________________________________________________________________________
Niederlassung
Durchschnittliche Fallzahl pro Quartal _________________
Zahl der Konsultationen pro Quartal _________________
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* Zutreffendes ankreuzen
Andrologie
G. Leistungsstatistik
Der Vordruck für die Leistungsstatistik der fachspezifischen Einrichtung für die letzten 12 Monate befindet sichin Teil 2 dieses Antrages.
Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein.
H. Apparative und Diagnostische Ausstattung
B-Mode-Sonographie
(Gerätetyp und Baujahr: _________________________________________________________ )
Doppler-Sonographie
(Gerätetyp und Baujahr: _________________________________________________________ )
Farbduplex-Sonographie
(Gerätetyp und Baujahr: _________________________________________________________ )
Transrektale Sonographie-Untersuchung
(Gerätetyp und Baujahr: _________________________________________________________ )
I. Sonstige Einrichtungen
Spermatologisches Labor an der Einrichtung ja nein *
Leiter _____________________________________________________________________________
Wenn die Einrichtung über kein Labor verfügt, wo werden die entsprechenden Untersuchungen durchgeführt?
_____________________________________________________________________________________
Pathologie ja nein *
Leiter _____________________________________________________________________________
Wenn keine Pathologie vorhanden, wo werden die entsprechenden Untersuchungen durchgeführt?
_____________________________________________________________________________________
Sonographie ja nein *
Wo _____________________________________________________________________________
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* Zutreffendes ankreuzen
Andrologie
Interdisziplinäre Zusammenarbeit ja nein *
Besteht an der Einrichtung eine interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der andrologischen Therapie?
Wenn ja, bitte Angaben dazu:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit reproduktionsmedizinischen Zentren ja nein *
Wenn ja, mit wem und in welcher Form?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Sonstige Angaben
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
K. Weiterbildung
Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte (krankenhausintern, regional oderüberregional) Fortbildungsveranstaltungen abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein *
Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden
________________________________________________________ ______________________
________________________________________________________ ______________________
________________________________________________________ ______________________
________________________________________________________ ______________________
________________________________________________________ ______________________
________________________________________________________ ______________________
Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der Einrichtungnicht vermittelt werden?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6
* Zutreffendes ankreuzen
Andrologie
L. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3)
Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweilsvermittelbaren Inhalte.
M. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung)
Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit imRahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein *
N. Beantragt werden
Weiterbildungsermächtigung für _________ Monate Andrologie
Bisher anerkannte Weiterbildungszeit __________ Monate Andrologie
______________________________ _______________________________Ort/Datum Unterschrift/Stempel
Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungs-ermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens § 5 Abs. 5.
Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte(§ 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom 14.07.2011):
Gemäß § 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung derZulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig.
______________________________ _______________________________Ort/Datum Unterschrift/Stempel
Haben Sie beigefügt?
☐ Beruflicher Werdegang
☐ Praxisskizze
☐ Leistungsstatistik
☐ Weiterbildungsprogramm
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* Zutreffendes ankreuzen
Andrologie
Teil 2
Leistungsstatistik (der letzten 12 Monate)
Zeitraum vom _____________ bis _____________
Fälle
Dokumentation über angewandte Verfahren der assistierten Reproduktionim Rahmen interdisziplinärer Indikationsstellung ______________
andrologische Beratung auch onkologischer Patienten einschließlichKryokonservierung von Spermatozoen und Hodengewebe ______________
Dokumentation von andrologischen Behandlungsfällen einschließlichder Symptomatik des alternden Mannes ______________
Behandlung entzündlicher Erkrankungen des männlichen Genitale ______________
Behandlung der Gynäkomastie ______________
Behandlung von Störungen der Erektion und Ejakulation ______________
Indikationsstellung für eine humangenetische Beratung beihereditären Krankheitsbildern ______________
Sonographische Untersuchungen der männlichen Genitale ______________
Hodenbiopsie einschließlich Einordnung der Histologie in das Krankheitsbild ______________
Weitere
___________________________________________________________ ______________
___________________________________________________________ ______________
___________________________________________________________ ______________
___________________________________________________________ ______________
___________________________________________________________ ______________
Laborleistungen
Methode ZahlRoutine-Spermiogramm nach WHO
pH ____________________ ______________
Volumen ____________________ ______________
Spermatozoenkonzentration ____________________ ______________
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* Zutreffendes ankreuzen
Andrologie
Methode Zahl
Motilität ____________________ ______________
Morphologie (welche Färbemethode) ____________________ ______________
Eosintest ____________________ ______________
Peroxidasereaktion (Leukozyten) ____________________ ______________
MAR-Test ____________________ ______________
Erweiterte Spermadiagnostik
Spermienfunktionstests ____________________ ______________
Fruktose ____________________ ______________
Granulozyten-Elastase ____________________ ______________
Alpha-Glukosidase ____________________ ______________
Sonstige ____________________ ______________
Mikrobiologie ____________________ ______________
Spermaaufbereitung ____________________ ______________
Kryokonservierung
Sperma ____________________ ______________
TESE- / MESA-Material ____________________ ______________
Endokrinologie Hypothalamus-/Hypophysen-/Gonadenachse
Basale Hormone ____________________ ______________
Stimulationstests ____________________ ______________
Andere Untersuchungen
Riechtest ____________________ ______________
______________________________________ ____________________ ______________
______________________________________ ____________________ ______________
______________________________ _______________________________Ort/Datum Unterschrift/Stempel
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* Zutreffendes ankreuzen
Andrologie
Anlage 3
Hinweise (gemäß § 5 Abs. 6 WBO):
Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung
Andrologie
Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen.
Weiterbildungsleiter:
Name ____________________________________________________
Einrichtung ____________________________________________________
Abt. ____________________________________________________
Straße ____________________________________________________
PLZ/Ort ____________________________________________________
Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung):
Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in demdie jeweiligen Inhalte vermittelt werden
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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______________________________ _______________________________Ort/Datum Unterschrift/Stempel
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