Collaboration and Integration Netzwerkanalyse im Gesundheitssektor Seminar: Policy Network Analysis...

Collaboration and IntegrationNetzwerkanalyse im Gesundheitssektor

Seminar: Policy Network AnalysisDozenten: V. Schneider, U. BrandesSS 2007Referenten: Dominik Bernauer, Benjamin Hörner

17.07.07 Collaboration & Integration 2

Inhalt Einführung: Policyanalytischer Ansatz Provan/Milward/Issett: Community Mental Health

I. ForschungsgegenstandII. ForschungsfrageIII. DesignIV. FazitV. Kritik

Provan et al.: Community CapacityI. ForschungsgegenstandII. ForschungsfragenIII. DesignIV. FazitV. Kritik

Literatur

Einführung

sehr wenige Studien mit policyanalytischem Fokus

Interesse der vorzustellenden Studien: Evaluation politischer Maßnahmen, die effizientere Dienstleistungsstrukturen durch Netzwerkbildung zum Ziel hatten

Politikfeld: Gesundheit

Provan/Milward/Issett: Community Mental Health

I. Forschungsgegenstand

Öffentliche medizinische Versorgung für schwerwiegend geistig kranke Patienten

Einführung von Managed Care in Pima County, Arizona

Managed care: System, um die fehlenden Sparanreize des

Gesundheitswesens auszugleichen nicht-öffentliche Gesundheitsdienstleister erhalten pro

Patienten pauschales Budget und tragen das Risiko

Prinzipal-Agent Approach Prinzipal muss Anreize und Sanktionen bieten, damit

Dienstleister Kostenkontrolle und Beibehaltung des Servicestandards in Einklang bringen

Rational Choice Perspektive Managed Care setzt Anreize zur Kostenkontrolle,

ungeachtet von Kooperationsbeziehungen. Aber:

Institutionalismus Organisationen versuchen, ihre Werte und Normen zu

bewahren. Im Sektor Gesundheit: Kooperation Netzwerkbildung als Antwort auf institutionellen Druck Erweiterung durch die Autoren

Managed care in Pima County:

Vertrag mit neuer regionaler nicht-kommerzieller Gesundheits-Aufsichtsorganisation (Community Partnership of Southern Arizona, CPSA)

CPSA verpflichtet, ihrerseits mit vier Gesundheitsdienstleistern (At-risk-Providers, ARPs) Verträge abzuschließen und die Leistungserbringung zu beaufsichtigen

jeder ARP schließt eigene Verträge mit lokalen Gesundheitsagenturen, um Leistungsangebot zu komplettieren

I. ForschungsgegenstandCommunity

Partnership of Southern Arizona

(CPSA)

La FronteraCOPE Carondelet CODAC

Provider Agencies Provider Agencies Provider Agencies

Full risk contract:

At Risk Providers:

Contractual Funding Links:

1200 SMI 1150 SMI 1000 SMI 250 SMI

Besonderheiten: finanzielle und personelle Verflechtungen zwischen

CPSA und ARPs Jahresbudgets für ARPs: keine Angleichung bei

Patientenzuwachs Budget pro Patient 1996: 378 $ (350$ Artikel2) Budget pro Patient 1999: 501 $ (317$ Artikel2) WIDERSPRÜCHLICHE ANGABEN DER AUTOREN!!!

III. Forschungsfrage

Wie reagiert das lokale Gesundheitssystem auf den Konflikt zwischen Kostendruck vonseiten des Staates und professionelle Qualitätserwartungen?

Welchen Einfluss hat der gestiegene Kostendruck auf die Kooperation zwischen den Dienstleistern?

Wie verändert sich der Service für die psychisch Kranken?

IV. Design

Datenerhebung 1996 und 1999 Structured surveys:

Contractual ties Client referral ties (sent/received) Shared information (nur 1999)

1999 zusätzlich erhoben: Qualität der Beziehung Einstellung zu managed care und dem Fortschritt

Nur bestätigte Beziehungen berücksichtigt

V. Analyse

Full network analysis

Clique analysis

ARP network analysis

Cost/Performance analysis

V. Analyse

Full network analysis

Contracts Referrals All linksShared

1996 1999 1996 1999 1996 1999 1999

Density .049 .062 .086 .133 .125 .16 .257

DegreeCentrality

2.0 2.68 5.38 8.31 6.71 9.09 11.04

Betweeness Centrality

8.78 11.34 22.14 32.09 32.76 39.75 14.25

+ 26,5% + 54,7% + 28%

Was bedeutet das?

Höhere Dichte des Netzwerks, bessere Vernetzung

Starker Zuwachs der informellen Verbindungen (referrals)

Sehr hohe Dichte bezüglich des Informationsnetzwerks 1999 (25% realisierte Verbindungen)

Aufbau von Sozialkapital durch informelle Kontakte

Managed care muss nicht zu einem Systemeinbruch führen!

V. Analyse

Comparative Clique analysis

1996 1999 Percent change

Number of contract based cliques 12 16 +33%

Number of referral based cliques 47 70 +48%

Number of agencies in overlapping cliques 0 12

Number of ARPs in overlapping cliques 0 von 4 4 von 4

Was bedeutet das?

Starke Zunahme der Cliquenstruktur

1999 waren 27% der Agencies in Cliquen, die sowohl vertragliche als auch Kontakte auf Empfehlungsbasis hatten

Managed care führt zu einer stärkeren Zusammenarbeit der Dienstleister

V. Analyse

ARP-Netzwerke

Contracts Referrals Combined Shared info

Carondelet1996 1999 1996 1999 1996 1999 1999

Number of Agencies

8 12 9 21 16 23 13

ARP connectedness

.19 .27 .22 .49 .39 .53 .30

Within-network density

.42 .30 .44 .28 .27 .29 .72

V. Analyse

ARP-Netzwerke

Contracts Referrals Combined Shared info

COPE1996 1999 1996 1999 1996 1999 1999

Number of Agencies

9 13 14 24 11 19 13

ARP connectedness

.22 .30 .34 .55 .51 .62 .63

Within-network density

.31 .39 .27 .27 .24 .26 .48

Was bedeutet das?

Starker Anstieg der Referral-ties

Gruppierung der Netzwerke um die ARPs

Leichter Rückgang der Within-Network Density aufgrund der gestiegenen Netzwerkgröße

V. Analyse

Performance analysis Umfrage wie das System bewertet wird (1=negativ,

5=positiv, 3=pretty much neutral). Einfluss auf:

Anzahl der angebotenen Dienstleistungen: 2.6 Qualität der Dienstleistung: 3.03 Kostenkontrolle: 3.09 Koordination des Service mit anderen Dienstleistern:

2.94 Stabilität der SMI Care: 3.14 Gesamtnote: 2.94

V. Weitere Ergebnisse

Netzwerke um die ARPs gruppiert Anstieg der Qualität Kostenverschiebung:

Inpatient: - 38,9% Medication: + 41,1% Total cost: +48,8%

Bessere Behandlung der mittelschwerer Fälle auf Kosten von Schwerstkranken

VI. Fazit

Verbesserung der Koordination zwischen Dienstleistern durch managed care

Veränderung der Dienstleistungsschwerpunkte Besserer Service für Patienten, die geringe Kosten

verursachen Non-profit Organisationen verschieben Ressourcen,

anstatt Profit zu generieren

V. Kritik

Wettbewerb vs. steigendes Budget? Ungenügende Erklärung der

Wettbewerbsmechanismen Implikationen des non-profit-Charakters der

Organisationen werden nicht ausreichend berücksichtigt

Keine Messung der Zufriedenheit auf Kundenseite Inkonsistente Kostenangaben Scheinpräzision; unkritische Interpretation

angesichts geringer Fallzahlen

Provan et al.: Community Capacity

Capacity Building in Douglas, einer ländlichen Gemeinde

Problem: fragmentierte, spezialisierte Dienstleistungen

Lösungsansatz: Bildung eines Netzwerks aus Organisationen, um die Zusammenarbeit zu fördern

Anstoß: Zuwendung der Stiftung „Turning Point“ an die Kreisgesundheitsverwaltung.

Fokus der Initiative auf chronisch Kranke

Einbeziehung höchst unterschiedlicher Organisationen: Gesundheitsdienstleister, Kommunalverwaltung, Polizei usw.

Problem: stark abweichende Werte, Normen und Ideologien der verschiedenen Organisationen

II. Forschungsfragen(1) Ist ein Anwachsen des Umfangs und der Stärke der

Netzwerkbeziehungen zwischen den kommunalen Organisationen zu beobachten?

(2) Sind Unterschiede hinsichtlich der Entwicklung der unterschiedlichen Netzwerkbeziehungen und hinsichtlich der Einbeziehung verschiedener Organisationstypen zu beobachten?

(3) Wie verändern sich die Einstellungen zu Vertrauen zum Prozess der Zusammenarbeit während der Entwicklung des Netzwerkes?

III. Design Initiative startete 1999

Erhebung im Frühjahr 2000 und 2001

Methode: Umfrage ergänzende Interviews mit Schlüsselpersonen Besuch der Turning Point meetings

III. Design Identifikation der relevanten Organisationen:

„reputational sampling procedure“ Liste erstellt anhand der Teilnahme an den Sitzungen ergänzt vom Leiter der Initiative bestätigt durch Chefs zweier „besonders involvierter“

Organisationen Ergebnis: 23 Organisationen

bei zweiter Erhebungswelle: Ergänzung/Bestätigung der Liste durch dieselben

Personen Ergebnis: 25 Organisationen

hauptsächlich öffentliche oder non-profit-Organisationen

III. Design Fragebogen:

Erhebung von vier Arten von Netzwerkbeziehungen: shared information neu: shared resources client referrals sent (Überweisungen) client referrals received

Bestätigte Beziehungen, aber auch Angabe von unbestätigten Beziehungen, die „indicators of collaboration potential“ darstellen

Umfang der Netzwerkbeziehungen Density = bestehende Verbindungen / insgesamt

mögliche Verbindungen

IV. Analyse

Unconfirmed Density

Confirmed Density Mean Confirmed

Linkage Type 2000 2001 2000 2001 2000 2001

Shared Information .502 .568 .320 .350 7.04 8.32

Referrals - - .180 .225 2.78 5.00

Referrals sent .312 .402 .113 .170 2.52 4.24

Referrals received .213 .318 .121 .167 2.70 4.20

Shared resources .330 .395 .178 .200 3.91 4.80

Any links - - .417 .470 9.22 11.36

+ 25 %

+ 9,3 %

+ 12,4 %

+ 72 %

+ 10 %

+ 15 %

IV. Analyse Stärke der Netzwerkbeziehungen

Multiplexity: misst, über wie viele Arten von Verbindungen die Organisationen verbunden sind (max. 4) 2000: 1,74 2001: 1,87 7,5 % Anstieg interpretierbar?

hohe Multiplexity: stabileres Netzwerk, da die Verbindungen bestehen bleiben, wenn eine Beziehungsart wegfällt; die Zusammenarbeit geht weiter

IV. Analyse Unterschiede zwischen Organisationstypen

auf Basis von „any links“ kein Zusammenhang ersichtlich

weitere Tests: Degree Centrality (Anzahl der Organisationen, mit denen

die Organisation eine Verbindung hat, max. n-1) Betweenness Centrality (Ausmaß, in dem das

Netzwerk über die einzelne Organisation verbunden ist. Max. 100 = die Organisation ist mit allen anderen direkt verbunden, diese untereinander jedoch nicht)

IV. Analyse Zentralitätswerte für die zentralsten Organisationen

Degree CentralityBetweenness

CentralityMultiplexity

Organization 2000 2001 2000 2001 2000 2001

County Health & Social Services Agency

18 21 69.7 (1) 69.6 (1) 1.61 2.14

Health Promotion & Outreach Agency

15 19 45.0 (3) 37.2 (2) 1.53 2.16

School District Health Office

12 19 13.1 (6) 36.6 (3) 1.82 2.21

Hospital 10 16 11.9 (7) 32.0 (4) 1.20 2.00

Child and Family Resources

16 18 32.0 (4) 26.9 (5) 2.24 2.06

Mean for all organizations 9.2 11.4 13.0 12.9 1.74 1.87

IV. Analyse Einstellungen zu Vertrauen

Allgemeine Arbeitsbeziehungen gemessen mit Skala von 1 (poor relationship/little trust) bis 4 (excellent relationship/high trust) Durchschnittswert sinkt von 3.22 auf 2.93

Pos./Neg. Erwartungen über die Vorteile der Zusammenarbeit mit anderen Organisationen 2000 sehr positiv 2001 gemischt

insgesamt weiterhin optimistische Stimmung

V. Fazit Ergebnisse:

Umfang der Netzwerkbeziehungen gestiegen

Stärke der Netzwerkbeziehungen hat zugenommen

shared information ist die häufigste Netzwerkbeziehung

referrals haben besonders stark zugenommen

keine systematischen Unterschiede hinsichtlich der einzelnen Organisationstypen feststellbar

Einstellungen zu Vertrauen stagnieren in der Anfangsphase

die Präsenz einer mit der Netzwerkorganisation betrauten Person war besonders wichtig

VI. Kritik

positiv: genaue Beschreibung der Vorgehensweise wertvoll als Praxisbeispiel für interessierte

Kommunen

negativ: sehr kurzer Messzeitraum Scheinpräzision wird mit den Netzwerkbeziehungen tatsächlich

Community Capacity erschöpfend gemessen? wissenschaftliche Relevanz?

Literatur Provan KG, Isett KR, Milward BH. 2004. Cooperation and

Compromise: A Network Response to Conflicting Institutional Pressures in Community Mental Health. Nonprofit and Voluntary Sector Quarterly 33: 489-514

Provan KG, Milward HB, Isett KR. 2002. Collaboration and integration of community-based health and human services in a nonprofit managed care system. Health Care Management Review 27: 21-32

Provan KG, Nakama L, Vaezie MA, Teufel-Shone NI, Huddleston C. 2003. Building Community Capacity Around Chronic Disease Services through a Collaborative Interorganizational Network. Health Education & Behaviour 30: 646-62

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