COPD – die chronisch obstruktive Lungenerkrankung im Überblick · • Kurz-wirksame...

COPD – die chronisch obstruktiveLungenerkrankung im Überblick

Prof. Dr. med. A. Gillissen, Reutlingen

Leiter der Medizinischen Klinik III,Klinikum am Steinenberg / Ermstalklinik, Reutlingen

COPD - Definition

• Die COPD ist eine häufige, verhinderbare und behandelbare Erkrankung. Sie ist charakterisiert durch eine peristierende und progressive Atemwegserkrankung, die auf dem Boden einer Entzündung der Atemwege fußt. Diese wird durch die chronische Inhalation von Partikeln oder Gasen verursacht.

• Exazerbationen und Begleiterkrankungen tragen zur individuellen Erkrankungsschwere bei.

© 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Pathophysiologische Mechanismen

Chronische Atemwegsobstruktion

Erkrankung der kleinenAtemwege

• Entzündung der Atemwege

• Fibrosierung der Atemwege, Hyperkrinie mit Verstopfung der Atemwege

• Ansteigender Atemwegswider-stand

Schäden des Lungenparenchyms

• Verlust der alveolärenLungenstruktur

• Reduktion der elastischeRückstellkraft des Lungengewebes

Risikofaktoren für die COPD-Entwicklung

© 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gene

Infektionen

Sozio-ökonomi-

scher Status

Demographie

Wichtige Begleiterkrankungen bei der COPD

© 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

COPD-Patienten leiden häufig auch unter:

• Kardiovaskuläre Erkrankungen

• Osteoporose

• Respiratorische Infekte

• Angstsymptome und Depression

• Diabetes melltius

• Lungenkrebs

• Bronchiektasenerkrankung

Diese Begleiterkrankungen höhen die Letalität und das Hospitalisierungsrisiko. Wichtig: Korrekte

Diagnosestellung und Therapie der Begleiterkrankungen.

Blickdiagnose COPD versus Asthma

COPD

• Älter

• Meist langjährige Raucher

• Husten und Auswurf (chronische Bronchitis)

• Persistierende Dyspnoesymptomatik

Asthma

• Jünger

• Allergie bis zu 80%

• Anfallsweise Luftnot

Diagnosesicherung und Risikoabschätzung

Ziele der Diagnostik:

• Diagnosesicherung gegenüber anderen Erkrankungen mit dem Symptom “Atemnot”

• Festlegung der Erkrankungsschwere

– Lungenfunktionseinschränkung (ab FEV1/FVC <70%)

– Individuelle Einschränkung mit Beurteilung Gesundheitsstatus (Symptome, Exazerbationsrate/1 Jahr)

• Risikoabschätzung gegenüber zukünftiger Exazerbationen

• Ausmaß und Einfluss von Begleiterkrankungen

Reversibilität* mit kurzwirksamen Beta-2-Mimetikum

Patient mit COPD Patient mit Asthma

* positive Reversibilität: FEV1 ≥ 15% plus ≥ 200 ml

Schweregradteilung nach Lungenfunktion*

© 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Patienten mit: FEV1/FVC < 0.70:

GOLD 1: Mild FEV1 ≥ 80% des Sollwertes

GOLD 2: Mittelschwer 50% ≤ FEV1 < 80% des Sollwertes

GOLD 3: Schwer 30% ≤ FEV1 < 50% des Sollwertes

GOLD 4: Sehr schwer FEV1 < 30% des Sollwertes

* basierend auf Post-Bronchodilatator FEV1

CAT-Score

P.Jones ERS 09/2009, Wien

CAT Score Grad der Beeinträchtigung

> 30 sehr hoch

> 20hoch

10 - 20 mittel

< 10 gering

www.CATestonline.de

Risikoabschätzung nach GOLD

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Weitere Diagnostik

• RÖ-Thorax: Wichtig für die Differentialdiagnosik (vor allem im Notfall).

• Diffusionskapazität: Eingeschränkt bei Lungenemphysem. DLCO-Messung bei COPD nur bedingt wichtig.

• Pulsoximetrie und Blutgasanalyse: Pulsoximetrie hilfreich im Notfall. Blutgasanalyse wichtig zur Abschätzung von akuter oder Langzeit-O2-/beatmungspflichtiger resp. Insuffizienz.

• Alpha-1 Antitrypsin Screening: Sollte bei COPD-Patienten <45 Jahre oder bei Emphysemdiagnose in der Familie durchgeführt werden.

• Echokardiographie: Wichtig zur Abschätzung Rechtsherz-belastung und Differentialdiagnostik der “Atemnot”.

Pharmakotherapie der COPD: Verfügbare Medikamentengruppen

• Beta-2-Agonisten:

• Kurz-wirksame Beta-2-Agonisten (SABA)

• Lang-wirksame Beta-2-Agonisten (LABA)

• Anticholinergika:

• Kurz-wirksame Anticholinergika

• Lang-wirksame Anticholinergika (LAMA)

• Fix-Kombination SABA und kurz-wirksames Anticholinergikum• Fix-Kombination LABA+LAMA

• Theophyllin (= Mittel der letzten Wahl)

• Inhalierbare Kortikosteroide (ICS)

• Fix-Kombination LABA+ICS

• Systemische Kortikosteroide (intravenös, oral)

• Phosphodiesterase-4 (PDE4) -Inhibitor

Fix-Kombination = 2 Substanzen in einem einzigen Inhaler (Trockenpulver- oder treibgasbetriebenen Inhalationsgerät)

Tiotropium bei stabiler COPD

Vincken et al ERJ 19:209-216, 2002

COPD-Patienten n=535

FEV1 (baseline): 1,2 l = 40,5% soll

Therapie: Tiotropium, Ipratropium (4x40µg)

Therapiedauer: 1 Jahr

Zeit nach Therapie (Monate)

0 2 4 6 8 10 12

T

rou

gh

FE

V1 (

ml)

-50

0

50

100

150

200

Tiotropium

Ipratropium

Effekte von Tiotropium:• FEV1-Verbesserung • Exazerbationsratensenkung• Verbesserung Lebensqualität • Senkung Dyspnoe-Score

COPD-Dauermedikation

Anticholinergika Beta-2-Mimetika

BronchodilatatorenAnti-Inflam-

mationSonstige

• Tiotropium (Spiriva®)

• Glycopyrronium (Seebri®)

• Aclidinium (Bretaris®, Eklira®)

• (Umeclidinium)

• Formoterol• Salmeterol• Indacaterol (Onbrez®)

• Olodaterol (Striverdi®)

• (Vilanterol)

• Indacaterol/Glycopyrronium (Ultibro®)

• Umeclidinium/Vilanterol (Anoro®)

• Tiotropium/Olodaterol (Spiolto®)

• Aclidinium/Formoterol (Duaclir ® / Brimica® Genuair®)

Theophyllin

*kursiv = einmal tägliche Gabe

• Budesonid+Formoterol (Symbcort®, DuoResp®)

• Fluticason+Salmeterol (Viani ®, Rolenium®)

• Fluticason+Formoterol (Flutiform ®)

• BDP+Formoterol (Foster®)

• Fluticasonfuorat+ Vilanterol (Relvar ®)

COPD-Dauermedikation

Anticholinergika Beta-2-Mimetika

BronchodilatatorenAnti-Inflam-

mationSonstige

• Formoterol• Salmeterol• Indacaterol (Onbrez®)

• Olodaterol (Striverdi®)

• (Vilanterol)

ICS (Budesonid, BDP,

Fluticasonpropionat, Fluticasonfuorat, Mometason)

Roflumilast(Daxas®)

Prednisolon

Einzelgabe möglich

*kursiv = einmal tägliche Gabe

Vereinfachtes COPD- Managementacc. to GOLD 2016

Inhal. Kortikoid (wenn Exazerbationsrate)

(+)

Rehab (GOLD ≥ 2), Sport+

1. Bronchodilatator (inhalativ)

2. Bronchodilatator (inhalativ)+

+

COPD-Schweregrad, Symptome und

Exazerbationsrisiko

Global Initiative for chronic obstructive Lung Disease

Global Initiative for chronic obstructive Lung Disease

Kasuistik

Alter: 56 JahreZigarettenexposition: 63 PJBeruf: Gastronomie

Therapievorschlag:

• Tiotropium 18 µg 1 Hb• Formoterol 2x1 Hb• oder ICS ???

• Ruhedyspnoe• 1x/Jahr Exazerbation mit syst.

Steroidtherapie

• FEV1: 37% Sollw.• ITGV: 233% Sollw.• pO2: 61 mmHg• pCO2: 44 mmHg

Inhalationstherapie ist anspruchsvoll

• Patienten-Bedürfnisse berücksichtigen• Keine „Kolibris“ verschreiben• Anwendung demonstrieren• Richtige Anwendung demonstrieren lassen

Lehrvideos zum richtigen Inhalieren derDeutschen Atemwegsliga für Arzt & Patient

www.atemwegsliga.dewww.youtube.com

Wichtige Therapieregeln

• Rauchstopp ist die effektivste Therapiemaßnahme: Verlangsamung jährlichen Lungenfunktionsverlust, reduzierte Exazerbationen, verbesserte langfristig Lebensqualität, reduziert Begleiterkrankung, ist lebensverlängernd.

• Pharmakotherapie verbessert Lungenfunktion und Lebensqualität und senkt Exazerbationsrate/-schwere

• Inhalationstechnik und Patientencompliance müssen regelmäßig ärztlich überprüft werden

• Physische Aktivität/Sport verbessert Langzeitprognose

• Indikation zu Influenza-/Pneumokokkenimpfungen abwägen

Nicht-pharmakologische COPD-Therapien

Anticholinergika Beta-2-Mimetika

BronchodilatatorenAnti-Inflam-

mation

Nichtpharmakol.

Therapie

• Raucherentwöhnungstherapie

• Langzeit-O2-Therapie (LOT nur wenn pO2 niedrig !)

• Nicht-invasive Heimbeatmungstherapie (wenn pCO2↑)

• Nicht-pharmakologische Emphysemtherapie (z.B. Bronchialklappen, Coils)

• Rehabilitation, Sport/Lungensport

• Patientenschulung inkl. der Inhaleranwendung

Nicht-pharmakologische Emphysemtherapie der Lunge

Wan et al Chest 129, 518- 526, 2006; Fishman et al. N Engl J Med 2003Venuta et al Eur.J.Cardiothorac.Surg 29:281-287, 2006Gompelmann et al Ann Am. Thoracic Soc. 10(6):657-666, 20013

• Bronchialventile

• Coils

• Gele

• Wasserdampf

• Airway Bypass

→ reversibel

→ semi-reversibel

irreversibel

Überlappungssyndrom von Asthma und COPD (ACOS)

• ICS

• kein LABA Monotherapie• 1-2 Bronchodilatator• ICS nur bei erhöhter

Exazerbationsrate

• ICS +• LABA + LAMA

Asthma• Eosinophile• Mastzellen• CD4+ -Zellen• Neutrophile in

Subgruppen

• >85% BHR• >70% Allergie

ICS bei den meisten Patienten effektiv

COPD• Neutrophile• Makrophagen• Mastzellen• CD8+ -Zellen• Eos in Subgruppe

• <60% BHR• Allergie = Ausnahme

ICS effektive nur in Subgruppe

Overlap (ACOS)• ≈ 20%• Ältere Patienten• Teilreversibilität der

Atemwegsobstruktion• Positive Broncho-

dilatation

e.g. Rauchende Asthmatiker ?

Zusammenfassung

Prof. Dr. med. A. Gillissen, Reutlingen

Leiter der Medizinischen Klinik III,Klinikum am Steinenberg / Ermstalklinik, Reutlingen

Wie lange muss ich in der Exazerbation einen Patienten mit Cortison therapieren?

Wann erfolgt eine Antibiotikatherapie?

Welche Rolle spielen Mucolytika?

Raucherentwöhnung ist schwierig! Haben Sie Tipps?

Welche Inhalationsgeräte empfehlen Sie bei alten Menschen mit niedriger Körperkraft und mentalen Defiziten?