Das Eins, Zwei, Drei der Ileusdiagnostik€¦ · - Abdomen vorgewölbt, meist gestautes Rechtskolon...

Das Eins, Zwei, Drei

der Ileusdiagnostik

Uwe Storde

Chirurgische Klinik

St.Franziskus Hospital

Flensburg

Problemstellung : Was ist ein ILEUS ??

Ein Ileus ist eine

mechanische Verlegung

der Darmpassage mit

einem Stau

WAS MACHT DEN ILEUS

KOMPLIZIERT UND GEFÄHRLICH ???

Großes Problem !!! :

Was ist ein ILEUS leider sonst noch??

- Mitreaktion des Darmes auf

- schwere (meist entzündliche) Veränderungen der

Bauchhöhle

- des Retroperitoneums

- der Wirbelsäule

- posttraumatisch oder postoperativ

- Ileus als ,Endstrecke‘ einer Vielzahl abdomineller Krankheitsbilder

unterschiedlicher Ursache

Eigentlich führt jede komplizierte schwere akute

Baucherkrankung zu einer Ileussituation (Endstadium !!)

Folgeprobleme !!! des Ileus

Alle Ileuskomplikationen sind lebensbedrohlich !

- Darmischämie - toxischer Schock

- Peritonitis/ Sepsis

- Darmverlust

- Perforation - Peritonitis

- septisch, toxischer Schock

- Ileuskrankheit - SIRS

- Sepsis

- MOV

Ileuskrankheit Pathphysiologie

HOHER DÜNNDARMILEUS

Flüssigkeits- und Elektrolytverlust/ Säureverlust

TIEFER DÜNNDARMILEUS

Flüssigkeits- und Elektrolytverlust

E.coli Besiedlung /Translokation

Mediatorenfreisetzung

DICKDARMILEUS

Flüssigkeits- und Elektrolytverlust

Mikrozirkulationsstörung

bakterielle Translokation

Sequestration, Sepsis, Schock

,FIRST MISSION:

DON‘T FORGET THE THERAPIE !!!!!‘

FRÜHER START DER THERAPIE

- MAGENSONDE

- AUSREICHENDE IV- ZUGÄNGE

- FLÜSSIGKEITSTHERAPIE

- ANTIEMETISCHE THERAPIE

- ANTIBIOSE

- ANALGESIE

- BEATMUNG ??

- KATECHOLAMINE ??

SEPSISTHERAPIE:

Early Goal-Directed Therapy

,,Die Überlebenschancen der Patienten hängen

bei der Sepsis davon ab, dass die Erkrankung

schnell erkannt wird, um die Patienten frühzeitig

mit Antibiotika zu behandeln und den Kreislauf

durch intravenöse Flüssigkeitssubstitution zu

stabilisieren‘‘

DAS ALLES GILT AUCH FÜR DIE

ILEUSSITUATION/ ILEUSKRANKHEIT

HAUPTGRUPPE DER NOTFALLPATIENTEN:

MECHANISCHER ILEUS

Was sind die Ursachen des

mechanischen Ileus ?

- OBSTRUKTION (Hindernis intraluminal)

- Bolusingestion (Bezoarileus)

- Polypen, Tumoren

- Fremdkörper (selten, ,Gallensteinileus‘,

Sondergruppe Body-Packing)

- Strikturen und Stenosen (Divertikulitis, M.Crohn,

Colitis ulcerosa, radiogene Stenosen)

- STRANGULATION (extraluminale Faktoren)

- Verwachsungssituation (postoperativ)

- Bridenileus

- Volvolus

- Invagination

Mechanischer Ileus:

Pathophysiologie und Ileuskrankheit I

- Peristaltik

- Primär Hyperperistaltik in allen Darmabschnitten

- Sekundär Hyperperistaltik praestenotisch

- Sekundär Relaxation poststenotisch (Hungerdarm)

- Tertiär Hypoperistaltik/ Paralyse praestenotisch

- Hypersekretion

- Hypovolämie/ Elektrolytstörungen (Hypokaliämie)

Mechanischer Ileus:

Pathophysiologie und Ileuskrankheit II

- Distension

- Verlust der Barrierefunktion mit Translokation von

Bakterien

- Im Extremfall Perforation und Peritonitis Sepsis

- Systemische Effekte

- Kreislaufversagen mit Schock

- Niereninsuffizienz

Rasche und konsequente Diagnostik !!

WIE ??

WANN ??

Katastrophe, Notfall, aufgeschoben dringlich ??

WAS ??

Sono?? Röntgen?? Computertomographie??

IN WELCHER REIHENFOLGE ??

Warum nicht immer gleich ein CT?

WER ?? ZNA? Gastroenterologie? Chirurgie?

WO ?? ZNA? Franziskus?

Das Problem bleibt !!!

Geht‘s nicht irgendwie einfacher

??

Gruppentrennung !

- ,Dünndarm‘ hoher Darmverschluß

- Sondergruppe:

(,ganz‘) hoher Dünndarmileus direkt im Bereich der

Treitzschen Flexur (Übergang Duodenum Jejunum)

- ,Dickdarm‘ tiefer Darmverschluß

- Sondergruppe:

Rektumkarzinom

schwierige operative Bedingungen im Notfall und

onkologische Besonderheiten

Mechanischer Ileus: Gruppentrennung !!

Dünndarmileus oder hoher Ileus

- schneller Verlauf

- schnell schwere allgemeine Krankheitssituation

- höhere Gefahr der schnellen

Darmwandschädigung bis zur Nekrose

Dringliche Behandlungsnotwendigkeit

Dickdarmileus oder tiefer Ileus

- langsamer Verlauf mit schleichender

Entwicklung

Diagnostiknotwendigkeit

FÜR DIE AKUTSITUATION

,ZWEI VÖLLIG UNTERSCHIEDLICHE KRANKHEITEN‘

Beispiel: Mechanischer Dünndarmileus

Bridenstrang mit segmentaler Dünndarmnekrose

Was sind die Besonderheiten des

Dünndarmileus ??

- ,akuter‘ Verschluß

- Schnelle Schädigung des distendierten Dünndarms

- Schnelle allgemeine Krankheitsentwicklung durch hohen

Flüssigkeitsverlust

- Haüfig vaskuläre Mitbeteiligung

(,art. Ischämie oder venöse Thrombose‘)

- Dringlichkeit zur sofortigen Therapieaufnahme

und raschen Diagnostik zur

schnellstmöglichen OPERATION

Dünndarmileus: 1. Schritt

Anamnese

- Voroperation/-en ?

- Erbrechen frühzeitig

- kurze zeitliche Entwicklung

- rasche Verschlechterung

- Stuhlverhalt erst spät, häufig gerade Stuhlgang

wegen reaktiver intestinaler Hyperperistaltik

Dünndarmileus: 2. Schritt

Klinik:

- kranker Patient

- anhaltendes Erbrechen

- Allgemeinzustand verschlechtert

- Flüssigkeitsverlust !!

- Schmerzen initial typisch krampfartig

- Hyperperistaltik

- Schmerzen später anhaltend, diffus

spät peritonitisch

- Abdomen vorgewölbt, aber abhängig von der

Verschlußhöhe

Dünndarmileus: 3. Schritt Diagnostik

- Auskultation Hyperperistaltik, hochgestellt klingend

- Sonographie

- Aufweitete Schlingen, ‚Strickleiterphänomen‘

- Peristaltik je nach Stadium des Ileus

- Nachweis von ,Hungerdarm‘ neben path.gestauten

Schlingen: eindeutiger Beweis des mechanischen

Ileus OP-Indikation

- Konventionelles Röntgen

- (Rö in 2 Ebenen: Rücken- und Linksseitenlage)

- Spiegelbildung (pathologische Luftansammlungen

über Flüssigkeitsspiegeln) im Dünndarmbereich

Diagnostik: Sono Dünndarm

Beispiel: Konventionelles Röntgen Dünndarmileus

Beispiel Computertomographie Dünndarmileus

Peritrastuntersuchung

diagnostisch-therapeutisch

Diagnostisch:

Konzentriertes wasserlösliches Kontrastmittel oral oder

über Magensonde

Passagekontrolle/ Prüfung auf Durchgängigkeit

Therapeutisch:

Zugleich aber konservativer Therapieversuch mit

Peristaltik-/Passagestimulation

Fazit Dünndarmileus

- Typische Anamnese (Voroperation)

- Typische Klinik (kranker Patient)

- Frühzeitige und dringliche Therapie !

- Diagnostik:

- Domäne der Sonographie

- in typischem Fall ausreichend

- Konventionelles Röntgen

- Selten weitergehende Untersuchungsverfahren

WAS IST DAS BESONDERE BEIM

DICKDARMILEUS/ TIEFEN

DARMVERSCHLUß?

Dickdarmileus: 1.Schritt

Anamnese:

- Erbrechen spät

- längere zeitliche Entwicklung

- langsame Verschlechterung mit

Allgemeinsymptomatik

- Stuhlverhalt typisch

- vorangehend Stuhlgangsunregelmäßigkeiten

(wechselnde Stuhlkonsistenz, Blutbeimengungen)

Dickdarmileus: 2.Schritt

Klinik :

- Abdomen vorgewölbt, meist gestautes Rechtskolon

mit Schmerzhaftigkeit

- Spät Erbrechen, dann bis Stuhlerbrechen

- Allgemeinsymptomatik

- Suche nach Tumorsymptomen !

- Häufige Ursache für Stenose im Kolon ist

das Kolonkarzinom / Rektumkarzinom

Diagnostische Verfahren Dickdarmileus

- rektale Untersuchung Ausschluß Rektumkarzinom

- Sono wenig hilfreich wegen Darmluft

- Röntgen Abdomenübersicht in

Rücken- und Linksseitenlage

- Computertomographie mit ,triple-Kontrastmittel‘

- orales KM

- i.v. KM

- rektales Kontrastmittel

Umfangreiche Systemdiagnostik zur Frage der

Lymphknoten- und Leber-/Lungenmetastasierung

Dickdarmileus: konventionelles Röntgen

Warum diese aufwändige Diagnostik ?

Bereits in der Notfalldiagnostik langfristige

onkologische Zielsetzung festlegen !

- Radikale lokoregionäre Operation

- Abklärung Lebermetastasen

Beim Rektumkarzinom ggf. ,nur‘ Anus-praeter-Anlage

definitive Tumortherapie wie in der geplanten Therapiesituation

(Chemotherapie/ Radiochemotherapie in der Vorbehandlung)

CT in der Notfalldiagnostik ?????

- Absicherungsmentalität

- Manko: Verlust der klinischen Entscheidungsfähigkeit

- 'profit-arguments'

- zunehmender Zeitdruck

- 'Effektivitätsnotwendigkeit'

- Fallzahlsteigerung, Liegedauerverkürzung

WANN BRAUCHEN WIR DAS CT

UNBEDINGT ???

- IMMER BEI HOCHGRADIGEM TUMORVERDACHT !!

- IMMER BEI TUMOROPERATION IN DER

VORGESCHICHTE !!

- Schwierige intraoperative Orientierung bei

Verwachsungssituation

- Lokale Operabilität

- Klärung der Metastasierungsituation

AKUTES ABDOMEN:

ANAMNESTISCH GYNÄKOLOGISCHE TUMOROPERATION

CT iv-Kontrastmittel

Diagnose: thrombembolischer Verschluß des Tr.coeliacus und der A.mesenterica superior bei Vorhofthrombus links

ZUSAMMENFASSUNG

HOHER ILEUS

DÜNNDARM

- dringliche Indikation

- sofortige begleitende Therapie

- schnelle orientierende Diagnostik

- Ursache:

Verwachsung,Narbe,Strang

- NOTFALLOP

TIEFER ILEUS

DICKDARM

- Erweiterte Diagnostik

- Beachtung onkologischer

Therapieprinzipien

- Ggf. praeoperative

Stabilisierung

- Ursache:

Tumor,entzdl.Stenose

- DRINGLICHE OPERATION

Fallbeispiel Diagnostikverlauf Ileus

- 82 j. Patient männlich

- Seit 4 Wochen AZ-

Verschlechterung

- Diffuser Druckschmerz

- Übelkeit und Erbrechen

- Zn. OP eines

Bauchaortenaneurysmas

- Zn. Prostatakarzinom

- Verdachtsdiagnose

KOLONKARZINOM

Fallbeispiel Diagnostikverlauf Ileus

CT-Befund:

- Ausschluß stenosierender

Kolonprozeß

- Meteorismus/

Kolonüberblähung

- V.a. Lebertumor

Fallbeispiel Diagnostikverlauf Ileus

notfallmäßige Koloskopie zur

Kolondekompression über

transanale Sonde

Ischämie des Kolon

descendens

OPERATIONSINDIKATION

Fallbeispiel Diagnostikverlauf Ileus

Segmentale Ischämie des

Kolon descendens

Fallbeispiel Diagnostikverlauf Ileus

Ausgedehnter Lebertumor

Histologie steht

noch aus

ZUSAMMENFASSUNG

DIE ENTSCHEIDUNG BLEIBT SCHWIERIG !!!

NACH DER ERSTEN ORIENTIERUNG

BRAUCHT MAN BEIM

KRANKEN PATIENTEN DEN :

BAUCHCHIRURGEN IN DER ZNA !!

VIELEN DANK !!!