Das traumatisierte Kniegelenk...•Salter II Fraktur Condylus medialis femoris •primär...

Kinderorthopädie

Das traumatisierte Kniegelenk

Hannes Manner

Kinderorthopädie

Problematik kindliche Knieverletzung

• zu hohe sportliche Ansprüche bei noch nicht adäquater Entwicklung

• zunehmender Schweregrad der Verletzungen

• zunehmender Anspruch auf baldige Rückkehr zum Sport

• wenig altersspezifische Grundlagenforschung

• „Behandlung“ kontrovers

• Zurückhaltung – aggressive Handlungsweise ?

Kinderorthopädie

Fakten

• Epidemiologie von 1.6 Mio. fussballbedingter Verletzungen (Kind)

• amerikanische Unfallambulanzen 1990-2003

• untere Extremitäten 77%

• Kniegelenke in 11% aller Fälle

• zunehmende Häufigkeit zwischen 4 und 10 Jahren

• Risiko für Mädchen 25% höher als bei Jungen

• besonders Kreuzbandrupturen häufiger (w 11% : m 4%)

• vermutlich erhöhte Bandlaxizität und schwächere Muskelkraft

Sportverletzungen des Kniegelenkes im Kindesalter. Theisen et al. Arthroskopie 1-2009

Kinderorthopädie

Fakten

• Wettkampf verdoppelt das Risiko gegenüber Training

• Mannschaftssport deutlich riskanter als Einzelsport

• Fussball / Skifahren mit höchstem Risiko für Knieverletzungen (30%)

• Handball 7%, Tennis 4%, Radfahren und Volleyball 3%

• erhebliche Rolle von intrinsischen Faktoren (Fitness, Kraft, Koordination)

Sportverletzungen des Kniegelenkes im Kindesalter. Theisen et al. Arthroskopie 1-2009

Kinderorthopädie

Anamnese Kniegelenk

• Alter des Patienten (alterspezifische Kniegelenkserkrankungen)

• Auftreten der Schmerzen akut oder langsam ohne klares Trauma

• erstmaliges Ereignis

• bei akuten Trauma genaue Schilderung

• Unfallhergang / -mechanismus eruieren

• Status des Kniegelenkes unmittelbar nach Trauma

• spezielle Frage nach Schwellung /Erguss

• ein Erguss ist ein Hinweis für eine intraartikuläre Verletzung

• wie schnell erholt?

Kinderorthopädie

Akute Knieverletzungen

• Patellasubluxation und - luxation nach lateral mit /ohne Knorpelschaden

• Meniskusverletzung

• Kreuzbandverletzung (bandhaft / knöchern)

• Innen- und Aussenbandverletzungen

• „Unhappy Triad“ Verletzung (Innenband, Meniskus und VKB)

• Sehnenverletzung

• Frakturen

Kinderorthopädie

Kniegelenksuntersuchung

• Farbe, Wärme, Schwellung, Erguss

• lokale Druckschmerzen (z.B. Gelenksspalt)

• Bewegungseinschränkung (Flexions-, Extensionsdefizit)

• Blockade

• Einklemmungserscheinung

• Meniskuszeichen

• Instabilität Aussen- und Innenband (Valgus- und Varusstress)

• sagittale Instabilitätszeichen (Kreuzbandverletzung)

• spontane Position der Patella (lateralisiert?)

• Verlauf der Patella bei Flexion aus voller Extension

• Stabilität der Patella

Kinderorthopädie

Kniegelenkserguss

Punktion erwägen bei:

• ausgeprägtem Erguss

• Bewegungseinschränkung

• Schmerzen

• so bald als möglich

• später schwierig (Koagel)

• Hämarthros schädigt das Gelenk

Netter: Frakturen (Atlas)

Kinderorthopädie

4 „gute“ Gründe für eine Einklemmung

• Meniskusruptur (Korbhenkelläsion)

• Plicasyndrom

• rupturierter Scheibenmeniskus

• Kreuzbandruptur mit Einklemmung interkondylär

• ausgedehnte abgelöste Osteochondrosis dissecans

• psychische Blockade !

Kinderorthopädie

Fallbeispiel

• 13- jährige sportliche junge Dame

• leidenschaftliche OL

• ist nach Sprung über einen Baumstamm in Loch hängengebliegen

• bei fixiertem Fuss Innendrehung des Körpers

• plötzlicher stechender Schmerz innenseitig hinten im Knie

• eigentlich keine Schwellung - konnte aber nicht weiterlaufen

• persisiert jetzt seit 4 Wochen

Kinderorthopädie

Untersuchungstechnik / Befunde

• Bewegungsausmass überprüfen

• Steinmann I: Meniskustest - Rotation nach aussen - Innenmeniskus

• Payr Test: Meniskustest: im Schneidersitz bei Meniskusläsion +

• Valgus- und Varusstress leicht gebeugt - Seitenbandprüfung

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Meniskushinterhornschädigung

Kinderorthopädie

Korbhenkelläsion

Double PCL Sign

Kinderorthopädie

Typen der Meniskusläsion

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Therapie der Meniskusläsion

• meistens operativ

• Ausnahme: kleine Läsion in der „roten“ Zone (Durchblutung )

• Meniskusteilresektion bei kleinen radiären Rissen

• Meniskusnaht bei Korbhenkelläsionen

• 6 Monate Sportverbot

• Physiotherapie

• schlechte Prognose bei Reruptur -Präarthrose

Kinderorthopädie

im Moment typische Verletzung...

Kinderorthopädie

Trauma und Klinik

• plötzliches Abremsen

• kombiniertes Distorsions- und Varus / Valgustrauma

• unkontrolliertes Landen auf unebenem Boden

• „Schlag“ im Knie

• Hämarthros 47 – 55 % signifikant (Stanitski et al.)

• Bewegungseinschränkung / Blockade

• Belastungsunfähigkeit

• Instabilitätsgefühl (giving way)

• sekundäre Schäden und entsprechende klinische Zeichen

Kinderorthopädie

Untersuchungstechnik / Befunde

• Bewegungsausmass überprüfen

• Lachman Test: 30° Flexion, > 0.5 cm Translation = positiv

• Schubladentest: 90° Flexion, > 0.5 cm Translation = positiv

• Pivot Shift: langsame Beugung aus voller Streckung in Valgus und IR

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Untersuchungstechnik

Kinderorthopädie

Begleitverletzungen der Kreuzbandläsion

• bis zu 67 %

• Meniskusverletzungen

• Epiphysenfrakturen

• Knorpelschäden

• multiligamentäre Verletzungen

Kinderorthopädie

Diagnostik

• Untersuchung / Klinik

• immer Röntgen in 2 Ebenen und Patella tangential 40°

• MRI zur Bestätigung und Ausschluss von Begleitverletzungen

• bei fraglicher knöcherner Beteiligung Feinschicht – CT

• diagnostische / therapeutische Punktion (selten)

• Arthroskopie

Kinderorthopädie

2 Altersgruppen

• 6 – 12 Jahre Avulsionsfrakturen der Eminentia intercondylica

• 12 – 16 Jahre substantielle (ligamentäre) Ruptur des VKB

• Übergangsbereich 12. – 13. Lebensjahr

Kinderorthopädie

Avulsionsfrakturen der Eminentia intercondylica

• knöcherner Ausriss des Kreuzbandes

• 80 % mit ACL- Verletzungen < 12 Jahren (Kellenberger et al)

• seltene Verletzung (3 / 100.000 Kindern pro Jahr)

• Ätiologie: Sport / Freizeit

• knöcherner Ausriss VKB 10-fach häufiger als HKB

Classification of tibial spine fractures.

Meyers and Mc Keever, JBJS 1959

Kinderorthopädie

Therapie

• abhängig von Dislokationsgrad

• Grad I und II konservativ (Oberschenkelgips in Extension)

Kinderorthopädie

Therapie

• Grad III operativ

• Offene Reposition / Fixation (Naht)

Rockwood CA

Fractures in Children

Kinderorthopädie

Therapie

• Grad III operativ

• Offene Reposition / Fixation (Schraube) oder Bündelnaht

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Ligamentäre Rupturen

• 16 / 1000 bei athletischen

Jugendlichen pro Jahr (Souryal et al)

• 90% > 12 Jahre

• zunehmend junge Sportlerinnen

• 80% bei Kontaktsport

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Intrasubstanzielle Rupturen / Dehnung

6 Monate

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Proximale Desinsertion des VKB

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Arthroskopie – proximale Desinsertion

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Arthroskopie – Reinsertion

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Natural History

• rezidivierende Instabilitäten

• zunehmende Inzidenz an Meniskus- und Knorpelschäden (Millett, Aichroth)

• deutliche Einschränkungen bei sportlicher Betätigung (Vollbelastung)

• Mizuta et al.: 18 Patienten – 12.8 Jahre – ACL- Ruptur – konservativ

Follow Up 5 Jahre

Schmerz 100 %

Instabilität 17/18

Rückkehr zu ursprünglichem Sport 1

Sekundäre Meniskusschäden

• Früharthrose 50 %

Kinderorthopädie

Differenziertes Therapiekonzept

• primär Zurückhaltung und Physiotherapie

• vorsichtige Rückkehr zum Sport

• Stabilitätsmessungen (Contrex ) nach 3 Monaten

• bei signifikanter Instabilität Kreuzbandersatz

• bei ausgeprägter Instabilität kein Kontaktsport

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Besonderheit Wachstumsalter

• Cave: offene Wachstumsfugen sind ein Risiko

• bei Fugenschädigung asymmetrisches Wachstum möglich

• Risiko – Nutzen Einschätzung notwendig

• falls möglich konventioneller VKB- Ersatz

• Hamstrings = Implantat der Wahl

• kein BTB – Transplantat bei offenen Fugen

• übliches Nachbehandlungsschema

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Fallbeispiel

• 13- jähriger Junge

• grosse Hoffnung FCZ

• direktes Anpralltrauma mit Knie an Gegenspieler

• deutliche Schwellung des Kniegelenkes

• kurzfristige Blockaden

• erste Diagnostik Röntgen: nix

• dann MRI

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MRI

Kinderorthopädie

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Intraoperativer Situs

Kinderorthopädie

Intraoperativer Situs

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4 Monate später

Kinderorthopädie

Frakturen in der Kürze

• die Fraktur kann zu einer Unterbrechung der Blutzufuhr führen

• Epiphysenfugenschaden kann die Folge sein

• dieser ist nicht immer zu verhindern

• eine wasserfeste Osteosynthese (Stabilisation) ist erforderlich

• trotzdem kann eine knöcherne Fugenbrücke entstehen

• asymmetrisches Wachstum und eine BLD sind die Folge

Kinderorthopädie

Simpler Morbus Osgood Schlatter ?

Kinderorthopädie

Wachstumsfugenverletzungen

Adapted from Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, 3rd Edition.

Robert B. Salter, Baltimore, Williams and Wilkins, 1999. Used with the author’s

permission.

Kinderorthopädie

7 jähriges Mädchen beim Skifahren

Salter II Fraktur

Kinderorthopädie

Fugenschonende Osteosynthese

Kinderorthopädie

Nachuntersuchung 6 Monate

Kinderorthopädie

• mit 10 Jahren aus der Sommerrodelbahn gestürzt

• Salter II Fraktur Condylus medialis femoris

• primär konservative Therapie

• zunehmende Varusfehlstellung und Streckdefizit des Beines

Nicht immer so günstiger Verlauf

Kinderorthopädie

MRI zeigt die Fugenbrücke

lateral medial

Kinderorthopädie

Beinverlängerung am Ende des Wachstums

Kinderorthopädie

Für Erwachsene weniger problematisch

Kinderorthopädie

• Sturz auf das Knie

• massive Schwellung

• auswärts konservative Therapie eingeleitet

• persistierend starke Schmerzen

• keine bandhafte Instabilität

• keine Meniskuszeichen

Nicht immer so gut sichtbar

Kinderorthopädie

Sieht öpper öppis ?

Kinderorthopädie

Salter III Fraktur

Kinderorthopädie

Downhill - Frontal auf das Knie

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10 Tage später

Kinderorthopädie

noch 1 Tag und 2 Schrauben später

Kinderorthopädie

Schlussfolgerung Fraktur

• Frakturen werden Sie selten sehen

• Sie haben das nur „in der Hand“ wenn diese okkult sind

• Röntgenaufnahmen immer in mehreren Ebenen

• bei Verdacht MRI

• ein starker Erguss kann auch ein Hinweis auf eine Blutung aus dem

Knochen sein

Kinderorthopädie

Schlussfolgerung Knietrauma

• relativ häufige Problematik

• genaue Anamnese – genaue Untersuchung

• gezielte Diagnostik

• rasche Diagnostik

• kurze Wege können langes Leid ersparen (zB VKB Ausrisse)

• lieber einmal zuviel zum Spezialisten