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Kinderorthopädie
Das traumatisierte Kniegelenk
Hannes Manner
Kinderorthopädie
Problematik kindliche Knieverletzung
• zu hohe sportliche Ansprüche bei noch nicht adäquater Entwicklung
• zunehmender Schweregrad der Verletzungen
• zunehmender Anspruch auf baldige Rückkehr zum Sport
• wenig altersspezifische Grundlagenforschung
• „Behandlung“ kontrovers
• Zurückhaltung – aggressive Handlungsweise ?
Kinderorthopädie
Fakten
• Epidemiologie von 1.6 Mio. fussballbedingter Verletzungen (Kind)
• amerikanische Unfallambulanzen 1990-2003
• untere Extremitäten 77%
• Kniegelenke in 11% aller Fälle
• zunehmende Häufigkeit zwischen 4 und 10 Jahren
• Risiko für Mädchen 25% höher als bei Jungen
• besonders Kreuzbandrupturen häufiger (w 11% : m 4%)
• vermutlich erhöhte Bandlaxizität und schwächere Muskelkraft
Sportverletzungen des Kniegelenkes im Kindesalter. Theisen et al. Arthroskopie 1-2009
Kinderorthopädie
Fakten
• Wettkampf verdoppelt das Risiko gegenüber Training
• Mannschaftssport deutlich riskanter als Einzelsport
• Fussball / Skifahren mit höchstem Risiko für Knieverletzungen (30%)
• Handball 7%, Tennis 4%, Radfahren und Volleyball 3%
• erhebliche Rolle von intrinsischen Faktoren (Fitness, Kraft, Koordination)
Sportverletzungen des Kniegelenkes im Kindesalter. Theisen et al. Arthroskopie 1-2009
Kinderorthopädie
Anamnese Kniegelenk
• Alter des Patienten (alterspezifische Kniegelenkserkrankungen)
• Auftreten der Schmerzen akut oder langsam ohne klares Trauma
• erstmaliges Ereignis
• bei akuten Trauma genaue Schilderung
• Unfallhergang / -mechanismus eruieren
• Status des Kniegelenkes unmittelbar nach Trauma
• spezielle Frage nach Schwellung /Erguss
• ein Erguss ist ein Hinweis für eine intraartikuläre Verletzung
• wie schnell erholt?
Kinderorthopädie
Akute Knieverletzungen
• Patellasubluxation und - luxation nach lateral mit /ohne Knorpelschaden
• Meniskusverletzung
• Kreuzbandverletzung (bandhaft / knöchern)
• Innen- und Aussenbandverletzungen
• „Unhappy Triad“ Verletzung (Innenband, Meniskus und VKB)
• Sehnenverletzung
• Frakturen
Kinderorthopädie
Kniegelenksuntersuchung
• Farbe, Wärme, Schwellung, Erguss
• lokale Druckschmerzen (z.B. Gelenksspalt)
• Bewegungseinschränkung (Flexions-, Extensionsdefizit)
• Blockade
• Einklemmungserscheinung
• Meniskuszeichen
• Instabilität Aussen- und Innenband (Valgus- und Varusstress)
• sagittale Instabilitätszeichen (Kreuzbandverletzung)
• spontane Position der Patella (lateralisiert?)
• Verlauf der Patella bei Flexion aus voller Extension
• Stabilität der Patella
Kinderorthopädie
Kniegelenkserguss
Punktion erwägen bei:
• ausgeprägtem Erguss
• Bewegungseinschränkung
• Schmerzen
• so bald als möglich
• später schwierig (Koagel)
• Hämarthros schädigt das Gelenk
Netter: Frakturen (Atlas)
Kinderorthopädie
4 „gute“ Gründe für eine Einklemmung
• Meniskusruptur (Korbhenkelläsion)
• Plicasyndrom
• rupturierter Scheibenmeniskus
• Kreuzbandruptur mit Einklemmung interkondylär
• ausgedehnte abgelöste Osteochondrosis dissecans
• psychische Blockade !
Kinderorthopädie
Fallbeispiel
• 13- jährige sportliche junge Dame
• leidenschaftliche OL
• ist nach Sprung über einen Baumstamm in Loch hängengebliegen
• bei fixiertem Fuss Innendrehung des Körpers
• plötzlicher stechender Schmerz innenseitig hinten im Knie
• eigentlich keine Schwellung - konnte aber nicht weiterlaufen
• persisiert jetzt seit 4 Wochen
Kinderorthopädie
Untersuchungstechnik / Befunde
• Bewegungsausmass überprüfen
• Steinmann I: Meniskustest - Rotation nach aussen - Innenmeniskus
• Payr Test: Meniskustest: im Schneidersitz bei Meniskusläsion +
• Valgus- und Varusstress leicht gebeugt - Seitenbandprüfung
Kinderorthopädie
Meniskushinterhornschädigung
Kinderorthopädie
Korbhenkelläsion
Double PCL Sign
Kinderorthopädie
Typen der Meniskusläsion
Kinderorthopädie
Therapie der Meniskusläsion
• meistens operativ
• Ausnahme: kleine Läsion in der „roten“ Zone (Durchblutung )
• Meniskusteilresektion bei kleinen radiären Rissen
• Meniskusnaht bei Korbhenkelläsionen
• 6 Monate Sportverbot
• Physiotherapie
• schlechte Prognose bei Reruptur -Präarthrose
Kinderorthopädie
im Moment typische Verletzung...
Kinderorthopädie
Trauma und Klinik
• plötzliches Abremsen
• kombiniertes Distorsions- und Varus / Valgustrauma
• unkontrolliertes Landen auf unebenem Boden
• „Schlag“ im Knie
• Hämarthros 47 – 55 % signifikant (Stanitski et al.)
• Bewegungseinschränkung / Blockade
• Belastungsunfähigkeit
• Instabilitätsgefühl (giving way)
• sekundäre Schäden und entsprechende klinische Zeichen
Kinderorthopädie
Untersuchungstechnik / Befunde
• Bewegungsausmass überprüfen
• Lachman Test: 30° Flexion, > 0.5 cm Translation = positiv
• Schubladentest: 90° Flexion, > 0.5 cm Translation = positiv
• Pivot Shift: langsame Beugung aus voller Streckung in Valgus und IR
Kinderorthopädie
Untersuchungstechnik
Kinderorthopädie
Begleitverletzungen der Kreuzbandläsion
• bis zu 67 %
• Meniskusverletzungen
• Epiphysenfrakturen
• Knorpelschäden
• multiligamentäre Verletzungen
Kinderorthopädie
Diagnostik
• Untersuchung / Klinik
• immer Röntgen in 2 Ebenen und Patella tangential 40°
• MRI zur Bestätigung und Ausschluss von Begleitverletzungen
• bei fraglicher knöcherner Beteiligung Feinschicht – CT
• diagnostische / therapeutische Punktion (selten)
• Arthroskopie
Kinderorthopädie
2 Altersgruppen
• 6 – 12 Jahre Avulsionsfrakturen der Eminentia intercondylica
• 12 – 16 Jahre substantielle (ligamentäre) Ruptur des VKB
• Übergangsbereich 12. – 13. Lebensjahr
Kinderorthopädie
Avulsionsfrakturen der Eminentia intercondylica
• knöcherner Ausriss des Kreuzbandes
• 80 % mit ACL- Verletzungen < 12 Jahren (Kellenberger et al)
• seltene Verletzung (3 / 100.000 Kindern pro Jahr)
• Ätiologie: Sport / Freizeit
• knöcherner Ausriss VKB 10-fach häufiger als HKB
Classification of tibial spine fractures.
Meyers and Mc Keever, JBJS 1959
Kinderorthopädie
Therapie
• abhängig von Dislokationsgrad
• Grad I und II konservativ (Oberschenkelgips in Extension)
Kinderorthopädie
Therapie
• Grad III operativ
• Offene Reposition / Fixation (Naht)
Rockwood CA
Fractures in Children
Kinderorthopädie
Therapie
• Grad III operativ
• Offene Reposition / Fixation (Schraube) oder Bündelnaht
Kinderorthopädie
Ligamentäre Rupturen
• 16 / 1000 bei athletischen
Jugendlichen pro Jahr (Souryal et al)
• 90% > 12 Jahre
• zunehmend junge Sportlerinnen
• 80% bei Kontaktsport
Kinderorthopädie
Intrasubstanzielle Rupturen / Dehnung
6 Monate
Kinderorthopädie
Proximale Desinsertion des VKB
Kinderorthopädie
Arthroskopie – proximale Desinsertion
Kinderorthopädie
Arthroskopie – Reinsertion
Kinderorthopädie
Natural History
• rezidivierende Instabilitäten
• zunehmende Inzidenz an Meniskus- und Knorpelschäden (Millett, Aichroth)
• deutliche Einschränkungen bei sportlicher Betätigung (Vollbelastung)
• Mizuta et al.: 18 Patienten – 12.8 Jahre – ACL- Ruptur – konservativ
Follow Up 5 Jahre
Schmerz 100 %
Instabilität 17/18
Rückkehr zu ursprünglichem Sport 1
Sekundäre Meniskusschäden
• Früharthrose 50 %
Kinderorthopädie
Differenziertes Therapiekonzept
• primär Zurückhaltung und Physiotherapie
• vorsichtige Rückkehr zum Sport
• Stabilitätsmessungen (Contrex ) nach 3 Monaten
• bei signifikanter Instabilität Kreuzbandersatz
• bei ausgeprägter Instabilität kein Kontaktsport
Kinderorthopädie
Besonderheit Wachstumsalter
• Cave: offene Wachstumsfugen sind ein Risiko
• bei Fugenschädigung asymmetrisches Wachstum möglich
• Risiko – Nutzen Einschätzung notwendig
• falls möglich konventioneller VKB- Ersatz
• Hamstrings = Implantat der Wahl
• kein BTB – Transplantat bei offenen Fugen
• übliches Nachbehandlungsschema
Kinderorthopädie
Fallbeispiel
• 13- jähriger Junge
• grosse Hoffnung FCZ
• direktes Anpralltrauma mit Knie an Gegenspieler
• deutliche Schwellung des Kniegelenkes
• kurzfristige Blockaden
• erste Diagnostik Röntgen: nix
• dann MRI
Kinderorthopädie
MRI
Kinderorthopädie
Kinderorthopädie
Intraoperativer Situs
Kinderorthopädie
Intraoperativer Situs
Kinderorthopädie
4 Monate später
Kinderorthopädie
Frakturen in der Kürze
• die Fraktur kann zu einer Unterbrechung der Blutzufuhr führen
• Epiphysenfugenschaden kann die Folge sein
• dieser ist nicht immer zu verhindern
• eine wasserfeste Osteosynthese (Stabilisation) ist erforderlich
• trotzdem kann eine knöcherne Fugenbrücke entstehen
• asymmetrisches Wachstum und eine BLD sind die Folge
Kinderorthopädie
Simpler Morbus Osgood Schlatter ?
Kinderorthopädie
Wachstumsfugenverletzungen
Adapted from Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, 3rd Edition.
Robert B. Salter, Baltimore, Williams and Wilkins, 1999. Used with the author’s
permission.
Kinderorthopädie
7 jähriges Mädchen beim Skifahren
Salter II Fraktur
Kinderorthopädie
Fugenschonende Osteosynthese
Kinderorthopädie
Nachuntersuchung 6 Monate
Kinderorthopädie
• mit 10 Jahren aus der Sommerrodelbahn gestürzt
• Salter II Fraktur Condylus medialis femoris
• primär konservative Therapie
• zunehmende Varusfehlstellung und Streckdefizit des Beines
Nicht immer so günstiger Verlauf
Kinderorthopädie
MRI zeigt die Fugenbrücke
lateral medial
Kinderorthopädie
Beinverlängerung am Ende des Wachstums
Kinderorthopädie
Für Erwachsene weniger problematisch
Kinderorthopädie
• Sturz auf das Knie
• massive Schwellung
• auswärts konservative Therapie eingeleitet
• persistierend starke Schmerzen
• keine bandhafte Instabilität
• keine Meniskuszeichen
Nicht immer so gut sichtbar
Kinderorthopädie
Sieht öpper öppis ?
Kinderorthopädie
Salter III Fraktur
Kinderorthopädie
Downhill - Frontal auf das Knie
Kinderorthopädie
10 Tage später
Kinderorthopädie
noch 1 Tag und 2 Schrauben später
Kinderorthopädie
Schlussfolgerung Fraktur
• Frakturen werden Sie selten sehen
• Sie haben das nur „in der Hand“ wenn diese okkult sind
• Röntgenaufnahmen immer in mehreren Ebenen
• bei Verdacht MRI
• ein starker Erguss kann auch ein Hinweis auf eine Blutung aus dem
Knochen sein
Kinderorthopädie
Schlussfolgerung Knietrauma
• relativ häufige Problematik
• genaue Anamnese – genaue Untersuchung
• gezielte Diagnostik
• rasche Diagnostik
• kurze Wege können langes Leid ersparen (zB VKB Ausrisse)
• lieber einmal zuviel zum Spezialisten