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Aus dem Medizinischen Zentrum für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Geschäftsführender Direktor: Prof. Dr. S. Schmidt
des Fachbereichs Medizin der Philipps-Universität Marburg
in Zusammenarbeit mit dem Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH,
Standort Marburg
Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der gesamten Medizin
dem Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg
vorgelegt von
Christina Heß aus Siegen
Marburg 2006
Angenommen vom Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg
am: 23.11. 2006
Gedruckt mit Genehmigung des Fachbereichs
Dekan: Prof. Dr. Maisch
Referent: Prof. Dr. S. Schmidt
Korreferent: Prof. Dr. F. Maier
Inhaltsverzeichnis
6 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung .............................................................................................. 8
2. Grundlagen ......................................................................................... 10
2.1. Physiologie des fetalen Kreislaufsystems.....................................................10
2.1.1. Die fetale Blut- und Sauerstoffversorgung..................................................................... 10 2.1.2. Besonderheiten des fetalen Hämoglobins ...................................................................... 13 2.1.3. Physiologische fetale Sauerstoffversorgung unter der Geburt ....................................... 15 2.1.4. Ursachen für Störungen der fetalen Sauerstoffversorgung............................................. 16 2.1.5. Auswirkungen von fetaler Hypoxie................................................................................ 17
2.2. Möglichkeiten der fetalen Überwachung ....................................................20
3. Fragestellung....................................................................................... 21
4. Material und Methoden ..................................................................... 23
4.1 Pulsoxymetrie.................................................................................................23
4.1.1. Physikalische Grundlagen der Pulsoxymetrie ................................................................ 23 4.1.2. Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung .................................................................. 26 4.1.3. Fetales Pulsoxymeter...................................................................................................... 28 4.1.4. Beschreibung des Gerätes .............................................................................................. 29 4.1.5. Sensor............................................................................................................................. 29 4.1.6. Pulsoxymeter N 400....................................................................................................... 31
4.2. Cardiotokographie ........................................................................................32
4.3. Fetale Blutgasanalyse ....................................................................................34
4.4. Datenerhebung...............................................................................................36
4.4.1. Patientenkollektiv........................................................................................................... 36 4.4.2. Untersuchungsablauf...................................................................................................... 38 4.4.3. Dokumentation und Statistik .......................................................................................... 42
5. Ergebnisse ........................................................................................... 44
5.1. Einfluss der Lageposition der Mutter auf die Oxygenierung....................46
5.1.1. Vergleich der Mittelwerte aller Messungen in der jeweiligen Lageposition................. 46 5.1.2. Vergleich der Mittelwerte in den verschiedenen Lagen vor einem Lagewechsel .......... 49 5.1.3. Vergleich der Mittelwerte in den verschiedenen Lagen nach einem Lagewechsel ........ 51 5.1.4. Vergleich der Mittelwerte vor und nach einem Lagewechsel ........................................ 53 5.1.5. Vergleich der Mittelwerte der Sauerstoffsättigung von horizontalen und vertikalen
Positionen....................................................................................................................... 55
5.2. Einfluss des spezifischen Lagewechsels auf die Oxygenierung .................57
5.3. Einfluss der Plazentalage in Abhängigkeit von der mütterlichen Lage auf
die Oxygenierung des Feten..........................................................................63
Inhaltsverzeichnis
7 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
5.4. Korrelation der mittleren, pulsoxymetrisch gemessenen
Sauerstoffsättigung mit den mittels FBA oder aus postpartalem
arteriellen Nabelschnurblut bestimmten pH-Werten ................................67
5.4.1. Korrelation der mittleren, pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung mit dem postpartal bestimmten Nabelschnur-pH-Wert ................................................................ 67
5.4.2. Korrelation der mittleren, pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung mit den präpartal bestimmten FBA-pH-Werten .......................................................................... 68
5.5. Ausfallzeiten...................................................................................................71
6. Diskussion............................................................................................72
6.1. Einfluss der Lage auf die Oxygenierung .....................................................72
6.2. Einfluss des spezifischen Lagewechsels auf die Oxygenierung .................78
6.3. Einfluss der Plazentalage in Bezug zur mütterlichen Lage auf die
Oxygenierung des Feten................................................................................82
6.4. Korrelation der pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung mit
durch FBA oder aus postpartal entnommenem arteriellen
Nabelschnurblut bestimmten pH-Werten...................................................84
6.5. Ausfallzeiten...................................................................................................88
6.6. Klinische Relevanz.........................................................................................90
7. Kritik der Methode ............................................................................ 91
8. Zusammenfassung.............................................................................. 93
9. Anhang................................................................................................. 95
9.1. Literaturverzeichnis ......................................................................................95
9.2. Abbildungsverzeichnis ................................................................................115
9.3. Tabellenverzeichnis .....................................................................................118
9.4. Abkürzungsverzeichnis...............................................................................119
Fehler! Textmarke nicht definiert.9.5. ..................Verzeichnis akademischer Lehrer 120
9.6. Danksagung..................................................................................................121
Fehler! Textmarke nicht definiert.
Einleitung
8 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
1. EINLEITUNG
Schwangerschaft und Geburt sind für Mutter und Kind eine wichtige Zeit, die
auch die zukünftige Entwicklung des Kindes mitbestimmt. Gegen Ende der
Schwangerschaft gibt es zahlreiche Risiken, die die Gesundheit von Mutter und
Kind bedrohen können, wie zum Beispiel die Gestose oder den
Gestationsdiabetes, sowie die vor allem unter der Geburt auftretende Hypoxie.
Gerade der Sauerstoffmangel ist gegen Ende der Schwangerschaft und unter der
Geburt eine der größten Gefahren für den Feten. Dabei gilt es neben der
Verminderung der ausgeprägten zerebralen Schäden in Form einer
Zerebralparese, die nach heutigen Untersuchungen jedoch nur zu 10% [12; 125;
139] durch eine intrapartale Asphyxie verursacht werden, vor allem die frühe
Morbidität und Mortalität durch Sauerstoffmangel unter der Geburt zu
reduzieren.
Nach zunächst lange durchgeführter, intermittierender Auskultation der fetalen
Herzfrequenz wurde 1960 die punktuelle Kontrolle mittels Fetalblutanalyse
sowie 1968 die Cardiotokographie als kontinuierliche Überwachungsmethode in
die klinische Routine übernommen [16].
Die intrapartale fetale Mortalität bei der Überwachung durch intermittierende
Auskultation konnte dabei durch die Einführung der Fetalblutanalyse von 0,56%
auf 0,17% und durch die Einführung der Cardiotokographie auf 0,04% reduziert
werden [118]. Schwere Spätschäden wie die Zerebralparese sind heute selten.
Allerdings sind gerade in diesen Fällen die Auswirkungen auf das Kind, die
Familie sowie die Gesellschaft besonders groß [88].
Es wird daher auch weiterhin versucht, die Überwachung in der letzten Phase der
Schwangerschaft zu optimieren, um mögliche Schäden bei den Kindern zu
verhindern und gleichzeitig eine zu hohe Zahl an operativen Entbindungen zu
vermeiden.
Die Cardiotokographie ist als Screening-Methode mit einer guten Sensitivität
[99] besonders geeignet. Aufgrund der schlechten Spezifität sind jedoch
Einleitung
9 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
zusätzliche Methoden notwendig, um falsch positive CTG-Befunde zu erkennen
[88]. Dazu dient zum einen die Fetalblutanalyse [117], die jedoch nur eine
Momentaufnahme der Sauerstoffversorgung des Feten darstellt. Die
Fetalblutanalyse sowie die Cardiotokographie stellen nur indirekte Verfahren der
fetalen Zustandsdiagnostik dar. Mit neueren Methoden, wie der kontinuierlichen
Messung der Sauerstoffsättigung mittels der Pulsoxymetrie oder der
Nahinfrarotspektroskopie, versucht man einen Parameter des fetalen
Gesundheitszustandes direkt zu beurteilen. Dabei zeigte die Pulsoxymetrie
zunächst eine gute Sensitivität und Spezifität bei guten prädiktiven Werten in
Bezug auf den fetalen Zustand. Nach sehr optimistischen Einschätzungen [8; 21;
23; 27; 30; 41; 58; 62; 78; 79; 80; 81; 83; 107; 119; 134; 140] wird sie heute
jedoch zunehmend auch kritisch betrachtet [39; 42; 87; 111; 115].
Während der Schwangerschaft und Geburt haben neben Faktoren wie z.B. der
Wehentätigkeit auch Lageveränderungen der Mutter Auswirkungen auf die
Durchblutungssituation mütterlicher sowie kindlicher Organe (u.a. durch das
Vena-cava-Syndrom). Schon eine 1963 durchgeführte Untersuchung [129] zeigt
CTG- sowie auch Blutdruckveränderungen der unteren Körperhälfte und damit
auch der Plazentadurchblutung bei Rückenlage der Mutter.
In der vorliegenden Arbeit wurden deshalb Lagewechsel der Mutter bei
gleichzeitiger Messung der Sauerstoffsättigung des Kindes aufgezeichnet. Dieses
hatte zum Ziel Sättigungsänderungen aufzuzeigen und damit in der Zukunft in
kritischen Situationen durch Lagewechsel der Mutter die Versorgungssituation
für den Feten entscheidend verbessern zu können.
Im Rahmen der Messungen ergaben sich weitere Fragestellungen, die unter
Punkt drei näher erläutert werden.
Im Folgenden wird jedoch zunächst grundlegend auf Besonderheiten der fetalen
Blut- und Sauerstoffversorgung eingegangen.
Grundlagen
10 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
2. GRUNDLAGEN
2.1.
2.2. Physiologie des fetalen Kreislaufsystems
2.2.1. Die fetale Blut- und Sauerstoffversorgung
Plazentastruktur
Die Plazentastruktur des Menschen wird als diskoidale, villöse, hämochoriodale
Plazenta mit einem multivillösen Strömungsprinzip und einem
Ablösungsmechanismus im Endometrium beschrieben [85]. Dabei sind die
Blutkreisläufe von Mutter und Kind streng voneinander getrennt. Mütterliches
Blut fließt aus den Spiralarterien, die wiederum durch die Aa. uterinae
perfundiert werden, durch die Basalplatte und umspült in den intervillösen
Kapillarräumen bei der reifen Plazenta die Tertiärzotten der fetalen Plazentaseite.
Diese bestehen am Ende der Schwangerschaft im Wesentlichen aus sinusoiden
Kapillaren und den sie umgebenden Syncytiotrophoblasten. Durch diese Struktur
steht für den Stoffwechsel eine Austauschfläche von 15m² zur Verfügung [48].
Der Gas- und Nährstoffaustausch erfolgt durch die 2-5µm dicke Wand der
Syncytiotrophoblasten über Diffusion, erleichterte Diffusion, aktiven Transport,
Pinozytose und Diapedese.
Grundlagen
11 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
A. V. A. umbilicalis
AmnionChorionplatte
Intervillöser Raum
Spiralarterie Venen
PlazentaseptumMyometrium
Decidua basalis
Uteroplazentakreislauf
Abbildung 1: Struktur der reifen Plazenta: Oben die fetale Seite mit dem Abgang der Nabelschnurgefäße
und der Chorionplatte mit den Zottenaufzweigungen; unten die mütterliche Seite mit der Basalplatte und
den Spiralarterien. (nach Schiebler TH; Schmidt W [120])
Der Sauerstoffaustausch durch einfache Diffusion [94] wird grundsätzlich durch
das 1. Ficksche Diffusionsgesetz beschrieben:
Pd
FKM ∆⋅⋅=
( =M Diffusionsstrom; =K Kroghscher Diffusionskoeffizient; =F Fläche der Diffusionsschicht;
=d Dicke der Diffusionsschicht; =∆P Differenz des Sauerstoffpartialdrucks)
Er kann aufgrund des niedrigen Konzentrationsunterschiedes zwischen
mütterlichem und kindlichem Blut nur aufgrund zusätzlicher Hilfsmechanismen
gewährleistet werden. Diese werden unter Punkt 2.1.2 erläutert.
Unter der Geburt bewirkt die Reservekapazität der Plazenta, dass die präpartalen
Durchblutungswerte für Uterus und Nabelschnur innerhalb eines bestimmten
Bereichs abnehmen können, ohne den Gasaustausch in der Plazenta zu
beeinflussen.
Grundlagen
12 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Fetalkreislauf
Im Gegensatz zum Erwachsenen erfolgen die fetale Nährstoffaufnahme, die
Stoffwechselproduktabgabe sowie der Gasaustausch allein über die Plazenta.
Von dort wird das nährstoff- und sauerstoffreiche Blut über die V. umbilicalis
zum Kind transportiert. Über den Ductus venosus arantii erfolgt, weitgehend
unter Umgehung der Leber, der Übergang in die untere Hohlvene, wo teilweise
eine Mischung mit venösem Blut aus der unteren Körperhälfte stattfindet. Dieses
Mischblut wird ins Herz weitergeleitet, wo durch Shuntverbindungen die
zunächst noch nicht benötigte Lunge weitgehend ausgeschaltet wird. Die
Herzkammern sind deshalb zu diesem Zeitpunkt parallel geschaltet. Das Blut der
unteren Körperhälfte fließt aus der V. cava inferior im Wesentlichen ungemischt
mit dem venösen Abfluss der oberen Körperhälfte durch das offene Foramen
ovale in den linken Vorhof und versorgt die obere Körperhälfte. Das von der
oberen Körperhälfte kommende Blut wird im rechten Vorhof zum Teil mit
sauerstoffreichem Blut aus der unteren Hohlvene versetzt. Anschließend wird es
durch die rechte Kammer über die Pulmonalarterien und einen weiteren Shunt
zur Umgehung der nicht entfalteten Lungen, dem Ductus arteriosus Botalli, in die
Aorta gepumpt [120]. Nach erneutem Zusammentreffen dieses Blutes aus dem
Ductus arteriosus Botalli mit Blut der oberen Körperhälfte wird die untere
Körperhälfte versorgt.
Aufgrund dieser Shunts besteht die arterielle Versorgung beim Feten immer aus
Mischblut. Liegt die Sauerstoffsättigung in der Nabelschnurvene noch bei 80%,
so beträgt sie im Bereich des Ductus arteriosus Botalli präductal nur noch 60-
70% und postductal nochmals 5% weniger [137]. Um verschiedene
Sättigungswerte vergleichen zu können, muss deshalb die gleiche Körperregion
gewählt werden, da z.B. an der Wange andere Normwerte als im Bereich des
Steißes vorliegen.
Grundlagen
13 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Im venösen Schenkel wird das desoxygenierte Blut über die Nabelarterien, die
aus den Aa. ilicae internae hervorgehen, zur Plazenta zurückgeleitet [94]. Hier
herrscht ein Sauerstoffpartialdruck von 20 mmHg.
Abbildung 2: a) Fetaler Kreislauf mit Darstellung der sogenannten fetalen Kurzschlussverbindungen:
Ductus venosus arantii, Foramen ovale und Ductus arteriosus Botalli b) postpartaler Kreislauf (nach
Martius G; Breckwoldt M; Pfleiderer A [94])
2.2.2. Besonderheiten des fetalen Hämoglobins
Die Sättigung des mütterlichen Hämoglobins beträgt bei einer gesunden Person
im kapillären Blut 95-97%. Bei der Plazentapassage sinkt sie von 97 auf 70%
[104]. Dabei beträgt die Sauerstoffsättigung im intervillösen Raum 65-75% [20].
Durch die geringe Sättigungsdifferenz zwischen dem mütterlichen und dem
fetalen Blutkreislauf sind zusätzliche Mechanismen nötig, um durch Diffusion
Grundlagen
14 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
des Sauerstoffs eine relativ hohe Entsättigung des mütterlichen Hämoglobins zu
ermöglichen. Diese Mechanismen bieten dem Feten intrauterin auch gegenüber
abfallenden O2-Drücken der Mutter und einer chronischen Sauerstoff-
mangelsituation einen Schutz.
Zum einen wird die Sauerstoffaufnahme durch spezielle Eigenschaften des
fetalen Hämoglobins verbessert, die eine geringere Bindung von 2,3-
Diphosphoglyzerat und dadurch eine stärkere Sauerstoffaffinität bedingen [103].
Durch die höhere Sauerstoffaffinität bindet das fetale Hb bei gleichem pO2 mehr
Sauerstoff als das Hb des Erwachsenen [112]. Dies zeigt sich an einer
Linksverschiebung der Sauerstoffdissoziationskurve im Vergleich zum adulten
Hämoglobin [10; 19]. Diese Kurve verdeutlicht graphisch die Affinität des
Hämoglobins zum Sauerstoff in Beziehung zu SpO2- und O2-Druck im Blut. Man
kann sie in eine obere Assoziationskurve, die die Verhältnisse in der Plazenta
wiederspiegelt, und in eine untere Dissoziationskurve, die die Sauerstoffabgabe
im kapillären Gewebebett zeigt, unterteilen [61]. Sie wird zusätzlich durch die
Parameter Temperatur und pH-Wert beeinflusst und somit nach rechts oder links
verschoben, wie in Abbildung 3 dargestellt [35].
Temperatur
pH
pCO2
therapeutischer
Zielbereich
Hyperoxämiebereich
TemperaturpHpCO2
Sauerstoffsättigung%100
90
80
70
60
40
30
9020
50
0
10
0 20 40 60 80 100 120 160140
Hypoxämiebereich
Abbildung 3: Sauerstoffdissoziationskurve. Die linke Kurve zeigt die Verschiebung des fetalen
Hämoglobins gegenüber dem adulten. (nach Butterwegge M; Faisst K; Goeschen K; Knitza R; Kühnert
M; Luttkus A; Mannheimer P; Seelbach-Göbel B [20])
Grundlagen
15 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Ein weiterer Schutz vor Sauerstoffmangelsituationen ist durch die physiologisch
erhöhte Hämoglobinkonzentration des Feten mit 16-24 g/dl im Vergleich zum
Erwachsenen mit 12-16 g/dl [19; 33] gegeben. Auch die höhere
Gewebedurchblutung sowie der erhöhte zerebrale Blutfluss beim Feten im
Vergleich zu einem Erwachsenen dienen der Protektion des Kindes [9].
2.2.3. Physiologische fetale Sauerstoffversorgung unter der Geburt
Bei der Mutter kommt es während der Wehentätigkeit, insbesondere bei
Rückenlage, durch Druck des Uterus auf die Vena cava und die Aorta [11] zu
einem verminderten Blutdruck in den Gefäßen der unteren Körperhälfte und
damit der Aa. uterinae. Zusammen mit der durch die Kontraktion bedingten
Minderdurchblutung führt dies in der Plazenta zum Sistieren des Blutflusses und
dadurch auch zum verringerten O2-Austausch mit nachfolgendem Absinken des
pH-Wertes.
Dieser physiologische Stresszustand [19] kann zu einem großen Teil durch
Schutzmechanismen aufgefangen werden, die den Blut-pH-Wert konstant halten
sollen. Hierzu zählen die oben beschriebenen besonderen Funktionen des fetalen
Hämoglobins und die im Blut stattfindende Pufferung durch Bikarbonat genauso
wie eine physiologische Tachycardie und erhöhte Gewebe- und Hirn-
durchblutung des Feten.
Mit Hilfe dieser Mechanismen wird unter normalen Bedingungen ein zu starkes
Absinken des pH-Wertes vermieden, welches ansonsten durch Ausfall von pH-
Wert-abhängigen Enzymaktivitäten zu dauerhaften Schäden führen könnte [19].
Mit einsetzender Wehentätigkeit sinkt der pH-Wert ab und es beginnt eine fetale
Azidämie, die bis zu einem pH-Wert von 7,25 als physiologisch einzustufen ist
[20; 64]. Dabei wird ein beträchtlicher Teil der fetalen Pufferkapazität
beansprucht [19] und der Toleranzbereich des Feten gegenüber einem
verminderten Sauerstoffangebot immer weiter verkleinert. Unter physiologischen
Bedingungen besitzt die uterine Hämodynamik jedoch eine ausreichend große
Grundlagen
16 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Reservekapazität, um die Sauerstoffversorgung des Feten auch während der
Wehentätigkeit zu ermöglichen [82]. Die Abgrenzung der physiologischen
Situation gegenüber der Hypoxie ist also eher quantitativer Natur [125].
Eine genaue Gliederung von pH-Werten unter der Geburt zeigt die Einteilung
nach Saling:
pH ≥7,30 Normal
pH 7,29-7,25 Reduziert
pH 7,24-7,20 Präazidose
pH 7,19-7,15 Leichte Azidose
pH 7,14-7,10 Mittelgradige Azidose
pH 7,09-7,00 Fortgeschrittene Azidose
pH <7,00 Schwere Azidose
Tabelle 1: pH-Wert-Einteilung nach Saling [53]
2.2.4. Ursachen für Störungen der fetalen Sauerstoffversorgung
Es gibt unterschiedlichste Gründe für eine verminderte Sauerstoffversorgung des
Kindes unter der Geburt. Sie werden unterteilt in präplazentare, intraplazentare
und postplazentare Ursachen [125].
Unter präplazentaren Ursachen versteht man eine Minderperfusion, z.B. durch
das Vena-Cava-Kompressionssyndrom, durch eine orthostatische Hypotonie,
durch Anämien, Hämoglobinopathien, oder durch Vasokonstriktion im Rahmen
von Katecholaminausschüttungen auf Seiten der Mutter [126]. Dabei scheint der
Uterus ein Organ ohne Eigenregulierung zu sein. Sinkt der Blutdruck der Mutter,
dann verringert sich auch die Durchblutung des Uterus.
Eine intraplazentar ausgelöste Reduzierung der Sauerstoffversorgung wird
bedingt durch eine Verminderung der plazentaren Austauschfläche (wie z.B. bei
einer Abruptio placentae) [52] oder durch eine Verdickung der Membran (wie
z.B. bei Kollagenosen). Weitere Ursachen einer geringeren plazentaren
Grundlagen
17 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Austauschfläche können mütterliche Erkrankungen wie ein Diabetes mellitus
oder eine Hypertonie, eine fetale Erythroblastose oder auch eine rechnerische
Übertragung sein [38]. Komplikationen im Bereich der Nabelschnur, wie z.B. ein
echter Nabelschnurknoten, stellen postplazentare Störungen der fetalen
Versorgung dar.
2.2.5. Auswirkungen von fetaler Hypoxie
Man unterscheidet eine chronische von einer subakuten oder akuten Hypoxie.
Die akute Hypoxie entsteht z.B. durch eine Nabelschnurkompression, eine
vorzeitige Plazentalösung oder durch einen mütterlichen Schock.
Akute oder subakute Formen können sich, oft auch auf dem Boden von länger
dauernden Hypoxyzuständen wie einer chronischen Plazentainsuffizienz, durch
Beeinträchtigung der uteroplazentaren oder umbilikalen Zirkulation im
Geburtsverlauf entwickeln.
Die chronische ist eine meist mildere, jedoch schwerer zu erkennende Form der
Sauerstoffunterversorgung [125]. Sie wird vom Feten mit einer Erhöhung der
Hämoglobinkonzentration sowie mit abnehmenden Bewegungen und
verlangsamtem Wachstum beantwortet.
Eine Hypoxie kommt in schweren Formen mit einer Häufigkeit von ca. 1:5.000
bis 1:10.000 Geburten vor [43].
Sie bewirkt nach Ausschöpfen der physiologischen Puffersysteme zunächst im
Rahmen einer respiratorischen Azidose eine zunehmende Hypercapnie [67].
Durch die mangelnde Sauerstoffzufuhr wird die weitere Energieversorgung über
die anaerobe Glycolyse sichergestellt. Dabei kommt es durch den Anstieg des als
Stoffwechselprodukt anfallenden Laktats zusätzlich zu einer metabolischen
Azidose [20]. Diese Azidose verringert die Sauerstoffaffinität des fetalen
Hämoglobins aufgrund des Bohr-Effekts. Es werden zunehmend
Kreislaufveränderungen eingeleitet, die der Aufrechterhaltung der Versorgung
der lebenswichtigen Organe dienen:
Grundlagen
18 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Durch Sympathikuserregung kommt es zunächst zu einer Tachycardie und
Steigerung des Herzminutenvolumens. Eine relative Umverteilung des
zirkulierenden Volumens bewirkt eine erhöhte Perfusion der
lebensnotwendigsten Organe, z.B. des Gehirns. Diese Umverteilung wird als
Sauerstoffsparschaltung bezeichnet [68; 116; 130]. Es gibt laut Peeters et al.
[105] vier unterschiedliche Reaktionsweisen verschiedener Organe auf eine
Hypoxie. Gehirn, Herz und Nebenniere werden mit abfallender Oxygenierung
stetig zunehmend perfundiert. Bei anderen Organen wie Darm, Niere und
Bewegungsapparat steigt die Perfusion zunächst an, fällt jedoch bei einem
kritischen pO2 wieder ab. Während die Lunge mit abfallender Oxygenierung
kontinuierlich weniger durchblutet wird, ist die Plazentaperfusion unabhängig
von der Sauerstoffsättigung des Blutes.
Bei länger dauernder Hypoxämie kommt es dann nach Aufhebung der
Zentralisation [68] in Folge der toxischen Wirkung des Laktats auf das
Zentralnervensystem und die hypoxische Schädigung der Organe zum
Herzversagen mit einer terminalen Bradykardie und Multiorganversagen [67] des
Feten [106; 125; 126].
Dabei ist die fetale Reaktion nicht unbedingt proportional zum Ausmaß der
Hypoxämie, so dass sich eine Festlegung von Grenzwerten sehr schwierig
gestaltet. Als Ursache für die unterschiedliche Toleranz des Feten gegenüber
Sauerstoffmangel werden unterschiedliche Ausgangsbedingungen genannt, wie
z.B. die erhöhte Vulnerabilität von „Small for gestational age“ Kindern [67].
Nach Shy führt nur ein Sauerstoffmangel über einen Zeitraum von ca. 30
Minuten zu einer hochgradigen Azidose [136].
Klinisch erkennt man Anzeichen eines „fetal distress“ zunächst durch CTG-
Auffälligkeiten oder Abgang von mekoniumhaltigem Fruchtwasser. Die Azidose
ist durch sinkende pH-Werte gekennzeichnet. Beim Neugeborenen kommt es bei
einer schweren Hypoxie zur Depression der vitalen Parameter, sowie zu
unterschiedlich stark ausgeprägten neurologischen Auffälligkeiten.
Sonographisch ist eine Hirnschwellung zu erkennen, die nach wenigen Tagen
Grundlagen
19 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
nachlässt und in eine Hirnatrophie übergeht. In der weiteren Entwicklung kann
sich ein neuromotorisches Restschadensyndrom mit einer oft beinbetonten
spastischen Tetraparese, sowie extrapyramidal dyskinetischen
Bewegungsstörungen zeigen [69; 139]. Schwierig ist es weiterhin, eine Aussage
darüber zu treffen, mit welchen langfristigen Auswirkungen bei einem
bestimmten Schweregrad einer Azidose zu rechnen ist, da die Folgen zum einen
nur sehr schwer allein auf die Azidose zurückzuführen [67] sind und schwere
Azidosen zum anderen nur einen sehr geringen Vorhersagewert über die weitere
neurologische Entwicklung des Neugeborenen haben [22]. Auch sind langfristige
Studien zu diesem Gebiet selten [67].
Meist gilt bei der Schädigung durch Hypoxie eine „Alles oder Nichts“-Regel. In
der Mehrzahl der Fälle kommt es zu einem folgenlosen Überleben [37; 46; 60],
in 10-20% zu einer Zerebralparese, sehr selten zum Tod [20].
Grundlagen
20 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
2.3. Möglichkeiten der fetalen Überwachung
Ziel der fetalen Überwachung ist eine Beschreibung des aktuellen fetalen
Zustands. Routinemäßig wird heutzutage neben der Ultraschalluntersuchung zur
Lage-, Organ- und Dopplerdiagnostik das CTG zur prä- und subpartalen
Überwachung eingesetzt. Es handelt sich hierbei um eine kontinuierliche, nicht
invasive Registrierung der fetalen Herzfrequenz simultan zur Wehentätigkeit.
Um die Spezifität der Methode zu erhöhen, kann intermittierend die invasive
fetale Blutgasanalyse (FBA) hinzugezogen werden, bei der durch Blutentnahme
der aktuelle pH-Wert des Blutes zum Zeitpunkt der Abnahme ermittelt wird.
Die Pulsoxymetrie dient als zusätzliche Methode der kontinuierlichen nicht-
invasiven Messung der Sauerstoffsättigung im fetalen Blut [40; 42; 81; 132] im
Gegensatz zur punktuellen invasiven Bestimmung bei der fetalen Blutgasanalyse.
Eine genaue Beschreibung aller hier aufgeführten Methoden erfolgt im Kapitel
„Material und Methoden“. Neben diesen bis auf die Pulsoxymetrie meist
routinemäßig eingesetzten diagnostischen Maßnahmen gibt es weitere
Möglichkeiten der fetalen Zustandsdiagnostik, wie die fortlaufende CO2- oder
pH-Messung oder die Dopplersonographie sub partu, die bisher keine Praxisreife
erlangt haben [143].
Fragestellung
21 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
3. FRAGESTELLUNG
Die Überwachung des fetalen Zustands und dessen genaue Kenntnis unter der
Geburt sind nicht nur für die Gesundheit des Kindes, sondern heute auch unter
forensischen Aspekten von entscheidender Bedeutung. Dabei versucht man unter
Gewährleistung der größtmöglichen Sicherheit für Mutter und Kind die Anzahl
der operativen Entbindungen zu reduzieren. Um dieses zu erreichen, müssen in
Zukunft neben der Cardiotokographie und der Fetalblutanalyse weitere
Überwachungsmethoden in die klinische Routine übernommen werden.
Aufgrund bisher gesammelter Daten scheint sich die Pulsoxymetrie als
zusätzliche Maßnahme zur kontinuierlichen Überwachung der Geburt zu eignen,
wenn auch zunehmend kritische Stimmen zur Sensitivität und dem positiven
Vorhersagewert der Methode geäußert werden.
Bei Messungen in unserer Klinik ergaben sich Hinweise auf Unterschiede in der
pulsoxymetrischen Baseline bei verschiedenen Lagepositionen der Mutter. Da
Versorgungsengpässe des Feten mit Sauerstoff (z.B. durch das Vena-Cava-
Syndrom in Rückenlage) durch CTG-Veränderungen gekennzeichnet sind,
scheint es naheliegend, dass diese Versorgungsdefizite durch einen
Sättigungsabfall in der Pulsoxymetrie darstellbar sind. Auch eine Veränderung
der Position könnte durch physiologische Mechanismen zu Änderungen der
Sauerstoffsättigung beim Feten führen.
Während der Auswertung ergab sich weiterhin die Frage, ob die Lage der
Plazenta bei bestimmten Lagepositionen der Mutter die Sauerstoffsättigung des
Feten beeinflussen kann.
Gleichzeitig wurde mit Hilfe einer Analyse der Ausfallzeiten auch eine kritische
Betrachtung der Anwendbarkeit und der Probleme der Pulsoxymetrie im Rahmen
der grundsätzlichen Einsatzfähigkeit im klinischen Alltag und der technischen
Grenzen, z.B. durch schlechte Signalqualitäten, vorgenommen.
Fragestellung
22 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
In diesem Rahmen konnte auch der Zusammenhang zwischen den
pulsoxymetrisch bestimmten Sättigungswerten und den per Fetalblutanalyse
sowie den postpartal entnommenen pH-Werten überprüft werden.
Im Hinblick auf oben genannte Möglichkeiten und Probleme wurden folgende
Fragen untersucht.
- Gibt es eine Abhängigkeit der Sauerstoffsättigung des Feten von der
Lageposition der Mutter?
- Führt ein Positionswechsel zu einer Änderung der Sauerstoffsättigung?
- Ist die Sauerstoffsättigung des Feten zusätzlich abhängig von der
Plazentalage?
- Besteht eine Korrelation zwischen den durchschnittlich gemessenen
pulsoxymetrischen Sättigungswerten und den mittels FBA oder aus
Nabelschnurblut gemessenen pH-Werten?
- Wie praktikabel ist die pulsoxymetrische Sauerstoffsättigungsmessung im
klinischen Alltag in Bezug auf die Ausfallzeiten der Messung?
Material und Methoden
23 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
4. MATERIAL UND METHODEN
• Pulsoxymeter des Typs N 400 der Firma Nellcor Puritan Bennett (Pleasanton,
CA)
• Fetalsensoren des Typs FS-14 der Firma Nellcor Puritan Bennett (Pleasanton,
CA)
• CTG 8040 der Firma Hewlett Packard (Hewlett-Packard Co, Palo Alto, CA)
• Blutgasanalysator Radiometer 625 (Radiometer Kopenhagen, Dänemark)
• Desinfektionsmittel Octenisept
4.1 Pulsoxymetrie
Das Verfahren der fetalen Pulsoxymetrie dient zur Bestimmung und Verfolgung
der arteriellen Sauerstoffsättigung des Kindes im Geburtsverlauf. Der Zustand
des Kindes kann so neben dem CTG durch einen weiteren
Überwachungsparameter kontinuierlich eingeschätzt werden. Zur Messung dient
hierbei ein intrauteriner Sensor, welcher dem Kind meist am Kopf anliegt. Er
kann aber auch je nach Typ des Geräts über eine Kopfelektrode befestigt werden.
Als pathologisch werden bei dieser Methode Sättigungswerte unter 40%
angesehen.
4.1.1. Physikalische Grundlagen der Pulsoxymetrie
Die Pulsoxymetrie ist ein Verfahren, das auf der Absorption von Licht in
bestimmten Medien beruht.
Strahlt Licht einer bestimmten Wellenlänge durch eine flüssigkeitsgefüllte
Küvette, so werden bestimmte Wellenlängenbereiche absorbiert, während andere
relativ ungehindert die Flüssigkeit durchdringen. Alle Wellenlängenbereiche, die
durch die Küvette hindurchtreten, bilden zusammen die sichtbare Farbe des
Stoffes.
Material und Methoden
24 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Oxygeniertes und desoxygeniertes Blut sind durch verschiedene optische
Eigenschaften gekennzeichnet. Diese bewirken, dass oxygeniertes Blut hellrot,
desoxygeniertes dagegen dunkelrot erscheint. Die rote Farbe des Hämoglobins
entsteht durch eine relativ starke Absorption von kurzwelligem, blauen Licht,
während rotes, langwelliges Licht fast ungehindert durchtritt. Die
Helligkeitsunterschiede dagegen sind auf eine geringere Absorption von rotem
Licht durch das oxygenierte Hämoglobin zurückzuführen. Dadurch erscheint
dieses heller als die desoxygenierte Form [19].
Das die Flüssigkeit durchdringende Licht ist durch einen Photodetektor mess-
und in Abhängigkeit von der Wellenlänge auswertbar: Wird die Wellenlänge des
einstrahlenden Lichtes variiert und die zugehörige Absorption (Extinktion)
gemessen, erhält man durch Auftragen der Wertepaare in einem x-y-Diagramm
die für einen Stoff charakteristische Extinktionskurve.
20,000
10,000
5000
1000
500
100
50
10
500 600 700 800 900 1000
Oxyhämoglobin
Desoxyhmämoglobin
Wellenlänge (nm)
Ext
inkt
ions
koef
fizi
ent
Abbildung 4: Extinktionskurven für oxygeniertes und desoxygeniertes Hämoglobin (nach Butterwegge
M; Faisst K; Goeschen K; Knitza R; Kühnert M; Luttkus A; Mannheimer P; Seelbach-Göbel B [20])
Material und Methoden
25 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Wie in der obigen Abbildung zu erkennen, zeigen die Extinktionskurven von
adultem oxygeniertem und desoxygeniertem Blut einen unterschiedlichen
Verlauf. Die Kurven liegen im Wellenbereich von 500nm bis 600nm dicht
nebeneinander, laufen dann auseinander und besitzen einen Schnittpunkt bei ca.
810nm. Die Extinktionskurve von fetalem Blut zeigt etwa den gleichen Verlauf.
Um den Anteil des oxygenierten Blutes an der gesamten Blutmenge zu
bestimmen, benötigt man zwei verschiedene Wellenlängen, im Bereich derer die
Extinktionskoeffizienten des oxygenierten und des desoxygenierten
Hämoglobins möglichst weit differieren [19]. Dabei wird allerdings der zur
Verfügung stehende Wellenlängenbereich durch den Bereich der relativen
Transparenz von biologischem Gewebe eingeschränkt (600-900nm). Innerhalb
dieses Bereiches liegt die größte Differenz beider Kurven bei einer Wellenlänge
von 660nm. Da dort aus technischen Gründen jedoch nicht die beste Messbarkeit
besteht, wird heute bei den Wellenlängen 735nm und 890nm gemessen. Die
Auswahl gerade dieser Wellenlängen hängt auch von der zu erwartenden
Sauerstoffsättigung ab, die im Gegensatz zum Erwachsenen im fetalen Blut unter
60% liegt [93]. Unter Berücksichtigung der für diese Wellenlängen bekannten
Extinktionskoeffizienten kann aus der erhaltenen Absorption nach der Lambert-
Beer-Formel
dcE ⋅⋅= ε
(E = gemessene Absorption, ε = Extinktionskoeffizient, c = Konzentration, d = Schichtdicke)
und dem entsprechenden linearen Gleichungssystem mit zwei Unbekannten die
Konzentration des oxygenierten und desoxygenierten Hämoglobin berechnet
werden [93]. Im weiteren wird die funktionelle Sättigung als Anteil des
oxygenierten Hämoglobins am Gesamthämoglobin mit Hilfe der folgenden
Formel bestimmt:
Material und Methoden
26 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
(OxyHB = oxygeniertes Hämoglobin, HB = desoxygeniertes Hämoglobin)
4.1.2. Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung
Die Messung der funktionellen Sauerstoffsättigung, wie sie oben dargestellt
wurde, gilt für die Absorptionsmessung von reinem Blut in einer Küvette. In der
fetalen Pulsoxymetrie soll jedoch nicht die durchschnittliche Sättigung des
Gesamtblutes (das heißt, von venösem sowie arteriellem Blut), sondern nur die
Sättigung des pulsierend strömenden arteriellen Blutes bestimmt werden.
Um die arterielle Sauerstoffsättigung zu bestimmen, nutzt man die Unterschiede
der Absorptionsmuster in der Systole und der Diastole.
In der Systole strömt Blut in das arterielle Gefäßbett. Dadurch gibt es eine
Anreicherung von Blut und damit auch von Hämoglobin. Die Arterien sowie die
Kapillaren werden durch ihre Elastizität aufgeweitet.
Dadurch ist das Volumen, welches das Licht in der Systole zu durchdringen hat,
größer als in der Diastole. Die Absorption nimmt damit in der Systole zu und in
der Diastole ab. Wird die Absorption kontinuierlich gemessen, so verändert sie
sich in Abhängigkeit von der Pulskurve. Wird nun die Differenz der Absorption
in Systole und Diastole berechnet, so erhält man die reine Absorption des
fließenden Blutes.
Des Weiteren wird ein Teil des Lichts zusätzlich vom Gewebe absorbiert. Diese
Störgröße verändert sich in der Systole und in der Diastole nicht. Wird, wie oben
beschrieben, die Differenz der Absorption gebildet, um den Einfluss des nicht
zirkulierenden Blutes zu eliminieren, so fällt dadurch auch die
Absorptionsmenge des Gewebes weg. Die unterschiedlichen Anteile der
einzelnen Größen an der Gesamtabsorption in der Diastole und Systole sind in
Abbildung 5 dargestellt.
)()(
100)((%)
HBOxyHB
OxyHBSättigungleFunktionel
+⋅=
Material und Methoden
27 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Absorption durchpulsierendesarterielles Blut
Absorption durchGewebe, Knochenvenöses Blut,nicht pulsierendesarterielles Blut
Diastole(Absorptions-minimum)
Systole(Absorptions-maximum)
Abbildung 5: Lichtabsorption verschiedener Gewebe während des Herzzyklus (nach Butterwegge M;
Faisst K; Goeschen K; Knitza R; Kühnert M; Luttkus A; Mannheimer P; Seelbach-Göbel B [20])
Unter der Annahme, dass oxygeniertes und desoxygeniertes Hämoglobin die
einzigen Absorber in dem systolischen Zusatzvolumen darstellen, kann auf der
Basis der Messung bei zwei verschieden Wellenlängen (siehe oben) die
funktionelle Sättigung errechnet werden.
Da Carboxi- sowie auch Methämoglobin zwar mit erfasst, jedoch nicht als
dysfunktional erkannt werden, können entsprechend hohe Werte dieser Stoffe
das Messergebnis verfälschen.
Material und Methoden
28 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
4.1.3. Fetales Pulsoxymeter
Die beschriebene Technik der Pulsoxymetrie kann auf zwei verschiedene Weisen
eingesetzt werden. Bei der Transmissionsmethode penetriert das Licht das
Gewebe. Detektoren auf der gegenüberliegenden Seite messen die nicht vom
Gewebe absorbierte Menge des Lichts.
Diese Meßmethode wird postpartal vor allem in der Anästhesie zur
Operationsüberwachung eingesetzt (z.B. am Finger, Ohr).
Bei der Reflektionspulsoxymetrie liegen Leuchtdioden und Sensoren in
definiertem Abstand nebeneinander [18]. Hier wird das vom Gewebe und Blut
reflektierte Licht gemessen. Durch eine spezielle Abfolge der Rot- (735nm),
Infrarot- (890nm) und Dunkelphasen kann der Photodetektor die Licht-
intensitäten einzeln messen. Es erfolgen mehrere 1000 Messungen pro Sekunde.
Aus der Intensität der Reflexion kann dann die Menge des oxygenierten und
desoxygenierten Hämoglobins bestimmt werden.
Eine der Voraussetzungen zur Messung ist ein pulsatiler Flow. Da diese
Voraussetzung am vorangehenden Teil des Kopfes bei durch Kompression
entstehender Stase des Blutes meist nicht vorhanden ist, erfolgt die Messung an
der gut durchbluteten Schläfe oder Wange. Mit einer Kopfelektrode kann man
jedoch auch eine Messung am behaarten Skalp vornehmen.
Feten haben ein kleineres vaskuläres Bett, welches eine kleinere
Phletysmographieamplitude bewirkt. Da die Signale kleiner sind, sind sie auch
sensibler gegenüber Fehlern und Bewegungen. Dieses Problem soll durch
Entwicklung neuer Sensoren in Zukunft behoben werden.
Material und Methoden
29 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
4.1.4. Beschreibung des Gerätes
Benutzt wurde das Pulsoxymeter vom Typ N400 der Firma Nellcor (Pleasanton,
CA) mit dem Fetalsensor FS-14.
4.1.5. Sensor
Der Fetalsensor FS-14 ist mit Silikon ummantelt und an die Form des Cavum
uteri angepasst. Er besitzt ein weiches, biegsames Gehäuse (3,5 x 1,3 x 0,5cm),
das flexibel genug ist, um sich bei intrauteriner Platzierung an den kindlichen
Kopf anzulegen. Die Oberfläche dieses Gehäuses ist glatt, daher ist eine
Verletzung von Cervix, Uterus oder dem fetalen Kopf unwahrscheinlich [18; 19].
Die Mehrfachummantelung sowie die Erdung erfüllen die Anforderungen des
TÜV und der medizinischen Geräteverordnung. Durch den geringen
Durchmesser des Sensors kann dieser schon in der frühen Eröffnungsperiode
zum Einsatz kommen. Der Sensor ist fest mit einem biegsamen Griff verbunden,
welcher zur Einführung durch einen Mandrin stabilisiert ist. Sensor und Griff
haben zusammen eine Länge von 32cm. Ein Verbindungskabel führt von dort
zum Messgerät.
LED´sPhotodetekor
Haltegriff
Mandrin
Abbildung 6: Sensor FS-14 des Pulsoxymeters (nach Butterwegge M; Faisst K; Goeschen K; Knitza R;
Kühnert M; Luttkus A; Mannheimer P; Seelbach-Göbel B [20])
Material und Methoden
30 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Die Innenfläche des Sensors, also der Teil, der später dem kindlichen Kopf
direkt anliegt, ist mit verschiedenen Messinstrumenten ausgestattet. Dort
befinden sich zwei Leuchtdioden, ein Photodetektor, drei Kontaktelektroden
sowie die entsprechenden Verdrahtungen.
Der Abstand zwischen den Leuchtdioden und dem Photodetektor beträgt 14mm.
Dies bedingt im Vergleich zu früheren Sensortypen eine verbesserte
Registrierungsqualität sowie Signalaufzeichnung. Die optimale Anordnung und
beste Modifikation der Sensorform sind jedoch immer noch in der Erprobung, da
der fetale Puls an den intrauterin erreichbaren Stellen schwächer und damit auch
schwerer zu messen ist als an anderen Körperstellen [93].
Die drei Kontaktelektroden dienen der Messung des elektrischen Widerstandes
der anliegenden Substanz. Der Widerstand von Fruchtwasser ist kleiner als der
der Haut des Kindes, dieser wiederum ist kleiner als der der Außenluft.
Beimengungen von Mekonium, Blut oder geringen Mengen Vernix ändern den
Widerstand von Fruchtwasser kaum. Durch die Messung dieser physikalischen
Größe kann somit die Lage des Sensors kontrolliert werden. Es erscheinen nur
dann Werte auf der Anzeigetafel des Pulsoxymeters, wenn der gemessene
Widerstand mit dem der Haut übereinstimmt.
Der Sensor wird steril verpackt geliefert und ist zum einmaligen Gebrauch
bestimmt.
Theoretisch besteht bei der Pulsoxymetrie ein erhöhtes Risiko für die Entstehung
eines Amnioninfektionssyndroms durch aufsteigende Infektionen am
Sondenschaft, sowie für Plazentaverletzungen, Amnioneinrisse und Verletzungen
am Kopf des Kindes. Im klinischen Einsatz ergab sich jedoch kein Hinweis auf
eine Erhöhung der maternalen oder fetalen Morbidität [18; 19; 20; 90; 91]. Eine
deutsche Befragung 2002 zeigte bei über 1000 Messungen lediglich zwei
oberflächliche Hautverletzungen durch den Abdruck des Sensors [24]. Diese
bildeten sich jedoch ohne weitere Therapie innerhalb von 24 Stunden zurück.
1997 kam Luttkus [90] zu den gleichen Ergebnissen.
Material und Methoden
31 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
4.1.6. Pulsoxymeter N400
Über eine Steckverbindung mit Sicherungsklappe und eine Kabelverlängerung ist
der Sensor mit dem Pulsoxymetergerät verbunden.
Auf der Vorderseite des Gerätes sind digitale Anzeigen für die
Sauerstoffsättigung, die Pulsfrequenz und für die Signalqualität sowie eine
Zehnsegment-Pulsamplitudenanzeige vorhanden.
Der Verlust des Sensorkontakts, die ein- oder abgeschaltete Alarmfunktion,
deren untere Sättigungsalarmgrenze mit optischem oder akustischem Signal
eingegeben werden kann, sowie der fehlende Anschluss des Sensors an das Gerät
können zusätzlich angezeigt werden.
Die Anzeige für die Signalqualität besteht aus einer zehnteiligen Pegelanzeige,
wobei das ankommende Signal anerkannt wird, wenn die Signalqualität
mindestens fünf Skalenteile beträgt. Neben diesem Qualitätskriterium werden
weitere Variablen, wie das Vorhandensein eines pulsatilen arteriellen Signals
oder die Übereinstimmung der Herzfrequenz mit den Angaben des
Cardiotokogramms, einer Plausibilitätsprüfung unterzogen.
Das Signal wird nur dann akzeptiert, wenn der Qualitätswert 50% überschreitet
[18; 19].
Die errechneten Sättigungswerte werden gemittelt und über eine Verbindung
zum CTG als Kurve im Abschnitt des Tokogramms erfasst. Eine Eichung des
Gerätes ist nicht nötig [18].
Fehlerangaben entstehen z.B. durch technische Probleme, wie falsches Anlegen
oder eine inkorrekte Verwendung des Sensors. Genauso können jedoch
erhebliche Mengen von dysfunktionalem Hämoglobin (wie Carboxi- oder
Methhämoglobin), Venenpulsationen oder starke Bewegung von Mutter oder
Ungeborenem die Messungen stören [20].
Material und Methoden
32 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
4.2. Cardiotokographie:
Die Cardiotokographie, die zu Beginn der sechziger Jahre von Hon und
Hammacher entwickelt und ca. 1968 in die klinische Routinediagnostik überging
[143], dient der kontinuierlichen und simultanen Überwachung der fetalen
Herzfrequenz und der Wehentätigkeit sowohl im Verlauf der Schwangerschaft
als auch unter der Geburt.
Bei der Tokographie werden mit Hilfe eines Sensors, der durch ein elastisches
Band über dem Fundus uteri angebracht ist, Vorwölbungen des Uterus während
der Wehe registriert. Durch die Vorwölbung wird der Sensor komprimiert. Dies
bewirkt ein elektrisches Signal. Diese rein mechano-elektrische Umwandlung
macht es lediglich möglich, die Wehenhäufigkeit sowie auch teilweise fetale
Bewegungen zu registrieren. Absolute Druckwerte können nur mit einem
intrauterinen Sensor aufgezeichnet werden.
Die fetalen Herzaktionen werden simultan mit einem Doppler-
Ultraschalltransducer in einem weiteren Sensor abgeleitet. Dieser wird über dem
Punktum maximum der fetalen Herztöne befestigt und erfasst Bewegungen der
fetalen Herzwand bzw. der Klappen. Die dadurch bewirkte Frequenzänderung
des reflektierten Schalls (Doppler-Effekt) dient der Berechnung der
Herzfrequenz. Bei schlechter Signalqualität kann auch eine interne Aufzeichnung
mit Hilfe einer Kopfschwartenelektrode erfolgen.
Zur Auswertung der Herzfrequenzmuster dienen verschiedene
Beurteilungsskalen, die jeweils Punkte für bestimmte Kriterien vergeben (z.B.
Hammacher-Score, Fischer-Score). Die Vergabe der Punkte unterliegt der
subjektiven Beurteilung und kann daher je nach Untersucher differieren [12; 86].
In dieser Arbeit wurde die FIGO-Klassifikation (Übersicht siehe 4.4.2)
verwendet, da dieser Score sich nach Schmidt am Besten zur Beschreibung des
Herztonverlaufs während der Geburt eignet [122].
Die Cardiotokographie dient vor allem als Screening-Methode mit einer hohen
Sensitivität [6; 99; 100; 141] und einer geringen Spezifität [22; 100], die durch
Material und Methoden
33 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
weitere diagnostische Maßnahmen unterstützt werden muss [16; 88; 117; 125],
da der Vorhersagewert einer fetalen Azidose nur 30% [143] bis 41% [100]
beträgt. Die Methode ist abhängig von der subjektiven Interpretation der
Herztöne, die auch bei erfahrenen Geburtshelfern interindividuellen
Variabilitäten unterliegt [101; 142]. Die Routineuntersuchung findet heute in
Deutschland bei über 95% der Geburten Anwendung [143].
In dieser Arbeit wurden Geräte der Firma Hewlett Packard (8040, Hewlett-
Packard Co, Palo Alto, CA) verwendet.
Material und Methoden
34 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
4.3. Fetale Blutgasanalyse
Die Blutgasanalyse wurde von E. Saling 1960 eingeführt [143]. Sie dient der
Bestimmung des aktuellen pH-Wertes des Feten im Geburtsverlauf. Nach
erfolgtem Blasensprung wird durch Inzision der mit dem Spekulum eingestellten
Kopfschwarte mit Hilfe einer Kapillaren eine kleine Menge fetalen Blutes
entnommen und in einem Blutgasanalysegerät untersucht.
Beleuchtungs-vorrichtung
VaginaVordere
MM-Lippe
Bluttropfen
HintereMM-Lippe
konischesRohr
Kaltlicht
Abbildung 7: Schematische Abbildung einer Fetalblutanalyse nach Saling (nach Knörr K; Knörr-Gärtner
H; Beller FK; Lauritzen C [76])
Die Methode nach Saling beruht auf der Erkenntnis, dass ein Sauerstoffmangel
beim Feten zunächst zur Ansammlung von CO2 im Blut und damit zur
respiratorischen Azidose führt. Sekundär kommt es aufgrund eines anaeroben
Stoffwechsels außerdem zur Anhäufung von Laktat und damit zur metabolischen
Azidose [67]. Durch die Messung des pH-Wertes, der Blutgase und des
Basendefizits im Blut können somit Rückschlüsse auf die Sauerstoffversorgung
des Kindes zu einem bestimmten Zeitpunkt gezogen werden.
Material und Methoden
35 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Dabei ist eine gute Korrelation zwischen dem pH-Wert des durch die FBA
gemessenen Kopfschwartenblutes und dem Wert des arteriellen Blutes gegeben,
während der pO2, pCO2 und die Sauerstoffsättigung stark durch die aerobe
Technik der Blutentnahme beeinflusst werden [98]. Der enge Zusammenhang der
pH-Werte des Kopfschwarten- und des arteriellen Blutes wird durch die
Bestätigung präpathologischer oder pathologischer Nabelschnur-pH-Werte bei
einer operativen Geburt nach suspekten Ergebnissen bei der Fetalblutanalyse in
93,6% unterstützt [16].
Die Methode gilt heutzutage als ein integraler Bestandteil der modernen
Geburtshilfe und findet ihre Anwendung vor allem in der aktuellen
Zustandsdiagnostik bei unklaren oder suspekten CTG-Mustern [110]. Die fetale
Blutgasanalyse soll dabei zur Reduktion vorzeitiger operativer Entbindungen
[118; 121] bei gleichzeitiger Prävention der frühen Morbidität des Fetus dienen.
Die Proben wurden mit dem Blutgasanalysator Radiometer 625 (Radiometer
Kopenhagen, Dänemark) ausgewertet.
Material und Methoden
36 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
4.4. Datenerhebung
4.4.1. Patientenkollektiv
Die Untersuchung der fetalen Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymetrie fand bei
142 Patientinnen mit einem Gestationsalter zwischen 34+2 und 42+1
Schwangerschaftswochen statt. Bei 7 Frauen lag eine Schwangerschaftsdauer bis
zur 36+6. Woche vor, wobei sich eine Patientin in der 35., eine in der 36. und 5
Patientinnen in der 37. Schwangerschaftswoche befanden. Die Methode der
Pulsoxymetrie wurde lediglich bei den Patientinnen durchgeführt, deren Kinder
ein suspektes bis pathologisches CTG-Muster zeigten, da der unauffällige
Geburtsverlauf nicht durch eine zusätzliche Sonde und die dadurch bedingte
Immobilisation der Frau erschwert werden sollte.
Nach einer ausführlichen Aufklärung der Gebärenden und ihrem Einverständnis
wurde die Pulsoxymeter-Sonde im Rahmen einer vaginalen Untersuchung gelegt
(s.u.). Um die Patientinnen nicht zusätzlich zu belasten, fand im weiteren Verlauf
außer bei Auftreten eines pathologischen CTGs jedoch keine kontrollierte
Umlagerung der Patientin statt. Alle weiteren Lagewechsel erfolgten spontan auf
Wunsch der Gebärenden.
Zu den Einschlusskriterien zur Aufnahme in die Untersuchung zählten:
• Gravitität > 34+0 Schwangerschaftswochen
• aktive Geburtsphase
• Amniotomie bzw. Blasensprung
• eine durch Ultraschalluntersuchung oder körperliche Untersuchung sicher
festgestellte Schädellage
• Muttermundsweite > 2 cm
Material und Methoden
37 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Patientinnen mit folgenden Befunden wurden nicht in die Untersuchung
einbezogen:
a) Ausschlusskriterien:
• Uterusanomalien
• Abruptio placentae
• primäre Sectio caesarea
• Bradykardie nach Applikation des Sensors
b) Kontraindikationen:
• Placenta praevia
• intrauterine Blutung
• Amnioninfektionssyndrom
• intaktes Amnion
Die unten dargestellte Tabelle 2 gibt eine Übersicht über den Geburtsmodus und
das fetale Outcome der untersuchten Fälle.
Geburtsmodus Gesamt in Prozent spontan vaginal 59 50,00% vaginal operativ 25 21,19% Sectio caesarea 34 28,81% Apgar-Werte Gesamt in Prozent 1-Min.-Apgar < 7 4 3,39% 5-Min.-Apgar < 7 0 0% Azidosen Gesamt in Prozent pH < 7,20 25 21,19%
Tabelle 2: Auswertung des Geburtsmodus der untersuchten Fälle
Material und Methoden
38 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
4.4.2. Untersuchungsablauf
Die Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung des Kindes unter der Geburt
wurde mit dem fetalen Pulsoxymeter N400 der Firma Nellcor Puritan Bennett
(Pleasanton, CA) und dem intrauterin der kindlichen Wange anliegenden
Fetalsensor FS-14 (siehe Abbildung 10) durchgeführt.
Lag im Geburtsverlauf ein suspektes oder pathologisches CTG vor, erfolgte eine
ausführliche Aufklärung der Patientin über die neben der Fetalblutanalyse
bestehende Möglichkeit der kontinuierlichen Überwachung der
Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymetrie.
Nach Einverständniserklärung der Patientin zur Untersuchung mit dem
Pulsoxymeter N400 konnte im Rahmen einer vaginalen Untersuchung nach
Desinfektion des Introitus die Fetalsonde durch einen Arzt gelegt werden.
Dabei wurde zunächst ein FS-14 Sensor an das Pulsoxymeter angeschlossen und
seine Funktionsfähigkeit überprüft. Durch die Untersuchung des Höhenstandes
und der Einstellung des Kopfes war die ungefähre Position des Gesichts
ersichtlich.
SensorplatzierungGroße Fontanelle
Pfeilnaht Kleine Fontanelle
Abbildung 8: Darstellung der Sensorplatzierung (nach Butterwegge M; Faisst K; Goeschen K; Knitza R;
Kühnert M; Luttkus A; Mannheimer P; Seelbach-Göbel B [20])
Material und Methoden
39 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Wie in der Abbildung 8 gezeigt, wurde der Sensor transvaginal über den
eingeführten Zeigefinger zwischen Cervix und Gesicht geschoben und so lange
vorgeführt, bis die Kontaktanzeige einen Ausschlag angab. Dabei war die Seite
des Gesichts, an der der Sensor lag, unerheblich [44].
Richtungsmarkierungen auf dem Griff des Sensors halfen, die optischen
Komponenten zum Kopf des Feten auszurichten. Die Tiefenmarkierungen
dienten der richtigen Positionierung.
Durch die gebogene Form des Sensors wurde dieser gegen die kindliche Wange
gedrückt. Dieser Kontakt konnte durch die vom Gerät durchgeführten
Hautwiderstandsmessungen (siehe oben) jederzeit überprüft werden.
Die endgültige intrauterine Lage des Sensors ist in Abbildung 10 dargestellt.
Markierungsnase
Abbildung 9: Intrauterine Lage des Sensors (nach Butterwegge M; Faisst K; Goeschen K; Knitza R;
Kühnert M; Luttkus A; Mannheimer P; Seelbach-Göbel B [20])
Die gemessenen Sättigungswerte wurden mittels eines Verbindungskabels zum
CTG-Gerät übertragen und auf dem ausgegebenen Streifen im Bereich der
Tokogrammkurve aufgezeichnet. Zum Zeitpunkt des jeweiligen
Positionswechsels eingetragene Anmerkungen auf dem CTG-Streifen
Material und Methoden
40 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
kennzeichneten die genaue Lage der Gravida, durchgeführte Fetalblutanalysen,
sowie die Medikation.
So war eine direkte Beurteilung im Vergleich zur fetalen Herzfrequenz, zu
Positionswechseln und zu Befunden der Fetalblutanalyse möglich.
Die Indikation für Mikroblutuntersuchungen wurde nach dem Saling-Schema
gestellt:
1. Bradykardie < 110 Schläge/min: sofortige FBA
2. Variable und späte Dezelerationen: nach drei Dezelerationen FBA
3. Tiefe frühe Dezelerationen (Abfall der Schläge/min > 60): nach sechs
Dezelerationen FBA
Die erhaltenen pH-Werte führten zu folgendem Procedere:
pH ≥ 7,25: Kontroll-FBA bei CTG-Verschlechterung
Lag der Sättigungswert der Pulsoxymetrie 10 Minuten unter 30%,
wurde ebenfalls eine Kontroll-FBA sowie eine maternale Kontrolle
durchgeführt.
pH < 7,25: Kontroll-FBA nach 5 Minuten
Lag bei diesem Wert ein nicht vollständig eröffneter Muttermund vor
oder war der Kopf weniger als 2cm unterhalb der Interspinalebene in
das kleine Becken eingetreten, so erfolgte die Beendigung der
Geburt durch eine Sectio.
pH < 7,20: sofortige Entbindung
Um eine vergleichbare Beurteilung zu erhalten, erfolgte die Auswertung aller
Cardiotokogramme mit Hilfe des FIGO-scores.
Dieser Score setzt sich aus den Parametern Baseline, Oszillation, Nulldurchgänge
und den jeweils erkennbaren Ak- sowie Dezelerationen zusammen, wie in der
Tabelle 2 dargestellt. Den einzelnen Merkmalen wurden dabei je nach Relevanz
Punkte zugeordnet und die CTG-Abschnitte nach Gesamtpunktzahl als normal,
Material und Methoden
41 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
suspekt oder pathologisch eingestuft. Die Auswertung erfolgte jeweils
unmittelbar vor der Anlage der Pulsoxymetrie.
CTG-Klassifikation nach FIGO
Punkte 0 1 2
Niveau < 100 100 - 110 110 - 150
(Schläge/Min.) > 180 150 - 180
Bandbreite < 5 5 - 10, > 30 10 - 30
(Schläge/Min.)
Nulldurchgänge < 2 2 – 6 > 6
(Anzahl/Min.)
Akzelerationen Keine Periodisch Sporadisch
Dezelerationen späte, variable mit keine, sporadisch
prognostisch Variable (leicht und kurz)
ungünstigen (Dip 0)
Zusatzkriterien
Beurteilung ≥ 9 Normal
FIGO-Score 5-7 Suspekt
≤ 4 Pathologisch
Tabelle 3: CTG-Klassifikation nach dem FIGO-Score (nach Goerke K; Steller J; Valet A [53])
Bei fehlender Aufzeichnung des Pulsoxymetriegerätes aufgrund von
Verlagerungen des Sensors am Kopf wurde der Sensor so verschoben, dass ein
Kontakt wieder hergestellt war. Diese Verlagerungen des Sensors entstanden z.B.
bei Drehbewegungen der Mutter oder durch Tiefertreten des kindlichen Kopfes.
Die Untersuchungsdauer mit dem Pulsoxymeter N400 betrug zwischen 6 und
715,5 Minuten.
Material und Methoden
42 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
4.4.3. Dokumentation und Statistik
Neben den oben genannten Vermerken auf dem CTG-Streifen wurden in einem
Studienprotokoll folgende Daten der Patientinnen bzw. der Neugeborenen
dokumentiert:
Name
Geburtsdatum
Gravität
Parität
Schwangerschaftswoche
Muttermundsweite zu Beginn der pulsoxymetrischen Messung
Oxytocingaben
Periduralanästhesie
Geburtsmodus
Lage der Plazenta
Fetalblutanalysen
arterielle Nabelschnurblutanalyse
Geschlecht
APGAR-Wert
Alle ermittelten Daten wurden in einer Datenbank des Statistikprogramms SPSS
12.0 gespeichert und ausgewertet.
Im Verlauf der pulsoxymetrischen Messungen kam es im Rahmen von
Positionsänderungen der Mutter oder vaginalen Untersuchungen wiederholt zu
Registrierungssausfällen durch Verlagerung der Messsonde. Zudem konnten
Schwankungen der Sauerstoffsättigung während eines Lagewechsels durch die
Bewegung beobachtet werden.
Material und Methoden
43 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Zur Vermeidung von statistischen Fehlern erfolgte daher ein Ausschluss der
Sättigungswerte in den zwei Minuten vor und nach dem jeweiligen Lagewechsel.
Ausgewertet wurden die vor oder nach diesem Abstand liegenden, zu mindestens
80% durchgehend registrierten fünf Minuten der pulsoxymetrischen Messung in
einer gleichbleibenden Lage durch Ablesen der vom Pulsoxymeter
aufgezeichneten Werte alle 30 Sekunden.
Führte die Patientin mehrere Lagewechsel in einem geringen zeitlichen Abstand
(< 10 Minuten) aus oder lag die auswertbare Messzeit durch Registrierungs-
ausfälle unter 80%, so wurde dieser Lagewechsel von der Auswertung
ausgeschlossen.
Zur Überprüfung eines möglichen Zusammenhangs zwischen den pH-Werten der
Fetalblutanalyse und den mittleren Sauerstoffsättigungswerten erfolgte eine
Aufzeichnung der Einzelwerte bei einer über 10 Minuten dauernden, fehlerfrei
registrierten pulsoxymetrischen Messung im Bereich von 30 Minuten vor oder
nach der Blutentnahme.
Des Weiteren wurden die pulsoxymetrischen Daten einer zehnminütigen
durchgehenden Messung im Abstand von höchstens 60 Minuten zur Geburt
festgehalten. Dadurch war eine Korrelation zu den postpartalen pH-Werten der
Nabelschnur möglich.
Die zusätzlich erfassten Registrierungsdauern und –ausfälle der einzelnen
Messungen halfen, die Praktikabilität im klinischen Einsatz der Pulsoxymetrie zu
beurteilen.
Die statistische Bearbeitung und Auswertung erfolgte mit dem Programm
SPSS12.0 (SPSS for Windows, SPSS, Chicago, Illinois, USA).
Alle weiteren Berechnungsschritte und eingesetzten statistischen Tests werden in
den jeweiligen Unterpunkten im Ergebnisteil (Kapitel 5) beschrieben.
Ergebnisse
44 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
5. ERGEBNISSE
In dieser Arbeit wurden transvaginale fetale pulsoxymetrische Messungen
während der Wehentätigkeit und bei Lagewechseln der Mutter durchgeführt.
Dadurch konnten unterschiedliche, durchschnittlich gemessene Sauerstoff-
sättigungen in verschiedenen Positionen vor und nach dem Lagewechsel
dargestellt und anschließend analysiert werden.
Da eine störungsfreie Aufzeichnung der Sättigungswerte wegen mütterlicher
oder kindlicher Bewegungen sowie wegen technischer Schwierigkeiten (s.u.) oft
nicht möglich war, wurden alle Aufzeichnungen mit einer Registrierung des
Messsignals unter 80% der relevanten Messzeit von jeweils fünf Minuten aus der
Analyse ausgeschlossen. Von den 142 Patientinnen konnten so 118 in die
Auswertung mit einbezogen werden.
Bei 104 Patientinnen wurde zusätzlich eine Fetalblutanalyse durchgeführt, die je
nach CTG-Muster bis zu vier Mal wiederholt werden musste. Die mittlere
Sättigung in diesem Messzeitraum wurde mit den entsprechenden pH-Werten
korreliert. Außerdem erfolgte eine weitere Analyse des Zusammenhangs der
postnatalen pH-Werte und der unmittelbar pränatal vorhandenen mittleren
Sauerstoffsättigung.
Bei der Arbeit konnten aufgrund der besonderen Situation unter der Geburt
lediglich anfallende Daten ausgewertet werden. Eine systematische
Versuchsplanung mit einheitlich festgelegter Anzahl und Abfolge der
Lagewechsel sowie einheitlichem Zeitpunkt der pulsoxymetrischen Messungen
für alle Probanden war nicht möglich. Dies führte zu einer sehr inhomogenen
Datenmenge mit teilweise sehr kleinen Fallzahlen. Auf die Probleme bei der
statistischen Auswertung wird in den jeweiligen Abschnitten der Auswertung
gesondert eingegangen.
Die nachfolgende Abbildung zeigt einen Originalkurvenverlauf einer in diesem
Rahmen durchgeführten Messung mit dem gleichzeitig registrierten CTG-
Streifen. Im Abschnitt der Tokogramm-Kurve erkennt man den Verlauf der
Ergebnisse
45 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung. Der Lagewechsel ist durch
eine senkrechte Linie markiert und entsprechend beschriftet. Es zeigt sich beim
Feten ein Anstieg der Sauerstoffsättigung nach dem Lagewechsel von der
Rückenlage in die linke Seitenlage.
Rückenlage linke Seite
Abbildung 10: Polygraphische Aufzeichnung mit der synchronen Registrierung der kindlichen
Sauerstoffsättigung bei einem Positionswechsel von der Rückenlage in die linke Seitenlage.
Ergebnisse
46 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
5.1. Einfluss der Lageposition der Mutter auf die Oxygenierung
5.1.1. Vergleich der Mittelwerte aller Messungen in der jeweiligen
Lageposition
In einem ersten Schritt sollte geprüft werden, ob sich unterschiedliche
Mittelwerte der Sättigung bei den Feten in Abhängigkeit von der Lageposition
der Mutter zeigen.
Für eine exakte Prüfung wäre ein Datensatz erforderlich, in dem von allen
Müttern in der Häufigkeit und der Abfolge der Lagepositionen sowie in ihrem
Verlauf vergleichbare Datensätze vorlägen. Es ergab sich kein einziger Fall, in
dem zu allen Lagepositionen und Lagewechseln verwertbare Daten vorlagen.
Dieses deutet auch die unterschiedliche Anzahl der Versuchspersonen in den
einzelnen Lagen in unten dargestellter Tabelle an. Studien, wie z.B. von Chua
1997 [31], zeigten bei gleicher Problematik ähnlich unterschiedliche
Versuchspersonenzahlen.
Daher wurden in den folgenden Auswertungen die Messergebnisse zu den
einzelnen Positionen als unabhängige Ereignisse angesehen, die miteinander in
Beziehung gesetzt werden konnten, auch wenn von den einzelnen Patienten
unterschiedlich viele Lagepositionen in das Ereigniskollektiv eingingen. Zur
Stabilisierung des Messergebnisses wurden alle Oxygenierungswerte einer
Mutter in der gleichen Lage unabhängig davon gemittelt, ob sie vor oder nach
einem Positionswechsel diese Lage eingenommen hatten. Diese individuellen
Mittelwerte stellten die Basis für den Vergleich der Sättigungswerte in den
verschiedenen Lagepositionen dar.
In Tabelle 4 sind die arithmetischen Mittel dieser Sättigungswerte in den
verschiedenen Lagepositionen ohne Bezug zum Lagewechsel aufgezeigt.
Ergebnisse
47 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
95%-Konfidenzintervall für den Mittelwert Lage-
position N
Mittelwert
Standardab- weichung
Standard- fehler
Untergrenze Obergrenze Minimum Maximum
Rechts 46 47,2396 7,65061 1,12802 44,9677 49,5116 28,55 65,91
Links 56 46,9403 8,33169 1,11337 44,7091 49,1716 28,91 69,36
Rücken 61 45,5577 8,48172 1,08597 43,3854 47,7299 26,09 64,19
Sitzen 25 48,2119 8,07687 1,61537 44,8779 51,5458 30,82 59,64
Stehen 11 49,3370 9,57000 2,88546 42,9078 55,7663 26,05 61,55
4-Fuß 8 53,0750 5,13923 1,81699 48,7785 57,3715 46,64 60,82
Gesamt 207 47,1174 8,23017 0,57204 45,9896 48,2452 26,05 69,36
Tabelle 4: Mittelwerte und deskriptive Angaben der Sauerstoffsättigung in verschiedenen Lagepositionen
ohne Bezug zum Lagewechsel
Die Mittelwerte und die Konfidenzintervalle der arithmetischen Mittel der
Sättigungswerte in den verschiedenen Lagen sind in der Abbildung 11
dargestellt. Es scheint sich ein Oxygenierungsvorteil der aufrechten Positionen,
insbesondere der 4-Füßler-Position, im Vergleich zu den liegenden Positionen
(Rechts-, Links- und Rückenlage) zu zeigen. Dabei ist jedoch zu beachten, dass
die Fallzahl in den aufrechten Positionen deutlich geringer ist als in den
horizontalen. In der 4-Füßler-Position beträgt sie lediglich n = 8. Die Sauerstoff-
sättigung in der Rückenlage ist am Niedrigsten. Man erkennt weiterhin vor allem
in den vertikalen Positionen die große Variabilität der Werte an den weiten
Konfidenzintervallen.
Ergebnisse
48 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
n=46 Rechts
n=56 Links
n=61 Rücken
n=25 Sitzen
n=11 Stehen
n=8 4-Fuß
42,5
45,0
47,5
50,0
52,5
55,0
57,5S
aue
rsto
ffsät
tigun
g in
% (
CI 9
5%
)
Abbildung 11: Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung sowie der Konfidenzintervalle in
verschiedenen Lagen ohne Bezug zum Lagewechsel
Zur Prüfung, ob diese anschaulichen Mittelwertsunterschiede statistisch
bedeutsam sind, wurde mit den Sättigungswerten eine einfaktorielle
Varianzanalyse (ANOVA) für die verschiedenen Lagepositionen ohne Bezug
zum Lagewechsel durchgeführt. Die Mittelwerte in den verschiedenen
Lagepositionen unterschieden sich nicht signifikant
(F(5; 201) = 1,553; p = 0,175).
Auch im Scheffé-Test zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen
den einzelnen Bedingungen.
Lediglich bei der Kontrastanalyse ergab sich ein marginal signifikanter
Unterschied zwischen der mittleren Sättigung in der 4-Füßler-Position und dem
Mittelwert aller anderen Positionen (p = 0,06).
Ergebnisse
49 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Es zeigt sich hier also weder ein Vor- noch ein Nachteil einer bestimmten
Lageposition. Lediglich in der 4-Füßler-Position deutet sich ein Sättigungsvorteil
im Vergleich zu den anderen Lagen an.
5.1.2. Vergleich der Mittelwerte in den verschiedenen Lagen vor einem
Lagewechsel
Bisher wurde geprüft, ob sich ein genereller Vorteil einer bestimmten
Lageposition zeigt. Veränderungen der Sauerstoffsättigung, die durch die
Bewegung beim Lagewechsel selbst entstehen könnten, wurden nicht
berücksichtigt.
Um zu erkennen, ob sich die Sauerstoffsättigung vor einem Lagewechsel - also
bei schon länger bestehender Lagerung in einer bestimmten Position - deutlicher
unterscheidet, wurde zunächst die mittlere Oxygenierung in der vor einem
Wechsel eingenommen Lage bestimmt. Die zur Stabilisierung des Mess-
ergebnisses gebildeten Mittelwerte stammen auch hier von unterschiedlichen
Teilstichproben, da nicht jede Person jede Lage vor einem Wechsel
eingenommen hatte. Wieder wurden zur Stabilisierung des Messergebnisses alle
Oxygenierungswerte einer Mutter in der gleichen Lage gemittelt. Dabei ergaben
sich die in der Tabelle 5 dargestellten arithmetischen Mittelwerte aller Mütter,
die diese Lage wenigstens einmal eingenommen hatten:
95%-Konfidenzintervall für
den Mittelwert Lage-position
N
Mittelwert Standardab- weichung
Standard- fehler
Untergrenze Obergrenze Minimum Maximum
Rechts 32 47,6116 8,52689 1,50736 44,5373 50,6859 28,55 69,00
Links 47 47,7868 8,60693 1,25545 45,2597 50,3139 28,91 69,36
Rücken 34 46,6084 9,51334 1,63152 43,2891 49,9278 29,09 65,36
Sitzen 20 46,5205 7,95756 1,77937 42,7962 50,2448 30,82 58,18
Stehen 7 46,6357 9,28071 3,50778 38,0525 55,2189 26,36 52,64
4-Fuß 6 51,9567 5,21278 2,12811 46,4862 57,4271 46,64 60,82
Gesamt 146 47,4167 8,58140 0,71020 46,0130 48,8204 26,36 69,36
Tabelle 5: Mittelwerte und deskriptive Angaben der Sauerstoffsättigung in verschiedenen Lagepositionen
vor einem Lagewechsel
Ergebnisse
50 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
In Abbildung 12 sind diese Mittelwerte mit den Standardabweichungen
wiederum graphisch dargestellt.
n=32 Rechts
n=47 Links
n=34 Rücken
n=20 Sitzen
n=7 Stehen
n=6 4-Fuß
40
45
50
55
Abbildung 12: Darstellung der mittleren O2-Sättigung sowie der Konfidenzintervalle in verschiedenen
Lagen vor einem Lagewechsel
In der graphischen Darstellung zeigt sich im Vergleich zur Darstellung der
mittleren Sauerstoffsättigung unabhängig vom Lagewechsel ein etwas geringerer
Nachteil der Rückenlage im Vergleich zu den Seitenlagen sowie kein
Sättigungsvorteil der aufrechten Lagen Sitzen und Stehen. Deutlich zu erkennen
ist auch hier eine höhere mittlere Sauerstoffsättigung des 4-Füßler-Stands im
Vergleich zu den anderen Positionen. Auch hier wurde eine einfaktorielle
Varianzanalyse (ANOVA) für die verschiedenen Lagepositionen vor einem
Lagewechsel durchgeführt, die keinen signifikanten Unterschied ergab
Sau
erst
off
sätti
gu
ng
in %
(C
I 95
%)
Ergebnisse
51 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
(F(5; 140) = 0,463; p = 0,803). Der Scheffé-Test wies gleichfalls keine
Signifikanz auf. Insgesamt zeigt sich auch hier kein genereller Vor- oder
Nachteil einer bestimmten Lage, wenn diese über längere Zeit beibehalten
wurde. Graphisch deutet sich wiederum ein Sättigungsvorteil der 4-Füßler-
Position bei allerdings sehr geringer Fallzahl an.
5.1.3. Vergleich der Mittelwerte in den verschiedenen Lagen nach einem
Lagewechsel
Nach dem Vergleich der Mittelwerte vor einem Positionswechsel wurde eine mit
den gleichen Voraussetzungen durchgeführte Auswertung der Mittelwerte nach
einem Platzwechsel durchgeführt, um zu prüfen, ob ausgeprägtere Unterschiede
direkt nach der Lagerung in eine bestimmte Position festzustellen sind. Die
deskriptiven Daten sind in Tabelle 6 aufgeführt und in der folgenden Abbildung
13 dargestellt:
95%-Konfidenzintervall für
den Mittelwert Lage-position
N Mittelwert Standardab- weichung
Standard- fehler
Untergrenze Obergrenze Minimum Maximum
Rechts 35 48,1671 6,94724 1,17430 45,7806 50,5536 33,55 64,36
Links 32 46,5520 8,74621 1,54613 43,3986 49,7053 18,73 63,36
Rücken 55 45,8436 8,35802 1,12700 43,5841 48,1031 26,09 64,55
Sitzen 17 48,0412 9,10291 2,20778 43,3609 52,7215 30,82 59,64
Stehen 9 49,4350 10,92467 3,64156 41,0376 57,8324 25,73 61,55
4-Fuß 3 54,0900 5,28349 3,05043 40,9651 67,2149 48,00 57,45
Gesamt 151 47,1576 8,35365 0,67981 45,8143 48,5008 18,73 64,55
Tabelle 6: Mittelwerte und deskriptive Angaben der Sauerstoffsättigung in verschiedenen Lagepositionen
nach einem Lagewechsel
Ergebnisse
52 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
n=35 Rechts
n=32 Links
n=55 Rücken
n=17 Sitzen
n=9 Stehen
n=3 4-Fuß
40
45
50
55
60
65
70S
auer
stof
fsät
tigu
ng i
n %
(C
I 95%
)
Abbildung 13: Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung sowie der Konfidenzintervalle in
verschiedenen Lagen nach einem Lagewechsel
Graphisch dargestellt zeigt sich hier erneut eine etwas schlechtere
Sauerstoffsättigung in Rückenlage, eine etwas verbesserte im Sitzen und Stehen
im Vergleich zu den horizontalen Positionen, sowie eine deutlich höhere
Oxygenierung in der 4-Füßler-Position. Man erkennt weiterhin eine große
Variabilität der Werte in den vertikalen Positionen mit großen
Konfidenzintervallen bei kleinen Fallzahlen, vor allem im Stehen und der 4-
Füßler-Position.
Die einfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA) ergibt auch hier keine signifikanten
Unterschiede zwischen der Sauerstoffsättigung in den verschiedenen Lagen
(F(5; 145) = 0,993; p = 0,424). Im Scheffé-Test zeigt sich eine marginale
Signifikanz von p = 0,098 zwischen der Rückenlage und der 4-Füßler Position,
Ergebnisse
53 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
die jedoch bei einer Fallzahl der 4-füßler-Position von n = 3 wenig Aussagekraft
hat.
Insgesamt zeigt sich weder im Vergleich aller Positionen ohne noch mit Bezug
zum Lagewechsel ein im Vergleich zu den anderen Positionen signifikanter
Sättigungsvor- oder -nachteil. Lediglich in der 4-Füßler-Position deutet sich bei
allerdings sehr geringen Fallzahlen ein Vorteil bei marginal signifikanten
Sättigungsdifferenzen in der Auswertung aller Lagen und nach einem
Lagewechsel an. Dieser mögliche Sättigungsvorteil kann in der Analyse der
Werte vor einem Lagewechsel graphisch dargestellt, statistisch jedoch nicht
bestätigt werden.
5.1.4. Vergleich der Mittelwerte vor und nach einem Lagewechsel
Obwohl ein zweiminütiger Abstand zum Lagewechsel bei der Messung der
Sauerstoffsättigung eingehalten wurde, könnte die Bewegung allein einen
positiven oder negativen Einfluss auf die mittlere Sättigung nach einem
Positionswechsel ausüben.
Um dieses zu überprüfen, wurden die Mittelwerte der Sauerstoffsättigung in
einer bestimmten Lage vor und nach einem Lagewechsel graphisch verglichen.
Ergebnisse
54 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
n=32 Rechts
vor
n=35 Rechts nach
n=47 Links vor
n=32 Links nach
n=34 Rücken
vor
n=55 Rücken nach
n=20 Sitzen vor
n=17 Sitzen nach
n=7 Stehen
vor
n=9 Stehen nach
n=6 4-Fuß vor
n=3 4-Fuß nach
40
50
60
70S
auer
stof
fsät
tigun
g in
% (
CI 9
5%)
Abbildung 14: Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung sowie der Konfidenzintervalle in
verschiedenen Lagen vor und nach einem Lagewechsel
Es zeigt sich in den liegenden Positionen kaum ein Einfluss des zuvor
durchgeführten Lagewechsels, während in den aufrechten Positionen nach der
Bewegung eine höhere mittlere Sauerstoffsättigung vorliegt. In den vertikalen
Positionen scheint also eine Umlagerung einen größeren Einfluss auf die
Oxygenierung auszuüben als in den horizontalen Positionen. Es liegen jedoch in
den aufrechten Lagen sehr kleine Fallzahlen vor, die eine allgemeine Aussage
sowie eine statistische Auswertung nicht zulassen.
Bei der Bewertung der Ergebnisse im Hinblick auf den Bewegungseinfluss muss
weiterhin berücksichtigt werden, dass die Messungen in einem unterschiedlichen
Ergebnisse
55 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Zeitrahmen nach dem Positionswechsel durchgeführt wurden. Ein zweiminütiger
Abstand wurde in jedem Fall gewährleistet. Teilweise kam es jedoch durch die
Körperbewegung zur Verlagerung der Sonde mit einer über zwei Minuten
andauernden Ausfallzeit der Registrierung, so dass bei diesen Messungen eine
Sättigungsveränderung durch die schon länger zurückliegende Bewegung nicht
sicher feststellbar ist.
5.1.5. Vergleich der Mittelwerte der Sauerstoffsättigung von horizontalen
und vertikalen Positionen
In den oben aufgeführten Berechnungen zeigt sich kein statistischer Beleg dafür,
dass grundsätzlich eine bestimmte Lage für die Sauerstoffsättigung des Feten von
Vorteil ist. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass eine bessere Sättigung in den
aufrechten Positionen Sitzen, Stehen und 4-Füßler-Position im Vergleich zu den
horizontalen Positionen Rechts-, Links-, und Rückenlage besteht.
Um zu prüfen, ob diese anschaulichen Unterschiede zwischen den horizontalen
und vertikalen Positionen auch statistisch gegen den Zufall zu sichern sind,
wurden die Mittelwerte aller Werte in der jeweiligen Ausrichtung berechnet.
Diese sind in der Tabelle 7 und in der Abbildung 15 wiedergegeben.
Tabelle 7: Mittelwerte und deskriptive Angaben der Sauerstoffsättigung der horizontalen und vertikalen Positionen ohne Bezug zum Lagewechsel
95%-Konfidenzintervall für den Mittelwert Lage-
position
N Mittelwert Standardab- weichung
Standard- fehler
Untergrenze Obergrenze Minimum Maximum
Horizontal (Re,Li,Rü)
163 46,5073 8,18702 0,64126 45,2410 47,7736 26,09 69,36
Vertikal (Si, St, 4F)
44 49,3774 8,08350 1,21863 46,9198 51,8350 26,05 61,55
Gesamt 207 47,1174 8,23017 0,57204 45,9896 48,2452 26,05 69,36
Ergebnisse
56 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
n=163 n=44
45
46
47
48
49
50
51
52S
auer
stof
fsät
tigun
g in
% (9
5% C
I)
horizontale Position vertikale Position
Abbildung 15: Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung sowie der Konfidenzintervalle in den
horizontalen und vertikalen Positionen ohne Bezug zum Lagewechsel
Die statistische Überprüfung mittels einfaktorieller Varianzanalyse mit den
Sättigungswerten als abhängige Variablen und der horizontalen versus vertikalen
Position als unabhängige Variablen erbrachte hier einen signifikanten Unter-
schied (F(1; 205) = 4,28; p = 0,04).
Auch in der graphischen Darstellung zeigt sich ein deutlicher Unterschied mit
einer besseren Sauerstoffsättigung in der vertikalen Position. Demnach scheint
eine vertikale Lageposition im Gegensatz zu einer horizontalen Position im
Mittel zu einer statistisch bedeutsam besseren Sauerstoffversorgung des Feten zu
führen.
Ergebnisse
57 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
5.2. Einfluss des spezifischen Lagewechsels auf die Oxygenierung
Die bisherigen Ergebnisse haben gezeigt, dass sich die mittleren Sättigungswerte
der verschiedenen Lagen weder vor noch nach dem Lagewechsel signifikant
unterscheiden. Das Gleiche gilt, wenn man die Sättigungsmittelwerte insgesamt
ohne Berücksichtigung des Zeitpunktes des Lagewechsels betrachtet. Es ergibt
sich jedoch ein statistisch bedeutsamer Unterschied, wenn man die
unterschiedlichen Lagen nach horizontaler und vertikaler Ausrichtung gruppiert.
Dabei weisen die vertikalen Positionen im Vergleich zu den horizontalen
Positionen eine signifikant bessere mittlere Sauerstoffsättigung auf. Es hat sich
aber auch gezeigt, dass alleine durch die Bewegung beim Lagewechsel keine
bessere Sättigung auftritt.
Es bleibt als weiterer Schritt zu klären, ob die verschiedenen spezifischen
Lagewechsel zu Unterschieden in der Sättigung führen.
Eine Betrachtung des Datensatzes ergab, dass insgesamt 169 Lagewechsel
vorgenommen wurden, die sich mit unterschiedlicher Häufigkeit auf 21
verschiedene Arten von Lagewechseln verteilten ( z.B. führten den Wechsel von
der linken in die rechte Seitenlage 15 Patientinnen durch).
Um zu prüfen, ob sich die Effekte auf die Sauerstoffsättigung bei verschiedenen
Lagewechseln statistisch bedeutsam unterscheiden, wurde für jede Art von
Lagewechsel die Differenz der Sauerstoffsättigung vor und nach dem
Lagewechsel berechnet.
Führte eine Patientin eine bestimmte Positionsänderung mehrmals durch, wurde
für die statistische Auswertung jeweils nur der erste Platzwechsel herangezogen,
um die Bedingungen zu vereinheitlichen.
Unterschiede in den mittleren Differenzen der verschiedenen Arten des
Positionswechsels wurden mittels einfacher Varianzanalyse überprüft. Es ergab
sich kein statistisch bedeutsamer Unterschied zwischen den verschiedenen Arten
von Lagewechseln (F(20; 168) = 0,836; p = 0,666).
Ergebnisse
58 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Um bei statistisch nicht signifikantem Ergebnis dennoch einen Eindruck von den
Veränderungen der Sauerstoffsättigung in Abhängigkeit von den verschiedenen
Lagepositionen zu gewinnen, ist im Folgenden die mittlere Differenz der
Sauerstoffsättigung bei Positionswechseln von einer Ausgangslage in
verschiedene andere Positionen dargestellt. Die Anzahl der Versuchspersonen,
die den jeweiligen Wechsel durchführten, ist über bzw. unter dem jeweiligen
Balken angegeben.
Lagewechsel aus der Rechtsseitenlage
0,952 Linksn=13
-0,083 Rückenn=22
-2,564 Sitzenn=5
0,933 Stehenn=4
-0,64 4-Fußn=1
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
Mitt
lere
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der
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er S
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sto
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ng
bei
m
Lag
ewec
hse
l in
%
Abbildung 16: Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung bei Lagewechseln aus der
Rechtsseitenlage in andere Lagepositionen mit Angabe der Versuchspersonenanzahl.
Ergebnisse
59 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Lagewechsel aus der Linksseitenlage
-0,879 Rechtsn=15
2,246 Rückenn=29
-1,288 Sitzenn=6
6,42 Stehenn=3
-7,90 4-Fußn=1
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8M
ittle
re Ä
nd
eru
ng
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Sau
erst
offs
ättig
un
g
bei
m L
agew
ech
sel i
n %
Abbildung 17: Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung bei Lagewechseln aus der
Linksseitenlage in andere Lagepositionen mit Angabe der Versuchspersonenanzahl.
Lagewechsel aus der Rückenlage
-0,454 Rechtsn=17
-1,809 Linksn=16
0,436 Sitzenn=5 0,24 Stehen
n=3
-1,73 4-Fußn=1-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
Mitt
lere
Än
der
un
g d
er S
auer
sto
ffsät
tigu
ng
b
eim
Lag
ewec
hse
l in
%
Abbildung 18: Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung bei Lagewechseln aus der
Rückenlage in andere Lagepositionen mit Angabe der Versuchspersonenanzahl.
Ergebnisse
60 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Lagewechsel aus dem Sitzen
-2,853 Rechtsn=8
-1,284 Linksn=7
3,545 Rückenn=6
10,09 Stehenn=1
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
Mitt
lere
Än
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un
g d
er S
auer
sto
ffsät
tigu
ng
b
eim
Lag
ewec
hse
l in
%
Abbildung 19: Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung bei Lagewechseln aus dem
Sitzen in andere Lagepositionen mit Angabe der Versuchspersonenanzahl.
Lagewechsel aus dem Stehen
-0,888 Rechtsn=4
-1,545 Linksn=2
-2,776 Sitzenn=2
-4
-3
-2
-1
0
1
2
Mitt
lere
Än
der
un
g d
er S
auer
sto
ffsät
tigu
ng
bei
m
Lag
ewec
hse
l in
%
Abbildung 20: Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung bei Lagewechseln aus dem
Stehen in andere Lagepositionen mit Angabe der Versuchspersonenanzahl.
Ergebnisse
61 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Lagewechsel aus der 4-Füßler-Position
1,185 Rechts n=2
2,337 Rücken n=3
5,37 Sitzen n=1
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
Mitt
lere
Än
der
un
g d
er S
auer
sto
ffsä
ttig
un
g b
eim
La
gew
ech
sel i
n %
Abbildung 21: Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung bei Lagewechseln aus der 4-
Füßler-Position in andere Lagepositionen mit Angabe der Versuchspersonenanzahl.
Alle in der graphischen Darstellung erkennbaren Mittelwertsunterschiede können
statistisch nicht gegen den Zufall abgesichert werden. Sie sind damit nur als
mögliche Tendenzen ohne statistische Validierung zu werten.
In den Abbildungen kommt es im Gegensatz zu der im Kapitel 5.1 gemachten
Beobachtung zu einem Anstieg der Sauerstoffsättigung beim Wechsel in die
Rückenlage. Umgekehrt sinkt die Sauerstoffsättigung bei der Positionsänderung
aus der Rückenlage in die Linksseitenlage. Der Wechsel von der
Rechtsseitenlage in die Rückenlage als auch umgekehrt zeigt in beiden Fällen
eine leichte Verschlechterung der Sauerstoffsättigung.
Die Einnahme der stehenden Position wird in allen Fällen von einem
Sättigungsanstieg begleitet. Eine Positionsänderung aus dem Stehen verursacht
dagegen einen Abfall der pulsoxymetrischen Werte.
Bei der Einnahme der sitzenden Position aus Links- und Rechtsseitenlage sinkt
die Sauerstoffsättigung, dies geschieht ebenfalls beim Wechsel vom Sitzen in die
Seitenlage. Die Lageänderung vom Sitzen in die Rückenlage oder das Stehen ist
von einem Ansteigen der Sauerstoffsättigung begleitet. Von der Rückenlage zum
Ergebnisse
62 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Sitzen findet sich eine leichte Verbesserung, vom Stehen zum Sitzen sinken die
Sättigungswerte.
Auch bei der Darstellung des Wechsel von der 4-Füßler-Position in eine andere
Lage erkennt man entgegen der Vermutung eine bessere Sauerstoffsättigung in
der später eingenommenen Lage. Bei Einnahme der 4-Füßler-Position sinkt die
Sauerstoffsättigung.
Insgesamt ist zu vermerken, dass die Änderungen der pulsoxymetrischen Werte
beim Einnehmen einer aufrechten Position, und damit die Versorgungssituation
des ungeborenen Kindes, sehr variabel sind. Es handelt sich offensichtlich um
einen sehr individuellen physiologischen Mechanismus.
Ergebnisse
63 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
5.3. Einfluss der Plazentalage in Abhängigkeit von der mütterlichen
Lage auf die Oxygenierung des Feten
Die bisherigen Vergleiche haben keine generalisierbaren, statistisch
abgesicherten Unterschiede in der Oxygenierung des Feten bei unterschiedlicher
Lage bzw. Lagewechseln der Mutter ergeben.
Lediglich in den vertikalen Positionen ist eine im Vergleich zu den horizontalen
Positionen signifikant bessere Sauerstoffsättigung festzustellen.
Die sehr große Varianz der Messwerte innerhalb der verschiedenen Bedingungen
(Kapitel 5.1 und 5.2) lassen vermuten, dass weitere Faktoren einen zusätzlichen
Einfluss auf die Sauerstoffsättigung in bestimmten Lagepositionen ausüben.
Wird Druck auf ein Organ, wie z.B. die Plazenta, ausgeübt, nimmt die
Durchblutung ab. Daraus ergibt sich die Vermutung, dass der Effekt der Lage
oder der Lageveränderung der Mutter von der Lage der Plazenta abhängig sein
könnte.
Zur Überprüfung dieser Vermutung wurden die Patientinnen zunächst in
Gruppen je nach der Lage der Plazenta eingeteilt:
Plazenta N Vorderwand 52
Hinterwand 36
Rechte Seitenwand 10
Linke Seitenwand 6
Tabelle 8: Lokalisation der Plazenten
Führt man eine Kontrastanalyse aller Sättigungswerte in den verschiedenen
Plazentalagen durch, so findet sich kein Anhalt für einen Zusammenhang
zwischen der Lage der Plazenta und der Sauerstoffsättigung. Das heißt, die Höhe
der mittleren Sauerstoffsättigung ist nicht direkt abhängig von der Plazentalage.
Da ein bestimmter Sitz der Nachgeburt jedoch erst in Wechselwirkung mit der
Lageposition der Mutter zu einer Be- oder Entlastung und damit zu einer
Ergebnisse
64 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
unterschiedlichen Durchblutung führt, wurden die Effekte der
Lageveränderungen im Bezug zur Plazentalage beobachtet.
Um eine systematische Untersuchung zu ermöglichen, wurden alle Lagewechsel
danach kategorisiert, ob sie bei gegebener Position der Nachgeburt diese
vermutlich be- oder entlasten. Die Zuordnung ist in Tabelle 9 aufgeführt. Dabei
wurden nur solche Positionswechsel betrachtet, bei denen eine eindeutige Be-
oder Entlastung vermutet werden kann. Im Falle der Vorderwandplazenta ist eine
solche Belastung nur durch die 4-Füßler-Position denkbar. Es handelt sich
hierbei um eine sehr variable Position, die von vollständigem 4-Füßler-Stand bis
zur fast aufrechten Position mit auf der Bettkante aufgelegten Armen reicht,
wodurch eine Belastung nicht eindeutig definiert ist. Zudem lagen in diesen
Gruppen nur sehr geringe Fallzahlen vor. Deshalb wurden die
Sättigungsdifferenzen beim Lagewechsel in die 4-Füßler-Position bei einer
Vorderwandplazenta von der Analyse ausgeschlossen. Ebenso konnten die
Mütter, deren Plazenta an der linken Seitenwand positioniert war, wegen
geringer Fallzahl in diesen Vergleich nicht einbezogen werden (siehe Tabelle 9).
Plazentalage Belastung Entlastung Hinterwand Rechts → Rücken Rücken → Rechts
Links → Rücken Rücken → Links
Sitzen → Rücken Rücken → Sitzen
4-Fuß → Rücken Rücken → Stehen
Rücken → 4-Fuß
Rechte Seitenwand Links → Rechts Rechts → Links
Rücken → Rechts Rechts → Rücken
Sitzen → Rechts Rechts → Sitzen
Stehen → Rechts Rechts → Stehen
4-Fuß → Rechts
Linke Seitenwand Rechts → Links Links → Rechts
Rücken → Links Links → Rücken
Sitzen → Links Links → Sitzen
Stehen → Links Links → Stehen Links → 4-Fuß
Tabelle 9: Einteilung der Lagewechsel in plazentabe- und entlastende Ereignisse
Ergebnisse
65 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Zur Überprüfung der Vermutung, dass für die Veränderung der Sättigungswerte
bei einem Lagewechsel der Mutter die Position ihrer Plazenta eine bedeutende
Rolle spielt, wurden aus o.g. Gründen nur die Plazentalagen Hinterwand und
rechte Seitenwand herangezogen.
Es erfolgte für diese Plazentapositionen eine Spezifikation aller Lagewechsel, die
eine Entlastung bzw. Belastung der Plazenta bedeuten. Die Sättigungsdifferenzen
der Werte vor und nach dem Lagewechsel wurden als abhängige Variable einer
zweifaktoriellen Varianzanalyse unterzogen, in der die Plazentalage (Hinterwand
versus rechte Seitenwand) und die Belastung versus Entlastung der Plazenta
durch den Positionswechsel als unabhängige Faktoren fungierten.
Es ergab sich ein signifikanter Haupteffekt für die Plazentalage
(F(1; 54) = 5,226; p = 0,026) und ein signifikanter Haupteffekt für die Be- oder
Entlastung der Plazenta (F(1; 54) = 4,909; p = 0,031). In Abbildung 22 sind die
mittleren Sättigungsdifferenzen für die verschiedenen Positionen der Plazenta bei
Be- und Entlastung dargestellt.
Ergebnisse
66 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Belastung Entlastung
-6,00
-4,00
-2,00
0,00
2,00
4,00
Sät
tigun
gsdi
ffere
nz in
%
Lage der PlazentaHinterwand
Rechte Seitenwand
Abbildung 22: Sättigungsdifferenzen bei Be- oder Entlastung der Plazenta
Es zeigt sich deutlich eine bessere Sauerstoffsättigung bei Entlastung der
Plazenta. Dabei ist der Effekt wesentlich größer, wenn die Plazenta mit Sitz an
der rechten Seitenwand entlastet wird, als im Falle der Hinterwandplazenta. Die
Wechsel bei den Personen mit einer Hinterwandplazenta sind dagegen dadurch
gekennzeichnet, dass auch eine Belastung einen minimalen Sättigungsvorteil im
Vergleich zu den vorher eingenommen Positionen mit sich bringt.
Ergebnisse
67 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
5.4. Korrelation der mittleren, pulsoxymetrisch gemessenen
Sauerstoffsättigung mit den mittels FBA oder aus postpartalem
arteriellen Nabelschnurblut bestimmten pH-Werten
5.4.1. Korrelation der mittleren, pulsoxymetrisch gemessenen
Sauerstoffsättigung mit dem postpartal bestimmten
Nabelschnur-pH-Wert
Im Rahmen der 118 durchgeführten pulsoxymetrischen Messungen konnte in 97
Fällen eine pulsoxymetrische Messung innerhalb der letzten 60 Minuten vor der
Geburt aufgezeichnet werden. In diesen Fällen wurde die mittlere
Sauerstoffsättigung ohne Einbeziehung von weiteren Faktoren (wie z.B. der
Lageposition) berechnet, um zu prüfen, ob ein Zusammenhang zwischen der
gemessenen Sauerstoffsättigung und dem postpartal bestimmten Nabelschnur-
pH-Wert besteht. Bei der bivariaten Analyse zeigte sich eine signifikante
Korrelation von r = 0,452 auf dem Niveau von p = 0,01.
Dieser Zusammenhang wird in der Abbildung 23 mit den entsprechenden
Wertepaaren der vor der Geburt durchschnittlich gemessenen Sauerstoff-
sättigung, dem postpartalen arteriellen Nabelschnur-pH-Wert sowie der
entsprechenden Ausgleichsgeraden dargestellt.
Ergebnisse
68 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
7,05
7,1
7,15
7,2
7,25
7,3
7,35
7,4
7,45
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Durchschnittliche Sättigung vor der Geburt in %
pH-W
ert d
er B
GA
Abbildung 23: Graphische Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung vor der Geburt und der
arteriellen Nabelschnur-pH-Werte mit der Ausgleichsgeraden
Es zeigte sich auch graphisch eine positive Korrelation zwischen beiden Werten.
Dabei ist bei einer höheren präpartalen durchschnittlichen Sauerstoffsättigung
mit einem höheren postpartalen pH-Wert zu rechnen.
5.4.2. Korrelation der mittleren, pulsoxymetrisch gemessenen
Sauerstoffsättigung mit den präpartal bestimmten FBA-pH-Werten
Bei 104 Patientinnen war im Geburtsverlauf eine Fetalblutanalyse aufgrund der
in der Versuchsdurchführung genannten Indikationen notwendig. Um auch hier
einen eventuellen Zusammenhang zwischen der mittleren Sauerstoffsättigung in
diesem Messzeitraum und dem durch die FBA bestimmten pH-Wert zu ermitteln,
wurde die mittlere Sauerstoffsättigung innerhalb der letzten 30 Minuten vor oder
nach einer solchen Blutentnahme bestimmt.
Ergebnisse
69 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Von jeder Patientin wurde zur Durchführung einer statistisch korrekten
Auswertung nur die erste Fetalblutanalyse in die Auswertung einbezogen. Es
konnten so 70 mittlere Sättigungswerte mit den entsprechenden pH-Werten in
Bezug gesetzt werden. In 34 Fällen war eine Auswertung durch die
Registrationsausfälle der pulsoxymetrischen Messung im vorher bestimmten
Messzeitraum nicht möglich. Es zeigte sich lediglich eine leicht positive, nicht
signifikante Korrelation (r = 0,045; p = 0,712). Eine graphische Darstellung der
Wertepaare der durchschnittlichen Sauerstoffsättigung und der durch FBA
ermittelten pH-Werte zeigt keinen sichtbaren Zusammenhang zwischen beiden
Werten.
7,05
7,1
7,15
7,2
7,25
7,3
7,35
7,4
7,45
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
mittlere Sauerstoffsättigung im Zeitintervall der FBA in %
pH
-We
rt d
er
FB
A
Abbildung 24: Graphische Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung und der mittels FBA erhaltenen
pH-Werte
Um zu überprüfen, ob eventuell ein Zusammenhang zwischen den o.g.
Messwerten in den letzten zwei Stunden vor der Geburt besteht, wurden diese
gesondert ausgewertet. Auch hier ergab sich bei einer Patientenzahl von n = 55
und einer minimal negativen Korrelation von r = -0,06 kein signifikantes
Ergebnis.
Ergebnisse
70 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Insgesamt ließ sich eine statistisch signifikante positive Korrelation zwischen der
mittleren präpartalen Sauerstoffsättigung und dem postpartalen pH-Wert
nachweisen. Eine zusätzlich erwartete positive Korrelation zwischen dem per
Fetalblutanalyse bestimmten pH-Wert und der mittleren Sauerstoffsättigung im
entsprechenden Messzeitraum konnte hingegen nicht gezeigt werden.
Ergebnisse
71 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
5.5. Ausfallzeiten
Um die Praktikabilität der pulsoxymetrischen Messung im klinischen
Tagesablauf beurteilen zu können, wurden bei den 118 Messungen mit einer
Dauer von 6 bis 715,5 Minuten die Registrationsausfälle ausgewertet. Die
mittlere Messdauer betrug 128,75 Minuten, wobei Ausfallzeiten von 0 bis
94,84% der Gesamtdauer festgestellt werden konnten. Insgesamt ergab sich eine
Gesamtmesszeit von 15192,5 Minuten mit einer Ausfallzeit von 27,51%. Die
meisten Ausfälle entstanden dabei durch Bewegung der Mutter, z.B. bei
Lagewechseln und der damit verbundenen Sondenverschiebung.
Diskussion
72 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
6. DISKUSSION
6.1.
6.2. Einfluss der Lage auf die Oxygenierung
In den vorangegangenen Kapiteln wurden zunächst alle erfassten Sättigungs-
werte in einer bestimmten Lageposition miteinander verglichen. Eine
anschließende getrennte Betrachtung der durchschnittlichen Sättigungswerte vor
und nach einem Lagewechsel sollte klären, ob die Mittelwerte in diesen Fällen
deutlicher differieren.
Obwohl sich lediglich die 4-Füßler-Position von den anderen Positionen im
statistischen Vergleich der Auswertung der Lagepositionen ohne Bezug zum
Platzwechsel sowie der Positionen nach einem Platzwechsel marginal signifikant
unterscheidet, zeigen sich bei der graphischen Darstellung leichte Unterschiede
der Sauerstoffsättigung. Dabei können jedoch bei teilweise sehr geringen
Fallzahlen und minimalen Sättigungsdifferenzen nur vorsichtige Aussagen über
mögliche reproduzierbare Unterschiede getroffen werden.
In allen drei Darstellungen ist die Sättigung in der Rückenlage geringer als die in
der Rechts- bzw. Linksseitenlage. Die Unterschiede sind in dieser Studie nicht
signifikant, jedoch konnte eine signifikant verminderte Sauerstoffsättigung von
Aldrich 1995 [5] und von Carbonne 1996 [28] beim Wechsel von der
Linksseitenlage in die Rückenlage, sowie von Huch 1977 eine verminderte
Sauerstoffsättigung in der Rückenlage [64] nachgewiesen werden. Als Ursache
ist das Vena-Cava-Syndrom [124; 129] zu nennen, welches durch die
Kompression der Vena cava durch den Uterus zu einer Verminderung des
Blutrückflusses zum Herzen führt [32; 70]. Dadurch kann es bei der Mutter zu
einem Blutdruckabfall mit einem Pulsanstieg sowie zu einem Schweißausbruch
und zu Übelkeit kommen [3; 32; 70; 84]. Bei 30% der Patientinnen verzeichnet
man dabei einen Blutdruckabfall um 30mmHg [32]. Dieses muss klinisch nicht
evident werden [34]. Man kann jedoch einen reduzierten Blutfluss in der unteren
Körperhälfte nachweisen, der durch einen verminderten Blutdruck in der
Diskussion
73 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Femoralarterie [11] und damit auch einem verminderten Blutfluss im Bein [71]
und zum Uterus sichtbar wird. Die verminderte Uterus- und damit auch
Plazentadurchblutung führt bei gleichzeitigem Druckanstieg im venösen
Schenkel zu einer Verminderung der Druckdifferenz, die den Blutfluss im
Bereich der Plazenta regelt [66; 70]. Diese erniedrigte Druckdifferenz wiederum
bewirkt eine Minderperfusion [1], die in ausgeprägten Fällen zu einem tiefen,
langdauernden Frequenzabfall mit totalem Fluktuationsverlust an der Basis der
Dezeleration und zu einer kompensatorischen Tachycardie des Feten führen kann
[20].
Eine weitere Ursache der verminderten Plazentadurchblutung und damit der
geringeren Sauerstoffsättigung des Feten ist in der zusätzlichen Kompression der
Aorta zu suchen, die vor allem in der Rückenlage auftritt. Die Aorta wird in
diesem Fall insbesondere bei Wehentätigkeit im letzten Schwangerschaftsdrittel
komprimiert [11; 28]. So kommt es bei normotonen Patienten zu einer
Lumeneinengung von 45 – 55%, bei hypotonen Patienten sogar teilweise bis zu
95% [11].
Sowohl aus der Kompression der Aorta als auch der Vena cava resultiert
letztendlich eine verminderte Plazentaperfusion, die die Ursache für eine
verminderte Sauerstoffsättigung des Feten in Rückenlage der Mutter darstellt.
Insgesamt ergibt sich also der Hinweis auf einen negativen Effekt der
Rückenlage, der auch durch große randomisierte Studien (z.B. durch Humphrey
und Mitarbeiter sowie Gardosi) schon gezeigt werden konnte. Diese beschrieben
vermehrt kindliche Azidosen und verminderte Apgar-Werte in der in Rückenlage
entbundenen Gruppe [49; 66]. Abitbol wies 1985 in der Rückenlage eine
vermehrte Rate an späten Dezelerationen nach, die nach Umlagerung nicht mehr
nachweisbar waren [3].
Auch in weiteren Arbeiten konnte eine statistisch bessere Sauerstoffsättigung
(bzw. eine Verbesserung des Gastransfers) durch perinatalphysiologische
Untersuchungen bei Vermeidung der Rückenlage, belegt werden [5; 25; 26; 32;
Diskussion
74 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
64; 73; 123]. Hier wurden zum Teil auch andere Meßmethoden, wie z.B. die
Laserspektroskopie gewählt [5].
In der Mittelwertdarstellung der Ergebnisse aller Messungen in der jeweiligen
Lage sowie der Werte nach dem Platzwechsel zeigt sich eine Verbesserung der
Sauerstoffsättigung im Stehen und im Sitzen im Vergleich zu den horizontalen
Lagen, die jedoch statistisch nicht signifikant ist. Diese Tendenz, die auch von
Braun 2004 beschrieben wurde [17], lässt sich vor einem Lagewechsel nicht
darstellen. Man kann vermuten, dass eine Verbesserung der Sauerstoffsättigung
in den aufrechten Positionen durch eine Entlastung sowohl der großen Gefäße als
auch der Plazenta eintritt [124]. Allerdings ist unklar, ob hier durch die
Bewegung eine höhere Sauerstoffsättigung in den Werten nach dem Wechsel
herbeigeführt wird. Bei längerer Lagerung in diesen beiden aufrechten Positionen
scheint sich der positive Einfluss, welcher in der Darstellung der Werte vor dem
Lagewechsel ersichtlich ist, nicht zu bestätigen. Ein Vorteil der sitzenden
Position wird auch 1988 von Koga beschrieben [77], der die postpartalen pH-
Werte von Müttern, die im Sitzen entbunden haben, mit denen in der Rückenlage
vergleicht. Eine erneute Studie, welche speziell diese Positionen mit einschließt,
könnte hier genauere Ergebnisse liefern.
Sowohl in der Auswertung aller Lagepositionen unabhängig von einem
Lagewechsel als auch der nach einem Wechsel zeigt die Betrachtung der 4-
Füßler-Position bei jedoch sehr kleinen Fallzahlen einen marginal signifikanten
Sättigungsvorteil im Vergleich zu den übrigen Positionen. Graphisch lässt sich
diese bessere Sauerstoffsättigung auch vor dem Lagewechsel nachweisen.
Als Ursache ist zum Einen von der oben schon beschriebenen Entlastung der
Gefäße auszugehen [124]. Des Weiteren bietet jedoch eine Besonderheit der
Atemphysiologie in dieser Position einen zusätzlichen Vorteil. Während
grundsätzlich in der Schwangerschaft der vermehrte Sauerstoffbedarf durch eine
Zunahme der Atemfrequenz beantwortet wird, ist insbesondere die
Residualkapazität durch die Größenzunahme des Feten vermindert [127]. Durch
die Einnahme der 4-Füßler-Position kommt es durch eine Entlastung des
Diskussion
75 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Zwerchfells mit einer Erhöhung der Residualkapazität zu einer Verbesserung der
Atmung [73; 127; 131]. Dieses führt wahrscheinlich zu einer besseren
Sauerstoffversorgung des Feten.
Ein zusätzlicher Grund für die bessere Sättigung in der 4-Füßler-Position kann
auch in der Auswahl der Patientinnen liegen, die diese Position eingenommen
haben. Hier handelte es sich hauptsächlich um jüngere schlanke Frauen, deren
durchschnittliche Sättigung eventuell über der des Normalkollektivs liegt. Eine
Studie von Gardosi zeigt die unterschiedliche Auswahl der Frauen, die die
verschiedenen Lagen einnehmen [51]. Ihm zufolge waren lediglich 49% der
Frauen, die die aufrechte Position einnehmen sollten, dazu über eine etwas
längere Zeit in der Lage.
Um zu beurteilen, ob sich die Sauerstoffsättigung in dieser Position wirklich so
deutlich von der Oxygenierung in anderen Lagen unterscheidet, wäre auch hier
eine ausgedehntere Untersuchung notwendig.
In einer ergänzenden graphischen Darstellung wurden die Werte vor und nach
einem Positionswechsel neben einander dargestellt, um zu erkennen, ob durch
eine Bewegung ein Einfluss auf die Sauerstoffsättigung in den verschiedenen
Lagen ausgeübt wird. In den liegenden Positionen zeigt sich kaum ein Einfluss
der Bewegung. Bei allen aufrechten Positionen erkennt man jedoch eine bessere
Sauerstoffsättigung nach einem Wechsel. Hier scheint eine kurzfristige
Entlastung aus einer horizontalen Position noch einen größeren Vorteil zu
bringen als die vertikale Lage alleine. Dabei ist zu beachten, dass diese Aussage
bei der geringen Fallzahl und dem lediglich graphischen Vergleich nur fraglich
die reale Sättigungssituation wiederspiegelt und daher sehr vorsichtig
interpretiert werden muss. Sollte sich die Aussage bestätigen, so könnte eine
Ursache eventuell in einer individuell unterschiedlich ausgeprägten
orthostatischen Reaktion liegen, die genauso wie das Vena-cava-Syndrom durch
einen verminderten Blutrückfluss zum Herzen eine verminderte
Plazentadurchblutung bewirkt.
Diskussion
76 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Da die vertikalen Positionen in den Auswertungen einen Sättigungsvorteil zu
zeigen scheinen, wurden in einem weiteren Schritt die vertikalen mit den
horizontalen Positionen verglichen, wobei alle Messungen in der jeweiligen Lage
einbezogen wurden. Hier zeigte sich eine signifikant bessere Sauerstoffsättigung
in den vertikalen Positionen. Dieses kann durch die Dekompression der
mütterlichen abdominalen Vena cava und Aorta sowie durch eine Umstellung der
hämodynamischen und respiratorischen Verhältnisse im Thoraxbereich der
Mutter erklärt werden. Dabei führt eine Entlastung des Zwerchfells wie in der 4-
Füßler-Position mit einer Erhöhung der Residualkapazität zu einer Verbesserung
der Atmung [73; 127; 131]. Nicht nur wegen der kleinen Fallzahlen wären auch
hier weitere Untersuchungen notwendig, da sich in der Darstellung vor einem
Platzwechsel dieser Vorteil zumindest in der sitzenden und stehenden Lage nicht
bestätigt, also eventuell eine längere Lagerung in dieser Position keine Vorteile
bringt.
Neben dem Sättigungsvorteil für den Feten bieten die aufrechten Positionen laut
Gardosi [51] bei der Geburt auch noch andere Vorteile. Er weist bei
Entbindungen in diesen Positionen eine höhere Rate an Geburten ohne
Dammverletzung sowie eine jedoch nur subjektiv erkennbare, niedrigere Rate an
vaginal-operativen Entbindungen nach. Nach De Jong gibt es in der hockenden
Position [36] und nach Bodner-Adler in den alternativen Geburtspositionen [13]
keine höhere Rate an perinealen Verletzungen bei einer geringeren Zahl an
Episiotomien [13; 36]. Andere Studien zeigen ebenso eine Reduktion der
Dammverletzungen und des Schweregrads der Verletzung in den aufrechten
Positionen [14; 128], während Shorten eine erhöhte Rate an Verletzungen in der
hockenden Position und die geringste in der linken Seitenlage beschreibt [135].
Auch weisen Studien auf eine subjektiv deutlich geringere Schmerzstärke in den
alternativen Positionen im Gegensatz zur liegenden hin [36; 51; 102].
Zusätzliche Vorteile könnten die bessere Ausrichtung des Feten für die Passage
durch das Becken [54], stärkere und effizientere uterine Kontraktionen [26; 97]
mit einem verminderten Oxytocingebrauch [13] sowie ein größerer anterior-
Diskussion
77 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
posteriorer [15] und querer [113] Durchmesser des Beckens im Stehen und in der
4-Füßler-Position sein. Dieses führt zumindest in der Hockerstellung und in der
4-Füßler-Position zu einem größeren Beckenausgangsbereich [114]. Auch das
Risiko einer Schulterdystokie scheint vermindert zu sein [47; 114], während der
umbilikale pH-Wert, sowie der APGAR-score keinen Unterschied zeigen [13;
36; 128]. Gerade die 4-Füßler-Position wird von vielen Frauen als angenehm und
den Rücken entlastend empfunden. Laut Gardosi gaben auch Hebammen dieser
Position bei stagnierenden Geburtsverläufen den Vorzug [51].
Insgesamt können bei nicht signifikanten Sättigungsunterschieden zwischen den
verschiedenen Lagen lediglich die graphischen Darstellungen Hinweise auf eine
unterschiedliche Sauerstoffversorgung des Feten in den Positionen geben.
Lediglich die 4-Füßler-Position zeigt sowohl in der Auswertung aller
Lagepositionen unabhängig von einem Lagewechsel als auch in der Auswertung
nach einem Wechsel einen marginal signifikanten Sättigungsvorteil im Vergleich
zu den übrigen Positionen.
Signifikante Unterschiede zeigen sich zwischen den horizontalen und vertikalen
Positionen. Für die Praxis ergibt sich hier die Möglichkeit, gerade bei
protrahierten Geburtsverläufen mit einer schlechten Sauerstoffsättigung des
Feten durch eine Umlagerung eine verbesserte Sauerstoffversorgung bei
zusätzlich o.g. Geburtsvorteilen zu erreichen.
Diskussion
78 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
6.3. Einfluss des spezifischen Lagewechsels auf die Oxygenierung
Betrachtet man die Änderung der Sauerstoffsättigung bei spezifischen
Lagewechseln, zeigen sich in erstaunlicher Weise andere Ergebnisse, als die
Mittelwerte der Sättigungen in den einzelnen Lagen vermuten lassen.
Die Sättigungsunterschiede sind bis auf eine Ausnahme statistisch nicht
aussagekräftig. Ein signifikantes Ergebnis ist lediglich beim Wechsel von der
Linksseitenlage in die Rückenlage festzustellen, wobei es hier zu einem Anstieg
der Sauerstoffsättigung in der Rückenlage kommt. Umgekehrt sinkt die
Sauerstoffsättigung beim Wechsel aus der Rückenlage in die Linksseitenlage.
Diese Ergebnisse stehen im Widerspruch zu den in 5.1 gezeigten Ergebnissen mit
einer geringeren Sauerstoffsättigung in der Rückenlage, sowie zu einer
Untersuchung durch Carbonne 1996 [28], der bei 12 Frauen einen signifikanten
Sättigungsabfall beim Wechsel von der Linksseitenlage in die Rückenlage
beschreibt. In seiner Untersuchung konnten bei weniger Versuchspersonen die
äußeren Einflüsse konstant gehalten werden, was eventuell den Unterschied
zwischen beiden Ergebnissen erklärt.
Der Wechsel von der Rechtsseitenlage in die Rückenlage als auch umgekehrt
zeigt in beiden Fällen eine leichte Verschlechterung der Sauerstoffsättigung. Wie
beim Wechsel in oder aus der Linksseitenlage, wurde auch hier zwar eine
Verschlechterung der Sättigung bei Lagerung in die Rückenlage, anderseits
jedoch eine Verbesserung der Sättigung bei einer Positionsänderung in die
Rechtsseitenlage erwartet.
Die Ursache für diese differenten Ergebnisse liegt eventuell in einer deutlichen
individuellen Variabilität durch zusätzliche, die Sauerstoffsättigung
beeinflussende Faktoren, wie z.B. die Plazentalage. Diese individuelle
Variabilität zeigt sich in den Gruppen mit kleinen Fallzahlen deutlicher. Als
weitere Ursache für die schlechte Vorhersagbarkeit der Ergebnisse gilt zu
berücksichtigen, dass bei manchen Patientinnen auch in der Links- bzw.
Diskussion
79 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Rechtsseitenlage eine Kompression der Aorta erfolgt [72], und damit auch in
diesen Positionen die individuellen Ergebnisse variabel sein können.
Die Einnahme der stehenden Position wird in allen Fällen von einem
Sättigungsanstieg begleitet, die Einnahme einer anderen Position aus der
Stehenden führt zu einer Verschlechterung der Sauerstoffsättigung des Feten.
Dieses Ergebnis stimmt mit den Aussagen in 5.1 überein, nach denen eine
Sättigungsverbesserung beim Übergang in die stehende bzw. eine vertikale
Position zu erwarten ist.
Bei der Einnahme der sitzenden Position aus Links- und Rechtsseitenlage
verschlechtert sich die Sauerstoffsättigung in diesen graphischen Darstellungen,
ebenso beim Wechsel vom Sitzen in die beiden horizontalen Positionen. Die
Lageänderung vom Sitzen in die Rückenlage oder das Stehen ist von einer
Erhöhung der Sauerstoffsättigung begleitet, von der Rückenlage zum Sitzen mit
einer leichten Verbesserung und vom Stehen zum Sitzen mit einer Senkung.
Hier sieht man eine große Streubreite aufgrund sehr kleiner Fallzahlen. Man
erkennt keine klare Tendenz beim Übergang in eine bestimmte Position.
Ursächlich könnte neben der individuellen Variabilität die unterschiedliche
Sitzposition von verschiedenen Patientinnen mit zum Teil unphysiologischer
Atmungssituation sein.
Auch bei der Darstellung des Wechsels von der 4-Füßler-Position in eine andere
Lage erkennt man entgegen der Vermutung eine bessere Sauerstoffsättigung in
der später eingenommenen Lage. Bei Einnahme der 4-Füßler-Position sinkt die
Sauerstoffsättigung. Ein Grund hierfür kann neben individuellen Faktoren wie
schon beschrieben in unterschiedlichen Körperhaltungen liegen.
Es zeigt sich, dass die Ergebnisse und somit die Versorgungssituation des
ungeborenen Kindes beim Einnehmen einer aufrechten Position sehr variabel
sind. Es handelt sich offensichtlich, wie schon erwähnt, um einen sehr
individuellen physiologischen Mechanismus.
Unklar bleibt, ob die hier dargestellte Variabilität durch eine größere
Untersuchung bestätigt werden könnte, oder ob sich dann die gleichen
Diskussion
80 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Tendenzen wie in den in 5.1 durchgeführten Einzeluntersuchungen der Lagen
zeigen würden. Der Einfluss zusätzlicher Faktoren, wie z.B. der Plazentalage,
bleibt in dieser Untersuchung unklar. Diese Größe wurde daher in 5.3 mit
einbezogen. Weitere, äußerst verschiedene Bedingungen, die im individuellen
Fall zu sehr unterschiedlichen Sättigungsänderungen führen könnten, sind z.B.
die unterschiedliche Wehenfrequenz, die bei einer Steigerung die
Sauerstoffsättigung senken kann [96], oder die Nabelschnurkompression in
bestimmten Lagen, sowie die Art der Analgesie [5; 108]. Bei der
Spinalanästhesie z.B. kann es durch den fehlenden Sympathikotonus in den
Beinen zum Sinken des Blutdrucks [144] kommen, was ausgedehnte Effekte auf
die uteroplazentare Durchblutung, und damit auf die fetale Versorgung haben
und durch den Positionswechsel verstärkt werden kann [5; 144]. Auch die
Sauerstoffgabe sowie die Wehenunterstützung mit Oxytocin [28] und das
Geschlecht des Kindes [63] können eine unterschiedliche Sauerstoffsättigung
bewirken. Diese Faktoren wurden hier nicht einbezogen. Außerdem finden die
Weite des Muttermundes und die Einstellung des kindlichen Kopfes keine
Berücksichtigung. Neben Anderen ist laut Kinsella die Kompression der Aorta
bei einer Muttermundsweite von weniger als 5cm [45] und bei einem noch
unzureichend zum Becken eingestelltem Kopf [2] größer als im späteren
Geburtsverlauf [72]. Durch diese Zusammenhänge variieren viele Faktoren im
Geburtsverlauf. Hier liegen Ansatzpunkte für ausgedehntere Studien mit enger
festgelegten Rahmenbedingungen, die eventuell Ursachen für die Variabilität in
dieser Untersuchung aufzeigen könnten.
Es lässt sich feststellen, dass durch eine Lageänderung ein Vorteil für die fetale
Sauerstoffversorgung entstehen kann, auch wenn sich für die individuelle
Situation der erwartete Nutzen nur schwer vorhersagen lässt [124]. Für die Praxis
ergibt sich die Möglichkeit, durch das Erfassen von relativen Veränderungen bei
Einnahme von verschiedenen Positionen die im Einzelfall günstigste
Gebärposition aus Sicht des Kindes zu finden [124]. Insgesamt ist das Testen von
verschiedenen Positionslagen im Geburtsverlauf zu empfehlen. Diese
Diskussion
81 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Empfehlung wird auch durch die Aussage von Gupta unterstützt, nach der die
meisten Frauen gerne im Geburtsverlauf zur Einnahme von alternativen
Positionen ermutigt werden würden [51; 59], wenn auch nach Gardosi das
Einhalten der alternativen Positionen gerade in der Austreibungsperiode für die
Frauen teilweise sehr schwierig ist [51].
Diskussion
82 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
6.4. Einfluss der Plazentalage in Bezug zur mütterlichen Lage auf
die Oxygenierung des Feten
Um eine der möglichen zusätzlichen Einflussgrößen auf die Höhe der
Sauerstoffsättigung in verschiedenen Lagepositionen mit in die Untersuchung
einzubeziehen, wurde die Lage der Plazenta bei jeder Patientin festgehalten.
In der Kontrastanalyse aller Sättigungswerte in den verschiedenen Plazentalagen
ließ sich kein Zusammenhang zwischen der Höhe der Sauerstoffsättigung im
Geburtsverlauf und einem bestimmten Sitz der Plazenta nachweisen.
Bei dem nachfolgenden Versuch, eine direkte Verbindung zwischen einer
verbesserten oder verschlechterten Sauerstoffsättigung in einer bestimmten
Lageposition und einem bestimmten Plazentasitz herzustellen, stößt man erneut
auf das Problem der vielen kleinen Gruppen mit sehr unterschiedlichen
Fallzahlen.
Werden die Lageveränderungen auf der Basis des Sitzes der Nachgeburt jedoch
in Ereignisse unterteilt, die die Plazenta entweder belasten oder entlasten, so
ergibt sich eine signifikante Verbesserung der Sauerstoffsättigung bei einer
Entlastung des Mutterkuchens.
In dieser Berechnung konnten jedoch aufgrund der geringen Fallzahl der an der
linken Uteruswand liegenden Plazenten und der unklar definierten Be- bzw.
Entlastung der Vorderwandplazenta bei der 4-Füßler-Position diese
Plazentalagen nicht ausgewertet werden.
Liegt die Plazenta an der Uterushinterwand, zeigt sich ein Vorteil der
Versorgung des Feten bei Positionsänderungen, die zu einer mutmaßlichen
Entlastung der Plazenta führen. Hier muss allerdings beachtet werden, dass eine
Belastung der Plazenta an der Hinterwand zugleich eine Belastung von Aorta und
Vena cava bedeutet (s.o.). Dabei ist es in dieser Situation unklar, ob der Effekt
der veränderten Sauerstoffsättigung nicht alleine auch durch diese
Gefäßbelastung erklärt werden könnte. Ein weiteres Problem der Interpretation
Diskussion
83 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
besteht darin, dass eine Hinterwandplazenta oft auch eine Ausdehnung auf die
linke oder rechte Seitenwand besitzt, die hier nicht erfasst wurde.
Eine ähnliche Situation stellt sich bei der Interpretation der Ergebnisse bei einem
Plazentasitz im Bereich der rechten Uteruswand dar. Hier wird oft durch eine
Entlastung der Plazenta eine Belastung der Aorta und Vena cava herbeigeführt.
Auch hier ist der Mutterkuchen oft nicht auf die Seitenwand beschränkt, sondern
erstreckt sich bis zur Uterusvorder- oder hinterwand. Weitere Einflussfaktoren,
wie z.B. eine vermehrte Belastung der Vena cava beim Liegen in der
Rechtsseitenlage im Vergleich zum Liegen in der Linksseitenlage, sind nicht
ausgeschlossen. Der hier erwartete Zusammenhang begründet sich auf der
Vermutung, dass es bei Belastung der Plazenta durch das Gewicht von Kind,
Fruchtwasser und Bauchdecken zu einer verminderten Durchblutung und damit
auch geringeren Sauerstoffsättigung des Kindes kommen kann.
Zur Verifikation wären zusätzliche Untersuchungen mit genau definierter
Plazentalage und entsprechenden Platzwechseln unerlässlich. In diese
Untersuchung sollten natürlich auch die hier ausgeschlossenen Plazentalagen mit
einbezogen werden.
Diskussion
84 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
6.5. Korrelation der pulsoxymetrisch gemessenen
Sauerstoffsättigung mit durch FBA oder aus postpartal
entnommenem arteriellen Nabelschnurblut bestimmten
pH-Werten
In der Untersuchung des Zusammenhangs zwischen den postpartalen aus der
Nabelschnur entnommenen arteriellen pH-Werten und der präpartalen
pulsoxymetrisch bestimmten mittleren Sauerstoffsättigung zeigt sich eine
signifikante Korrelation. Es kann daher bei einer höheren durchschnittlich
gemessenen Sauerstoffsättigung vor der Geburt ein höherer postpartaler pH-Wert
und damit eine günstigere Ausgangssituation für das Kind erwartet werden.
Dieses Ergebnis steht in Übereinstimmung mit verschiedenen Untersuchungen,
die auf eine ausreichende Messsicherheit der Pulsoxymetrie hinweisen [8; 23; 27;
41; 62; 78; 79; 81; 95; 130; 134]. Auch in der Nahinfrarotspektroskopie zeigt
sich ein entsprechender Zusammenhang [4; 130]. Im Gegensatz dazu weisen
neuere Untersuchungen, z.B. von Schmidt 2000 [122] sowie von Rijnders 2002
[109], keinen signifikanten Zusammenhang auf und zeigen lediglich einen
positiven prädiktiven Wert von 40%.
Der positive prädiktive Wert ist abhängig von der A-priori-Wahrscheinlichkeit,
also der Wahrscheinlichkeit des Eintretens eines bestimmten Ereignisses in einer
bestimmten Gruppe von Personen. Bei den in unsere Untersuchung einbezogenen
Patientinnen handelt es sich um Geburten mit suspekten bis pathologischen
Herztonverläufen, so dass die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines
niedrigeren pH-Wertes eventuell nicht mit einem Normalkollektiv vergleichbar
ist. So könnten unterschiedliche Patientenkollektive eine Ursache dafür sein, dass
bei einigen Untersuchungen signifikante, in anderen Untersuchungen aber nicht
signifikante Zusammenhänge zwischen beiden Werten nachzuweisen sind.
Der niedrige Wert der positiven Korrelation ist darauf zurückzuführen, dass nur
eine eingeschränkte Vergleichbarkeit zwischen beiden Werten gegeben ist. Im
Nabelschnurblut wird ein rein arterieller Wert gemessen, während die
Diskussion
85 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Pulsoxymetrie im Bereich der Wange auf einen arteriell und venös gemischten
Bereich zurückgreift [20]. Ein weiterer Grund kann darin bestehen, dass die
Blutentnahmen zu unterschiedlichen Zeitpunkten nach der Geburt stattfanden.
Die Gründe hierfür finden sich in einem frühen Abnabeln bei rhesus-negativen
Müttern oder bei kindlichen Anpassungsstörungen, während in den anderen
Fällen das Auspulsieren der Nabelschnur abgewartet wurde.
Auch die teilweise bestehenden, größeren Registrationsausfälle könnten die
niedrigere Korrelation bedingen, obwohl für die Auswertung solche Bereiche
ausgewählt wurden, in der die registrierte Zeit mindestens 80% der Messzeit
betrug.
Laut Seelbach-Göbel schränkt ein Signalverlust von über 20% die
Beurteilungsmöglichkeit erheblich ein. Nur in den Fällen einer
Aufzeichnungsdauer von über einer Stunde mit einer Signalqualität von über
80% und bei Annahme eines kritischen fetalen SpO2-Schwellenwertes von 30%
[8; 20; 21; 23; 41; 134; 140] konnten in anderen Studien Rückschlüsse auf den
postpartalen pH-Wert gezogen werden [20; 130].
Um zu überprüfen, ob sich ein ähnlicher Zusammenhang zwischen den mittels
FBA erhaltenen pH-Werten und den in diesem Bereich gemittelten
pulsoxymetrischen Sättigungswerten zeigt, wurden auch diese Werte verglichen.
Es ergibt sich jedoch, wie auch in der Untersuchung von Schmidt 2000 [122] und
von Rijnders 2002 [109], keine Signifikanz bei einem schlechten prädiktiven
Wert. Im Gegensatz dazu zeigen andere Untersuchungen von Butterwegge 2002
und Kühnert 1998 einen Zusammenhang [24; 81], wenn auch die aerobe
Entnahmetechnik der FBA nur eine niedrige Korrelation der pO2, pCO2 und
Sättigungswerte im Vergleich zum arteriellen Blut bedingt [98].
Laut Butterwegge [20] ist auch in der Überprüfung dieses Zusammenhangs die
Erwartung eines hochsignifikanten Ergebnisses unrealistisch, da die Werte aus
unterschiedlichen Bereichen des Gefäßsystems stammen. Für die
Fetalblutanalyse wird arteriovenöses Mischblut aus dem Skalp entnommen,
wobei die Möglichkeit einer Stase bei einem Caput succedaneum gegeben ist, die
Diskussion
86 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
den pH-Wert zusätzlich erniedrigt. Die Sättigung der pulsoxymetrischen
Messung dagegen wird aus arteriell-venösem Mischblut mit einem deutlich
geringeren venösen Anteil gewonnen, welches seine Versorgung aus dem
präduktalen Gebiet erhält. Dieses ergibt eine Diskrepanz zwischen den
pulsoxymetrisch und per Fetalblutanalyse gemessenen Werten [40; 79].
Die Pulsoxymetrie bestimmt also die aktuelle Versorgungslage des Feten,
während die Fetalblutanalyse auch eine längerfristige Azidose aufdeckt. Auch
kann der pH-Wert - wie oben dargestellt - zu niedrig oder durch eine
ungenügende Inzision, die zu einem zu langen Luftkontakt führt, zu hoch
bestimmt werden.
Die Sättigungswerte wurden wie bei der Messung der postpartalen pH-Werte in
jeweils unterschiedlichen zeitlichen Abständen zu der pH-Bestimmung
registriert. Eine Umlagerung in diesem Zeitintervall kann die aktuelle
Versorgungssituation des Feten verändern und zu einer fehlenden Korrelation
führen.
Zudem wird die Pulsoxymetrie unter der Prämisse durchgeführt, dass bei dem
Feten ein Hämoglobinwert von 15g/dl besteht. Schon eine Abweichung von 2g/dl
kann nach Butterwegge zu einem Sättigungsunterschied von 20% führen [20].
Eine Untersuchung von Arikan zeigt andererseits keine Veränderungen der
Sättigungswerte bei unterschiedlichen Hb-Werten [7], so dass eventuell
bestehende Zusammenhänge hier unklar bleiben.
Insgesamt ergibt sich, dass die Pulsoxymetrie, die nur den jeweils aktuellen
Sättigungszustand des Feten zeigt, nur über einen durchgehenden, längeren
Messzeitraum und auch nicht sicher Rückschlüsse auf den fetalen pH-Wert
zulässt.
Für die Praxis ergibt sich die Möglichkeit der Pulsoxymetrie als zusätzliche
Überwachungsmethode, die die cardiotokographische Überwachung [115; 138]
als „Goldstandart“ sowie die peripartale pH-Wert-Messung jedoch nicht ersetzen
kann [20; 115].
Diskussion
87 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Sie bietet in der Klinik zwar Hoffnung auf eine neue Möglichkeit der fetalen
Überwachung zur Reduktion der überflüssigen invasiven Maßnahmen [8; 80],
stellt jedoch ein noch lange nicht ausgereiftes Verfahren dar [122], zumal die
diagnostische Aussagekraft bis jetzt geringer als die des pH-Wertes ist [111].
Durch Sensorverbesserungen und ausführlichere Untersuchungen muss dieses
Verfahren weiter auf seine klinische Einsetzbarkeit untersucht werden.
Um die Überwachung in der Klinik zu verbessern, gilt es jedoch auch zu
bedenken, dass sich nach verschiedenen Untersuchungen auch die Angabe des
Nabelschnur-pH-Wertes für die Erfassung des Risikos der Neugeborenen-
Morbidität als unzureichend erwiesen hat, da selbst bei einem pH-Wert < 7,00 in
mehr als 66% der Fälle keine gravierende Morbidität festgestellt werden konnte
[55; 56]. Hier bieten sich weiterführende Untersuchungen mit Einbeziehung des
Basendefizits als Parameter der metabolischen Azidose an.
Diskussion
88 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
6.6. Ausfallzeiten
Bei der Auswertung aller Messreihen konnte eine mittlere Ausfallzeit von
27,51% registriert werden. Dies entspricht in etwa auch der von Dildy [40] und
weiteren Autoren [18; 19; 31; 122] erfassten Messqualität. Die
Registrationsausfälle sind nur zum Teil auf eine bewegungsinduzierte
Dislokation des Sensors zurückzuführen.
Weitere Ursachen sind in den Qualitätskriterien der Firma Nellcor zu suchen.
Durch notwendige Grenzwerte der Impedanz zur Feststellung des
Gewebekontakts, durch Synchronisation mit der Pulswelle sowie durch weitere
Algorhythmen, die technisch bedingte Artefakte verhindern sollen, werden
Fehler auf Kosten der Signalausbeute minimiert. Treten viele
Aufzeichnungspausen ein, ist eine Interpretation der fetalen Situation bei
Dezelerationen kaum möglich.
Insgesamt ist die pulsoxymetrische Messung durch die häufigen Ausfallzeiten
mit der Notwendigkeit der Sondenneujustierung (durchschnittlich 3,5-mal
während einer Geburt [24]) und der der Patientin aufgezwungenen Bewegungs-
einschränkung sicherlich keine zu klinischen Routineuntersuchung gehörende
Zustandsdiagnostik des Feten. In unserer Untersuchung zeigten sich die Ausfälle
besonders im Bereich der Lagewechsel, wobei die Beobachtung der Sättigung
gerade in diesem Bereich zur Überprüfung von Sättigungsänderungen wichtig
gewesen wäre. Vielfach sind solche Ausfälle der Grund für Fehleinschätzungen
des Zustands des Feten [24]. Untersuchungen in anderen Wellenlängenbereichen
ergaben bei schlechtem Kontakt des Sensors zur Haut falsch niedrige Werte in
der Ausgabe der Sauerstoffsättigung [50]. Die in der Sonde FS-14 benutzten
Wellenlängen sollen genauere Werte liefern.
Auch Saling empfiehlt 1996 [119] bei lückenhafter Registrierung und dadurch
schlechter Interpretationsmöglichkeit eine zusätzliche Absicherung mittels der
Fetalblutanalyse.
Diskussion
89 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Hier zeigt sich also wiederum, dass die Pulsoxymetrie als alleinige Methode zur
Beurteilung der fetalen Situation nicht geeignet ist, da sie einen sehr labilen, nur
den aktuellen Zustand erfassenden Parameter misst sowie häufige Ausfallzeiten
bei der Messung aufweist [20].
Auch in Zukunft wird diese Methode, die 2002 in etwa 10% der deutschen
Geburtskliniken regelmäßig zum Einsatz kam [24], wahrscheinlich eher dazu
dienen, im Falle eines suspekten oder pathologischen CTGs die FBA zu ergänzen
und notwendige Kontrolluntersuchungen mit einer Traumatisierung des Feten zu
reduzieren [80]. Wichtig ist jedoch zu beachten, dass niedrige Sättigungswerte
nicht automatisch eine Azidose des Feten bedeuten und eine gute Sauerstoff-
sättigung keine präexistente Azidose ausschließt [133].
77% der Anwender sind davon überzeugt, mit diesem Verfahren die Rate an
operativen Entbindungen reduzieren zu können [24]. Dieses Ergebnis zeigt auch
eine prospektive, randomisierte Studie mit 1010 Geburten, die eine Reduktion
der Sectiorate ohne Nachteil für den maternalen oder fetalen Gesundheitszustand
nachweist [52]. Eine weitere Studie von Klauser mit 360 Geburten konnte dieses
jedoch 2005 nicht bestätigen [74].
Eine eventuell in Zukunft mögliche transabdominelle Messung der Sauerstoff-
sättigung [145] würde einen großen Vorteil bezüglich der Beweglichkeit der
Frauen bieten.
Diskussion
90 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
6.7. Klinische Relevanz
Die Frage der klinischen Relevanz der hier erzielten Untersuchungsergebnisse ist
bei den oft nicht signifikanten Ergebnissen nur schwer zu beantworten. Es sollten
weitere Versuche mit größeren Fallzahlen und einer genaueren Versuchsplanung
angeschlossen werden. Man erkennt in den o.g. Ergebnissen jedoch Tendenzen
einer Verbesserung der Sauerstoffsättigung beim Wechsel von der Rücken- in die
Seitenlage, die bei CTG- oder Oxygenierungsauffälligkeiten als Anlass zu einer
Umlagerung dienen können. Bei zwar sehr individuell unterschiedlichen
Reaktionen auf die Einnahme einer vertikalen Position, die jedoch insgesamt
statistisch eine signifikant bessere Sauerstoffsättigung als die horizontale
Position zeigt, sollten auch solche Positionen im Geburtsverlauf berücksichtigt
werden. Allerdings muss bei allen Ergebnissen beachtet werden, dass die
Sättigungsdifferenzen oft nur minimal ausgeprägt sind.
Wichtig für den Einsatz der Pulsoxymetrie unter der Geburt ist jedoch die
klinische Verwertbarkeit der Messungen. Nach zunächst angegebener
ausreichender Sicherheit der Untersuchungen [21; 23; 27; 30; 41; 62; 78; 79; 81;
107; 119; 134; 140] mit einem gleichen oder besseren prädiktiven Aussagegehalt
als die Fetalblutanalyse [29; 30], sowie guter Sensitivität und Spezifität [134;
140], zeigen sich immer mehr besorgte Stimmen über die klinische Sicherheit der
Messwerte [39; 42; 87]. Diese gehen mit Studien einher, in denen ein fetaler
Distress im Geburtsverlauf nicht ausreichend diagnostiziert wird [6; 109; 122;
141]. Auch in unserer Untersuchung lässt sich eine Korrelation lediglich
zwischen der Sauerstoffsättigung und dem postpartalen pH-Wert, nicht jedoch zu
den per FBA gewonnenen pH-Werten finden.
Daher muss zunächst die Wertigkeit der Pulsoxymetrie im klinischen Alltag
geprüft werden, bevor weitere Aussagen zur Relevanz sinnvoll erscheinen.
Kritik der Methode
91 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
7. KRITIK DER METHODE
Bei der Überprüfung der Abhängigkeit der pulsoxymetrisch bestimmten
Sauerstoffsättigung von der Lageposition der Mutter war es aufgrund der
besonderen Situation der Mutter unter der Geburt nicht möglich, einen
experimentellen Ansatz der Arbeit zu gewährleisten. Durch ledigliches
Beobachten der Mütter ist die zum Teil unzureichende Anzahl der Lagewechsel
bedingt. Außerdem war eine erneute Rücklagerung zur Ausgangslage dadurch
nicht möglich. Die gleiche Situation gilt für die Abhängigkeit zur Plazentalage.
Hier waren durch nur eine geringe Anzahl von an den Seitenwänden lokalisierten
Plazenten und wenigen Seitenwechseln bei diesen Patientinnen nur jeweils 2
Messungen möglich. Eine bessere Auswertung könnte hier durch eine
experimentelle Studie mit vorgegebenen Lagewechseln erfolgen. Fraglich ist hier
jedoch die ethische Komponente, da in der besonderen Situation einer Geburt die
Patientinnen durch eine gezwungen eingenommene Position stark belastet
würden.
Laut Dildy 1994 [42] sinkt die Sauerstoffsättigung in der Eröffnungsphase im
normalen Geburtsverlauf mäßig, während laut Chua 1997 keine Veränderungen
in per Pulsoxymetrie gemessenen Werten feststellbar ist [31]. Dieses zeigt auch
eine Untersuchung mit regelmäßiger Fetalblutanalyse in der Eröffnungsperiode
[65]. Dabei ist anzumerken, dass in der o.g. Untersuchung von Dildy mit einem
Vorgängermodell des Sensors FS-14 gearbeitet wurde, der eine geringere
Sensitivität aufgrund einer geringeren Wellenlänge aufwies [92].
In unserer Untersuchung wurde beim Vergleich der einzelnen Lagepositionen die
Geburtsphase nicht mit einbezogen. Hier könnte ein systematischer Fehler durch
Bevorzugung bestimmter Lagen am Anfang bzw. am Ende des Geburtsverlaufs
entstanden sein. Lediglich bei der Betrachtung der spezifischen Lagewechsel ist
dieser Fehler ausgeschlossen. Wie oben dargestellt, sind hier jedoch die
Ergebnisse sehr variabel und damit nicht statistisch interpretierbar. In einer
weiteren Untersuchung könnte die Geburtsphase mit einbezogen werden, da sie
Kritik der Methode
92 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
eventuell Einfluss auf die Sauerstoffsättigung des Blutes nimmt und somit
deutlichere Ergebnisse erzielt werden könnten.
Kritisch ist an der Methode der pulsoxymetrischen Messung zu bemerken, dass
es zu einer Immobilisation der Patientinnen kommt. Durch die liegende Sonde
mit einem zusätzlichen Kabel fühlen sich viele Frauen in der Bewegung
eingeschränkt und das nach Drehungen oft nötige Justieren der Sonde führt zu
zusätzlich notwendigen und häufig als belästigend empfundenen Manipulationen.
Allerdings könnten diese Nachteile in der Zukunft möglicherweise durch die
Telemetrie aufgehoben werden [17]. Nur wenige Patientinnen gaben beim
Einführen der Sonde Schmerzen an, oder konnten den Sensor zwischen Kopf und
Cervix spüren.
Positiv ist hinzuzufügen, dass die zusätzliche Überwachung nach ausführlicher
Aufklärung einen beruhigenden Effekt auf die Schwangeren ausübte.
Die klinische Wertigkeit der Pulsoxymetrie muss in Zukunft weiter beurteilt
werden. Neben den zunehmend kritischen Stimmen bezüglich der Sensitivität der
Methode (s.o.) treten im niedrigen Sättigungsbereich, der klinisch besonders
wichtig ist, Probleme bei der Messgenauigkeit auf [75]. Insgesamt erscheint
heute der praktische Einsatz der Pulsoxymetrie aufgrund der geringen
diagnostischen Aussagekraft und der technischen Schwächen der Genauigkeit
eingeschränkt [39; 89].
Zusammenfassung
93 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
8. ZUSAMMENFASSUNG
Die Überwachung der Sauerstoffversorgung des Feten unter der Geburt stellt -
auch aus forensischer Sicht - eine der wichtigsten Aufgaben im Bereich der
Geburtshilfe dar. In diesem Gebiet ist die Pulsoxymetrie eine der neueren
Möglichkeiten der kontinuierlichen Überwachung der Sauerstoffversorgung des
Feten.
In dieser Arbeit wurden 142 Geburten durch eine pulsoxymetrische Messung
überwacht und ein Zusammenhang mit der Gebärhaltung der Patientin und den
fetalen pH-Werten untersucht. Es konnten aufgrund der besonderen Situation
unter der Geburt lediglich anfallende Daten gesammelt werden, so dass eine sehr
inhomogene Datenmenge zur Auswertung bereitstand.
Es ergab sich kein signifikanter Unterschied zwischen der mittleren
Sauerstoffsättigung in den verschiedenen Lagepositionen. Nach einer
graphischen Darstellung konnte jedoch eine verminderte Sauerstoffsättigung in
der Rückenlage im Vergleich zu der Rechts- und Linksseitenlage sowie eine
verbesserte Versorgung des Feten bei Einnahme einer vertikalen aus einer
horizontalen Positionen vermutet werden. Nach Zusammenfassung der
aufrechten und liegenden Positionen zeigte sich eine signifikant bessere
Sauerstoffsättigung in den vertikalen Positionen. Dieses ist wahrscheinlich auf
die Entlastung der Vena cava und der Aorta sowie auf eine Umstellung der
hämodynamischen und respiratorischen Verhältnisse in diesen Lagen
zurückzuführen. Auch die geringere, lediglich graphisch darstellbare
Sauerstoffsättigung in der Rückenlage kann durch die Kompression der Gefäße
erklärt werden.
Diese Unterschiede konnten im Vergleich der spezifischen Platzwechsel zum
großen Teil nicht bestätigt werden. Hier ergaben sich bei vielen Untergruppen
mit teilweise kleinen Fallzahlen sehr variable Sauerstoffsättigungs-
veränderungen, die auf weitere ursächliche Faktoren hinwiesen.
Zusammenfassung
94 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Daher wurde in einer ergänzenden Untersuchung die Plazentalage als
zusätzliches Kriterium beobachtet. Auch hier zeigte sich in der direkten
Korrelation bei einer noch größeren Anzahl von Untergruppen kein signifikanter
Sättigungsunterschied in den verschiedenen Positionen. Nach der Unterteilung
der Lageveränderungen in plazentabe- und entlastende Positionswechsel ergab
sich jedoch eine signifikant bessere Sauerstoffsättigung bei Entlastung der an der
Hinterwand sowie der an der rechten Uterusseitenwand lokalisierten Plazenten.
Weitere Faktoren, die die Variabilität bedingen könnten - wie die Art der
Analgesie, eventuelle Nabelschnurkompression oder die unterschiedliche
Frequenz der Wehentätigkeit in bestimmten Lagen - wurden nicht untersucht.
Insgesamt lässt sich sagen, dass es Sättigungsunterschiede in verschiedenen
Positionslagen gibt, die auch von der Lage der Plazenta abhängig sind. Zur
Präzisierung der Aussagen wären bei der sehr inhomogenen Datenmenge
ausführlichere Untersuchungen notwendig. Es ist jedoch zu Empfehlen, im
Geburtsverlauf verschiedene Positionen zu testen und hier auch die Plazentalage
zu beachten. So kann im individuellen Fall die für das Kind beste Lageposition
ermittelt und damit die Sauerstoffversorgung optimiert werden.
Eine signifikante Korrelation zeigte sich in dieser Arbeit zwischen der mittleren
Sauerstoffsättigung vor der Geburt und dem postpartalen Nabelschnur-pH-Wert.
Diese Korrelation konnte zwischen dem pH-Wert der Fetalblutanalysen und der
im gleichen Zeitraum gemessenen mittleren Sauerstoffsättigung nicht
nachgewiesen werden. Beide Ergebnisse weisen auf eine unklare Sensitivität und
Spezifität bei zusätzlich schlechten prädiktiven Werten [122] im klinischen
Einsatz der Pulsoxymetrie hin, die auch in der in der Literatur beschrieben
wurde und weiter beobachtet und beurteilt werden muss.
Weiterhin zeigten sich in der praktischen Anwendbarkeit neben der Belastung
der Patientin zum Teil sehr lange Ausfallzeiten der Messung, so dass die
Pulsoxymetrie zur Routinediagnostik in der Zukunft eher ungeeignet erscheint.
Anhang
95 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
9. ANHANG
9.1. Literaturverzeichnis
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Anhang
96 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
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Anhang
97 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
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113 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
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Anhang
115 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
9.2. Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Struktur der reifen Plazenta (nach Schiebler TH; Schmidt W
[120])
10
Abb. 2: a) Fetaler Kreislauf b) postpartaler Kreislauf (nach Martius
G; Breckwoldt M; Pfleiderer A [94])
12
Abb. 3: Sauerstoffdissoziationskurve (nach Butterwegge M; Faisst K;
Goeschen K; Knitza R; Kühnert M; Luttkus A; Mannheimer
P; Seelbach-Göbel B [20])
13
Abb. 4: Extinktionskurven für oxygeniertes und desoxygeniertes
Hämoglobin (nach Butterwegge M; Faisst K; Goeschen K;
Knitza R; Kühnert M; Luttkus A; Mannheimer P; Seelbach-
Göbel B [20])
23
Abb. 5: Lichtabsorption verschiedener Gewebe während des
Herzzyklus (nach Butterwegge M; Faisst K; Goeschen K;
Knitza R; Kühnert M; Luttkus A; Mannheimer P; Seelbach-
Göbel B [20])
26
Abb. 6: Sensor FS-14 des Pulsoxymeters (nach Butterwegge M;
Faisst K; Goeschen K; Knitza R; Kühnert M; Luttkus A;
Mannheimer P; Seelbach-Göbel B [20])
28
Abb. 7: Schematische Abbildung einer Fetalblutanalyse nach Saling
(nach Knörr K; Knörr-Gärtner H; Beller FK; Lauritzen C
[76])
33
Abb. 8: Darstellung der Sensorplatzierung (nach Butterwegge M;
Faisst K; Goeschen K; Knitza R; Kühnert M; Luttkus A;
Mannheimer P; Seelbach-Göbel B [20])
37
Abb. 9: Intrauterine Lage des Sensors (nach Butterwegge M; Faisst
K; Goeschen K; Knitza R; Kühnert M; Luttkus A;
Mannheimer P; Seelbach-Göbel B [20])
38
Anhang
116 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Abb. 10:
Polygraphische Aufzeichnung mit der synchronen
Registrierung der kindlichen Sauerstoffsättigung bei einem
Positionswechsel von der Rückenlage in die linke Seitenlage.
44
Abb. 11: Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung sowie der
Konfidenzintervalle in verschiedenen Lagen ohne Bezug zum
Lagewechsel
47
Abb. 12: Darstellung der mittleren O2-Sättigung sowie der
Konfidenzintervalle in verschiedenen Lagen vor einem
Lagewechsel
49
Abb. 13: Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung sowie der
Konfidenzintervalle in verschiedenen Lagen nach einem
Lagewechsel
51
Abb. 14: Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung sowie der
Konfidenzintervalle in verschiedenen Lagen vor und nach
einem Lagewechsel
53
Abb. 15: Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung sowie der
Konfidenzintervalle in den horizontalen und vertikalen
Positionen ohne Bezug zum Lagewechsel
55
Abb. 16: Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung
bei Lagewechseln aus der Rechtsseitenlage in andere
Lagepositionen
57
Abb. 17: Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung
bei Lagewechseln aus der Linksseitenlage in andere
Lagepositionen
58
Abb. 18: Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung
bei Lagewechseln aus der Rückenlage in andere
Lagepositionen
58
Abb. 19: Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung
bei Lagewechseln aus dem Sitzen in andere Lagepositionen
59
Anhang
117 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
Abb. 20:
Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung
bei Lagewechseln aus dem Stehen in andere Lagepositionen
59
Abb. 21: Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung
bei Lagewechseln aus der 4-Füßler-Position in andere
Lagepositionen
60
Abb. 22: Sättigungsdifferenzen bei Be- oder Entlastung der Plazenta 65
Abb. 23: Graphische Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung vor
der Geburt und der arteriellen Nabelschnur-pH-Werte mit der
Ausgleichsgeraden
67
Abb. 24: Graphische Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung und
der mittels FBA erhaltenen pH-Werte
68
Anhang
118 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
9.3. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: pH-Wert-Einteilung nach Saling [53] 15
Tabelle 2: Auswertung des Geburtsmodus der untersuchten Fälle 36
Tabelle 3: CTG-Klassifikation nach dem FIGO-Score (nach Goerke K;
Steller J; Valet A [53])
40
Tabelle 4: Mittelwerte und deskriptive Angaben der Sauerstoffsättigung
in verschiedenen Lagepositionen ohne Bezug zum
Lagewechsel
45
Tabelle 5: Mittelwerte und deskriptive Angaben der Sauerstoffsättigung
in verschiedenen Lagepositionen vor einem Lagewechsel
48
Tabelle 6: Mittelwerte und deskriptive Angaben der Sauerstoffsättigung
in verschiedenen Lagepositionen nach einem Lagewechsel
50
Tabelle 7: Mittelwerte und deskriptive Angaben der Sauerstoffsättigung
der horizontalen und vertikalen Positionen ohne Bezug zum
Lagewechsel
54
Tabelle 8: Lokalisation der Plazenten 62
Tabelle 9: Einteilung der Lagewechsel in plazentabe- und entlastende
Ereignisse
63
Anhang
119 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
9.4. Abkürzungsverzeichnis
A.: Arteria
Aa.: Arteriae
Abb.: Abbildung
al.: alter
bzw.: beziehungsweise
ca.: circa
CI: Konfidenzintervall
cm: Centimeter
CTG: Cardiotokographie
FBA: Fetalblutanalyse
g/dl: Gramm/Deziliter
Hb.: Hämoglobin
m2: Quadratmeter
min: Minute
mm: Millimeter
mmHg: Millimeter Quecksilbersäule
nm: Nanometer
O2: Sauerstoff
o.g.: oben genannte/er/es
pCO2: Kohlendioxidpartialdruck
pH.: negativer dekadischer Logarithmus der Wasserstoffionenkonzentration
pO2: Sauerstoffpartialdruck
s.o.: siehe oben
SpO2: Sauerstoffsättigung
s.u.: siehe unten
V.: Vena
z.B.: zum Beispiel
µm: Mikrometer
Anhang
120 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
9.5. Verzeichnis akademischer Lehrer
Meine akademischen Lehrer in Marburg waren die Damen und Herren:
Arnold, Aumüller, Basler, Baum, Beato, Bertalanffy, Bien, Daut, Doss,
Fruhstorfer, Fuhrmann, Gemsa, Geus, Gotzen, Gressner, Griss, Gröne,
Grezeschik, Happle, Hasilik, Joseph, Kaffarnik, Kern, Klenk, Klose, Krieg,
Kroll, Lang, Lange, Lennartz, Lorenz, Maisch, Mennel, Moosdorf, Mueller,
Oertel, Radsak, Remschmidt, Rothmund, Schäfer, Schachtschabel, Schmidt,
Schüffel, Schulz, Seyberth, Slenczka, Steiniger, Sturm, Thomas, Voigt, von
Wichert, Werner
Meine akademischen Lehrer in Kassel waren die Damen und Herren:
Dimpfl, Feige, Feisel-Schwickardi, Hansen, Möller, Paseka, Schmidt, Simoens,
Urbanczyk, Vogt
Meine akademischen Lehrer in Schwyz waren die Damen und Herren:
Lichtenhahn, Pfister, Weber
Anhang
121 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten
9.6. Danksagung
Herrn Professor Dr. med. Schmidt danke ich ganz herzlich für die Überlassung
dieses interessanten und spannenden Themas sowie seine Anregungen, die dieser
Studie Richtung und Orientierung waren.
Frau Neubauer und Herrn Dr. Sierra möchte ich sehr für die produktive
Zusammenarbeit und die wertvolle wissenschaftliche Beratung und Betreuung
danken.
Den Ärzten, Hebammen und Sekretärinnen der Klinik für Geburtshilfe des
Universitätsklinikums Marburg gilt mein Dank für die Hilfe bei der
Patientenauswahl und den Untersuchungen sowie der Datenrecherche.
Besonders danke ich Familie Trudewind für die hervorragende Beratung, die
vielen Anregungen und das offene Ohr bei statistischen Fragen, die diese Arbeit
wesentlich zum Erfolg geführt haben.
Mein Dank gilt nicht zuletzt meinen Eltern, die mich in meinem Studium in jeder
Hinsicht sehr unterstützten und meinem Bruder Tobias, der mir bei der
Gestaltung der Arbeit geholfen hat.
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