Der Einfluss einer modifizierten Geb rhaltung auf die ...archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2007/0018/pdf/dch.pdf · Kapillarräumen bei der reifen Plazenta die Tertiärzotten der fetalen

Aus dem Medizinischen Zentrum für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Geschäftsführender Direktor: Prof. Dr. S. Schmidt

des Fachbereichs Medizin der Philipps-Universität Marburg

in Zusammenarbeit mit dem Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH,

Standort Marburg

Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die

pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung des Feten

Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der gesamten Medizin

dem Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg

vorgelegt von

Christina Heß aus Siegen

Marburg 2006

Angenommen vom Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg

am: 23.11. 2006

Gedruckt mit Genehmigung des Fachbereichs

Dekan: Prof. Dr. Maisch

Referent: Prof. Dr. S. Schmidt

Korreferent: Prof. Dr. F. Maier

Meinen Eltern,

Frank und Noah

Inhaltsverzeichnis

6 Ch. Heß Der Einfluss einer modifizierten Gebärhaltung auf die


Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung .............................................................................................. 8

2. Grundlagen ......................................................................................... 10

2.1. Physiologie des fetalen Kreislaufsystems.....................................................10

2.1.1. Die fetale Blut- und Sauerstoffversorgung..................................................................... 10 2.1.2. Besonderheiten des fetalen Hämoglobins ...................................................................... 13 2.1.3. Physiologische fetale Sauerstoffversorgung unter der Geburt ....................................... 15 2.1.4. Ursachen für Störungen der fetalen Sauerstoffversorgung............................................. 16 2.1.5. Auswirkungen von fetaler Hypoxie................................................................................ 17

2.2. Möglichkeiten der fetalen Überwachung ....................................................20

3. Fragestellung....................................................................................... 21

4. Material und Methoden ..................................................................... 23

4.1 Pulsoxymetrie.................................................................................................23

4.1.1. Physikalische Grundlagen der Pulsoxymetrie ................................................................ 23 4.1.2. Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung .................................................................. 26 4.1.3. Fetales Pulsoxymeter...................................................................................................... 28 4.1.4. Beschreibung des Gerätes .............................................................................................. 29 4.1.5. Sensor............................................................................................................................. 29 4.1.6. Pulsoxymeter N 400....................................................................................................... 31

4.2. Cardiotokographie ........................................................................................32

4.3. Fetale Blutgasanalyse ....................................................................................34

4.4. Datenerhebung...............................................................................................36

4.4.1. Patientenkollektiv........................................................................................................... 36 4.4.2. Untersuchungsablauf...................................................................................................... 38 4.4.3. Dokumentation und Statistik .......................................................................................... 42

5. Ergebnisse ........................................................................................... 44

5.1. Einfluss der Lageposition der Mutter auf die Oxygenierung....................46

5.1.1. Vergleich der Mittelwerte aller Messungen in der jeweiligen Lageposition................. 46 5.1.2. Vergleich der Mittelwerte in den verschiedenen Lagen vor einem Lagewechsel .......... 49 5.1.3. Vergleich der Mittelwerte in den verschiedenen Lagen nach einem Lagewechsel ........ 51 5.1.4. Vergleich der Mittelwerte vor und nach einem Lagewechsel ........................................ 53 5.1.5. Vergleich der Mittelwerte der Sauerstoffsättigung von horizontalen und vertikalen

Positionen....................................................................................................................... 55

5.2. Einfluss des spezifischen Lagewechsels auf die Oxygenierung .................57

5.3. Einfluss der Plazentalage in Abhängigkeit von der mütterlichen Lage auf

die Oxygenierung des Feten..........................................................................63

Inhaltsverzeichnis



5.4. Korrelation der mittleren, pulsoxymetrisch gemessenen

Sauerstoffsättigung mit den mittels FBA oder aus postpartalem

arteriellen Nabelschnurblut bestimmten pH-Werten ................................67

5.4.1. Korrelation der mittleren, pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung mit dem postpartal bestimmten Nabelschnur-pH-Wert ................................................................ 67

5.4.2. Korrelation der mittleren, pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung mit den präpartal bestimmten FBA-pH-Werten .......................................................................... 68

5.5. Ausfallzeiten...................................................................................................71

6. Diskussion............................................................................................72

6.1. Einfluss der Lage auf die Oxygenierung .....................................................72

6.2. Einfluss des spezifischen Lagewechsels auf die Oxygenierung .................78

6.3. Einfluss der Plazentalage in Bezug zur mütterlichen Lage auf die

Oxygenierung des Feten................................................................................82

6.4. Korrelation der pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung mit

durch FBA oder aus postpartal entnommenem arteriellen

Nabelschnurblut bestimmten pH-Werten...................................................84

6.5. Ausfallzeiten...................................................................................................88

6.6. Klinische Relevanz.........................................................................................90

7. Kritik der Methode ............................................................................ 91

8. Zusammenfassung.............................................................................. 93

9. Anhang................................................................................................. 95

9.1. Literaturverzeichnis ......................................................................................95

9.2. Abbildungsverzeichnis ................................................................................115

9.3. Tabellenverzeichnis .....................................................................................118

9.4. Abkürzungsverzeichnis...............................................................................119

Fehler! Textmarke nicht definiert.9.5. ..................Verzeichnis akademischer Lehrer 120

9.6. Danksagung..................................................................................................121

Fehler! Textmarke nicht definiert.

Einleitung



1. EINLEITUNG

Schwangerschaft und Geburt sind für Mutter und Kind eine wichtige Zeit, die

auch die zukünftige Entwicklung des Kindes mitbestimmt. Gegen Ende der

Schwangerschaft gibt es zahlreiche Risiken, die die Gesundheit von Mutter und

Kind bedrohen können, wie zum Beispiel die Gestose oder den

Gestationsdiabetes, sowie die vor allem unter der Geburt auftretende Hypoxie.

Gerade der Sauerstoffmangel ist gegen Ende der Schwangerschaft und unter der

Geburt eine der größten Gefahren für den Feten. Dabei gilt es neben der

Verminderung der ausgeprägten zerebralen Schäden in Form einer

Zerebralparese, die nach heutigen Untersuchungen jedoch nur zu 10% [12; 125;

139] durch eine intrapartale Asphyxie verursacht werden, vor allem die frühe

Morbidität und Mortalität durch Sauerstoffmangel unter der Geburt zu

reduzieren.

Nach zunächst lange durchgeführter, intermittierender Auskultation der fetalen

Herzfrequenz wurde 1960 die punktuelle Kontrolle mittels Fetalblutanalyse

sowie 1968 die Cardiotokographie als kontinuierliche Überwachungsmethode in

die klinische Routine übernommen [16].

Die intrapartale fetale Mortalität bei der Überwachung durch intermittierende

Auskultation konnte dabei durch die Einführung der Fetalblutanalyse von 0,56%

auf 0,17% und durch die Einführung der Cardiotokographie auf 0,04% reduziert

werden [118]. Schwere Spätschäden wie die Zerebralparese sind heute selten.

Allerdings sind gerade in diesen Fällen die Auswirkungen auf das Kind, die

Familie sowie die Gesellschaft besonders groß [88].

Es wird daher auch weiterhin versucht, die Überwachung in der letzten Phase der

Schwangerschaft zu optimieren, um mögliche Schäden bei den Kindern zu

verhindern und gleichzeitig eine zu hohe Zahl an operativen Entbindungen zu

vermeiden.

Die Cardiotokographie ist als Screening-Methode mit einer guten Sensitivität

[99] besonders geeignet. Aufgrund der schlechten Spezifität sind jedoch

Einleitung



zusätzliche Methoden notwendig, um falsch positive CTG-Befunde zu erkennen

[88]. Dazu dient zum einen die Fetalblutanalyse [117], die jedoch nur eine

Momentaufnahme der Sauerstoffversorgung des Feten darstellt. Die

Fetalblutanalyse sowie die Cardiotokographie stellen nur indirekte Verfahren der

fetalen Zustandsdiagnostik dar. Mit neueren Methoden, wie der kontinuierlichen

Messung der Sauerstoffsättigung mittels der Pulsoxymetrie oder der

Nahinfrarotspektroskopie, versucht man einen Parameter des fetalen

Gesundheitszustandes direkt zu beurteilen. Dabei zeigte die Pulsoxymetrie

zunächst eine gute Sensitivität und Spezifität bei guten prädiktiven Werten in

Bezug auf den fetalen Zustand. Nach sehr optimistischen Einschätzungen [8; 21;

23; 27; 30; 41; 58; 62; 78; 79; 80; 81; 83; 107; 119; 134; 140] wird sie heute

jedoch zunehmend auch kritisch betrachtet [39; 42; 87; 111; 115].

Während der Schwangerschaft und Geburt haben neben Faktoren wie z.B. der

Wehentätigkeit auch Lageveränderungen der Mutter Auswirkungen auf die

Durchblutungssituation mütterlicher sowie kindlicher Organe (u.a. durch das

Vena-cava-Syndrom). Schon eine 1963 durchgeführte Untersuchung [129] zeigt

CTG- sowie auch Blutdruckveränderungen der unteren Körperhälfte und damit

auch der Plazentadurchblutung bei Rückenlage der Mutter.

In der vorliegenden Arbeit wurden deshalb Lagewechsel der Mutter bei

gleichzeitiger Messung der Sauerstoffsättigung des Kindes aufgezeichnet. Dieses

hatte zum Ziel Sättigungsänderungen aufzuzeigen und damit in der Zukunft in

kritischen Situationen durch Lagewechsel der Mutter die Versorgungssituation

für den Feten entscheidend verbessern zu können.

Im Rahmen der Messungen ergaben sich weitere Fragestellungen, die unter

Punkt drei näher erläutert werden.

Im Folgenden wird jedoch zunächst grundlegend auf Besonderheiten der fetalen

Blut- und Sauerstoffversorgung eingegangen.

Grundlagen



2. GRUNDLAGEN

2.1.

2.2. Physiologie des fetalen Kreislaufsystems

2.2.1. Die fetale Blut- und Sauerstoffversorgung

Plazentastruktur

Die Plazentastruktur des Menschen wird als diskoidale, villöse, hämochoriodale

Plazenta mit einem multivillösen Strömungsprinzip und einem

Ablösungsmechanismus im Endometrium beschrieben [85]. Dabei sind die

Blutkreisläufe von Mutter und Kind streng voneinander getrennt. Mütterliches

Blut fließt aus den Spiralarterien, die wiederum durch die Aa. uterinae

perfundiert werden, durch die Basalplatte und umspült in den intervillösen

Kapillarräumen bei der reifen Plazenta die Tertiärzotten der fetalen Plazentaseite.

Diese bestehen am Ende der Schwangerschaft im Wesentlichen aus sinusoiden

Kapillaren und den sie umgebenden Syncytiotrophoblasten. Durch diese Struktur

steht für den Stoffwechsel eine Austauschfläche von 15m² zur Verfügung [48].

Der Gas- und Nährstoffaustausch erfolgt durch die 2-5µm dicke Wand der

Syncytiotrophoblasten über Diffusion, erleichterte Diffusion, aktiven Transport,

Pinozytose und Diapedese.

Grundlagen



A. V. A. umbilicalis

AmnionChorionplatte

Intervillöser Raum

Spiralarterie Venen

PlazentaseptumMyometrium

Decidua basalis

Uteroplazentakreislauf

Abbildung 1: Struktur der reifen Plazenta: Oben die fetale Seite mit dem Abgang der Nabelschnurgefäße

und der Chorionplatte mit den Zottenaufzweigungen; unten die mütterliche Seite mit der Basalplatte und

den Spiralarterien. (nach Schiebler TH; Schmidt W [120])

Der Sauerstoffaustausch durch einfache Diffusion [94] wird grundsätzlich durch

das 1. Ficksche Diffusionsgesetz beschrieben:

Pd

FKM ∆⋅⋅=

( =M Diffusionsstrom; =K Kroghscher Diffusionskoeffizient; =F Fläche der Diffusionsschicht;

=d Dicke der Diffusionsschicht; =∆P Differenz des Sauerstoffpartialdrucks)

Er kann aufgrund des niedrigen Konzentrationsunterschiedes zwischen

mütterlichem und kindlichem Blut nur aufgrund zusätzlicher Hilfsmechanismen

gewährleistet werden. Diese werden unter Punkt 2.1.2 erläutert.

Unter der Geburt bewirkt die Reservekapazität der Plazenta, dass die präpartalen

Durchblutungswerte für Uterus und Nabelschnur innerhalb eines bestimmten

Bereichs abnehmen können, ohne den Gasaustausch in der Plazenta zu

beeinflussen.

Grundlagen



Fetalkreislauf

Im Gegensatz zum Erwachsenen erfolgen die fetale Nährstoffaufnahme, die

Stoffwechselproduktabgabe sowie der Gasaustausch allein über die Plazenta.

Von dort wird das nährstoff- und sauerstoffreiche Blut über die V. umbilicalis

zum Kind transportiert. Über den Ductus venosus arantii erfolgt, weitgehend

unter Umgehung der Leber, der Übergang in die untere Hohlvene, wo teilweise

eine Mischung mit venösem Blut aus der unteren Körperhälfte stattfindet. Dieses

Mischblut wird ins Herz weitergeleitet, wo durch Shuntverbindungen die

zunächst noch nicht benötigte Lunge weitgehend ausgeschaltet wird. Die

Herzkammern sind deshalb zu diesem Zeitpunkt parallel geschaltet. Das Blut der

unteren Körperhälfte fließt aus der V. cava inferior im Wesentlichen ungemischt

mit dem venösen Abfluss der oberen Körperhälfte durch das offene Foramen

ovale in den linken Vorhof und versorgt die obere Körperhälfte. Das von der

oberen Körperhälfte kommende Blut wird im rechten Vorhof zum Teil mit

sauerstoffreichem Blut aus der unteren Hohlvene versetzt. Anschließend wird es

durch die rechte Kammer über die Pulmonalarterien und einen weiteren Shunt

zur Umgehung der nicht entfalteten Lungen, dem Ductus arteriosus Botalli, in die

Aorta gepumpt [120]. Nach erneutem Zusammentreffen dieses Blutes aus dem

Ductus arteriosus Botalli mit Blut der oberen Körperhälfte wird die untere

Körperhälfte versorgt.

Aufgrund dieser Shunts besteht die arterielle Versorgung beim Feten immer aus

Mischblut. Liegt die Sauerstoffsättigung in der Nabelschnurvene noch bei 80%,

so beträgt sie im Bereich des Ductus arteriosus Botalli präductal nur noch 60-

70% und postductal nochmals 5% weniger [137]. Um verschiedene

Sättigungswerte vergleichen zu können, muss deshalb die gleiche Körperregion

gewählt werden, da z.B. an der Wange andere Normwerte als im Bereich des

Steißes vorliegen.

Grundlagen



Im venösen Schenkel wird das desoxygenierte Blut über die Nabelarterien, die

aus den Aa. ilicae internae hervorgehen, zur Plazenta zurückgeleitet [94]. Hier

herrscht ein Sauerstoffpartialdruck von 20 mmHg.

Abbildung 2: a) Fetaler Kreislauf mit Darstellung der sogenannten fetalen Kurzschlussverbindungen:

Ductus venosus arantii, Foramen ovale und Ductus arteriosus Botalli b) postpartaler Kreislauf (nach

Martius G; Breckwoldt M; Pfleiderer A [94])

2.2.2. Besonderheiten des fetalen Hämoglobins

Die Sättigung des mütterlichen Hämoglobins beträgt bei einer gesunden Person

im kapillären Blut 95-97%. Bei der Plazentapassage sinkt sie von 97 auf 70%

[104]. Dabei beträgt die Sauerstoffsättigung im intervillösen Raum 65-75% [20].

Durch die geringe Sättigungsdifferenz zwischen dem mütterlichen und dem

fetalen Blutkreislauf sind zusätzliche Mechanismen nötig, um durch Diffusion

Grundlagen



des Sauerstoffs eine relativ hohe Entsättigung des mütterlichen Hämoglobins zu

ermöglichen. Diese Mechanismen bieten dem Feten intrauterin auch gegenüber

abfallenden O2-Drücken der Mutter und einer chronischen Sauerstoff-

mangelsituation einen Schutz.

Zum einen wird die Sauerstoffaufnahme durch spezielle Eigenschaften des

fetalen Hämoglobins verbessert, die eine geringere Bindung von 2,3-

Diphosphoglyzerat und dadurch eine stärkere Sauerstoffaffinität bedingen [103].

Durch die höhere Sauerstoffaffinität bindet das fetale Hb bei gleichem pO2 mehr

Sauerstoff als das Hb des Erwachsenen [112]. Dies zeigt sich an einer

Linksverschiebung der Sauerstoffdissoziationskurve im Vergleich zum adulten

Hämoglobin [10; 19]. Diese Kurve verdeutlicht graphisch die Affinität des

Hämoglobins zum Sauerstoff in Beziehung zu SpO2- und O2-Druck im Blut. Man

kann sie in eine obere Assoziationskurve, die die Verhältnisse in der Plazenta

wiederspiegelt, und in eine untere Dissoziationskurve, die die Sauerstoffabgabe

im kapillären Gewebebett zeigt, unterteilen [61]. Sie wird zusätzlich durch die

Parameter Temperatur und pH-Wert beeinflusst und somit nach rechts oder links

verschoben, wie in Abbildung 3 dargestellt [35].

Temperatur

pH

pCO2

therapeutischer

Zielbereich

Hyperoxämiebereich

TemperaturpHpCO2

Sauerstoffsättigung%100

90

80

70

60

40

30

9020

50

0

10

0 20 40 60 80 100 120 160140

Hypoxämiebereich

Abbildung 3: Sauerstoffdissoziationskurve. Die linke Kurve zeigt die Verschiebung des fetalen

Hämoglobins gegenüber dem adulten. (nach Butterwegge M; Faisst K; Goeschen K; Knitza R; Kühnert

M; Luttkus A; Mannheimer P; Seelbach-Göbel B [20])

Grundlagen



Ein weiterer Schutz vor Sauerstoffmangelsituationen ist durch die physiologisch

erhöhte Hämoglobinkonzentration des Feten mit 16-24 g/dl im Vergleich zum

Erwachsenen mit 12-16 g/dl [19; 33] gegeben. Auch die höhere

Gewebedurchblutung sowie der erhöhte zerebrale Blutfluss beim Feten im

Vergleich zu einem Erwachsenen dienen der Protektion des Kindes [9].

2.2.3. Physiologische fetale Sauerstoffversorgung unter der Geburt

Bei der Mutter kommt es während der Wehentätigkeit, insbesondere bei

Rückenlage, durch Druck des Uterus auf die Vena cava und die Aorta [11] zu

einem verminderten Blutdruck in den Gefäßen der unteren Körperhälfte und

damit der Aa. uterinae. Zusammen mit der durch die Kontraktion bedingten

Minderdurchblutung führt dies in der Plazenta zum Sistieren des Blutflusses und

dadurch auch zum verringerten O2-Austausch mit nachfolgendem Absinken des

pH-Wertes.

Dieser physiologische Stresszustand [19] kann zu einem großen Teil durch

Schutzmechanismen aufgefangen werden, die den Blut-pH-Wert konstant halten

sollen. Hierzu zählen die oben beschriebenen besonderen Funktionen des fetalen

Hämoglobins und die im Blut stattfindende Pufferung durch Bikarbonat genauso

wie eine physiologische Tachycardie und erhöhte Gewebe- und Hirn-

durchblutung des Feten.

Mit Hilfe dieser Mechanismen wird unter normalen Bedingungen ein zu starkes

Absinken des pH-Wertes vermieden, welches ansonsten durch Ausfall von pH-

Wert-abhängigen Enzymaktivitäten zu dauerhaften Schäden führen könnte [19].

Mit einsetzender Wehentätigkeit sinkt der pH-Wert ab und es beginnt eine fetale

Azidämie, die bis zu einem pH-Wert von 7,25 als physiologisch einzustufen ist

[20; 64]. Dabei wird ein beträchtlicher Teil der fetalen Pufferkapazität

beansprucht [19] und der Toleranzbereich des Feten gegenüber einem

verminderten Sauerstoffangebot immer weiter verkleinert. Unter physiologischen

Bedingungen besitzt die uterine Hämodynamik jedoch eine ausreichend große

Grundlagen



Reservekapazität, um die Sauerstoffversorgung des Feten auch während der

Wehentätigkeit zu ermöglichen [82]. Die Abgrenzung der physiologischen

Situation gegenüber der Hypoxie ist also eher quantitativer Natur [125].

Eine genaue Gliederung von pH-Werten unter der Geburt zeigt die Einteilung

nach Saling:

pH ≥7,30 Normal

pH 7,29-7,25 Reduziert

pH 7,24-7,20 Präazidose

pH 7,19-7,15 Leichte Azidose

pH 7,14-7,10 Mittelgradige Azidose

pH 7,09-7,00 Fortgeschrittene Azidose

pH <7,00 Schwere Azidose

Tabelle 1: pH-Wert-Einteilung nach Saling [53]

2.2.4. Ursachen für Störungen der fetalen Sauerstoffversorgung

Es gibt unterschiedlichste Gründe für eine verminderte Sauerstoffversorgung des

Kindes unter der Geburt. Sie werden unterteilt in präplazentare, intraplazentare

und postplazentare Ursachen [125].

Unter präplazentaren Ursachen versteht man eine Minderperfusion, z.B. durch

das Vena-Cava-Kompressionssyndrom, durch eine orthostatische Hypotonie,

durch Anämien, Hämoglobinopathien, oder durch Vasokonstriktion im Rahmen

von Katecholaminausschüttungen auf Seiten der Mutter [126]. Dabei scheint der

Uterus ein Organ ohne Eigenregulierung zu sein. Sinkt der Blutdruck der Mutter,

dann verringert sich auch die Durchblutung des Uterus.

Eine intraplazentar ausgelöste Reduzierung der Sauerstoffversorgung wird

bedingt durch eine Verminderung der plazentaren Austauschfläche (wie z.B. bei

einer Abruptio placentae) [52] oder durch eine Verdickung der Membran (wie

z.B. bei Kollagenosen). Weitere Ursachen einer geringeren plazentaren

Grundlagen



Austauschfläche können mütterliche Erkrankungen wie ein Diabetes mellitus

oder eine Hypertonie, eine fetale Erythroblastose oder auch eine rechnerische

Übertragung sein [38]. Komplikationen im Bereich der Nabelschnur, wie z.B. ein

echter Nabelschnurknoten, stellen postplazentare Störungen der fetalen

Versorgung dar.

2.2.5. Auswirkungen von fetaler Hypoxie

Man unterscheidet eine chronische von einer subakuten oder akuten Hypoxie.

Die akute Hypoxie entsteht z.B. durch eine Nabelschnurkompression, eine

vorzeitige Plazentalösung oder durch einen mütterlichen Schock.

Akute oder subakute Formen können sich, oft auch auf dem Boden von länger

dauernden Hypoxyzuständen wie einer chronischen Plazentainsuffizienz, durch

Beeinträchtigung der uteroplazentaren oder umbilikalen Zirkulation im

Geburtsverlauf entwickeln.

Die chronische ist eine meist mildere, jedoch schwerer zu erkennende Form der

Sauerstoffunterversorgung [125]. Sie wird vom Feten mit einer Erhöhung der

Hämoglobinkonzentration sowie mit abnehmenden Bewegungen und

verlangsamtem Wachstum beantwortet.

Eine Hypoxie kommt in schweren Formen mit einer Häufigkeit von ca. 1:5.000

bis 1:10.000 Geburten vor [43].

Sie bewirkt nach Ausschöpfen der physiologischen Puffersysteme zunächst im

Rahmen einer respiratorischen Azidose eine zunehmende Hypercapnie [67].

Durch die mangelnde Sauerstoffzufuhr wird die weitere Energieversorgung über

die anaerobe Glycolyse sichergestellt. Dabei kommt es durch den Anstieg des als

Stoffwechselprodukt anfallenden Laktats zusätzlich zu einer metabolischen

Azidose [20]. Diese Azidose verringert die Sauerstoffaffinität des fetalen

Hämoglobins aufgrund des Bohr-Effekts. Es werden zunehmend

Kreislaufveränderungen eingeleitet, die der Aufrechterhaltung der Versorgung

der lebenswichtigen Organe dienen:

Grundlagen



Durch Sympathikuserregung kommt es zunächst zu einer Tachycardie und

Steigerung des Herzminutenvolumens. Eine relative Umverteilung des

zirkulierenden Volumens bewirkt eine erhöhte Perfusion der

lebensnotwendigsten Organe, z.B. des Gehirns. Diese Umverteilung wird als

Sauerstoffsparschaltung bezeichnet [68; 116; 130]. Es gibt laut Peeters et al.

[105] vier unterschiedliche Reaktionsweisen verschiedener Organe auf eine

Hypoxie. Gehirn, Herz und Nebenniere werden mit abfallender Oxygenierung

stetig zunehmend perfundiert. Bei anderen Organen wie Darm, Niere und

Bewegungsapparat steigt die Perfusion zunächst an, fällt jedoch bei einem

kritischen pO2 wieder ab. Während die Lunge mit abfallender Oxygenierung

kontinuierlich weniger durchblutet wird, ist die Plazentaperfusion unabhängig

von der Sauerstoffsättigung des Blutes.

Bei länger dauernder Hypoxämie kommt es dann nach Aufhebung der

Zentralisation [68] in Folge der toxischen Wirkung des Laktats auf das

Zentralnervensystem und die hypoxische Schädigung der Organe zum

Herzversagen mit einer terminalen Bradykardie und Multiorganversagen [67] des

Feten [106; 125; 126].

Dabei ist die fetale Reaktion nicht unbedingt proportional zum Ausmaß der

Hypoxämie, so dass sich eine Festlegung von Grenzwerten sehr schwierig

gestaltet. Als Ursache für die unterschiedliche Toleranz des Feten gegenüber

Sauerstoffmangel werden unterschiedliche Ausgangsbedingungen genannt, wie

z.B. die erhöhte Vulnerabilität von „Small for gestational age“ Kindern [67].

Nach Shy führt nur ein Sauerstoffmangel über einen Zeitraum von ca. 30

Minuten zu einer hochgradigen Azidose [136].

Klinisch erkennt man Anzeichen eines „fetal distress“ zunächst durch CTG-

Auffälligkeiten oder Abgang von mekoniumhaltigem Fruchtwasser. Die Azidose

ist durch sinkende pH-Werte gekennzeichnet. Beim Neugeborenen kommt es bei

einer schweren Hypoxie zur Depression der vitalen Parameter, sowie zu

unterschiedlich stark ausgeprägten neurologischen Auffälligkeiten.

Sonographisch ist eine Hirnschwellung zu erkennen, die nach wenigen Tagen

Grundlagen



nachlässt und in eine Hirnatrophie übergeht. In der weiteren Entwicklung kann

sich ein neuromotorisches Restschadensyndrom mit einer oft beinbetonten

spastischen Tetraparese, sowie extrapyramidal dyskinetischen

Bewegungsstörungen zeigen [69; 139]. Schwierig ist es weiterhin, eine Aussage

darüber zu treffen, mit welchen langfristigen Auswirkungen bei einem

bestimmten Schweregrad einer Azidose zu rechnen ist, da die Folgen zum einen

nur sehr schwer allein auf die Azidose zurückzuführen [67] sind und schwere

Azidosen zum anderen nur einen sehr geringen Vorhersagewert über die weitere

neurologische Entwicklung des Neugeborenen haben [22]. Auch sind langfristige

Studien zu diesem Gebiet selten [67].

Meist gilt bei der Schädigung durch Hypoxie eine „Alles oder Nichts“-Regel. In

der Mehrzahl der Fälle kommt es zu einem folgenlosen Überleben [37; 46; 60],

in 10-20% zu einer Zerebralparese, sehr selten zum Tod [20].

Grundlagen



2.3. Möglichkeiten der fetalen Überwachung

Ziel der fetalen Überwachung ist eine Beschreibung des aktuellen fetalen

Zustands. Routinemäßig wird heutzutage neben der Ultraschalluntersuchung zur

Lage-, Organ- und Dopplerdiagnostik das CTG zur prä- und subpartalen

Überwachung eingesetzt. Es handelt sich hierbei um eine kontinuierliche, nicht

invasive Registrierung der fetalen Herzfrequenz simultan zur Wehentätigkeit.

Um die Spezifität der Methode zu erhöhen, kann intermittierend die invasive

fetale Blutgasanalyse (FBA) hinzugezogen werden, bei der durch Blutentnahme

der aktuelle pH-Wert des Blutes zum Zeitpunkt der Abnahme ermittelt wird.

Die Pulsoxymetrie dient als zusätzliche Methode der kontinuierlichen nicht-

invasiven Messung der Sauerstoffsättigung im fetalen Blut [40; 42; 81; 132] im

Gegensatz zur punktuellen invasiven Bestimmung bei der fetalen Blutgasanalyse.

Eine genaue Beschreibung aller hier aufgeführten Methoden erfolgt im Kapitel

„Material und Methoden“. Neben diesen bis auf die Pulsoxymetrie meist

routinemäßig eingesetzten diagnostischen Maßnahmen gibt es weitere

Möglichkeiten der fetalen Zustandsdiagnostik, wie die fortlaufende CO2- oder

pH-Messung oder die Dopplersonographie sub partu, die bisher keine Praxisreife

erlangt haben [143].

Fragestellung



3. FRAGESTELLUNG

Die Überwachung des fetalen Zustands und dessen genaue Kenntnis unter der

Geburt sind nicht nur für die Gesundheit des Kindes, sondern heute auch unter

forensischen Aspekten von entscheidender Bedeutung. Dabei versucht man unter

Gewährleistung der größtmöglichen Sicherheit für Mutter und Kind die Anzahl

der operativen Entbindungen zu reduzieren. Um dieses zu erreichen, müssen in

Zukunft neben der Cardiotokographie und der Fetalblutanalyse weitere

Überwachungsmethoden in die klinische Routine übernommen werden.

Aufgrund bisher gesammelter Daten scheint sich die Pulsoxymetrie als

zusätzliche Maßnahme zur kontinuierlichen Überwachung der Geburt zu eignen,

wenn auch zunehmend kritische Stimmen zur Sensitivität und dem positiven

Vorhersagewert der Methode geäußert werden.

Bei Messungen in unserer Klinik ergaben sich Hinweise auf Unterschiede in der

pulsoxymetrischen Baseline bei verschiedenen Lagepositionen der Mutter. Da

Versorgungsengpässe des Feten mit Sauerstoff (z.B. durch das Vena-Cava-

Syndrom in Rückenlage) durch CTG-Veränderungen gekennzeichnet sind,

scheint es naheliegend, dass diese Versorgungsdefizite durch einen

Sättigungsabfall in der Pulsoxymetrie darstellbar sind. Auch eine Veränderung

der Position könnte durch physiologische Mechanismen zu Änderungen der

Sauerstoffsättigung beim Feten führen.

Während der Auswertung ergab sich weiterhin die Frage, ob die Lage der

Plazenta bei bestimmten Lagepositionen der Mutter die Sauerstoffsättigung des

Feten beeinflussen kann.

Gleichzeitig wurde mit Hilfe einer Analyse der Ausfallzeiten auch eine kritische

Betrachtung der Anwendbarkeit und der Probleme der Pulsoxymetrie im Rahmen

der grundsätzlichen Einsatzfähigkeit im klinischen Alltag und der technischen

Grenzen, z.B. durch schlechte Signalqualitäten, vorgenommen.

Fragestellung



In diesem Rahmen konnte auch der Zusammenhang zwischen den

pulsoxymetrisch bestimmten Sättigungswerten und den per Fetalblutanalyse

sowie den postpartal entnommenen pH-Werten überprüft werden.

Im Hinblick auf oben genannte Möglichkeiten und Probleme wurden folgende

Fragen untersucht.

- Gibt es eine Abhängigkeit der Sauerstoffsättigung des Feten von der

Lageposition der Mutter?

- Führt ein Positionswechsel zu einer Änderung der Sauerstoffsättigung?

- Ist die Sauerstoffsättigung des Feten zusätzlich abhängig von der

Plazentalage?

- Besteht eine Korrelation zwischen den durchschnittlich gemessenen

pulsoxymetrischen Sättigungswerten und den mittels FBA oder aus

Nabelschnurblut gemessenen pH-Werten?

- Wie praktikabel ist die pulsoxymetrische Sauerstoffsättigungsmessung im

klinischen Alltag in Bezug auf die Ausfallzeiten der Messung?

Material und Methoden



4. MATERIAL UND METHODEN

• Pulsoxymeter des Typs N 400 der Firma Nellcor Puritan Bennett (Pleasanton,

CA)

• Fetalsensoren des Typs FS-14 der Firma Nellcor Puritan Bennett (Pleasanton,

CA)

• CTG 8040 der Firma Hewlett Packard (Hewlett-Packard Co, Palo Alto, CA)

• Blutgasanalysator Radiometer 625 (Radiometer Kopenhagen, Dänemark)

• Desinfektionsmittel Octenisept

4.1 Pulsoxymetrie

Das Verfahren der fetalen Pulsoxymetrie dient zur Bestimmung und Verfolgung

der arteriellen Sauerstoffsättigung des Kindes im Geburtsverlauf. Der Zustand

des Kindes kann so neben dem CTG durch einen weiteren

Überwachungsparameter kontinuierlich eingeschätzt werden. Zur Messung dient

hierbei ein intrauteriner Sensor, welcher dem Kind meist am Kopf anliegt. Er

kann aber auch je nach Typ des Geräts über eine Kopfelektrode befestigt werden.

Als pathologisch werden bei dieser Methode Sättigungswerte unter 40%

angesehen.

4.1.1. Physikalische Grundlagen der Pulsoxymetrie

Die Pulsoxymetrie ist ein Verfahren, das auf der Absorption von Licht in

bestimmten Medien beruht.

Strahlt Licht einer bestimmten Wellenlänge durch eine flüssigkeitsgefüllte

Küvette, so werden bestimmte Wellenlängenbereiche absorbiert, während andere

relativ ungehindert die Flüssigkeit durchdringen. Alle Wellenlängenbereiche, die

durch die Küvette hindurchtreten, bilden zusammen die sichtbare Farbe des

Stoffes.




Oxygeniertes und desoxygeniertes Blut sind durch verschiedene optische

Eigenschaften gekennzeichnet. Diese bewirken, dass oxygeniertes Blut hellrot,

desoxygeniertes dagegen dunkelrot erscheint. Die rote Farbe des Hämoglobins

entsteht durch eine relativ starke Absorption von kurzwelligem, blauen Licht,

während rotes, langwelliges Licht fast ungehindert durchtritt. Die

Helligkeitsunterschiede dagegen sind auf eine geringere Absorption von rotem

Licht durch das oxygenierte Hämoglobin zurückzuführen. Dadurch erscheint

dieses heller als die desoxygenierte Form [19].

Das die Flüssigkeit durchdringende Licht ist durch einen Photodetektor mess-

und in Abhängigkeit von der Wellenlänge auswertbar: Wird die Wellenlänge des

einstrahlenden Lichtes variiert und die zugehörige Absorption (Extinktion)

gemessen, erhält man durch Auftragen der Wertepaare in einem x-y-Diagramm

die für einen Stoff charakteristische Extinktionskurve.

20,000

10,000

5000

1000

500

100

50

10

500 600 700 800 900 1000

Oxyhämoglobin

Desoxyhmämoglobin

Wellenlänge (nm)

Ext

inkt

ions

koef

fizi

ent

Abbildung 4: Extinktionskurven für oxygeniertes und desoxygeniertes Hämoglobin (nach Butterwegge

M; Faisst K; Goeschen K; Knitza R; Kühnert M; Luttkus A; Mannheimer P; Seelbach-Göbel B [20])




Wie in der obigen Abbildung zu erkennen, zeigen die Extinktionskurven von

adultem oxygeniertem und desoxygeniertem Blut einen unterschiedlichen

Verlauf. Die Kurven liegen im Wellenbereich von 500nm bis 600nm dicht

nebeneinander, laufen dann auseinander und besitzen einen Schnittpunkt bei ca.

810nm. Die Extinktionskurve von fetalem Blut zeigt etwa den gleichen Verlauf.

Um den Anteil des oxygenierten Blutes an der gesamten Blutmenge zu

bestimmen, benötigt man zwei verschiedene Wellenlängen, im Bereich derer die

Extinktionskoeffizienten des oxygenierten und des desoxygenierten

Hämoglobins möglichst weit differieren [19]. Dabei wird allerdings der zur

Verfügung stehende Wellenlängenbereich durch den Bereich der relativen

Transparenz von biologischem Gewebe eingeschränkt (600-900nm). Innerhalb

dieses Bereiches liegt die größte Differenz beider Kurven bei einer Wellenlänge

von 660nm. Da dort aus technischen Gründen jedoch nicht die beste Messbarkeit

besteht, wird heute bei den Wellenlängen 735nm und 890nm gemessen. Die

Auswahl gerade dieser Wellenlängen hängt auch von der zu erwartenden

Sauerstoffsättigung ab, die im Gegensatz zum Erwachsenen im fetalen Blut unter

60% liegt [93]. Unter Berücksichtigung der für diese Wellenlängen bekannten

Extinktionskoeffizienten kann aus der erhaltenen Absorption nach der Lambert-

Beer-Formel

dcE ⋅⋅= ε

(E = gemessene Absorption, ε = Extinktionskoeffizient, c = Konzentration, d = Schichtdicke)

und dem entsprechenden linearen Gleichungssystem mit zwei Unbekannten die

Konzentration des oxygenierten und desoxygenierten Hämoglobin berechnet

werden [93]. Im weiteren wird die funktionelle Sättigung als Anteil des

oxygenierten Hämoglobins am Gesamthämoglobin mit Hilfe der folgenden

Formel bestimmt:




(OxyHB = oxygeniertes Hämoglobin, HB = desoxygeniertes Hämoglobin)

4.1.2. Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung

Die Messung der funktionellen Sauerstoffsättigung, wie sie oben dargestellt

wurde, gilt für die Absorptionsmessung von reinem Blut in einer Küvette. In der

fetalen Pulsoxymetrie soll jedoch nicht die durchschnittliche Sättigung des

Gesamtblutes (das heißt, von venösem sowie arteriellem Blut), sondern nur die

Sättigung des pulsierend strömenden arteriellen Blutes bestimmt werden.

Um die arterielle Sauerstoffsättigung zu bestimmen, nutzt man die Unterschiede

der Absorptionsmuster in der Systole und der Diastole.

In der Systole strömt Blut in das arterielle Gefäßbett. Dadurch gibt es eine

Anreicherung von Blut und damit auch von Hämoglobin. Die Arterien sowie die

Kapillaren werden durch ihre Elastizität aufgeweitet.

Dadurch ist das Volumen, welches das Licht in der Systole zu durchdringen hat,

größer als in der Diastole. Die Absorption nimmt damit in der Systole zu und in

der Diastole ab. Wird die Absorption kontinuierlich gemessen, so verändert sie

sich in Abhängigkeit von der Pulskurve. Wird nun die Differenz der Absorption

in Systole und Diastole berechnet, so erhält man die reine Absorption des

fließenden Blutes.

Des Weiteren wird ein Teil des Lichts zusätzlich vom Gewebe absorbiert. Diese

Störgröße verändert sich in der Systole und in der Diastole nicht. Wird, wie oben

beschrieben, die Differenz der Absorption gebildet, um den Einfluss des nicht

zirkulierenden Blutes zu eliminieren, so fällt dadurch auch die

Absorptionsmenge des Gewebes weg. Die unterschiedlichen Anteile der

einzelnen Größen an der Gesamtabsorption in der Diastole und Systole sind in

Abbildung 5 dargestellt.

)()(

100)((%)

HBOxyHB

OxyHBSättigungleFunktionel

+⋅=




Absorption durchpulsierendesarterielles Blut

Absorption durchGewebe, Knochenvenöses Blut,nicht pulsierendesarterielles Blut

Diastole(Absorptions-minimum)

Systole(Absorptions-maximum)

Abbildung 5: Lichtabsorption verschiedener Gewebe während des Herzzyklus (nach Butterwegge M;

Faisst K; Goeschen K; Knitza R; Kühnert M; Luttkus A; Mannheimer P; Seelbach-Göbel B [20])

Unter der Annahme, dass oxygeniertes und desoxygeniertes Hämoglobin die

einzigen Absorber in dem systolischen Zusatzvolumen darstellen, kann auf der

Basis der Messung bei zwei verschieden Wellenlängen (siehe oben) die

funktionelle Sättigung errechnet werden.

Da Carboxi- sowie auch Methämoglobin zwar mit erfasst, jedoch nicht als

dysfunktional erkannt werden, können entsprechend hohe Werte dieser Stoffe

das Messergebnis verfälschen.




4.1.3. Fetales Pulsoxymeter

Die beschriebene Technik der Pulsoxymetrie kann auf zwei verschiedene Weisen

eingesetzt werden. Bei der Transmissionsmethode penetriert das Licht das

Gewebe. Detektoren auf der gegenüberliegenden Seite messen die nicht vom

Gewebe absorbierte Menge des Lichts.

Diese Meßmethode wird postpartal vor allem in der Anästhesie zur

Operationsüberwachung eingesetzt (z.B. am Finger, Ohr).

Bei der Reflektionspulsoxymetrie liegen Leuchtdioden und Sensoren in

definiertem Abstand nebeneinander [18]. Hier wird das vom Gewebe und Blut

reflektierte Licht gemessen. Durch eine spezielle Abfolge der Rot- (735nm),

Infrarot- (890nm) und Dunkelphasen kann der Photodetektor die Licht-

intensitäten einzeln messen. Es erfolgen mehrere 1000 Messungen pro Sekunde.

Aus der Intensität der Reflexion kann dann die Menge des oxygenierten und

desoxygenierten Hämoglobins bestimmt werden.

Eine der Voraussetzungen zur Messung ist ein pulsatiler Flow. Da diese

Voraussetzung am vorangehenden Teil des Kopfes bei durch Kompression

entstehender Stase des Blutes meist nicht vorhanden ist, erfolgt die Messung an

der gut durchbluteten Schläfe oder Wange. Mit einer Kopfelektrode kann man

jedoch auch eine Messung am behaarten Skalp vornehmen.

Feten haben ein kleineres vaskuläres Bett, welches eine kleinere

Phletysmographieamplitude bewirkt. Da die Signale kleiner sind, sind sie auch

sensibler gegenüber Fehlern und Bewegungen. Dieses Problem soll durch

Entwicklung neuer Sensoren in Zukunft behoben werden.




4.1.4. Beschreibung des Gerätes

Benutzt wurde das Pulsoxymeter vom Typ N400 der Firma Nellcor (Pleasanton,

CA) mit dem Fetalsensor FS-14.

4.1.5. Sensor

Der Fetalsensor FS-14 ist mit Silikon ummantelt und an die Form des Cavum

uteri angepasst. Er besitzt ein weiches, biegsames Gehäuse (3,5 x 1,3 x 0,5cm),

das flexibel genug ist, um sich bei intrauteriner Platzierung an den kindlichen

Kopf anzulegen. Die Oberfläche dieses Gehäuses ist glatt, daher ist eine

Verletzung von Cervix, Uterus oder dem fetalen Kopf unwahrscheinlich [18; 19].

Die Mehrfachummantelung sowie die Erdung erfüllen die Anforderungen des

TÜV und der medizinischen Geräteverordnung. Durch den geringen

Durchmesser des Sensors kann dieser schon in der frühen Eröffnungsperiode

zum Einsatz kommen. Der Sensor ist fest mit einem biegsamen Griff verbunden,

welcher zur Einführung durch einen Mandrin stabilisiert ist. Sensor und Griff

haben zusammen eine Länge von 32cm. Ein Verbindungskabel führt von dort

zum Messgerät.

LED´sPhotodetekor

Haltegriff

Mandrin

Abbildung 6: Sensor FS-14 des Pulsoxymeters (nach Butterwegge M; Faisst K; Goeschen K; Knitza R;

Kühnert M; Luttkus A; Mannheimer P; Seelbach-Göbel B [20])




Die Innenfläche des Sensors, also der Teil, der später dem kindlichen Kopf

direkt anliegt, ist mit verschiedenen Messinstrumenten ausgestattet. Dort

befinden sich zwei Leuchtdioden, ein Photodetektor, drei Kontaktelektroden

sowie die entsprechenden Verdrahtungen.

Der Abstand zwischen den Leuchtdioden und dem Photodetektor beträgt 14mm.

Dies bedingt im Vergleich zu früheren Sensortypen eine verbesserte

Registrierungsqualität sowie Signalaufzeichnung. Die optimale Anordnung und

beste Modifikation der Sensorform sind jedoch immer noch in der Erprobung, da

der fetale Puls an den intrauterin erreichbaren Stellen schwächer und damit auch

schwerer zu messen ist als an anderen Körperstellen [93].

Die drei Kontaktelektroden dienen der Messung des elektrischen Widerstandes

der anliegenden Substanz. Der Widerstand von Fruchtwasser ist kleiner als der

der Haut des Kindes, dieser wiederum ist kleiner als der der Außenluft.

Beimengungen von Mekonium, Blut oder geringen Mengen Vernix ändern den

Widerstand von Fruchtwasser kaum. Durch die Messung dieser physikalischen

Größe kann somit die Lage des Sensors kontrolliert werden. Es erscheinen nur

dann Werte auf der Anzeigetafel des Pulsoxymeters, wenn der gemessene

Widerstand mit dem der Haut übereinstimmt.

Der Sensor wird steril verpackt geliefert und ist zum einmaligen Gebrauch

bestimmt.

Theoretisch besteht bei der Pulsoxymetrie ein erhöhtes Risiko für die Entstehung

eines Amnioninfektionssyndroms durch aufsteigende Infektionen am

Sondenschaft, sowie für Plazentaverletzungen, Amnioneinrisse und Verletzungen

am Kopf des Kindes. Im klinischen Einsatz ergab sich jedoch kein Hinweis auf

eine Erhöhung der maternalen oder fetalen Morbidität [18; 19; 20; 90; 91]. Eine

deutsche Befragung 2002 zeigte bei über 1000 Messungen lediglich zwei

oberflächliche Hautverletzungen durch den Abdruck des Sensors [24]. Diese

bildeten sich jedoch ohne weitere Therapie innerhalb von 24 Stunden zurück.

1997 kam Luttkus [90] zu den gleichen Ergebnissen.




4.1.6. Pulsoxymeter N400

Über eine Steckverbindung mit Sicherungsklappe und eine Kabelverlängerung ist

der Sensor mit dem Pulsoxymetergerät verbunden.

Auf der Vorderseite des Gerätes sind digitale Anzeigen für die

Sauerstoffsättigung, die Pulsfrequenz und für die Signalqualität sowie eine

Zehnsegment-Pulsamplitudenanzeige vorhanden.

Der Verlust des Sensorkontakts, die ein- oder abgeschaltete Alarmfunktion,

deren untere Sättigungsalarmgrenze mit optischem oder akustischem Signal

eingegeben werden kann, sowie der fehlende Anschluss des Sensors an das Gerät

können zusätzlich angezeigt werden.

Die Anzeige für die Signalqualität besteht aus einer zehnteiligen Pegelanzeige,

wobei das ankommende Signal anerkannt wird, wenn die Signalqualität

mindestens fünf Skalenteile beträgt. Neben diesem Qualitätskriterium werden

weitere Variablen, wie das Vorhandensein eines pulsatilen arteriellen Signals

oder die Übereinstimmung der Herzfrequenz mit den Angaben des

Cardiotokogramms, einer Plausibilitätsprüfung unterzogen.

Das Signal wird nur dann akzeptiert, wenn der Qualitätswert 50% überschreitet

[18; 19].

Die errechneten Sättigungswerte werden gemittelt und über eine Verbindung

zum CTG als Kurve im Abschnitt des Tokogramms erfasst. Eine Eichung des

Gerätes ist nicht nötig [18].

Fehlerangaben entstehen z.B. durch technische Probleme, wie falsches Anlegen

oder eine inkorrekte Verwendung des Sensors. Genauso können jedoch

erhebliche Mengen von dysfunktionalem Hämoglobin (wie Carboxi- oder

Methhämoglobin), Venenpulsationen oder starke Bewegung von Mutter oder

Ungeborenem die Messungen stören [20].




4.2. Cardiotokographie:

Die Cardiotokographie, die zu Beginn der sechziger Jahre von Hon und

Hammacher entwickelt und ca. 1968 in die klinische Routinediagnostik überging

[143], dient der kontinuierlichen und simultanen Überwachung der fetalen

Herzfrequenz und der Wehentätigkeit sowohl im Verlauf der Schwangerschaft

als auch unter der Geburt.

Bei der Tokographie werden mit Hilfe eines Sensors, der durch ein elastisches

Band über dem Fundus uteri angebracht ist, Vorwölbungen des Uterus während

der Wehe registriert. Durch die Vorwölbung wird der Sensor komprimiert. Dies

bewirkt ein elektrisches Signal. Diese rein mechano-elektrische Umwandlung

macht es lediglich möglich, die Wehenhäufigkeit sowie auch teilweise fetale

Bewegungen zu registrieren. Absolute Druckwerte können nur mit einem

intrauterinen Sensor aufgezeichnet werden.

Die fetalen Herzaktionen werden simultan mit einem Doppler-

Ultraschalltransducer in einem weiteren Sensor abgeleitet. Dieser wird über dem

Punktum maximum der fetalen Herztöne befestigt und erfasst Bewegungen der

fetalen Herzwand bzw. der Klappen. Die dadurch bewirkte Frequenzänderung

des reflektierten Schalls (Doppler-Effekt) dient der Berechnung der

Herzfrequenz. Bei schlechter Signalqualität kann auch eine interne Aufzeichnung

mit Hilfe einer Kopfschwartenelektrode erfolgen.

Zur Auswertung der Herzfrequenzmuster dienen verschiedene

Beurteilungsskalen, die jeweils Punkte für bestimmte Kriterien vergeben (z.B.

Hammacher-Score, Fischer-Score). Die Vergabe der Punkte unterliegt der

subjektiven Beurteilung und kann daher je nach Untersucher differieren [12; 86].

In dieser Arbeit wurde die FIGO-Klassifikation (Übersicht siehe 4.4.2)

verwendet, da dieser Score sich nach Schmidt am Besten zur Beschreibung des

Herztonverlaufs während der Geburt eignet [122].

Die Cardiotokographie dient vor allem als Screening-Methode mit einer hohen

Sensitivität [6; 99; 100; 141] und einer geringen Spezifität [22; 100], die durch




weitere diagnostische Maßnahmen unterstützt werden muss [16; 88; 117; 125],

da der Vorhersagewert einer fetalen Azidose nur 30% [143] bis 41% [100]

beträgt. Die Methode ist abhängig von der subjektiven Interpretation der

Herztöne, die auch bei erfahrenen Geburtshelfern interindividuellen

Variabilitäten unterliegt [101; 142]. Die Routineuntersuchung findet heute in

Deutschland bei über 95% der Geburten Anwendung [143].

In dieser Arbeit wurden Geräte der Firma Hewlett Packard (8040, Hewlett-

Packard Co, Palo Alto, CA) verwendet.




4.3. Fetale Blutgasanalyse

Die Blutgasanalyse wurde von E. Saling 1960 eingeführt [143]. Sie dient der

Bestimmung des aktuellen pH-Wertes des Feten im Geburtsverlauf. Nach

erfolgtem Blasensprung wird durch Inzision der mit dem Spekulum eingestellten

Kopfschwarte mit Hilfe einer Kapillaren eine kleine Menge fetalen Blutes

entnommen und in einem Blutgasanalysegerät untersucht.

Beleuchtungs-vorrichtung

VaginaVordere

MM-Lippe

Bluttropfen

HintereMM-Lippe

konischesRohr

Kaltlicht

Abbildung 7: Schematische Abbildung einer Fetalblutanalyse nach Saling (nach Knörr K; Knörr-Gärtner

H; Beller FK; Lauritzen C [76])

Die Methode nach Saling beruht auf der Erkenntnis, dass ein Sauerstoffmangel

beim Feten zunächst zur Ansammlung von CO2 im Blut und damit zur

respiratorischen Azidose führt. Sekundär kommt es aufgrund eines anaeroben

Stoffwechsels außerdem zur Anhäufung von Laktat und damit zur metabolischen

Azidose [67]. Durch die Messung des pH-Wertes, der Blutgase und des

Basendefizits im Blut können somit Rückschlüsse auf die Sauerstoffversorgung

des Kindes zu einem bestimmten Zeitpunkt gezogen werden.




Dabei ist eine gute Korrelation zwischen dem pH-Wert des durch die FBA

gemessenen Kopfschwartenblutes und dem Wert des arteriellen Blutes gegeben,

während der pO2, pCO2 und die Sauerstoffsättigung stark durch die aerobe

Technik der Blutentnahme beeinflusst werden [98]. Der enge Zusammenhang der

pH-Werte des Kopfschwarten- und des arteriellen Blutes wird durch die

Bestätigung präpathologischer oder pathologischer Nabelschnur-pH-Werte bei

einer operativen Geburt nach suspekten Ergebnissen bei der Fetalblutanalyse in

93,6% unterstützt [16].

Die Methode gilt heutzutage als ein integraler Bestandteil der modernen

Geburtshilfe und findet ihre Anwendung vor allem in der aktuellen

Zustandsdiagnostik bei unklaren oder suspekten CTG-Mustern [110]. Die fetale

Blutgasanalyse soll dabei zur Reduktion vorzeitiger operativer Entbindungen

[118; 121] bei gleichzeitiger Prävention der frühen Morbidität des Fetus dienen.

Die Proben wurden mit dem Blutgasanalysator Radiometer 625 (Radiometer

Kopenhagen, Dänemark) ausgewertet.




4.4. Datenerhebung

4.4.1. Patientenkollektiv

Die Untersuchung der fetalen Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymetrie fand bei

142 Patientinnen mit einem Gestationsalter zwischen 34+2 und 42+1

Schwangerschaftswochen statt. Bei 7 Frauen lag eine Schwangerschaftsdauer bis

zur 36+6. Woche vor, wobei sich eine Patientin in der 35., eine in der 36. und 5

Patientinnen in der 37. Schwangerschaftswoche befanden. Die Methode der

Pulsoxymetrie wurde lediglich bei den Patientinnen durchgeführt, deren Kinder

ein suspektes bis pathologisches CTG-Muster zeigten, da der unauffällige

Geburtsverlauf nicht durch eine zusätzliche Sonde und die dadurch bedingte

Immobilisation der Frau erschwert werden sollte.

Nach einer ausführlichen Aufklärung der Gebärenden und ihrem Einverständnis

wurde die Pulsoxymeter-Sonde im Rahmen einer vaginalen Untersuchung gelegt

(s.u.). Um die Patientinnen nicht zusätzlich zu belasten, fand im weiteren Verlauf

außer bei Auftreten eines pathologischen CTGs jedoch keine kontrollierte

Umlagerung der Patientin statt. Alle weiteren Lagewechsel erfolgten spontan auf

Wunsch der Gebärenden.

Zu den Einschlusskriterien zur Aufnahme in die Untersuchung zählten:

• Gravitität > 34+0 Schwangerschaftswochen

• aktive Geburtsphase

• Amniotomie bzw. Blasensprung

• eine durch Ultraschalluntersuchung oder körperliche Untersuchung sicher

festgestellte Schädellage

• Muttermundsweite > 2 cm




Patientinnen mit folgenden Befunden wurden nicht in die Untersuchung

einbezogen:

a) Ausschlusskriterien:

• Uterusanomalien

• Abruptio placentae

• primäre Sectio caesarea

• Bradykardie nach Applikation des Sensors

b) Kontraindikationen:

• Placenta praevia

• intrauterine Blutung

• Amnioninfektionssyndrom

• intaktes Amnion

Die unten dargestellte Tabelle 2 gibt eine Übersicht über den Geburtsmodus und

das fetale Outcome der untersuchten Fälle.

Geburtsmodus Gesamt in Prozent spontan vaginal 59 50,00% vaginal operativ 25 21,19% Sectio caesarea 34 28,81% Apgar-Werte Gesamt in Prozent 1-Min.-Apgar < 7 4 3,39% 5-Min.-Apgar < 7 0 0% Azidosen Gesamt in Prozent pH < 7,20 25 21,19%

Tabelle 2: Auswertung des Geburtsmodus der untersuchten Fälle




4.4.2. Untersuchungsablauf

Die Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung des Kindes unter der Geburt

wurde mit dem fetalen Pulsoxymeter N400 der Firma Nellcor Puritan Bennett

(Pleasanton, CA) und dem intrauterin der kindlichen Wange anliegenden

Fetalsensor FS-14 (siehe Abbildung 10) durchgeführt.

Lag im Geburtsverlauf ein suspektes oder pathologisches CTG vor, erfolgte eine

ausführliche Aufklärung der Patientin über die neben der Fetalblutanalyse

bestehende Möglichkeit der kontinuierlichen Überwachung der

Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymetrie.

Nach Einverständniserklärung der Patientin zur Untersuchung mit dem

Pulsoxymeter N400 konnte im Rahmen einer vaginalen Untersuchung nach

Desinfektion des Introitus die Fetalsonde durch einen Arzt gelegt werden.

Dabei wurde zunächst ein FS-14 Sensor an das Pulsoxymeter angeschlossen und

seine Funktionsfähigkeit überprüft. Durch die Untersuchung des Höhenstandes

und der Einstellung des Kopfes war die ungefähre Position des Gesichts

ersichtlich.

SensorplatzierungGroße Fontanelle

Pfeilnaht Kleine Fontanelle

Abbildung 8: Darstellung der Sensorplatzierung (nach Butterwegge M; Faisst K; Goeschen K; Knitza R;





Wie in der Abbildung 8 gezeigt, wurde der Sensor transvaginal über den

eingeführten Zeigefinger zwischen Cervix und Gesicht geschoben und so lange

vorgeführt, bis die Kontaktanzeige einen Ausschlag angab. Dabei war die Seite

des Gesichts, an der der Sensor lag, unerheblich [44].

Richtungsmarkierungen auf dem Griff des Sensors halfen, die optischen

Komponenten zum Kopf des Feten auszurichten. Die Tiefenmarkierungen

dienten der richtigen Positionierung.

Durch die gebogene Form des Sensors wurde dieser gegen die kindliche Wange

gedrückt. Dieser Kontakt konnte durch die vom Gerät durchgeführten

Hautwiderstandsmessungen (siehe oben) jederzeit überprüft werden.

Die endgültige intrauterine Lage des Sensors ist in Abbildung 10 dargestellt.

Markierungsnase

Abbildung 9: Intrauterine Lage des Sensors (nach Butterwegge M; Faisst K; Goeschen K; Knitza R;


Die gemessenen Sättigungswerte wurden mittels eines Verbindungskabels zum

CTG-Gerät übertragen und auf dem ausgegebenen Streifen im Bereich der

Tokogrammkurve aufgezeichnet. Zum Zeitpunkt des jeweiligen

Positionswechsels eingetragene Anmerkungen auf dem CTG-Streifen




kennzeichneten die genaue Lage der Gravida, durchgeführte Fetalblutanalysen,

sowie die Medikation.

So war eine direkte Beurteilung im Vergleich zur fetalen Herzfrequenz, zu

Positionswechseln und zu Befunden der Fetalblutanalyse möglich.

Die Indikation für Mikroblutuntersuchungen wurde nach dem Saling-Schema

gestellt:

1. Bradykardie < 110 Schläge/min: sofortige FBA

2. Variable und späte Dezelerationen: nach drei Dezelerationen FBA

3. Tiefe frühe Dezelerationen (Abfall der Schläge/min > 60): nach sechs

Dezelerationen FBA

Die erhaltenen pH-Werte führten zu folgendem Procedere:

pH ≥ 7,25: Kontroll-FBA bei CTG-Verschlechterung

Lag der Sättigungswert der Pulsoxymetrie 10 Minuten unter 30%,

wurde ebenfalls eine Kontroll-FBA sowie eine maternale Kontrolle

durchgeführt.

pH < 7,25: Kontroll-FBA nach 5 Minuten

Lag bei diesem Wert ein nicht vollständig eröffneter Muttermund vor

oder war der Kopf weniger als 2cm unterhalb der Interspinalebene in

das kleine Becken eingetreten, so erfolgte die Beendigung der

Geburt durch eine Sectio.

pH < 7,20: sofortige Entbindung

Um eine vergleichbare Beurteilung zu erhalten, erfolgte die Auswertung aller

Cardiotokogramme mit Hilfe des FIGO-scores.

Dieser Score setzt sich aus den Parametern Baseline, Oszillation, Nulldurchgänge

und den jeweils erkennbaren Ak- sowie Dezelerationen zusammen, wie in der

Tabelle 2 dargestellt. Den einzelnen Merkmalen wurden dabei je nach Relevanz

Punkte zugeordnet und die CTG-Abschnitte nach Gesamtpunktzahl als normal,




suspekt oder pathologisch eingestuft. Die Auswertung erfolgte jeweils

unmittelbar vor der Anlage der Pulsoxymetrie.

CTG-Klassifikation nach FIGO

Punkte 0 1 2

Niveau < 100 100 - 110 110 - 150

(Schläge/Min.) > 180 150 - 180

Bandbreite < 5 5 - 10, > 30 10 - 30

(Schläge/Min.)

Nulldurchgänge < 2 2 – 6 > 6

(Anzahl/Min.)

Akzelerationen Keine Periodisch Sporadisch

Dezelerationen späte, variable mit keine, sporadisch

prognostisch Variable (leicht und kurz)

ungünstigen (Dip 0)

Zusatzkriterien

Beurteilung ≥ 9 Normal

FIGO-Score 5-7 Suspekt

≤ 4 Pathologisch

Tabelle 3: CTG-Klassifikation nach dem FIGO-Score (nach Goerke K; Steller J; Valet A [53])

Bei fehlender Aufzeichnung des Pulsoxymetriegerätes aufgrund von

Verlagerungen des Sensors am Kopf wurde der Sensor so verschoben, dass ein

Kontakt wieder hergestellt war. Diese Verlagerungen des Sensors entstanden z.B.

bei Drehbewegungen der Mutter oder durch Tiefertreten des kindlichen Kopfes.

Die Untersuchungsdauer mit dem Pulsoxymeter N400 betrug zwischen 6 und

715,5 Minuten.




4.4.3. Dokumentation und Statistik

Neben den oben genannten Vermerken auf dem CTG-Streifen wurden in einem

Studienprotokoll folgende Daten der Patientinnen bzw. der Neugeborenen

dokumentiert:

Name

Geburtsdatum

Gravität

Parität

Schwangerschaftswoche

Muttermundsweite zu Beginn der pulsoxymetrischen Messung

Oxytocingaben

Periduralanästhesie

Geburtsmodus

Lage der Plazenta

Fetalblutanalysen

arterielle Nabelschnurblutanalyse

Geschlecht

APGAR-Wert

Alle ermittelten Daten wurden in einer Datenbank des Statistikprogramms SPSS

12.0 gespeichert und ausgewertet.

Im Verlauf der pulsoxymetrischen Messungen kam es im Rahmen von

Positionsänderungen der Mutter oder vaginalen Untersuchungen wiederholt zu

Registrierungssausfällen durch Verlagerung der Messsonde. Zudem konnten

Schwankungen der Sauerstoffsättigung während eines Lagewechsels durch die

Bewegung beobachtet werden.




Zur Vermeidung von statistischen Fehlern erfolgte daher ein Ausschluss der

Sättigungswerte in den zwei Minuten vor und nach dem jeweiligen Lagewechsel.

Ausgewertet wurden die vor oder nach diesem Abstand liegenden, zu mindestens

80% durchgehend registrierten fünf Minuten der pulsoxymetrischen Messung in

einer gleichbleibenden Lage durch Ablesen der vom Pulsoxymeter

aufgezeichneten Werte alle 30 Sekunden.

Führte die Patientin mehrere Lagewechsel in einem geringen zeitlichen Abstand

(< 10 Minuten) aus oder lag die auswertbare Messzeit durch Registrierungs-

ausfälle unter 80%, so wurde dieser Lagewechsel von der Auswertung

ausgeschlossen.

Zur Überprüfung eines möglichen Zusammenhangs zwischen den pH-Werten der

Fetalblutanalyse und den mittleren Sauerstoffsättigungswerten erfolgte eine

Aufzeichnung der Einzelwerte bei einer über 10 Minuten dauernden, fehlerfrei

registrierten pulsoxymetrischen Messung im Bereich von 30 Minuten vor oder

nach der Blutentnahme.

Des Weiteren wurden die pulsoxymetrischen Daten einer zehnminütigen

durchgehenden Messung im Abstand von höchstens 60 Minuten zur Geburt

festgehalten. Dadurch war eine Korrelation zu den postpartalen pH-Werten der

Nabelschnur möglich.

Die zusätzlich erfassten Registrierungsdauern und –ausfälle der einzelnen

Messungen halfen, die Praktikabilität im klinischen Einsatz der Pulsoxymetrie zu

beurteilen.

Die statistische Bearbeitung und Auswertung erfolgte mit dem Programm

SPSS12.0 (SPSS for Windows, SPSS, Chicago, Illinois, USA).

Alle weiteren Berechnungsschritte und eingesetzten statistischen Tests werden in

den jeweiligen Unterpunkten im Ergebnisteil (Kapitel 5) beschrieben.

Ergebnisse



5. ERGEBNISSE

In dieser Arbeit wurden transvaginale fetale pulsoxymetrische Messungen

während der Wehentätigkeit und bei Lagewechseln der Mutter durchgeführt.

Dadurch konnten unterschiedliche, durchschnittlich gemessene Sauerstoff-

sättigungen in verschiedenen Positionen vor und nach dem Lagewechsel

dargestellt und anschließend analysiert werden.

Da eine störungsfreie Aufzeichnung der Sättigungswerte wegen mütterlicher

oder kindlicher Bewegungen sowie wegen technischer Schwierigkeiten (s.u.) oft

nicht möglich war, wurden alle Aufzeichnungen mit einer Registrierung des

Messsignals unter 80% der relevanten Messzeit von jeweils fünf Minuten aus der

Analyse ausgeschlossen. Von den 142 Patientinnen konnten so 118 in die

Auswertung mit einbezogen werden.

Bei 104 Patientinnen wurde zusätzlich eine Fetalblutanalyse durchgeführt, die je

nach CTG-Muster bis zu vier Mal wiederholt werden musste. Die mittlere

Sättigung in diesem Messzeitraum wurde mit den entsprechenden pH-Werten

korreliert. Außerdem erfolgte eine weitere Analyse des Zusammenhangs der

postnatalen pH-Werte und der unmittelbar pränatal vorhandenen mittleren

Sauerstoffsättigung.

Bei der Arbeit konnten aufgrund der besonderen Situation unter der Geburt

lediglich anfallende Daten ausgewertet werden. Eine systematische

Versuchsplanung mit einheitlich festgelegter Anzahl und Abfolge der

Lagewechsel sowie einheitlichem Zeitpunkt der pulsoxymetrischen Messungen

für alle Probanden war nicht möglich. Dies führte zu einer sehr inhomogenen

Datenmenge mit teilweise sehr kleinen Fallzahlen. Auf die Probleme bei der

statistischen Auswertung wird in den jeweiligen Abschnitten der Auswertung

gesondert eingegangen.

Die nachfolgende Abbildung zeigt einen Originalkurvenverlauf einer in diesem

Rahmen durchgeführten Messung mit dem gleichzeitig registrierten CTG-

Streifen. Im Abschnitt der Tokogramm-Kurve erkennt man den Verlauf der

Ergebnisse



pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung. Der Lagewechsel ist durch

eine senkrechte Linie markiert und entsprechend beschriftet. Es zeigt sich beim

Feten ein Anstieg der Sauerstoffsättigung nach dem Lagewechsel von der

Rückenlage in die linke Seitenlage.

Rückenlage linke Seite

Abbildung 10: Polygraphische Aufzeichnung mit der synchronen Registrierung der kindlichen

Sauerstoffsättigung bei einem Positionswechsel von der Rückenlage in die linke Seitenlage.

Ergebnisse



5.1. Einfluss der Lageposition der Mutter auf die Oxygenierung

5.1.1. Vergleich der Mittelwerte aller Messungen in der jeweiligen

Lageposition

In einem ersten Schritt sollte geprüft werden, ob sich unterschiedliche

Mittelwerte der Sättigung bei den Feten in Abhängigkeit von der Lageposition

der Mutter zeigen.

Für eine exakte Prüfung wäre ein Datensatz erforderlich, in dem von allen

Müttern in der Häufigkeit und der Abfolge der Lagepositionen sowie in ihrem

Verlauf vergleichbare Datensätze vorlägen. Es ergab sich kein einziger Fall, in

dem zu allen Lagepositionen und Lagewechseln verwertbare Daten vorlagen.

Dieses deutet auch die unterschiedliche Anzahl der Versuchspersonen in den

einzelnen Lagen in unten dargestellter Tabelle an. Studien, wie z.B. von Chua

1997 [31], zeigten bei gleicher Problematik ähnlich unterschiedliche

Versuchspersonenzahlen.

Daher wurden in den folgenden Auswertungen die Messergebnisse zu den

einzelnen Positionen als unabhängige Ereignisse angesehen, die miteinander in

Beziehung gesetzt werden konnten, auch wenn von den einzelnen Patienten

unterschiedlich viele Lagepositionen in das Ereigniskollektiv eingingen. Zur

Stabilisierung des Messergebnisses wurden alle Oxygenierungswerte einer

Mutter in der gleichen Lage unabhängig davon gemittelt, ob sie vor oder nach

einem Positionswechsel diese Lage eingenommen hatten. Diese individuellen

Mittelwerte stellten die Basis für den Vergleich der Sättigungswerte in den

verschiedenen Lagepositionen dar.

In Tabelle 4 sind die arithmetischen Mittel dieser Sättigungswerte in den

verschiedenen Lagepositionen ohne Bezug zum Lagewechsel aufgezeigt.

Ergebnisse



95%-Konfidenzintervall für den Mittelwert Lage-

position N

Mittelwert

Standardab- weichung

Standard- fehler

Untergrenze Obergrenze Minimum Maximum

Rechts 46 47,2396 7,65061 1,12802 44,9677 49,5116 28,55 65,91

Links 56 46,9403 8,33169 1,11337 44,7091 49,1716 28,91 69,36

Rücken 61 45,5577 8,48172 1,08597 43,3854 47,7299 26,09 64,19

Sitzen 25 48,2119 8,07687 1,61537 44,8779 51,5458 30,82 59,64

Stehen 11 49,3370 9,57000 2,88546 42,9078 55,7663 26,05 61,55

4-Fuß 8 53,0750 5,13923 1,81699 48,7785 57,3715 46,64 60,82

Gesamt 207 47,1174 8,23017 0,57204 45,9896 48,2452 26,05 69,36

Tabelle 4: Mittelwerte und deskriptive Angaben der Sauerstoffsättigung in verschiedenen Lagepositionen

ohne Bezug zum Lagewechsel

Die Mittelwerte und die Konfidenzintervalle der arithmetischen Mittel der

Sättigungswerte in den verschiedenen Lagen sind in der Abbildung 11

dargestellt. Es scheint sich ein Oxygenierungsvorteil der aufrechten Positionen,

insbesondere der 4-Füßler-Position, im Vergleich zu den liegenden Positionen

(Rechts-, Links- und Rückenlage) zu zeigen. Dabei ist jedoch zu beachten, dass

die Fallzahl in den aufrechten Positionen deutlich geringer ist als in den

horizontalen. In der 4-Füßler-Position beträgt sie lediglich n = 8. Die Sauerstoff-

sättigung in der Rückenlage ist am Niedrigsten. Man erkennt weiterhin vor allem

in den vertikalen Positionen die große Variabilität der Werte an den weiten

Konfidenzintervallen.

Ergebnisse



n=46 Rechts

n=56 Links

n=61 Rücken

n=25 Sitzen

n=11 Stehen

n=8 4-Fuß

42,5

45,0

47,5

50,0

52,5

55,0

57,5S

aue

rsto

ffsät

tigun

g in

% (

CI 9

5%

)

Abbildung 11: Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung sowie der Konfidenzintervalle in

verschiedenen Lagen ohne Bezug zum Lagewechsel

Zur Prüfung, ob diese anschaulichen Mittelwertsunterschiede statistisch

bedeutsam sind, wurde mit den Sättigungswerten eine einfaktorielle

Varianzanalyse (ANOVA) für die verschiedenen Lagepositionen ohne Bezug

zum Lagewechsel durchgeführt. Die Mittelwerte in den verschiedenen

Lagepositionen unterschieden sich nicht signifikant

(F(5; 201) = 1,553; p = 0,175).

Auch im Scheffé-Test zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen

den einzelnen Bedingungen.

Lediglich bei der Kontrastanalyse ergab sich ein marginal signifikanter

Unterschied zwischen der mittleren Sättigung in der 4-Füßler-Position und dem

Mittelwert aller anderen Positionen (p = 0,06).

Ergebnisse



Es zeigt sich hier also weder ein Vor- noch ein Nachteil einer bestimmten

Lageposition. Lediglich in der 4-Füßler-Position deutet sich ein Sättigungsvorteil

im Vergleich zu den anderen Lagen an.

5.1.2. Vergleich der Mittelwerte in den verschiedenen Lagen vor einem

Lagewechsel

Bisher wurde geprüft, ob sich ein genereller Vorteil einer bestimmten

Lageposition zeigt. Veränderungen der Sauerstoffsättigung, die durch die

Bewegung beim Lagewechsel selbst entstehen könnten, wurden nicht

berücksichtigt.

Um zu erkennen, ob sich die Sauerstoffsättigung vor einem Lagewechsel - also

bei schon länger bestehender Lagerung in einer bestimmten Position - deutlicher

unterscheidet, wurde zunächst die mittlere Oxygenierung in der vor einem

Wechsel eingenommen Lage bestimmt. Die zur Stabilisierung des Mess-

ergebnisses gebildeten Mittelwerte stammen auch hier von unterschiedlichen

Teilstichproben, da nicht jede Person jede Lage vor einem Wechsel

eingenommen hatte. Wieder wurden zur Stabilisierung des Messergebnisses alle

Oxygenierungswerte einer Mutter in der gleichen Lage gemittelt. Dabei ergaben

sich die in der Tabelle 5 dargestellten arithmetischen Mittelwerte aller Mütter,

die diese Lage wenigstens einmal eingenommen hatten:

95%-Konfidenzintervall für

den Mittelwert Lage-position

N

Mittelwert Standardab- weichung

Standard- fehler


Rechts 32 47,6116 8,52689 1,50736 44,5373 50,6859 28,55 69,00

Links 47 47,7868 8,60693 1,25545 45,2597 50,3139 28,91 69,36

Rücken 34 46,6084 9,51334 1,63152 43,2891 49,9278 29,09 65,36

Sitzen 20 46,5205 7,95756 1,77937 42,7962 50,2448 30,82 58,18

Stehen 7 46,6357 9,28071 3,50778 38,0525 55,2189 26,36 52,64

4-Fuß 6 51,9567 5,21278 2,12811 46,4862 57,4271 46,64 60,82

Gesamt 146 47,4167 8,58140 0,71020 46,0130 48,8204 26,36 69,36


vor einem Lagewechsel

Ergebnisse



In Abbildung 12 sind diese Mittelwerte mit den Standardabweichungen

wiederum graphisch dargestellt.

n=32 Rechts

n=47 Links

n=34 Rücken

n=20 Sitzen

n=7 Stehen

n=6 4-Fuß

40

45

50

55

Abbildung 12: Darstellung der mittleren O2-Sättigung sowie der Konfidenzintervalle in verschiedenen

Lagen vor einem Lagewechsel

In der graphischen Darstellung zeigt sich im Vergleich zur Darstellung der

mittleren Sauerstoffsättigung unabhängig vom Lagewechsel ein etwas geringerer

Nachteil der Rückenlage im Vergleich zu den Seitenlagen sowie kein

Sättigungsvorteil der aufrechten Lagen Sitzen und Stehen. Deutlich zu erkennen

ist auch hier eine höhere mittlere Sauerstoffsättigung des 4-Füßler-Stands im

Vergleich zu den anderen Positionen. Auch hier wurde eine einfaktorielle

Varianzanalyse (ANOVA) für die verschiedenen Lagepositionen vor einem

Lagewechsel durchgeführt, die keinen signifikanten Unterschied ergab

Sau

erst

off

sätti

gu

ng

in %

(C

I 95

%)

Ergebnisse



(F(5; 140) = 0,463; p = 0,803). Der Scheffé-Test wies gleichfalls keine

Signifikanz auf. Insgesamt zeigt sich auch hier kein genereller Vor- oder

Nachteil einer bestimmten Lage, wenn diese über längere Zeit beibehalten

wurde. Graphisch deutet sich wiederum ein Sättigungsvorteil der 4-Füßler-

Position bei allerdings sehr geringer Fallzahl an.

5.1.3. Vergleich der Mittelwerte in den verschiedenen Lagen nach einem

Lagewechsel

Nach dem Vergleich der Mittelwerte vor einem Positionswechsel wurde eine mit

den gleichen Voraussetzungen durchgeführte Auswertung der Mittelwerte nach

einem Platzwechsel durchgeführt, um zu prüfen, ob ausgeprägtere Unterschiede

direkt nach der Lagerung in eine bestimmte Position festzustellen sind. Die

deskriptiven Daten sind in Tabelle 6 aufgeführt und in der folgenden Abbildung

13 dargestellt:

95%-Konfidenzintervall für

den Mittelwert Lage-position

N Mittelwert Standardab- weichung

Standard- fehler


Rechts 35 48,1671 6,94724 1,17430 45,7806 50,5536 33,55 64,36

Links 32 46,5520 8,74621 1,54613 43,3986 49,7053 18,73 63,36

Rücken 55 45,8436 8,35802 1,12700 43,5841 48,1031 26,09 64,55

Sitzen 17 48,0412 9,10291 2,20778 43,3609 52,7215 30,82 59,64

Stehen 9 49,4350 10,92467 3,64156 41,0376 57,8324 25,73 61,55

4-Fuß 3 54,0900 5,28349 3,05043 40,9651 67,2149 48,00 57,45

Gesamt 151 47,1576 8,35365 0,67981 45,8143 48,5008 18,73 64,55


nach einem Lagewechsel

Ergebnisse



n=35 Rechts

n=32 Links

n=55 Rücken

n=17 Sitzen

n=9 Stehen

n=3 4-Fuß

40

45

50

55

60

65

70S

auer

stof

fsät

tigu

ng i

n %

(C

I 95%

)


verschiedenen Lagen nach einem Lagewechsel

Graphisch dargestellt zeigt sich hier erneut eine etwas schlechtere

Sauerstoffsättigung in Rückenlage, eine etwas verbesserte im Sitzen und Stehen

im Vergleich zu den horizontalen Positionen, sowie eine deutlich höhere

Oxygenierung in der 4-Füßler-Position. Man erkennt weiterhin eine große

Variabilität der Werte in den vertikalen Positionen mit großen

Konfidenzintervallen bei kleinen Fallzahlen, vor allem im Stehen und der 4-

Füßler-Position.

Die einfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA) ergibt auch hier keine signifikanten

Unterschiede zwischen der Sauerstoffsättigung in den verschiedenen Lagen

(F(5; 145) = 0,993; p = 0,424). Im Scheffé-Test zeigt sich eine marginale

Signifikanz von p = 0,098 zwischen der Rückenlage und der 4-Füßler Position,

Ergebnisse



die jedoch bei einer Fallzahl der 4-füßler-Position von n = 3 wenig Aussagekraft

hat.

Insgesamt zeigt sich weder im Vergleich aller Positionen ohne noch mit Bezug

zum Lagewechsel ein im Vergleich zu den anderen Positionen signifikanter

Sättigungsvor- oder -nachteil. Lediglich in der 4-Füßler-Position deutet sich bei

allerdings sehr geringen Fallzahlen ein Vorteil bei marginal signifikanten

Sättigungsdifferenzen in der Auswertung aller Lagen und nach einem

Lagewechsel an. Dieser mögliche Sättigungsvorteil kann in der Analyse der

Werte vor einem Lagewechsel graphisch dargestellt, statistisch jedoch nicht

bestätigt werden.

5.1.4. Vergleich der Mittelwerte vor und nach einem Lagewechsel

Obwohl ein zweiminütiger Abstand zum Lagewechsel bei der Messung der

Sauerstoffsättigung eingehalten wurde, könnte die Bewegung allein einen

positiven oder negativen Einfluss auf die mittlere Sättigung nach einem

Positionswechsel ausüben.

Um dieses zu überprüfen, wurden die Mittelwerte der Sauerstoffsättigung in

einer bestimmten Lage vor und nach einem Lagewechsel graphisch verglichen.

Ergebnisse



n=32 Rechts

vor

n=35 Rechts nach

n=47 Links vor

n=32 Links nach

n=34 Rücken

vor

n=55 Rücken nach

n=20 Sitzen vor

n=17 Sitzen nach

n=7 Stehen

vor

n=9 Stehen nach

n=6 4-Fuß vor

n=3 4-Fuß nach

40

50

60

70S

auer

stof

fsät

tigun

g in

% (

CI 9

5%)


verschiedenen Lagen vor und nach einem Lagewechsel

Es zeigt sich in den liegenden Positionen kaum ein Einfluss des zuvor

durchgeführten Lagewechsels, während in den aufrechten Positionen nach der

Bewegung eine höhere mittlere Sauerstoffsättigung vorliegt. In den vertikalen

Positionen scheint also eine Umlagerung einen größeren Einfluss auf die

Oxygenierung auszuüben als in den horizontalen Positionen. Es liegen jedoch in

den aufrechten Lagen sehr kleine Fallzahlen vor, die eine allgemeine Aussage

sowie eine statistische Auswertung nicht zulassen.

Bei der Bewertung der Ergebnisse im Hinblick auf den Bewegungseinfluss muss

weiterhin berücksichtigt werden, dass die Messungen in einem unterschiedlichen

Ergebnisse



Zeitrahmen nach dem Positionswechsel durchgeführt wurden. Ein zweiminütiger

Abstand wurde in jedem Fall gewährleistet. Teilweise kam es jedoch durch die

Körperbewegung zur Verlagerung der Sonde mit einer über zwei Minuten

andauernden Ausfallzeit der Registrierung, so dass bei diesen Messungen eine

Sättigungsveränderung durch die schon länger zurückliegende Bewegung nicht

sicher feststellbar ist.

5.1.5. Vergleich der Mittelwerte der Sauerstoffsättigung von horizontalen

und vertikalen Positionen

In den oben aufgeführten Berechnungen zeigt sich kein statistischer Beleg dafür,

dass grundsätzlich eine bestimmte Lage für die Sauerstoffsättigung des Feten von

Vorteil ist. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass eine bessere Sättigung in den

aufrechten Positionen Sitzen, Stehen und 4-Füßler-Position im Vergleich zu den

horizontalen Positionen Rechts-, Links-, und Rückenlage besteht.

Um zu prüfen, ob diese anschaulichen Unterschiede zwischen den horizontalen

und vertikalen Positionen auch statistisch gegen den Zufall zu sichern sind,

wurden die Mittelwerte aller Werte in der jeweiligen Ausrichtung berechnet.

Diese sind in der Tabelle 7 und in der Abbildung 15 wiedergegeben.

Tabelle 7: Mittelwerte und deskriptive Angaben der Sauerstoffsättigung der horizontalen und vertikalen Positionen ohne Bezug zum Lagewechsel

95%-Konfidenzintervall für den Mittelwert Lage-

position

N Mittelwert Standardab- weichung

Standard- fehler


Horizontal (Re,Li,Rü)

163 46,5073 8,18702 0,64126 45,2410 47,7736 26,09 69,36

Vertikal (Si, St, 4F)

44 49,3774 8,08350 1,21863 46,9198 51,8350 26,05 61,55

Gesamt 207 47,1174 8,23017 0,57204 45,9896 48,2452 26,05 69,36

Ergebnisse



n=163 n=44

45

46

47

48

49

50

51

52S

auer

stof

fsät

tigun

g in

% (9

5% C

I)

horizontale Position vertikale Position

Abbildung 15: Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung sowie der Konfidenzintervalle in den

horizontalen und vertikalen Positionen ohne Bezug zum Lagewechsel

Die statistische Überprüfung mittels einfaktorieller Varianzanalyse mit den

Sättigungswerten als abhängige Variablen und der horizontalen versus vertikalen

Position als unabhängige Variablen erbrachte hier einen signifikanten Unter-

schied (F(1; 205) = 4,28; p = 0,04).

Auch in der graphischen Darstellung zeigt sich ein deutlicher Unterschied mit

einer besseren Sauerstoffsättigung in der vertikalen Position. Demnach scheint

eine vertikale Lageposition im Gegensatz zu einer horizontalen Position im

Mittel zu einer statistisch bedeutsam besseren Sauerstoffversorgung des Feten zu

führen.

Ergebnisse



5.2. Einfluss des spezifischen Lagewechsels auf die Oxygenierung

Die bisherigen Ergebnisse haben gezeigt, dass sich die mittleren Sättigungswerte

der verschiedenen Lagen weder vor noch nach dem Lagewechsel signifikant

unterscheiden. Das Gleiche gilt, wenn man die Sättigungsmittelwerte insgesamt

ohne Berücksichtigung des Zeitpunktes des Lagewechsels betrachtet. Es ergibt

sich jedoch ein statistisch bedeutsamer Unterschied, wenn man die

unterschiedlichen Lagen nach horizontaler und vertikaler Ausrichtung gruppiert.

Dabei weisen die vertikalen Positionen im Vergleich zu den horizontalen

Positionen eine signifikant bessere mittlere Sauerstoffsättigung auf. Es hat sich

aber auch gezeigt, dass alleine durch die Bewegung beim Lagewechsel keine

bessere Sättigung auftritt.

Es bleibt als weiterer Schritt zu klären, ob die verschiedenen spezifischen

Lagewechsel zu Unterschieden in der Sättigung führen.

Eine Betrachtung des Datensatzes ergab, dass insgesamt 169 Lagewechsel

vorgenommen wurden, die sich mit unterschiedlicher Häufigkeit auf 21

verschiedene Arten von Lagewechseln verteilten ( z.B. führten den Wechsel von

der linken in die rechte Seitenlage 15 Patientinnen durch).

Um zu prüfen, ob sich die Effekte auf die Sauerstoffsättigung bei verschiedenen

Lagewechseln statistisch bedeutsam unterscheiden, wurde für jede Art von

Lagewechsel die Differenz der Sauerstoffsättigung vor und nach dem

Lagewechsel berechnet.

Führte eine Patientin eine bestimmte Positionsänderung mehrmals durch, wurde

für die statistische Auswertung jeweils nur der erste Platzwechsel herangezogen,

um die Bedingungen zu vereinheitlichen.

Unterschiede in den mittleren Differenzen der verschiedenen Arten des

Positionswechsels wurden mittels einfacher Varianzanalyse überprüft. Es ergab

sich kein statistisch bedeutsamer Unterschied zwischen den verschiedenen Arten

von Lagewechseln (F(20; 168) = 0,836; p = 0,666).

Ergebnisse



Um bei statistisch nicht signifikantem Ergebnis dennoch einen Eindruck von den

Veränderungen der Sauerstoffsättigung in Abhängigkeit von den verschiedenen

Lagepositionen zu gewinnen, ist im Folgenden die mittlere Differenz der

Sauerstoffsättigung bei Positionswechseln von einer Ausgangslage in

verschiedene andere Positionen dargestellt. Die Anzahl der Versuchspersonen,

die den jeweiligen Wechsel durchführten, ist über bzw. unter dem jeweiligen

Balken angegeben.

Lagewechsel aus der Rechtsseitenlage

0,952 Linksn=13

-0,083 Rückenn=22

-2,564 Sitzenn=5

0,933 Stehenn=4

-0,64 4-Fußn=1

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

Mitt

lere

Än

der

un

g d

er S

auer

sto

ffsät

tigu

ng

bei

m

Lag

ewec

hse

l in

%

Abbildung 16: Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung bei Lagewechseln aus der

Rechtsseitenlage in andere Lagepositionen mit Angabe der Versuchspersonenanzahl.

Ergebnisse



Lagewechsel aus der Linksseitenlage

-0,879 Rechtsn=15

2,246 Rückenn=29

-1,288 Sitzenn=6

6,42 Stehenn=3

-7,90 4-Fußn=1

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8M

ittle

re Ä

nd

eru

ng

der

Sau

erst

offs

ättig

un

g

bei

m L

agew

ech

sel i

n %


Linksseitenlage in andere Lagepositionen mit Angabe der Versuchspersonenanzahl.

Lagewechsel aus der Rückenlage

-0,454 Rechtsn=17

-1,809 Linksn=16

0,436 Sitzenn=5 0,24 Stehen

n=3

-1,73 4-Fußn=1-2

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

Mitt

lere

Än

der

un

g d

er S

auer

sto

ffsät

tigu

ng

b

eim

Lag

ewec

hse

l in

%


Rückenlage in andere Lagepositionen mit Angabe der Versuchspersonenanzahl.

Ergebnisse



Lagewechsel aus dem Sitzen

-2,853 Rechtsn=8

-1,284 Linksn=7

3,545 Rückenn=6

10,09 Stehenn=1

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

Mitt

lere

Än

der

un

g d

er S

auer

sto

ffsät

tigu

ng

b

eim

Lag

ewec

hse

l in

%

Abbildung 19: Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung bei Lagewechseln aus dem

Sitzen in andere Lagepositionen mit Angabe der Versuchspersonenanzahl.

Lagewechsel aus dem Stehen

-0,888 Rechtsn=4

-1,545 Linksn=2

-2,776 Sitzenn=2

-4

-3

-2

-1

0

1

2

Mitt

lere

Än

der

un

g d

er S

auer

sto

ffsät

tigu

ng

bei

m

Lag

ewec

hse

l in

%

Abbildung 20: Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung bei Lagewechseln aus dem

Stehen in andere Lagepositionen mit Angabe der Versuchspersonenanzahl.

Ergebnisse



Lagewechsel aus der 4-Füßler-Position

1,185 Rechts n=2

2,337 Rücken n=3

5,37 Sitzen n=1

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

Mitt

lere

Än

der

un

g d

er S

auer

sto

ffsä

ttig

un

g b

eim

La

gew

ech

sel i

n %

Abbildung 21: Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung bei Lagewechseln aus der 4-

Füßler-Position in andere Lagepositionen mit Angabe der Versuchspersonenanzahl.

Alle in der graphischen Darstellung erkennbaren Mittelwertsunterschiede können

statistisch nicht gegen den Zufall abgesichert werden. Sie sind damit nur als

mögliche Tendenzen ohne statistische Validierung zu werten.

In den Abbildungen kommt es im Gegensatz zu der im Kapitel 5.1 gemachten

Beobachtung zu einem Anstieg der Sauerstoffsättigung beim Wechsel in die

Rückenlage. Umgekehrt sinkt die Sauerstoffsättigung bei der Positionsänderung

aus der Rückenlage in die Linksseitenlage. Der Wechsel von der

Rechtsseitenlage in die Rückenlage als auch umgekehrt zeigt in beiden Fällen

eine leichte Verschlechterung der Sauerstoffsättigung.

Die Einnahme der stehenden Position wird in allen Fällen von einem

Sättigungsanstieg begleitet. Eine Positionsänderung aus dem Stehen verursacht

dagegen einen Abfall der pulsoxymetrischen Werte.

Bei der Einnahme der sitzenden Position aus Links- und Rechtsseitenlage sinkt

die Sauerstoffsättigung, dies geschieht ebenfalls beim Wechsel vom Sitzen in die

Seitenlage. Die Lageänderung vom Sitzen in die Rückenlage oder das Stehen ist

von einem Ansteigen der Sauerstoffsättigung begleitet. Von der Rückenlage zum

Ergebnisse



Sitzen findet sich eine leichte Verbesserung, vom Stehen zum Sitzen sinken die

Sättigungswerte.

Auch bei der Darstellung des Wechsel von der 4-Füßler-Position in eine andere

Lage erkennt man entgegen der Vermutung eine bessere Sauerstoffsättigung in

der später eingenommenen Lage. Bei Einnahme der 4-Füßler-Position sinkt die

Sauerstoffsättigung.

Insgesamt ist zu vermerken, dass die Änderungen der pulsoxymetrischen Werte

beim Einnehmen einer aufrechten Position, und damit die Versorgungssituation

des ungeborenen Kindes, sehr variabel sind. Es handelt sich offensichtlich um

einen sehr individuellen physiologischen Mechanismus.

Ergebnisse



5.3. Einfluss der Plazentalage in Abhängigkeit von der mütterlichen

Lage auf die Oxygenierung des Feten

Die bisherigen Vergleiche haben keine generalisierbaren, statistisch

abgesicherten Unterschiede in der Oxygenierung des Feten bei unterschiedlicher

Lage bzw. Lagewechseln der Mutter ergeben.

Lediglich in den vertikalen Positionen ist eine im Vergleich zu den horizontalen

Positionen signifikant bessere Sauerstoffsättigung festzustellen.

Die sehr große Varianz der Messwerte innerhalb der verschiedenen Bedingungen

(Kapitel 5.1 und 5.2) lassen vermuten, dass weitere Faktoren einen zusätzlichen

Einfluss auf die Sauerstoffsättigung in bestimmten Lagepositionen ausüben.

Wird Druck auf ein Organ, wie z.B. die Plazenta, ausgeübt, nimmt die

Durchblutung ab. Daraus ergibt sich die Vermutung, dass der Effekt der Lage

oder der Lageveränderung der Mutter von der Lage der Plazenta abhängig sein

könnte.

Zur Überprüfung dieser Vermutung wurden die Patientinnen zunächst in

Gruppen je nach der Lage der Plazenta eingeteilt:

Plazenta N Vorderwand 52

Hinterwand 36

Rechte Seitenwand 10

Linke Seitenwand 6

Tabelle 8: Lokalisation der Plazenten

Führt man eine Kontrastanalyse aller Sättigungswerte in den verschiedenen

Plazentalagen durch, so findet sich kein Anhalt für einen Zusammenhang

zwischen der Lage der Plazenta und der Sauerstoffsättigung. Das heißt, die Höhe

der mittleren Sauerstoffsättigung ist nicht direkt abhängig von der Plazentalage.

Da ein bestimmter Sitz der Nachgeburt jedoch erst in Wechselwirkung mit der

Lageposition der Mutter zu einer Be- oder Entlastung und damit zu einer

Ergebnisse



unterschiedlichen Durchblutung führt, wurden die Effekte der

Lageveränderungen im Bezug zur Plazentalage beobachtet.

Um eine systematische Untersuchung zu ermöglichen, wurden alle Lagewechsel

danach kategorisiert, ob sie bei gegebener Position der Nachgeburt diese

vermutlich be- oder entlasten. Die Zuordnung ist in Tabelle 9 aufgeführt. Dabei

wurden nur solche Positionswechsel betrachtet, bei denen eine eindeutige Be-

oder Entlastung vermutet werden kann. Im Falle der Vorderwandplazenta ist eine

solche Belastung nur durch die 4-Füßler-Position denkbar. Es handelt sich

hierbei um eine sehr variable Position, die von vollständigem 4-Füßler-Stand bis

zur fast aufrechten Position mit auf der Bettkante aufgelegten Armen reicht,

wodurch eine Belastung nicht eindeutig definiert ist. Zudem lagen in diesen

Gruppen nur sehr geringe Fallzahlen vor. Deshalb wurden die

Sättigungsdifferenzen beim Lagewechsel in die 4-Füßler-Position bei einer

Vorderwandplazenta von der Analyse ausgeschlossen. Ebenso konnten die

Mütter, deren Plazenta an der linken Seitenwand positioniert war, wegen

geringer Fallzahl in diesen Vergleich nicht einbezogen werden (siehe Tabelle 9).

Plazentalage Belastung Entlastung Hinterwand Rechts → Rücken Rücken → Rechts

Links → Rücken Rücken → Links

Sitzen → Rücken Rücken → Sitzen

4-Fuß → Rücken Rücken → Stehen

Rücken → 4-Fuß

Rechte Seitenwand Links → Rechts Rechts → Links

Rücken → Rechts Rechts → Rücken

Sitzen → Rechts Rechts → Sitzen

Stehen → Rechts Rechts → Stehen

4-Fuß → Rechts

Linke Seitenwand Rechts → Links Links → Rechts

Rücken → Links Links → Rücken

Sitzen → Links Links → Sitzen

Stehen → Links Links → Stehen Links → 4-Fuß

Tabelle 9: Einteilung der Lagewechsel in plazentabe- und entlastende Ereignisse

Ergebnisse



Zur Überprüfung der Vermutung, dass für die Veränderung der Sättigungswerte

bei einem Lagewechsel der Mutter die Position ihrer Plazenta eine bedeutende

Rolle spielt, wurden aus o.g. Gründen nur die Plazentalagen Hinterwand und

rechte Seitenwand herangezogen.

Es erfolgte für diese Plazentapositionen eine Spezifikation aller Lagewechsel, die

eine Entlastung bzw. Belastung der Plazenta bedeuten. Die Sättigungsdifferenzen

der Werte vor und nach dem Lagewechsel wurden als abhängige Variable einer

zweifaktoriellen Varianzanalyse unterzogen, in der die Plazentalage (Hinterwand

versus rechte Seitenwand) und die Belastung versus Entlastung der Plazenta

durch den Positionswechsel als unabhängige Faktoren fungierten.

Es ergab sich ein signifikanter Haupteffekt für die Plazentalage

(F(1; 54) = 5,226; p = 0,026) und ein signifikanter Haupteffekt für die Be- oder

Entlastung der Plazenta (F(1; 54) = 4,909; p = 0,031). In Abbildung 22 sind die

mittleren Sättigungsdifferenzen für die verschiedenen Positionen der Plazenta bei

Be- und Entlastung dargestellt.

Ergebnisse



Belastung Entlastung

-6,00

-4,00

-2,00

0,00

2,00

4,00

Sät

tigun

gsdi

ffere

nz in

%

Lage der PlazentaHinterwand

Rechte Seitenwand

Abbildung 22: Sättigungsdifferenzen bei Be- oder Entlastung der Plazenta

Es zeigt sich deutlich eine bessere Sauerstoffsättigung bei Entlastung der

Plazenta. Dabei ist der Effekt wesentlich größer, wenn die Plazenta mit Sitz an

der rechten Seitenwand entlastet wird, als im Falle der Hinterwandplazenta. Die

Wechsel bei den Personen mit einer Hinterwandplazenta sind dagegen dadurch

gekennzeichnet, dass auch eine Belastung einen minimalen Sättigungsvorteil im

Vergleich zu den vorher eingenommen Positionen mit sich bringt.

Ergebnisse



5.4. Korrelation der mittleren, pulsoxymetrisch gemessenen

Sauerstoffsättigung mit den mittels FBA oder aus postpartalem

arteriellen Nabelschnurblut bestimmten pH-Werten

5.4.1. Korrelation der mittleren, pulsoxymetrisch gemessenen

Sauerstoffsättigung mit dem postpartal bestimmten

Nabelschnur-pH-Wert

Im Rahmen der 118 durchgeführten pulsoxymetrischen Messungen konnte in 97

Fällen eine pulsoxymetrische Messung innerhalb der letzten 60 Minuten vor der

Geburt aufgezeichnet werden. In diesen Fällen wurde die mittlere

Sauerstoffsättigung ohne Einbeziehung von weiteren Faktoren (wie z.B. der

Lageposition) berechnet, um zu prüfen, ob ein Zusammenhang zwischen der

gemessenen Sauerstoffsättigung und dem postpartal bestimmten Nabelschnur-

pH-Wert besteht. Bei der bivariaten Analyse zeigte sich eine signifikante

Korrelation von r = 0,452 auf dem Niveau von p = 0,01.

Dieser Zusammenhang wird in der Abbildung 23 mit den entsprechenden

Wertepaaren der vor der Geburt durchschnittlich gemessenen Sauerstoff-

sättigung, dem postpartalen arteriellen Nabelschnur-pH-Wert sowie der

entsprechenden Ausgleichsgeraden dargestellt.

Ergebnisse



7,05

7,1

7,15

7,2

7,25

7,3

7,35

7,4

7,45

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Durchschnittliche Sättigung vor der Geburt in %

pH-W

ert d

er B

GA

Abbildung 23: Graphische Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung vor der Geburt und der

arteriellen Nabelschnur-pH-Werte mit der Ausgleichsgeraden

Es zeigte sich auch graphisch eine positive Korrelation zwischen beiden Werten.

Dabei ist bei einer höheren präpartalen durchschnittlichen Sauerstoffsättigung

mit einem höheren postpartalen pH-Wert zu rechnen.

5.4.2. Korrelation der mittleren, pulsoxymetrisch gemessenen

Sauerstoffsättigung mit den präpartal bestimmten FBA-pH-Werten

Bei 104 Patientinnen war im Geburtsverlauf eine Fetalblutanalyse aufgrund der

in der Versuchsdurchführung genannten Indikationen notwendig. Um auch hier

einen eventuellen Zusammenhang zwischen der mittleren Sauerstoffsättigung in

diesem Messzeitraum und dem durch die FBA bestimmten pH-Wert zu ermitteln,

wurde die mittlere Sauerstoffsättigung innerhalb der letzten 30 Minuten vor oder

nach einer solchen Blutentnahme bestimmt.

Ergebnisse



Von jeder Patientin wurde zur Durchführung einer statistisch korrekten

Auswertung nur die erste Fetalblutanalyse in die Auswertung einbezogen. Es

konnten so 70 mittlere Sättigungswerte mit den entsprechenden pH-Werten in

Bezug gesetzt werden. In 34 Fällen war eine Auswertung durch die

Registrationsausfälle der pulsoxymetrischen Messung im vorher bestimmten

Messzeitraum nicht möglich. Es zeigte sich lediglich eine leicht positive, nicht

signifikante Korrelation (r = 0,045; p = 0,712). Eine graphische Darstellung der

Wertepaare der durchschnittlichen Sauerstoffsättigung und der durch FBA

ermittelten pH-Werte zeigt keinen sichtbaren Zusammenhang zwischen beiden

Werten.

7,05

7,1

7,15

7,2

7,25

7,3

7,35

7,4

7,45

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

mittlere Sauerstoffsättigung im Zeitintervall der FBA in %

pH

-We

rt d

er

FB

A

Abbildung 24: Graphische Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung und der mittels FBA erhaltenen

pH-Werte

Um zu überprüfen, ob eventuell ein Zusammenhang zwischen den o.g.

Messwerten in den letzten zwei Stunden vor der Geburt besteht, wurden diese

gesondert ausgewertet. Auch hier ergab sich bei einer Patientenzahl von n = 55

und einer minimal negativen Korrelation von r = -0,06 kein signifikantes

Ergebnis.

Ergebnisse



Insgesamt ließ sich eine statistisch signifikante positive Korrelation zwischen der

mittleren präpartalen Sauerstoffsättigung und dem postpartalen pH-Wert

nachweisen. Eine zusätzlich erwartete positive Korrelation zwischen dem per

Fetalblutanalyse bestimmten pH-Wert und der mittleren Sauerstoffsättigung im

entsprechenden Messzeitraum konnte hingegen nicht gezeigt werden.

Ergebnisse



5.5. Ausfallzeiten

Um die Praktikabilität der pulsoxymetrischen Messung im klinischen

Tagesablauf beurteilen zu können, wurden bei den 118 Messungen mit einer

Dauer von 6 bis 715,5 Minuten die Registrationsausfälle ausgewertet. Die

mittlere Messdauer betrug 128,75 Minuten, wobei Ausfallzeiten von 0 bis

94,84% der Gesamtdauer festgestellt werden konnten. Insgesamt ergab sich eine

Gesamtmesszeit von 15192,5 Minuten mit einer Ausfallzeit von 27,51%. Die

meisten Ausfälle entstanden dabei durch Bewegung der Mutter, z.B. bei

Lagewechseln und der damit verbundenen Sondenverschiebung.

Diskussion



6. DISKUSSION

6.1.

6.2. Einfluss der Lage auf die Oxygenierung

In den vorangegangenen Kapiteln wurden zunächst alle erfassten Sättigungs-

werte in einer bestimmten Lageposition miteinander verglichen. Eine

anschließende getrennte Betrachtung der durchschnittlichen Sättigungswerte vor

und nach einem Lagewechsel sollte klären, ob die Mittelwerte in diesen Fällen

deutlicher differieren.

Obwohl sich lediglich die 4-Füßler-Position von den anderen Positionen im

statistischen Vergleich der Auswertung der Lagepositionen ohne Bezug zum

Platzwechsel sowie der Positionen nach einem Platzwechsel marginal signifikant

unterscheidet, zeigen sich bei der graphischen Darstellung leichte Unterschiede

der Sauerstoffsättigung. Dabei können jedoch bei teilweise sehr geringen

Fallzahlen und minimalen Sättigungsdifferenzen nur vorsichtige Aussagen über

mögliche reproduzierbare Unterschiede getroffen werden.

In allen drei Darstellungen ist die Sättigung in der Rückenlage geringer als die in

der Rechts- bzw. Linksseitenlage. Die Unterschiede sind in dieser Studie nicht

signifikant, jedoch konnte eine signifikant verminderte Sauerstoffsättigung von

Aldrich 1995 [5] und von Carbonne 1996 [28] beim Wechsel von der

Linksseitenlage in die Rückenlage, sowie von Huch 1977 eine verminderte

Sauerstoffsättigung in der Rückenlage [64] nachgewiesen werden. Als Ursache

ist das Vena-Cava-Syndrom [124; 129] zu nennen, welches durch die

Kompression der Vena cava durch den Uterus zu einer Verminderung des

Blutrückflusses zum Herzen führt [32; 70]. Dadurch kann es bei der Mutter zu

einem Blutdruckabfall mit einem Pulsanstieg sowie zu einem Schweißausbruch

und zu Übelkeit kommen [3; 32; 70; 84]. Bei 30% der Patientinnen verzeichnet

man dabei einen Blutdruckabfall um 30mmHg [32]. Dieses muss klinisch nicht

evident werden [34]. Man kann jedoch einen reduzierten Blutfluss in der unteren

Körperhälfte nachweisen, der durch einen verminderten Blutdruck in der

Diskussion



Femoralarterie [11] und damit auch einem verminderten Blutfluss im Bein [71]

und zum Uterus sichtbar wird. Die verminderte Uterus- und damit auch

Plazentadurchblutung führt bei gleichzeitigem Druckanstieg im venösen

Schenkel zu einer Verminderung der Druckdifferenz, die den Blutfluss im

Bereich der Plazenta regelt [66; 70]. Diese erniedrigte Druckdifferenz wiederum

bewirkt eine Minderperfusion [1], die in ausgeprägten Fällen zu einem tiefen,

langdauernden Frequenzabfall mit totalem Fluktuationsverlust an der Basis der

Dezeleration und zu einer kompensatorischen Tachycardie des Feten führen kann

[20].

Eine weitere Ursache der verminderten Plazentadurchblutung und damit der

geringeren Sauerstoffsättigung des Feten ist in der zusätzlichen Kompression der

Aorta zu suchen, die vor allem in der Rückenlage auftritt. Die Aorta wird in

diesem Fall insbesondere bei Wehentätigkeit im letzten Schwangerschaftsdrittel

komprimiert [11; 28]. So kommt es bei normotonen Patienten zu einer

Lumeneinengung von 45 – 55%, bei hypotonen Patienten sogar teilweise bis zu

95% [11].

Sowohl aus der Kompression der Aorta als auch der Vena cava resultiert

letztendlich eine verminderte Plazentaperfusion, die die Ursache für eine

verminderte Sauerstoffsättigung des Feten in Rückenlage der Mutter darstellt.

Insgesamt ergibt sich also der Hinweis auf einen negativen Effekt der

Rückenlage, der auch durch große randomisierte Studien (z.B. durch Humphrey

und Mitarbeiter sowie Gardosi) schon gezeigt werden konnte. Diese beschrieben

vermehrt kindliche Azidosen und verminderte Apgar-Werte in der in Rückenlage

entbundenen Gruppe [49; 66]. Abitbol wies 1985 in der Rückenlage eine

vermehrte Rate an späten Dezelerationen nach, die nach Umlagerung nicht mehr

nachweisbar waren [3].

Auch in weiteren Arbeiten konnte eine statistisch bessere Sauerstoffsättigung

(bzw. eine Verbesserung des Gastransfers) durch perinatalphysiologische

Untersuchungen bei Vermeidung der Rückenlage, belegt werden [5; 25; 26; 32;

Diskussion



64; 73; 123]. Hier wurden zum Teil auch andere Meßmethoden, wie z.B. die

Laserspektroskopie gewählt [5].

In der Mittelwertdarstellung der Ergebnisse aller Messungen in der jeweiligen

Lage sowie der Werte nach dem Platzwechsel zeigt sich eine Verbesserung der

Sauerstoffsättigung im Stehen und im Sitzen im Vergleich zu den horizontalen

Lagen, die jedoch statistisch nicht signifikant ist. Diese Tendenz, die auch von

Braun 2004 beschrieben wurde [17], lässt sich vor einem Lagewechsel nicht

darstellen. Man kann vermuten, dass eine Verbesserung der Sauerstoffsättigung

in den aufrechten Positionen durch eine Entlastung sowohl der großen Gefäße als

auch der Plazenta eintritt [124]. Allerdings ist unklar, ob hier durch die

Bewegung eine höhere Sauerstoffsättigung in den Werten nach dem Wechsel

herbeigeführt wird. Bei längerer Lagerung in diesen beiden aufrechten Positionen

scheint sich der positive Einfluss, welcher in der Darstellung der Werte vor dem

Lagewechsel ersichtlich ist, nicht zu bestätigen. Ein Vorteil der sitzenden

Position wird auch 1988 von Koga beschrieben [77], der die postpartalen pH-

Werte von Müttern, die im Sitzen entbunden haben, mit denen in der Rückenlage

vergleicht. Eine erneute Studie, welche speziell diese Positionen mit einschließt,

könnte hier genauere Ergebnisse liefern.

Sowohl in der Auswertung aller Lagepositionen unabhängig von einem

Lagewechsel als auch der nach einem Wechsel zeigt die Betrachtung der 4-

Füßler-Position bei jedoch sehr kleinen Fallzahlen einen marginal signifikanten

Sättigungsvorteil im Vergleich zu den übrigen Positionen. Graphisch lässt sich

diese bessere Sauerstoffsättigung auch vor dem Lagewechsel nachweisen.

Als Ursache ist zum Einen von der oben schon beschriebenen Entlastung der

Gefäße auszugehen [124]. Des Weiteren bietet jedoch eine Besonderheit der

Atemphysiologie in dieser Position einen zusätzlichen Vorteil. Während

grundsätzlich in der Schwangerschaft der vermehrte Sauerstoffbedarf durch eine

Zunahme der Atemfrequenz beantwortet wird, ist insbesondere die

Residualkapazität durch die Größenzunahme des Feten vermindert [127]. Durch

die Einnahme der 4-Füßler-Position kommt es durch eine Entlastung des

Diskussion



Zwerchfells mit einer Erhöhung der Residualkapazität zu einer Verbesserung der

Atmung [73; 127; 131]. Dieses führt wahrscheinlich zu einer besseren

Sauerstoffversorgung des Feten.

Ein zusätzlicher Grund für die bessere Sättigung in der 4-Füßler-Position kann

auch in der Auswahl der Patientinnen liegen, die diese Position eingenommen

haben. Hier handelte es sich hauptsächlich um jüngere schlanke Frauen, deren

durchschnittliche Sättigung eventuell über der des Normalkollektivs liegt. Eine

Studie von Gardosi zeigt die unterschiedliche Auswahl der Frauen, die die

verschiedenen Lagen einnehmen [51]. Ihm zufolge waren lediglich 49% der

Frauen, die die aufrechte Position einnehmen sollten, dazu über eine etwas

längere Zeit in der Lage.

Um zu beurteilen, ob sich die Sauerstoffsättigung in dieser Position wirklich so

deutlich von der Oxygenierung in anderen Lagen unterscheidet, wäre auch hier

eine ausgedehntere Untersuchung notwendig.

In einer ergänzenden graphischen Darstellung wurden die Werte vor und nach

einem Positionswechsel neben einander dargestellt, um zu erkennen, ob durch

eine Bewegung ein Einfluss auf die Sauerstoffsättigung in den verschiedenen

Lagen ausgeübt wird. In den liegenden Positionen zeigt sich kaum ein Einfluss

der Bewegung. Bei allen aufrechten Positionen erkennt man jedoch eine bessere

Sauerstoffsättigung nach einem Wechsel. Hier scheint eine kurzfristige

Entlastung aus einer horizontalen Position noch einen größeren Vorteil zu

bringen als die vertikale Lage alleine. Dabei ist zu beachten, dass diese Aussage

bei der geringen Fallzahl und dem lediglich graphischen Vergleich nur fraglich

die reale Sättigungssituation wiederspiegelt und daher sehr vorsichtig

interpretiert werden muss. Sollte sich die Aussage bestätigen, so könnte eine

Ursache eventuell in einer individuell unterschiedlich ausgeprägten

orthostatischen Reaktion liegen, die genauso wie das Vena-cava-Syndrom durch

einen verminderten Blutrückfluss zum Herzen eine verminderte

Plazentadurchblutung bewirkt.

Diskussion



Da die vertikalen Positionen in den Auswertungen einen Sättigungsvorteil zu

zeigen scheinen, wurden in einem weiteren Schritt die vertikalen mit den

horizontalen Positionen verglichen, wobei alle Messungen in der jeweiligen Lage

einbezogen wurden. Hier zeigte sich eine signifikant bessere Sauerstoffsättigung

in den vertikalen Positionen. Dieses kann durch die Dekompression der

mütterlichen abdominalen Vena cava und Aorta sowie durch eine Umstellung der

hämodynamischen und respiratorischen Verhältnisse im Thoraxbereich der

Mutter erklärt werden. Dabei führt eine Entlastung des Zwerchfells wie in der 4-

Füßler-Position mit einer Erhöhung der Residualkapazität zu einer Verbesserung

der Atmung [73; 127; 131]. Nicht nur wegen der kleinen Fallzahlen wären auch

hier weitere Untersuchungen notwendig, da sich in der Darstellung vor einem

Platzwechsel dieser Vorteil zumindest in der sitzenden und stehenden Lage nicht

bestätigt, also eventuell eine längere Lagerung in dieser Position keine Vorteile

bringt.

Neben dem Sättigungsvorteil für den Feten bieten die aufrechten Positionen laut

Gardosi [51] bei der Geburt auch noch andere Vorteile. Er weist bei

Entbindungen in diesen Positionen eine höhere Rate an Geburten ohne

Dammverletzung sowie eine jedoch nur subjektiv erkennbare, niedrigere Rate an

vaginal-operativen Entbindungen nach. Nach De Jong gibt es in der hockenden

Position [36] und nach Bodner-Adler in den alternativen Geburtspositionen [13]

keine höhere Rate an perinealen Verletzungen bei einer geringeren Zahl an

Episiotomien [13; 36]. Andere Studien zeigen ebenso eine Reduktion der

Dammverletzungen und des Schweregrads der Verletzung in den aufrechten

Positionen [14; 128], während Shorten eine erhöhte Rate an Verletzungen in der

hockenden Position und die geringste in der linken Seitenlage beschreibt [135].

Auch weisen Studien auf eine subjektiv deutlich geringere Schmerzstärke in den

alternativen Positionen im Gegensatz zur liegenden hin [36; 51; 102].

Zusätzliche Vorteile könnten die bessere Ausrichtung des Feten für die Passage

durch das Becken [54], stärkere und effizientere uterine Kontraktionen [26; 97]

mit einem verminderten Oxytocingebrauch [13] sowie ein größerer anterior-

Diskussion



posteriorer [15] und querer [113] Durchmesser des Beckens im Stehen und in der

4-Füßler-Position sein. Dieses führt zumindest in der Hockerstellung und in der

4-Füßler-Position zu einem größeren Beckenausgangsbereich [114]. Auch das

Risiko einer Schulterdystokie scheint vermindert zu sein [47; 114], während der

umbilikale pH-Wert, sowie der APGAR-score keinen Unterschied zeigen [13;

36; 128]. Gerade die 4-Füßler-Position wird von vielen Frauen als angenehm und

den Rücken entlastend empfunden. Laut Gardosi gaben auch Hebammen dieser

Position bei stagnierenden Geburtsverläufen den Vorzug [51].

Insgesamt können bei nicht signifikanten Sättigungsunterschieden zwischen den

verschiedenen Lagen lediglich die graphischen Darstellungen Hinweise auf eine

unterschiedliche Sauerstoffversorgung des Feten in den Positionen geben.

Lediglich die 4-Füßler-Position zeigt sowohl in der Auswertung aller

Lagepositionen unabhängig von einem Lagewechsel als auch in der Auswertung

nach einem Wechsel einen marginal signifikanten Sättigungsvorteil im Vergleich

zu den übrigen Positionen.

Signifikante Unterschiede zeigen sich zwischen den horizontalen und vertikalen

Positionen. Für die Praxis ergibt sich hier die Möglichkeit, gerade bei

protrahierten Geburtsverläufen mit einer schlechten Sauerstoffsättigung des

Feten durch eine Umlagerung eine verbesserte Sauerstoffversorgung bei

zusätzlich o.g. Geburtsvorteilen zu erreichen.

Diskussion



6.3. Einfluss des spezifischen Lagewechsels auf die Oxygenierung

Betrachtet man die Änderung der Sauerstoffsättigung bei spezifischen

Lagewechseln, zeigen sich in erstaunlicher Weise andere Ergebnisse, als die

Mittelwerte der Sättigungen in den einzelnen Lagen vermuten lassen.

Die Sättigungsunterschiede sind bis auf eine Ausnahme statistisch nicht

aussagekräftig. Ein signifikantes Ergebnis ist lediglich beim Wechsel von der

Linksseitenlage in die Rückenlage festzustellen, wobei es hier zu einem Anstieg

der Sauerstoffsättigung in der Rückenlage kommt. Umgekehrt sinkt die

Sauerstoffsättigung beim Wechsel aus der Rückenlage in die Linksseitenlage.

Diese Ergebnisse stehen im Widerspruch zu den in 5.1 gezeigten Ergebnissen mit

einer geringeren Sauerstoffsättigung in der Rückenlage, sowie zu einer

Untersuchung durch Carbonne 1996 [28], der bei 12 Frauen einen signifikanten

Sättigungsabfall beim Wechsel von der Linksseitenlage in die Rückenlage

beschreibt. In seiner Untersuchung konnten bei weniger Versuchspersonen die

äußeren Einflüsse konstant gehalten werden, was eventuell den Unterschied

zwischen beiden Ergebnissen erklärt.

Der Wechsel von der Rechtsseitenlage in die Rückenlage als auch umgekehrt

zeigt in beiden Fällen eine leichte Verschlechterung der Sauerstoffsättigung. Wie

beim Wechsel in oder aus der Linksseitenlage, wurde auch hier zwar eine

Verschlechterung der Sättigung bei Lagerung in die Rückenlage, anderseits

jedoch eine Verbesserung der Sättigung bei einer Positionsänderung in die

Rechtsseitenlage erwartet.

Die Ursache für diese differenten Ergebnisse liegt eventuell in einer deutlichen

individuellen Variabilität durch zusätzliche, die Sauerstoffsättigung

beeinflussende Faktoren, wie z.B. die Plazentalage. Diese individuelle

Variabilität zeigt sich in den Gruppen mit kleinen Fallzahlen deutlicher. Als

weitere Ursache für die schlechte Vorhersagbarkeit der Ergebnisse gilt zu

berücksichtigen, dass bei manchen Patientinnen auch in der Links- bzw.

Diskussion



Rechtsseitenlage eine Kompression der Aorta erfolgt [72], und damit auch in

diesen Positionen die individuellen Ergebnisse variabel sein können.

Die Einnahme der stehenden Position wird in allen Fällen von einem

Sättigungsanstieg begleitet, die Einnahme einer anderen Position aus der

Stehenden führt zu einer Verschlechterung der Sauerstoffsättigung des Feten.

Dieses Ergebnis stimmt mit den Aussagen in 5.1 überein, nach denen eine

Sättigungsverbesserung beim Übergang in die stehende bzw. eine vertikale

Position zu erwarten ist.

Bei der Einnahme der sitzenden Position aus Links- und Rechtsseitenlage

verschlechtert sich die Sauerstoffsättigung in diesen graphischen Darstellungen,

ebenso beim Wechsel vom Sitzen in die beiden horizontalen Positionen. Die

Lageänderung vom Sitzen in die Rückenlage oder das Stehen ist von einer

Erhöhung der Sauerstoffsättigung begleitet, von der Rückenlage zum Sitzen mit

einer leichten Verbesserung und vom Stehen zum Sitzen mit einer Senkung.

Hier sieht man eine große Streubreite aufgrund sehr kleiner Fallzahlen. Man

erkennt keine klare Tendenz beim Übergang in eine bestimmte Position.

Ursächlich könnte neben der individuellen Variabilität die unterschiedliche

Sitzposition von verschiedenen Patientinnen mit zum Teil unphysiologischer

Atmungssituation sein.

Auch bei der Darstellung des Wechsels von der 4-Füßler-Position in eine andere

Lage erkennt man entgegen der Vermutung eine bessere Sauerstoffsättigung in

der später eingenommenen Lage. Bei Einnahme der 4-Füßler-Position sinkt die

Sauerstoffsättigung. Ein Grund hierfür kann neben individuellen Faktoren wie

schon beschrieben in unterschiedlichen Körperhaltungen liegen.

Es zeigt sich, dass die Ergebnisse und somit die Versorgungssituation des

ungeborenen Kindes beim Einnehmen einer aufrechten Position sehr variabel

sind. Es handelt sich offensichtlich, wie schon erwähnt, um einen sehr

individuellen physiologischen Mechanismus.

Unklar bleibt, ob die hier dargestellte Variabilität durch eine größere

Untersuchung bestätigt werden könnte, oder ob sich dann die gleichen

Diskussion



Tendenzen wie in den in 5.1 durchgeführten Einzeluntersuchungen der Lagen

zeigen würden. Der Einfluss zusätzlicher Faktoren, wie z.B. der Plazentalage,

bleibt in dieser Untersuchung unklar. Diese Größe wurde daher in 5.3 mit

einbezogen. Weitere, äußerst verschiedene Bedingungen, die im individuellen

Fall zu sehr unterschiedlichen Sättigungsänderungen führen könnten, sind z.B.

die unterschiedliche Wehenfrequenz, die bei einer Steigerung die

Sauerstoffsättigung senken kann [96], oder die Nabelschnurkompression in

bestimmten Lagen, sowie die Art der Analgesie [5; 108]. Bei der

Spinalanästhesie z.B. kann es durch den fehlenden Sympathikotonus in den

Beinen zum Sinken des Blutdrucks [144] kommen, was ausgedehnte Effekte auf

die uteroplazentare Durchblutung, und damit auf die fetale Versorgung haben

und durch den Positionswechsel verstärkt werden kann [5; 144]. Auch die

Sauerstoffgabe sowie die Wehenunterstützung mit Oxytocin [28] und das

Geschlecht des Kindes [63] können eine unterschiedliche Sauerstoffsättigung

bewirken. Diese Faktoren wurden hier nicht einbezogen. Außerdem finden die

Weite des Muttermundes und die Einstellung des kindlichen Kopfes keine

Berücksichtigung. Neben Anderen ist laut Kinsella die Kompression der Aorta

bei einer Muttermundsweite von weniger als 5cm [45] und bei einem noch

unzureichend zum Becken eingestelltem Kopf [2] größer als im späteren

Geburtsverlauf [72]. Durch diese Zusammenhänge variieren viele Faktoren im

Geburtsverlauf. Hier liegen Ansatzpunkte für ausgedehntere Studien mit enger

festgelegten Rahmenbedingungen, die eventuell Ursachen für die Variabilität in

dieser Untersuchung aufzeigen könnten.

Es lässt sich feststellen, dass durch eine Lageänderung ein Vorteil für die fetale

Sauerstoffversorgung entstehen kann, auch wenn sich für die individuelle

Situation der erwartete Nutzen nur schwer vorhersagen lässt [124]. Für die Praxis

ergibt sich die Möglichkeit, durch das Erfassen von relativen Veränderungen bei

Einnahme von verschiedenen Positionen die im Einzelfall günstigste

Gebärposition aus Sicht des Kindes zu finden [124]. Insgesamt ist das Testen von

verschiedenen Positionslagen im Geburtsverlauf zu empfehlen. Diese

Diskussion



Empfehlung wird auch durch die Aussage von Gupta unterstützt, nach der die

meisten Frauen gerne im Geburtsverlauf zur Einnahme von alternativen

Positionen ermutigt werden würden [51; 59], wenn auch nach Gardosi das

Einhalten der alternativen Positionen gerade in der Austreibungsperiode für die

Frauen teilweise sehr schwierig ist [51].

Diskussion



6.4. Einfluss der Plazentalage in Bezug zur mütterlichen Lage auf

die Oxygenierung des Feten

Um eine der möglichen zusätzlichen Einflussgrößen auf die Höhe der

Sauerstoffsättigung in verschiedenen Lagepositionen mit in die Untersuchung

einzubeziehen, wurde die Lage der Plazenta bei jeder Patientin festgehalten.

In der Kontrastanalyse aller Sättigungswerte in den verschiedenen Plazentalagen

ließ sich kein Zusammenhang zwischen der Höhe der Sauerstoffsättigung im

Geburtsverlauf und einem bestimmten Sitz der Plazenta nachweisen.

Bei dem nachfolgenden Versuch, eine direkte Verbindung zwischen einer

verbesserten oder verschlechterten Sauerstoffsättigung in einer bestimmten

Lageposition und einem bestimmten Plazentasitz herzustellen, stößt man erneut

auf das Problem der vielen kleinen Gruppen mit sehr unterschiedlichen

Fallzahlen.

Werden die Lageveränderungen auf der Basis des Sitzes der Nachgeburt jedoch

in Ereignisse unterteilt, die die Plazenta entweder belasten oder entlasten, so

ergibt sich eine signifikante Verbesserung der Sauerstoffsättigung bei einer

Entlastung des Mutterkuchens.

In dieser Berechnung konnten jedoch aufgrund der geringen Fallzahl der an der

linken Uteruswand liegenden Plazenten und der unklar definierten Be- bzw.

Entlastung der Vorderwandplazenta bei der 4-Füßler-Position diese

Plazentalagen nicht ausgewertet werden.

Liegt die Plazenta an der Uterushinterwand, zeigt sich ein Vorteil der

Versorgung des Feten bei Positionsänderungen, die zu einer mutmaßlichen

Entlastung der Plazenta führen. Hier muss allerdings beachtet werden, dass eine

Belastung der Plazenta an der Hinterwand zugleich eine Belastung von Aorta und

Vena cava bedeutet (s.o.). Dabei ist es in dieser Situation unklar, ob der Effekt

der veränderten Sauerstoffsättigung nicht alleine auch durch diese

Gefäßbelastung erklärt werden könnte. Ein weiteres Problem der Interpretation

Diskussion



besteht darin, dass eine Hinterwandplazenta oft auch eine Ausdehnung auf die

linke oder rechte Seitenwand besitzt, die hier nicht erfasst wurde.

Eine ähnliche Situation stellt sich bei der Interpretation der Ergebnisse bei einem

Plazentasitz im Bereich der rechten Uteruswand dar. Hier wird oft durch eine

Entlastung der Plazenta eine Belastung der Aorta und Vena cava herbeigeführt.

Auch hier ist der Mutterkuchen oft nicht auf die Seitenwand beschränkt, sondern

erstreckt sich bis zur Uterusvorder- oder hinterwand. Weitere Einflussfaktoren,

wie z.B. eine vermehrte Belastung der Vena cava beim Liegen in der

Rechtsseitenlage im Vergleich zum Liegen in der Linksseitenlage, sind nicht

ausgeschlossen. Der hier erwartete Zusammenhang begründet sich auf der

Vermutung, dass es bei Belastung der Plazenta durch das Gewicht von Kind,

Fruchtwasser und Bauchdecken zu einer verminderten Durchblutung und damit

auch geringeren Sauerstoffsättigung des Kindes kommen kann.

Zur Verifikation wären zusätzliche Untersuchungen mit genau definierter

Plazentalage und entsprechenden Platzwechseln unerlässlich. In diese

Untersuchung sollten natürlich auch die hier ausgeschlossenen Plazentalagen mit

einbezogen werden.

Diskussion



6.5. Korrelation der pulsoxymetrisch gemessenen

Sauerstoffsättigung mit durch FBA oder aus postpartal

entnommenem arteriellen Nabelschnurblut bestimmten

pH-Werten

In der Untersuchung des Zusammenhangs zwischen den postpartalen aus der

Nabelschnur entnommenen arteriellen pH-Werten und der präpartalen

pulsoxymetrisch bestimmten mittleren Sauerstoffsättigung zeigt sich eine

signifikante Korrelation. Es kann daher bei einer höheren durchschnittlich

gemessenen Sauerstoffsättigung vor der Geburt ein höherer postpartaler pH-Wert

und damit eine günstigere Ausgangssituation für das Kind erwartet werden.

Dieses Ergebnis steht in Übereinstimmung mit verschiedenen Untersuchungen,

die auf eine ausreichende Messsicherheit der Pulsoxymetrie hinweisen [8; 23; 27;

41; 62; 78; 79; 81; 95; 130; 134]. Auch in der Nahinfrarotspektroskopie zeigt

sich ein entsprechender Zusammenhang [4; 130]. Im Gegensatz dazu weisen

neuere Untersuchungen, z.B. von Schmidt 2000 [122] sowie von Rijnders 2002

[109], keinen signifikanten Zusammenhang auf und zeigen lediglich einen

positiven prädiktiven Wert von 40%.

Der positive prädiktive Wert ist abhängig von der A-priori-Wahrscheinlichkeit,

also der Wahrscheinlichkeit des Eintretens eines bestimmten Ereignisses in einer

bestimmten Gruppe von Personen. Bei den in unsere Untersuchung einbezogenen

Patientinnen handelt es sich um Geburten mit suspekten bis pathologischen

Herztonverläufen, so dass die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines

niedrigeren pH-Wertes eventuell nicht mit einem Normalkollektiv vergleichbar

ist. So könnten unterschiedliche Patientenkollektive eine Ursache dafür sein, dass

bei einigen Untersuchungen signifikante, in anderen Untersuchungen aber nicht

signifikante Zusammenhänge zwischen beiden Werten nachzuweisen sind.

Der niedrige Wert der positiven Korrelation ist darauf zurückzuführen, dass nur

eine eingeschränkte Vergleichbarkeit zwischen beiden Werten gegeben ist. Im

Nabelschnurblut wird ein rein arterieller Wert gemessen, während die

Diskussion



Pulsoxymetrie im Bereich der Wange auf einen arteriell und venös gemischten

Bereich zurückgreift [20]. Ein weiterer Grund kann darin bestehen, dass die

Blutentnahmen zu unterschiedlichen Zeitpunkten nach der Geburt stattfanden.

Die Gründe hierfür finden sich in einem frühen Abnabeln bei rhesus-negativen

Müttern oder bei kindlichen Anpassungsstörungen, während in den anderen

Fällen das Auspulsieren der Nabelschnur abgewartet wurde.

Auch die teilweise bestehenden, größeren Registrationsausfälle könnten die

niedrigere Korrelation bedingen, obwohl für die Auswertung solche Bereiche

ausgewählt wurden, in der die registrierte Zeit mindestens 80% der Messzeit

betrug.

Laut Seelbach-Göbel schränkt ein Signalverlust von über 20% die

Beurteilungsmöglichkeit erheblich ein. Nur in den Fällen einer

Aufzeichnungsdauer von über einer Stunde mit einer Signalqualität von über

80% und bei Annahme eines kritischen fetalen SpO2-Schwellenwertes von 30%

[8; 20; 21; 23; 41; 134; 140] konnten in anderen Studien Rückschlüsse auf den

postpartalen pH-Wert gezogen werden [20; 130].

Um zu überprüfen, ob sich ein ähnlicher Zusammenhang zwischen den mittels

FBA erhaltenen pH-Werten und den in diesem Bereich gemittelten

pulsoxymetrischen Sättigungswerten zeigt, wurden auch diese Werte verglichen.

Es ergibt sich jedoch, wie auch in der Untersuchung von Schmidt 2000 [122] und

von Rijnders 2002 [109], keine Signifikanz bei einem schlechten prädiktiven

Wert. Im Gegensatz dazu zeigen andere Untersuchungen von Butterwegge 2002

und Kühnert 1998 einen Zusammenhang [24; 81], wenn auch die aerobe

Entnahmetechnik der FBA nur eine niedrige Korrelation der pO2, pCO2 und

Sättigungswerte im Vergleich zum arteriellen Blut bedingt [98].

Laut Butterwegge [20] ist auch in der Überprüfung dieses Zusammenhangs die

Erwartung eines hochsignifikanten Ergebnisses unrealistisch, da die Werte aus

unterschiedlichen Bereichen des Gefäßsystems stammen. Für die

Fetalblutanalyse wird arteriovenöses Mischblut aus dem Skalp entnommen,

wobei die Möglichkeit einer Stase bei einem Caput succedaneum gegeben ist, die

Diskussion



den pH-Wert zusätzlich erniedrigt. Die Sättigung der pulsoxymetrischen

Messung dagegen wird aus arteriell-venösem Mischblut mit einem deutlich

geringeren venösen Anteil gewonnen, welches seine Versorgung aus dem

präduktalen Gebiet erhält. Dieses ergibt eine Diskrepanz zwischen den

pulsoxymetrisch und per Fetalblutanalyse gemessenen Werten [40; 79].

Die Pulsoxymetrie bestimmt also die aktuelle Versorgungslage des Feten,

während die Fetalblutanalyse auch eine längerfristige Azidose aufdeckt. Auch

kann der pH-Wert - wie oben dargestellt - zu niedrig oder durch eine

ungenügende Inzision, die zu einem zu langen Luftkontakt führt, zu hoch

bestimmt werden.

Die Sättigungswerte wurden wie bei der Messung der postpartalen pH-Werte in

jeweils unterschiedlichen zeitlichen Abständen zu der pH-Bestimmung

registriert. Eine Umlagerung in diesem Zeitintervall kann die aktuelle

Versorgungssituation des Feten verändern und zu einer fehlenden Korrelation

führen.

Zudem wird die Pulsoxymetrie unter der Prämisse durchgeführt, dass bei dem

Feten ein Hämoglobinwert von 15g/dl besteht. Schon eine Abweichung von 2g/dl

kann nach Butterwegge zu einem Sättigungsunterschied von 20% führen [20].

Eine Untersuchung von Arikan zeigt andererseits keine Veränderungen der

Sättigungswerte bei unterschiedlichen Hb-Werten [7], so dass eventuell

bestehende Zusammenhänge hier unklar bleiben.

Insgesamt ergibt sich, dass die Pulsoxymetrie, die nur den jeweils aktuellen

Sättigungszustand des Feten zeigt, nur über einen durchgehenden, längeren

Messzeitraum und auch nicht sicher Rückschlüsse auf den fetalen pH-Wert

zulässt.

Für die Praxis ergibt sich die Möglichkeit der Pulsoxymetrie als zusätzliche

Überwachungsmethode, die die cardiotokographische Überwachung [115; 138]

als „Goldstandart“ sowie die peripartale pH-Wert-Messung jedoch nicht ersetzen

kann [20; 115].

Diskussion



Sie bietet in der Klinik zwar Hoffnung auf eine neue Möglichkeit der fetalen

Überwachung zur Reduktion der überflüssigen invasiven Maßnahmen [8; 80],

stellt jedoch ein noch lange nicht ausgereiftes Verfahren dar [122], zumal die

diagnostische Aussagekraft bis jetzt geringer als die des pH-Wertes ist [111].

Durch Sensorverbesserungen und ausführlichere Untersuchungen muss dieses

Verfahren weiter auf seine klinische Einsetzbarkeit untersucht werden.

Um die Überwachung in der Klinik zu verbessern, gilt es jedoch auch zu

bedenken, dass sich nach verschiedenen Untersuchungen auch die Angabe des

Nabelschnur-pH-Wertes für die Erfassung des Risikos der Neugeborenen-

Morbidität als unzureichend erwiesen hat, da selbst bei einem pH-Wert < 7,00 in

mehr als 66% der Fälle keine gravierende Morbidität festgestellt werden konnte

[55; 56]. Hier bieten sich weiterführende Untersuchungen mit Einbeziehung des

Basendefizits als Parameter der metabolischen Azidose an.

Diskussion



6.6. Ausfallzeiten

Bei der Auswertung aller Messreihen konnte eine mittlere Ausfallzeit von

27,51% registriert werden. Dies entspricht in etwa auch der von Dildy [40] und

weiteren Autoren [18; 19; 31; 122] erfassten Messqualität. Die

Registrationsausfälle sind nur zum Teil auf eine bewegungsinduzierte

Dislokation des Sensors zurückzuführen.

Weitere Ursachen sind in den Qualitätskriterien der Firma Nellcor zu suchen.

Durch notwendige Grenzwerte der Impedanz zur Feststellung des

Gewebekontakts, durch Synchronisation mit der Pulswelle sowie durch weitere

Algorhythmen, die technisch bedingte Artefakte verhindern sollen, werden

Fehler auf Kosten der Signalausbeute minimiert. Treten viele

Aufzeichnungspausen ein, ist eine Interpretation der fetalen Situation bei

Dezelerationen kaum möglich.

Insgesamt ist die pulsoxymetrische Messung durch die häufigen Ausfallzeiten

mit der Notwendigkeit der Sondenneujustierung (durchschnittlich 3,5-mal

während einer Geburt [24]) und der der Patientin aufgezwungenen Bewegungs-

einschränkung sicherlich keine zu klinischen Routineuntersuchung gehörende

Zustandsdiagnostik des Feten. In unserer Untersuchung zeigten sich die Ausfälle

besonders im Bereich der Lagewechsel, wobei die Beobachtung der Sättigung

gerade in diesem Bereich zur Überprüfung von Sättigungsänderungen wichtig

gewesen wäre. Vielfach sind solche Ausfälle der Grund für Fehleinschätzungen

des Zustands des Feten [24]. Untersuchungen in anderen Wellenlängenbereichen

ergaben bei schlechtem Kontakt des Sensors zur Haut falsch niedrige Werte in

der Ausgabe der Sauerstoffsättigung [50]. Die in der Sonde FS-14 benutzten

Wellenlängen sollen genauere Werte liefern.

Auch Saling empfiehlt 1996 [119] bei lückenhafter Registrierung und dadurch

schlechter Interpretationsmöglichkeit eine zusätzliche Absicherung mittels der

Fetalblutanalyse.

Diskussion



Hier zeigt sich also wiederum, dass die Pulsoxymetrie als alleinige Methode zur

Beurteilung der fetalen Situation nicht geeignet ist, da sie einen sehr labilen, nur

den aktuellen Zustand erfassenden Parameter misst sowie häufige Ausfallzeiten

bei der Messung aufweist [20].

Auch in Zukunft wird diese Methode, die 2002 in etwa 10% der deutschen

Geburtskliniken regelmäßig zum Einsatz kam [24], wahrscheinlich eher dazu

dienen, im Falle eines suspekten oder pathologischen CTGs die FBA zu ergänzen

und notwendige Kontrolluntersuchungen mit einer Traumatisierung des Feten zu

reduzieren [80]. Wichtig ist jedoch zu beachten, dass niedrige Sättigungswerte

nicht automatisch eine Azidose des Feten bedeuten und eine gute Sauerstoff-

sättigung keine präexistente Azidose ausschließt [133].

77% der Anwender sind davon überzeugt, mit diesem Verfahren die Rate an

operativen Entbindungen reduzieren zu können [24]. Dieses Ergebnis zeigt auch

eine prospektive, randomisierte Studie mit 1010 Geburten, die eine Reduktion

der Sectiorate ohne Nachteil für den maternalen oder fetalen Gesundheitszustand

nachweist [52]. Eine weitere Studie von Klauser mit 360 Geburten konnte dieses

jedoch 2005 nicht bestätigen [74].

Eine eventuell in Zukunft mögliche transabdominelle Messung der Sauerstoff-

sättigung [145] würde einen großen Vorteil bezüglich der Beweglichkeit der

Frauen bieten.

Diskussion



6.7. Klinische Relevanz

Die Frage der klinischen Relevanz der hier erzielten Untersuchungsergebnisse ist

bei den oft nicht signifikanten Ergebnissen nur schwer zu beantworten. Es sollten

weitere Versuche mit größeren Fallzahlen und einer genaueren Versuchsplanung

angeschlossen werden. Man erkennt in den o.g. Ergebnissen jedoch Tendenzen

einer Verbesserung der Sauerstoffsättigung beim Wechsel von der Rücken- in die

Seitenlage, die bei CTG- oder Oxygenierungsauffälligkeiten als Anlass zu einer

Umlagerung dienen können. Bei zwar sehr individuell unterschiedlichen

Reaktionen auf die Einnahme einer vertikalen Position, die jedoch insgesamt

statistisch eine signifikant bessere Sauerstoffsättigung als die horizontale

Position zeigt, sollten auch solche Positionen im Geburtsverlauf berücksichtigt

werden. Allerdings muss bei allen Ergebnissen beachtet werden, dass die

Sättigungsdifferenzen oft nur minimal ausgeprägt sind.

Wichtig für den Einsatz der Pulsoxymetrie unter der Geburt ist jedoch die

klinische Verwertbarkeit der Messungen. Nach zunächst angegebener

ausreichender Sicherheit der Untersuchungen [21; 23; 27; 30; 41; 62; 78; 79; 81;

107; 119; 134; 140] mit einem gleichen oder besseren prädiktiven Aussagegehalt

als die Fetalblutanalyse [29; 30], sowie guter Sensitivität und Spezifität [134;

140], zeigen sich immer mehr besorgte Stimmen über die klinische Sicherheit der

Messwerte [39; 42; 87]. Diese gehen mit Studien einher, in denen ein fetaler

Distress im Geburtsverlauf nicht ausreichend diagnostiziert wird [6; 109; 122;

141]. Auch in unserer Untersuchung lässt sich eine Korrelation lediglich

zwischen der Sauerstoffsättigung und dem postpartalen pH-Wert, nicht jedoch zu

den per FBA gewonnenen pH-Werten finden.

Daher muss zunächst die Wertigkeit der Pulsoxymetrie im klinischen Alltag

geprüft werden, bevor weitere Aussagen zur Relevanz sinnvoll erscheinen.

Kritik der Methode



7. KRITIK DER METHODE

Bei der Überprüfung der Abhängigkeit der pulsoxymetrisch bestimmten

Sauerstoffsättigung von der Lageposition der Mutter war es aufgrund der

besonderen Situation der Mutter unter der Geburt nicht möglich, einen

experimentellen Ansatz der Arbeit zu gewährleisten. Durch ledigliches

Beobachten der Mütter ist die zum Teil unzureichende Anzahl der Lagewechsel

bedingt. Außerdem war eine erneute Rücklagerung zur Ausgangslage dadurch

nicht möglich. Die gleiche Situation gilt für die Abhängigkeit zur Plazentalage.

Hier waren durch nur eine geringe Anzahl von an den Seitenwänden lokalisierten

Plazenten und wenigen Seitenwechseln bei diesen Patientinnen nur jeweils 2

Messungen möglich. Eine bessere Auswertung könnte hier durch eine

experimentelle Studie mit vorgegebenen Lagewechseln erfolgen. Fraglich ist hier

jedoch die ethische Komponente, da in der besonderen Situation einer Geburt die

Patientinnen durch eine gezwungen eingenommene Position stark belastet

würden.

Laut Dildy 1994 [42] sinkt die Sauerstoffsättigung in der Eröffnungsphase im

normalen Geburtsverlauf mäßig, während laut Chua 1997 keine Veränderungen

in per Pulsoxymetrie gemessenen Werten feststellbar ist [31]. Dieses zeigt auch

eine Untersuchung mit regelmäßiger Fetalblutanalyse in der Eröffnungsperiode

[65]. Dabei ist anzumerken, dass in der o.g. Untersuchung von Dildy mit einem

Vorgängermodell des Sensors FS-14 gearbeitet wurde, der eine geringere

Sensitivität aufgrund einer geringeren Wellenlänge aufwies [92].

In unserer Untersuchung wurde beim Vergleich der einzelnen Lagepositionen die

Geburtsphase nicht mit einbezogen. Hier könnte ein systematischer Fehler durch

Bevorzugung bestimmter Lagen am Anfang bzw. am Ende des Geburtsverlaufs

entstanden sein. Lediglich bei der Betrachtung der spezifischen Lagewechsel ist

dieser Fehler ausgeschlossen. Wie oben dargestellt, sind hier jedoch die

Ergebnisse sehr variabel und damit nicht statistisch interpretierbar. In einer

weiteren Untersuchung könnte die Geburtsphase mit einbezogen werden, da sie

Kritik der Methode



eventuell Einfluss auf die Sauerstoffsättigung des Blutes nimmt und somit

deutlichere Ergebnisse erzielt werden könnten.

Kritisch ist an der Methode der pulsoxymetrischen Messung zu bemerken, dass

es zu einer Immobilisation der Patientinnen kommt. Durch die liegende Sonde

mit einem zusätzlichen Kabel fühlen sich viele Frauen in der Bewegung

eingeschränkt und das nach Drehungen oft nötige Justieren der Sonde führt zu

zusätzlich notwendigen und häufig als belästigend empfundenen Manipulationen.

Allerdings könnten diese Nachteile in der Zukunft möglicherweise durch die

Telemetrie aufgehoben werden [17]. Nur wenige Patientinnen gaben beim

Einführen der Sonde Schmerzen an, oder konnten den Sensor zwischen Kopf und

Cervix spüren.

Positiv ist hinzuzufügen, dass die zusätzliche Überwachung nach ausführlicher

Aufklärung einen beruhigenden Effekt auf die Schwangeren ausübte.

Die klinische Wertigkeit der Pulsoxymetrie muss in Zukunft weiter beurteilt

werden. Neben den zunehmend kritischen Stimmen bezüglich der Sensitivität der

Methode (s.o.) treten im niedrigen Sättigungsbereich, der klinisch besonders

wichtig ist, Probleme bei der Messgenauigkeit auf [75]. Insgesamt erscheint

heute der praktische Einsatz der Pulsoxymetrie aufgrund der geringen

diagnostischen Aussagekraft und der technischen Schwächen der Genauigkeit

eingeschränkt [39; 89].

Zusammenfassung



8. ZUSAMMENFASSUNG

Die Überwachung der Sauerstoffversorgung des Feten unter der Geburt stellt -

auch aus forensischer Sicht - eine der wichtigsten Aufgaben im Bereich der

Geburtshilfe dar. In diesem Gebiet ist die Pulsoxymetrie eine der neueren

Möglichkeiten der kontinuierlichen Überwachung der Sauerstoffversorgung des

Feten.

In dieser Arbeit wurden 142 Geburten durch eine pulsoxymetrische Messung

überwacht und ein Zusammenhang mit der Gebärhaltung der Patientin und den

fetalen pH-Werten untersucht. Es konnten aufgrund der besonderen Situation

unter der Geburt lediglich anfallende Daten gesammelt werden, so dass eine sehr

inhomogene Datenmenge zur Auswertung bereitstand.

Es ergab sich kein signifikanter Unterschied zwischen der mittleren

Sauerstoffsättigung in den verschiedenen Lagepositionen. Nach einer

graphischen Darstellung konnte jedoch eine verminderte Sauerstoffsättigung in

der Rückenlage im Vergleich zu der Rechts- und Linksseitenlage sowie eine

verbesserte Versorgung des Feten bei Einnahme einer vertikalen aus einer

horizontalen Positionen vermutet werden. Nach Zusammenfassung der

aufrechten und liegenden Positionen zeigte sich eine signifikant bessere

Sauerstoffsättigung in den vertikalen Positionen. Dieses ist wahrscheinlich auf

die Entlastung der Vena cava und der Aorta sowie auf eine Umstellung der

hämodynamischen und respiratorischen Verhältnisse in diesen Lagen

zurückzuführen. Auch die geringere, lediglich graphisch darstellbare

Sauerstoffsättigung in der Rückenlage kann durch die Kompression der Gefäße

erklärt werden.

Diese Unterschiede konnten im Vergleich der spezifischen Platzwechsel zum

großen Teil nicht bestätigt werden. Hier ergaben sich bei vielen Untergruppen

mit teilweise kleinen Fallzahlen sehr variable Sauerstoffsättigungs-

veränderungen, die auf weitere ursächliche Faktoren hinwiesen.

Zusammenfassung



Daher wurde in einer ergänzenden Untersuchung die Plazentalage als

zusätzliches Kriterium beobachtet. Auch hier zeigte sich in der direkten

Korrelation bei einer noch größeren Anzahl von Untergruppen kein signifikanter

Sättigungsunterschied in den verschiedenen Positionen. Nach der Unterteilung

der Lageveränderungen in plazentabe- und entlastende Positionswechsel ergab

sich jedoch eine signifikant bessere Sauerstoffsättigung bei Entlastung der an der

Hinterwand sowie der an der rechten Uterusseitenwand lokalisierten Plazenten.

Weitere Faktoren, die die Variabilität bedingen könnten - wie die Art der

Analgesie, eventuelle Nabelschnurkompression oder die unterschiedliche

Frequenz der Wehentätigkeit in bestimmten Lagen - wurden nicht untersucht.

Insgesamt lässt sich sagen, dass es Sättigungsunterschiede in verschiedenen

Positionslagen gibt, die auch von der Lage der Plazenta abhängig sind. Zur

Präzisierung der Aussagen wären bei der sehr inhomogenen Datenmenge

ausführlichere Untersuchungen notwendig. Es ist jedoch zu Empfehlen, im

Geburtsverlauf verschiedene Positionen zu testen und hier auch die Plazentalage

zu beachten. So kann im individuellen Fall die für das Kind beste Lageposition

ermittelt und damit die Sauerstoffversorgung optimiert werden.

Eine signifikante Korrelation zeigte sich in dieser Arbeit zwischen der mittleren

Sauerstoffsättigung vor der Geburt und dem postpartalen Nabelschnur-pH-Wert.

Diese Korrelation konnte zwischen dem pH-Wert der Fetalblutanalysen und der

im gleichen Zeitraum gemessenen mittleren Sauerstoffsättigung nicht

nachgewiesen werden. Beide Ergebnisse weisen auf eine unklare Sensitivität und

Spezifität bei zusätzlich schlechten prädiktiven Werten [122] im klinischen

Einsatz der Pulsoxymetrie hin, die auch in der in der Literatur beschrieben

wurde und weiter beobachtet und beurteilt werden muss.

Weiterhin zeigten sich in der praktischen Anwendbarkeit neben der Belastung

der Patientin zum Teil sehr lange Ausfallzeiten der Messung, so dass die

Pulsoxymetrie zur Routinediagnostik in der Zukunft eher ungeeignet erscheint.

Anhang



9. ANHANG

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Anhang



9.2. Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Struktur der reifen Plazenta (nach Schiebler TH; Schmidt W

[120])

10

Abb. 2: a) Fetaler Kreislauf b) postpartaler Kreislauf (nach Martius

G; Breckwoldt M; Pfleiderer A [94])

12

Abb. 3: Sauerstoffdissoziationskurve (nach Butterwegge M; Faisst K;

Goeschen K; Knitza R; Kühnert M; Luttkus A; Mannheimer

P; Seelbach-Göbel B [20])

13

Abb. 4: Extinktionskurven für oxygeniertes und desoxygeniertes

Hämoglobin (nach Butterwegge M; Faisst K; Goeschen K;

Knitza R; Kühnert M; Luttkus A; Mannheimer P; Seelbach-

Göbel B [20])

23

Abb. 5: Lichtabsorption verschiedener Gewebe während des

Herzzyklus (nach Butterwegge M; Faisst K; Goeschen K;

Knitza R; Kühnert M; Luttkus A; Mannheimer P; Seelbach-

Göbel B [20])

26

Abb. 6: Sensor FS-14 des Pulsoxymeters (nach Butterwegge M;

Faisst K; Goeschen K; Knitza R; Kühnert M; Luttkus A;

Mannheimer P; Seelbach-Göbel B [20])

28

Abb. 7: Schematische Abbildung einer Fetalblutanalyse nach Saling

(nach Knörr K; Knörr-Gärtner H; Beller FK; Lauritzen C

[76])

33

Abb. 8: Darstellung der Sensorplatzierung (nach Butterwegge M;

Faisst K; Goeschen K; Knitza R; Kühnert M; Luttkus A;


37

Abb. 9: Intrauterine Lage des Sensors (nach Butterwegge M; Faisst

K; Goeschen K; Knitza R; Kühnert M; Luttkus A;


38

Anhang



Abb. 10:

Polygraphische Aufzeichnung mit der synchronen

Registrierung der kindlichen Sauerstoffsättigung bei einem

Positionswechsel von der Rückenlage in die linke Seitenlage.

44

Abb. 11: Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung sowie der

Konfidenzintervalle in verschiedenen Lagen ohne Bezug zum

Lagewechsel

47

Abb. 12: Darstellung der mittleren O2-Sättigung sowie der

Konfidenzintervalle in verschiedenen Lagen vor einem

Lagewechsel

49


Konfidenzintervalle in verschiedenen Lagen nach einem

Lagewechsel

51


Konfidenzintervalle in verschiedenen Lagen vor und nach

einem Lagewechsel

53


Konfidenzintervalle in den horizontalen und vertikalen

Positionen ohne Bezug zum Lagewechsel

55

Abb. 16: Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung

bei Lagewechseln aus der Rechtsseitenlage in andere

Lagepositionen

57


bei Lagewechseln aus der Linksseitenlage in andere

Lagepositionen

58


bei Lagewechseln aus der Rückenlage in andere

Lagepositionen

58


bei Lagewechseln aus dem Sitzen in andere Lagepositionen

59

Anhang



Abb. 20:

Darstellung der mittleren Änderung der Sauerstoffsättigung

bei Lagewechseln aus dem Stehen in andere Lagepositionen

59


bei Lagewechseln aus der 4-Füßler-Position in andere

Lagepositionen

60

Abb. 22: Sättigungsdifferenzen bei Be- oder Entlastung der Plazenta 65

Abb. 23: Graphische Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung vor

der Geburt und der arteriellen Nabelschnur-pH-Werte mit der

Ausgleichsgeraden

67

Abb. 24: Graphische Darstellung der mittleren Sauerstoffsättigung und

der mittels FBA erhaltenen pH-Werte

68

Anhang



9.3. Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: pH-Wert-Einteilung nach Saling [53] 15

Tabelle 2: Auswertung des Geburtsmodus der untersuchten Fälle 36

Tabelle 3: CTG-Klassifikation nach dem FIGO-Score (nach Goerke K;

Steller J; Valet A [53])

40

Tabelle 4: Mittelwerte und deskriptive Angaben der Sauerstoffsättigung

in verschiedenen Lagepositionen ohne Bezug zum

Lagewechsel

45


in verschiedenen Lagepositionen vor einem Lagewechsel

48


in verschiedenen Lagepositionen nach einem Lagewechsel

50


der horizontalen und vertikalen Positionen ohne Bezug zum

Lagewechsel

54

Tabelle 8: Lokalisation der Plazenten 62

Tabelle 9: Einteilung der Lagewechsel in plazentabe- und entlastende

Ereignisse

63

Anhang



9.4. Abkürzungsverzeichnis

A.: Arteria

Aa.: Arteriae

Abb.: Abbildung

al.: alter

bzw.: beziehungsweise

ca.: circa

CI: Konfidenzintervall

cm: Centimeter

CTG: Cardiotokographie

FBA: Fetalblutanalyse

g/dl: Gramm/Deziliter

Hb.: Hämoglobin

m2: Quadratmeter

min: Minute

mm: Millimeter

mmHg: Millimeter Quecksilbersäule

nm: Nanometer

O2: Sauerstoff

o.g.: oben genannte/er/es

pCO2: Kohlendioxidpartialdruck

pH.: negativer dekadischer Logarithmus der Wasserstoffionenkonzentration

pO2: Sauerstoffpartialdruck

s.o.: siehe oben

SpO2: Sauerstoffsättigung

s.u.: siehe unten

V.: Vena

z.B.: zum Beispiel

µm: Mikrometer

Anhang



9.5. Verzeichnis akademischer Lehrer

Meine akademischen Lehrer in Marburg waren die Damen und Herren:

Arnold, Aumüller, Basler, Baum, Beato, Bertalanffy, Bien, Daut, Doss,

Fruhstorfer, Fuhrmann, Gemsa, Geus, Gotzen, Gressner, Griss, Gröne,

Grezeschik, Happle, Hasilik, Joseph, Kaffarnik, Kern, Klenk, Klose, Krieg,

Kroll, Lang, Lange, Lennartz, Lorenz, Maisch, Mennel, Moosdorf, Mueller,

Oertel, Radsak, Remschmidt, Rothmund, Schäfer, Schachtschabel, Schmidt,

Schüffel, Schulz, Seyberth, Slenczka, Steiniger, Sturm, Thomas, Voigt, von

Wichert, Werner

Meine akademischen Lehrer in Kassel waren die Damen und Herren:

Dimpfl, Feige, Feisel-Schwickardi, Hansen, Möller, Paseka, Schmidt, Simoens,

Urbanczyk, Vogt

Meine akademischen Lehrer in Schwyz waren die Damen und Herren:

Lichtenhahn, Pfister, Weber

Anhang



9.6. Danksagung

Herrn Professor Dr. med. Schmidt danke ich ganz herzlich für die Überlassung

dieses interessanten und spannenden Themas sowie seine Anregungen, die dieser

Studie Richtung und Orientierung waren.

Frau Neubauer und Herrn Dr. Sierra möchte ich sehr für die produktive

Zusammenarbeit und die wertvolle wissenschaftliche Beratung und Betreuung

danken.

Den Ärzten, Hebammen und Sekretärinnen der Klinik für Geburtshilfe des

Universitätsklinikums Marburg gilt mein Dank für die Hilfe bei der

Patientenauswahl und den Untersuchungen sowie der Datenrecherche.

Besonders danke ich Familie Trudewind für die hervorragende Beratung, die

vielen Anregungen und das offene Ohr bei statistischen Fragen, die diese Arbeit

wesentlich zum Erfolg geführt haben.

Mein Dank gilt nicht zuletzt meinen Eltern, die mich in meinem Studium in jeder

Hinsicht sehr unterstützten und meinem Bruder Tobias, der mir bei der

Gestaltung der Arbeit geholfen hat.

Documents

Der Einfluss einer modifizierten Geb rhaltung auf die ...archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2007/0018/pdf/dch.pdf · Kapillarräumen bei der reifen Plazenta die Tertiärzotten der fetalen