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Der harte Stuhlgang

Radu Tutuian

UVCM – Gastroenterologie

Inselspital Bern

40j Coiffeuse mit Verstopfung

• Seit >10 Jahren geht 1-2x/Woche auf die Toilette, muss hart Pressen. Der Stuhlgang ist hart ausser wenn sie Abführmittel einnimmt.

• Zunehmende Beschwerden in den letzten 2 Jahren

• Keine Bauchschmerzen jedoch Blähungen mehrmals pro Woche

• Kein Gewichtsverlust

40j Coiffeuse mit Verstopfung

• Pers. Anamnese: blande

• Fam Anamnese: blande

• Soz Anamnese:

– Verh, 2 Kinder (12j und 13j)

– Rauchen ½ Pack/Tag

• Diät

– Trinkt mind. 2 L Wasser pro Tag

– Isst fasereiche Diät (Müsli, Früchte, Salat)

PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o

hartem Pressen

Anamnese und Untersuchung

Anamnese und Untersuchung

• Quantifizierung der

– Defäkation

– Stuhlfrequenz (normal 2x/Tag bis jeden 2. Tag)

– Stuhlkonsistenz

• Digitale rektale Untersuchung

– Sphinktertonus

– Klemm- und Pressmanöver

Agachan et al. Dis Colon Rectum 1996; 39:681-5.

Obstructive Defecation Score

(ODS)

Punkte

0

1

2

3

4

Zeit auf der Toilette <5 min 6-10 min 11-20 min 21-30 min >30 min

Anzahl Stuhlversuche 1 2 3-4 5-6 >6

Dammdruck Nie Monatlich Wöchentlich 2-3 x/Wo Jedes Mal

Laxantien Nie Monatlich Wöchentlich 2-3 x/Wo Täglich

Einläufe Nie Monatlich Wöchentlich 2-3 x/Wo Täglich

Inkomplette Evakuation Nie Monatlich Wöchentlich 2-3 x/Wo Jedes Mal

Starkes Pressen Nie < 25% < 50% < 75% Jedes Mal

Stuhlkonsistenz Normal Hart Hart & selten Fekalyten

Total

Lewis & Keaton. Scand J Gastroenterol 1997; 32:920-4

International validiert…

… kindertauglich ...

… mit alltäglichen Vergleichen

PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o

hartem Pressen

Anamnese und Untersuchung

Alarmzeichen ?

Alarmzeichen

• Änderungen der Stuhlfrequenz/-konsistenz

• Gewichtsverlust

• Fam. Anamnese KolonCA

– Fam. Angehörige mit CA im Alter <50j

• Blutabgang ab ano

• Alter >50 Jahre

PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o

hartem Pressen

Anamnese und Untersuchung

Alarmzeichen ?

Abklärungen (Endoskopie / Labor)

Abnormalitäten ?

Blutangang ab ano

ColonCA

PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o

hartem Pressen

Anamnese und Untersuchung

Alarmzeichen ?

Abklärungen (Endoskopie / Labor)

Abnormalitäten ?

ja

KolonCA oder Strikturen Anorektal Erkrankung

Hyperkalzämie Hypothyreose

ja

Medikamente ?

nein

nein

PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o

hartem Pressen

Anamnese und Untersuchung

Alarmzeichen ?

Abklärungen (Endoskopie / Labor)

Abnormalitäten ?

KolonCA oder Strikturen Anorektal Erkrankung

Hyperkalzämie Hypothyreose

ja

ja

Medikamente: NW Obstipation

• Opiate (Fentanyl, Mô, Tramal, Codein, …)

• Trizyklische Antidepresiva (Amitryptilin)

• Orale Eisenpräparate

• Psychopharmaka (Chlorpromazin, etc.)

• Chemotherapeutika (Sorfenib, Cladribine, ...)

Opiat-induzierte Obstipation

• Opiate stoppen – Clonidin (Catapresan®) – reduziert EntzugsSx

– Buprenorphine (Subutex®, Temgesic®)

• Wechsel der Opiate – NSAR (Novalgin)

– Pregabalin (Lyrica)

• Kombination mit Opiatantagonisten – Oxycodon/naloxon (Targin®)

– Methylnaltrexon (Relistor®)

Methylnaltrexon für opiat-induzierte Obstipation bei Tumorpatienten

Akute Wirkung Wirkung über 2 Wochen

Thomas et al. N Engl J Med 2008; 358:233243.

Methylnaltrexon für opiat-induzierte Obstipation bei Tumorpatienten

Thomas et al. N Engl J Med 2008; 358:233243.

Beginn der Wirkung

PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o

hartem Pressen

Anamnese und Untersuchung

Alarmzeichen ?

Medikamente ?

Funktionelle Obstipation

Abklärungen (Endoskopie / Labor)

Abnormalitäten ?

KolonCA oder Strikturen Anorektal Erkrankung

Hyperkalzämie Hypothyreose

nein

nein nein

ja

ja

Besserung der Sx?

Medikamente absetzen (wenn möglich)

Medik. induzierte

Obstipation

ja

nein

Rome III: Funktionelle Obstipation

1. Mindestens zwei der folgenden Kriterien* a. Hartes Pressen mind. 25% der Defäkationen

b. Harter Stuhlgang mind. 25% der Defäkationen

c. Gefühl inkompl. Evakuation mind. 25% der Defäkationen

d. Gefühl anorektalen Obstr. mind. 25% der Defäkationen

e. Manuelle Unterstützung mind. 25% der Defäkationen

f. Weniger als 3 Stuhlgänge pro Woche

2. Weicher Stuhlgang ist nicht vorhanden (ausser mit Laxantien)

3. Ungenügende Kriterien für Reizdarmsyndrom

* Beschwerde müssen mind. 3 Monate vorhanden sein, Beginn der Beschwerden mind. 6 Monate her

Longstreth et al. Gastroenterology 2006;130:1480–1491

PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o

hartem Pressen

Anamnese und Untersuchung

Alarmzeichen ?

Medikamente ?

Funktionelle Obstipation

Abklärungen (Endoskopie / Labor)

Abnormalitäten ?

KolonCA oder Strikturen Anorektal Erkrankung

Hyperkalzämie Hypothyreose

nein

nein nein

ja

ja

Besserung der Sx?

Medikamente absetzen (wenn möglich)

Medik. induzierte

Obstipation

Lebensstil / Diät Quellmittel Laxantien

Besserung der Sx?

Langzeitmanatement - therapie

ja

nein

ja

Ballaststoffe • Nahrung, Zusatz

• keine sofortige Wirkung

• passagere Blähungen

• viel Flüssigkeit

• 30g/Tag sind genug Nahrungsmittel

Apfel 2,5g

Aprikosen (getrocknet) 8,1g

Pflaumen (getrocknet) 11,9g

Erbsen (gekocht) 4,5g

Spinat (gekocht) 2,3g

Weisser Reis 0,3g

Roggenbrot 14,9g

Vollkornbrot 14,5g

Haferkleie 27,8g

Weizenkleie 41,2g

Maiskleie 62,2g

Zusätze

Leinsamen

Flohsamen Agiolax®, Laxiplant®, Metamucil®

Psyllium Colosoft®, Mucilar®

Methylzellulose

Sterculia Colosan®, Normacol®, Inolaxine®

Osmotische Laxantien (Salze)

• schwer resorbierbare Salze

• kann zu Hypernatriämie führen

• Flüssigkeits-, E‘lyt-Verlust

Magnesium-Hydroxid Magnesia S. Pellegrino®, Magistralrezeptur1

Magnesium-Sulfat (Bittersalz) Siesta-1®

Natrium-Phosphat (Glaubersalz)

Natrium-Sulfat häufig in Kombinationen

Natrium-Hydrogencarbonat häufig in Kombinationen

Natrium-Hydrogenphosphat Colophos®

1Hauswirth CB. Schweiz Med Forum 2002

Osmotische Laxantien (Zucker)

• schwer resorbierbare Zucker

• Spaltung durch Darmbakterien

gut resorbierbare Fettsäuren

Wirkung bei grösserer Menge

• vermehrt Blähungen

• Flüssigkeits-, E‘lyt-Verlust

Lactulose Duphalac®, Gatinar®, Legendal®, Rudolac®

Sorbitol Agarol®

Lactitol Importal®

Mannitol Mannite Saprochi®

Osmotische Laxantien (Polymere)

• nicht resorbierbare

• mässig osmotisch wirksam

• kann Wasser binden

• Kein Flüssigkeits-, E‘lyt-Verlust

Macrogolum 3350, 4000 Transipeg® (2,95g), forte® (5,9g)

= Polyethylen-Glykol Movicol® (13,125g)

= PEG

Fordtran®, Cololyt®, Isocolan®,

Klean-Prep®, Colo-Sol® (52,5-59g)

Motilitäts- und Sekretions-

stimulierende Substanzen • Spaltung durch Darmbakterien

aktive Metaboliten

propulsive Kontraktion ↑

• Sekretion ↑

• rascher Wirkungseintritt

Rizinusöl Rical®

Senna Agiolax®, Darmol®, Bekunis®, Midro®, Pursennid®

Aloe Phytolaxin®

Bisacodyl Dulcolax®, Demolaxin®, Muxol®, Prontolax®, Tavolax®

Phenolphthalein Paragar®, Reguletts®

Natrium picosulfat Fructines®, Laxasan®, Laxoberon®

PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o

hartem Pressen

Anamnese und Untersuchung

Alarmzeichen ?

Medikamente ?

Funktionelle Obstipation

Abklärungen (Endoskopie / Labor)

Abnormalitäten ?

KolonCA oder Strikturen Anorektal Erkrankung

Hyperkalzämie Hypothyreose

nein

nein nein

ja

ja

Besserung der Sx?

Medikamente absetzen (wenn möglich)

Medik. induzierte

Obstipation

Lebensstil / Diät Quellmittel Laxantien

Besserung der Sx?

Langzeitmanatement - therapie

ja

nein

ja

nein

FunktionsDx (AnoMano,

Colontransitzeit) Zuweisung für

weitere Rx (refraktäre

Obstipation)

Therapierefraktäre Obstipation

Obstipation: Kolontransitzeit

Tag 1-6: Eine Kapsel / Tag Tag 7: Abdomenübersicht

“Slow-transit constipation”

Verdacht

Chronische Obstipation

Bestätigung

Kolontransitzeit • Marker 1x/Tag für 6 Tage

• Rö-Abdomen am 7. Tag

Defäkationsschwierigkeiten

Agachan et al. Dis Colon Rectum 1996; 39:681-5.

Obstructive Defecation Score

(ODS)

Punkte

0

1

2

3

4

Zeit auf der Toilette <5 min 6-10 min 11-20 min 21-30 min >30 min

Anzahl Stuhlversuche 1 2 3-4 5-6 >6

Dammdruck Nie Monatlich Wöchentlich 2-3 x/Wo Jedes Mal

Laxantien Nie Monatlich Wöchentlich 2-3 x/Wo Täglich

Einläufe Nie Monatlich Wöchentlich 2-3 x/Wo Täglich

Inkomplette Evakuation Nie Monatlich Wöchentlich 2-3 x/Wo Jedes Mal

Starkes Pressen Nie < 25% < 50% < 75% Jedes Mal

Stuhlkonsistenz Normal Hart Hart & selten Fekalyten

Total 19

Defäkation

Retention Kontraktion

- m. puborektalis

- m. sph. ani externus

Initierung Relaxation

- m. puborektalis

- m. sph. ani externus

Kontraktion

- m. levator ani

- Bauchwand und Zwerchfell

Abschluss Relaxation

- m. sph. ani internus

- m. sph. ani externus

Kontraktion

- Rektum

Anorektale Manometrie - Übersicht

Manometrie Katheter

10-15 min

Motorisierter Durchzug

Klemmen

Manometrie Katheter

Anamnese

Klinische Untersuchung

Husten

Pressen

RAIR

Sensitivitätsprüfung

Interner Sphinkter

Externer Sphinkter

Ruhedruck

Anorektale Manometrie - Ruhedruck

Zeit (sec) D

ruck

(m

mH

g)

Klemmdruck

Zeit (sec) D

ruck

(m

mH

g)

Interner Sphinkter

Externer Sphinkter

Anorektale Manometrie - Klemmdruck

Anorektale Manometrie - Relaxation

Zeit (sec)

Dru

ck (

mm

Hg)

Interner Sphinkter

Externer Sphinkter

Dru

ck (

mm

Hg)

Zeit (sec)

Dru

ck (

mm

Hg)

D

ruck

(m

mH

g)

Zeit (sec) D

ruck

(m

mH

g)

Dru

ck (

mm

Hg)

Normal Beckenbodendyssynergie

Anorektale Manometrie - Anismus

MR-Defäkographie

MR-Defäkographie: normale Dynamik

A - resting B – squeeze C – bearing down

Recto-anal angle

MR-Defäkographie - Abnormalitäten

Rektozele Intussuseption

Solopova AE et al. AJR 2008; 190:W118-24

Neue Laxantien*

• Prucaloprid (Resolor®) 1-2 mg/Tag – 5-HT4 Agonist – Preis 66-98 CHF/Monat

• Lubiproston (Amitizia®) 0.024 mg/Tag – ClC-2 Aktivator – Preis 99 CHF/Monat

• Linaclotid (Constella®, Linzess®) 0.290 mg/Tag – GC-C Agonist – Swissmedic Zulassungsverfahren

* Limitatio: KoGu für 12 Wochen durch FA Gastroenterologie

Prucaloprid (Resolor®)

Camilleri et al. N Engl J Med. 2008; 358:2344-54

Lubiprostone (Amitiza®)

Johanson et al. Am J Gastroenterol 2008;103:170–177

Linaclotide (Constella®)

Lembo et al. Gastroenterology. 2010; 138:886-95.

PatientIn mit hartem u/o seltenem Stuhlgang u/o

hartem Pressen

Anamnese und Untersuchung

Alarmzeichen ?

Medikamente ?

Funktionelle Obstipation

Abklärungen (Endoskopie / Labor)

Abnormalitäten ?

KolonCA oder Strikturen Anorektal Erkrankung

Hyperkalzämie Hypothyreose

nein

nein nein

ja

ja

Besserung der Sx?

Medikamente absetzen (wenn möglich)

Medik. induzierte

Obstipation

Lebensstil / Diät Quellmittel Laxantien

Besserung der Sx?

Langzeitmanatement - therapie

ja

nein

ja

nein

FunktionsDx (AnoMano,

Colontransitzeit) Zuweisung für

weitere Rx (refraktäre

Obstipation)

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!