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„Der Mensch im Mittelpunkt“
Aufnahmeunterlagen, Stand: 01.02.2019
_________________________________________________________________________________________________________________
Seniorenheim Theresa GmbH Telefon (06186) 917412
Geschäftsführung: Pernilla Freund Fax Verwaltung (06186) 917444
Hanauer Landstraße 71 info@seniorenheim-theresa.com
63538 Großkrotzenburg www.seniorenheim-theresa.com
☐ unverbindliche Anfrage/Reservierung
Hier kontaktieren wir Sie jeweils bei einem freiwerdenden Platz und Sie
entscheiden, ob Sie verbindlich reservieren möchten.
☐ verbindliche Reservierung – gewünschtes Aufnahmedatum: _______________
☐ Dauerpflege
☐ Kurzzeitpflege: von: ____________ bis: __________
Angaben zum Bewohner/-in Vorname(n) Bewohner/-in:
Name Bewohner/-in:
Adresse Bewohner/-in:
Strasse: ___________________________________
Plz/Ort: ___________________________________
Telefon: ___________________________________
Geburtsname: __________________________
Geburtsdatum: __________________________
Geburtsort: __________________________
Konfession: _______________________________
Staatsangehörigkeit: _________________________
Krankenkasse: ______________________________
Pflegegrad: ☐ ja ☐ nein ☐ beantragt
Wenn ja, bitte Pflegegrad-Bescheid in Kopie beifügen
Pflegegrad:_______ seit:_________________
Versicherungsnr.: _____________________________
Zuzahlungsbefreiung: ☐ ja ☐ nein Wenn ja, bitte eine Kopie des Befreiungsausweises beifügen
Familienstand:
ledig verheiratet verwitwet seit: geschieden seit:
Anschriften der Angehörigen/ Vertrauenspersonen:
Name, Vorname Verwandtschafts-
grad?
Anschrift (Straße, PLZ, Ort) Telefon/E-Mail
Gesetzliche Betreuung/ Vollmacht:
gesetzl. Betreuung
beantragt am: ________________
Vorsorgevollmacht
Patientenverfügung
Bitte entsprechende Unterlagen in Kopie beifügen
Name, Anschrift, Telefon, E-Mail Betreuer/-in/
Bevollmächtigte:
„Der Mensch im Mittelpunkt“
Aufnahmeunterlagen, Stand: 01.02.2019
_________________________________________________________________________________________________________________
Seniorenheim Theresa GmbH Telefon (06186) 917412
Geschäftsführung: Pernilla Freund Fax Verwaltung (06186) 917444
Hanauer Landstraße 71 info@seniorenheim-theresa.com
63538 Großkrotzenburg www.seniorenheim-theresa.com
Pflegebedingte
Aufwendungen
Unterkunft Verpflegung Investitions-
aufwendungen
Ausbildungs-
zuschlag
Gesamt-
heimentgelt
pro Tag
PG1 38,13 € 12,44 € 8,29 € 13,00 € 1,46 € 73,32 €
PG2 45,69 € 12,44 € 8,29 € 13,00 € 1,46 € 80,88 €
PG3 61,87 € 12,44 € 8,29 € 13,00 € 1,46 € 97,06 €
PG4 78,73 € 12,44 € 8,29 € 13,00 € 1,46 € 113,92 €
PG5 86,29 € 12,44 € 8,29 € 13,00 € 1,46 € 121,48 €
Pflegebedingte
Aufwendungen
Unterkunft Verpflegung Investitions-
aufwendungen
Ausbildungs-
zuschlag
Gesamt-
heimentgelt
pro Tag
PG1 38,13 € 12,44 € 8,29 € 10,47 € 1,46 € 70,79 €
PG2 45,69 € 12,44 € 8,29 € 10,47 € 1,46 € 78,35 €
PG3 61,87 € 12,44 € 8,29 € 10,47 € 1,46 € 94,53 €
PG4 78,73 € 12,44 € 8,29 € 10,47 € 1,46 € 111,39 €
PG5 86,29 € 12,44 € 8,29 € 10,47 € 1,46 € 118,95 €
PG1
PG2
PG3
PG4
PG5
PG1
PG2
PG3
PG4
PG5
Gesamtbetrag abzüglich Pflegekasse Eigenanteil
2.230,39 € 125,00 € 2.105,39 €
2.052,96 €
2.460,37 € 770,00 € 1.690,37 €
2.952,57 €
3.465,45 €
3.695,42 €
1.262,00 €
1.775,00 €
2.005,00 €
1.690,57 €
1.690,45 €
1.690,42 €
Gesamtbetrag abzüglich Pflegekasse Eigenanteil
3.401,44 €
- €
1.320,20 €
1.612,00 €
1.612,00 €
1.612,00 €
2.052,96 €
Unterschrift Bewohner Unterschrift Bevollmächtigter/Betreuer
Preisübersicht vollstationäre Pflege (Selbstzahler) 01.02.2019-31.07.2020
Preisübersicht vollstationäre Pflege (Sozialhilfeempfänger)
Kostenrechnung vollstationär bei 30,42 Tagen (Selbstzahler)
Kostenrechnung Kurzzeitpflege bei 28 Tagen (Abrechnung erfolgt taggenau)
944,44 €
1.105,68 €
1.577,76 €
1.789,44 €
Hiermit verpflichte ich mich, für den Fall der Heimaufnahme, die durch den Aufenthalt im
Seniorenheim Theresa entstehenden Kosten in voller Höhe, für die Dauer der Zahlungspflicht
als Selbstschuldner zu übernehmen und bei vollstationärer Pflege im Voraus, spätestens bis
zum 15. des Monats zu bezahlen.
Name:Vorname:
2.264,64 €
2.717,68 €
3.189,76 €
„Der Mensch im Mittelpunkt“
Aufnahmeunterlagen, Stand: 01.02.2019
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Seniorenheim Theresa GmbH Telefon (06186) 917412
Geschäftsführung: Pernilla Freund Fax Verwaltung (06186) 917444
Hanauer Landstraße 71 info@seniorenheim-theresa.com
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Zusätzliche Betreuungs- & Aktivierungsleistungen i.S.d. § 43b, 84 Abs. 8 SGB XI
Personen, die i.S.d. § 43b, 84 Abs. 8 SGB XI in diesen Personenkreis fallen, erhalten:
Kurzzeitpflege: pro Tag einen Pauschalbetrag von € 4,08,
Vollstationär: pro Monat einen Pauschalbetrag von € 124,00,
den der Heimträger direkt mit der Pflegekasse abrechnet.
Finanzierung der Heimkosten durch:
Das Barvermögen sowie Einkommen ist ausreichend, um die monatlichen
Heimkosten zu finanzieren
☐ ja ☐ nein
Der verbleibende Restbetrag wird aufgebracht durch:
Monatliches Einkommen (z.B. Rente) – bitte Nachweise in Kopie beifügen
Zuzahlung aus Barvermögen oder sonstigen Einkünften (z.B. Sparguthaben)
Leistungen des Sozialamtes beantragt am: _____________________ Bitte bedenken Sie, dass bei der Unterstützung durch den Sozialhilfeträger keine rückwirkende Zahlung möglich ist.
Sozialamt: _____________________________________________________________________
Straße: _____________________________________________________________________
PLZ/Ort: _____________________________________________________________________
Bitte Kostenübernahmebescheid in Kopie beifügen!
Beihilfeberechtigung: ☐ ja ☐ nein
Zukünftige Rechnungsanschrift:
Name: ______________________________________________________________________
Strasse: ______________________________________________________________________
Plz/Ort: ______________________________________________________________________
Besteht eine private Haftpflichtversicherung: ☐ ja ☐ nein
Erforderliche Unterlagen - Erledigungen vorm bzw. beim Einzug in unsere Einrichtung:
„Der Mensch im Mittelpunkt“
Aufnahmeunterlagen, Stand: 01.02.2019
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Seniorenheim Theresa GmbH Telefon (06186) 917412
Geschäftsführung: Pernilla Freund Fax Verwaltung (06186) 917444
Hanauer Landstraße 71 info@seniorenheim-theresa.com
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Verwaltung:
Ärztlicher Fragebogen, letzter Arztbrief
Ärztliches Attest, dass keine meldepfl. Erkrankung i.S.d. lfSG §§ 6,7 vorliegt
Befreiungsausweis bzgl. Zuzahlung bei Medikamenten (falls vorhanden)
Versicherungskarte der Krankenkasse
Pflegeeinstufungsbescheid bzw. Beantragung
Aktueller Rentenbescheid
Antrag Sozialhilfe/ Bescheid Kostenübernahme Sozialamt
Formular zur Rentenüberleitung
Formular für Bankeinzug
Betreuerausweis
Patientenverfügung/ Betreuungsvollmacht
Personalausweis im Original/ Reisepass
Wohnbereich:
Kleidung für ca. 7 Tage
Rollstuhl/ Rollator
Medikamente
Medikamentenverordnungsblatt, m. Unterschrift vom Arzt
Inkontinenzmaterial (nur bei Kurzzeitpflege)
Biographiebogen
Herzschrittmacherausweis (sofern vorhanden)
Taschengeldkonto für Bewohner/-in Taschengeldkonto für den Bewohner/-in gewünscht? ☐ ja ☐ nein
Wenn ja – bitte Bankverbindung bezüglich Überweisung bei der Verwaltung erfragen.
Wäsche Bewohner/-in Sollen die Wäschestücke gekennzeichnet werden? (bei vollstationärer Pflege)
☐ ja ☐ nein ☐ wird privat gewaschen
Inkontinenzmaterial bei Kurzzeitpflegen ☐ Bestellung bei Hartmann (siehe Preisliste in der Verwaltung) ☐ wird mitgebracht
Ich versichere, alle Angaben wahrheitsgemäß und vollständig gemacht zu haben.
__________________________________________________________________________________
Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Betreuer/Bevollmächtigter
Auskunftserteilung
„Der Mensch im Mittelpunkt“
Aufnahmeunterlagen, Stand: 01.02.2019
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Seniorenheim Theresa GmbH Telefon (06186) 917412
Geschäftsführung: Pernilla Freund Fax Verwaltung (06186) 917444
Hanauer Landstraße 71 info@seniorenheim-theresa.com
63538 Großkrotzenburg www.seniorenheim-theresa.com
Die Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) regelt ganz strikt, welcher Person wir
welche personenbezogenen Daten weitergeben dürfen bzw. welche Person dazu
berechtigt ist (Vollmacht/Betreuerausweis), Informationen von uns zu erhalten.
Bitte erteilen Sie uns eine Einwilligungserklärung, wenn der auskunftsberechtigte
Personenkreis erweitert werden soll.
Bewohner/in/geboren am: __________________________________________
Personen, die weiterhin auskunftsberechtigt sein sollen (im Folgenden benannt):
1. Name: ______________________ Geb.datum: _____________ Tel.: ________________
2. Name: ______________________ Geb.datum: _____________ Tel.: ________________
3. Name: ______________________ Geb.datum: _____________ Tel.: ________________
4. Name: ______________________ Geb.datum: _____________ Tel.: ________________
Aus Identifikationsgründen rufen wir bei diesem ausgewählten Personenkreis gerne
zurück, um die gewünschte Auskunft zu erteilen.
Zur weiteren Identifikation benötigen wir bei Rückruf die Angaben des
Geburtsdatums der auskunftsberechtigten Person/des Bewohners.
Ich bin damit einverstanden, dass die auskunftsberechtigte Person folgende
Auskünfte bezüglich meiner personenbezogenen Daten erhält:
• Auskünfte ohne Einschränkung ☐
• Alle Auskünfte, außer _________________________________________
Wir bitten hier um Ihr Verständnis, denn wir handeln nur in Ihrem Sinne, wenn wir mit
Ihren personenbezogenen Daten verantwortungsvoll lt. DSGVO umgehen.
Ort/Datum: ___________________________ Unterschrift: _____________________________
Hausarzt:
„Der Mensch im Mittelpunkt“
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Name: Straße:
PLZ/ Ort: Tel:
Ärztlicher Fragebogen
(Vom behandelnden Arzt auszufüllen)
Name: Vorname:
Geb.:
Bestehen meldepflichtige Krankheiten i.S.d. §§ 6,7 lt. SG (MRSA, TBC, AIDS, HIV oder
Hepatitis Typ C)
ja, folgende: nein
Diagnosen
Aktuelle Medikation
Medikament/
Verabreichungsform
morgens mittags abends nachts Bemerkungen
Allergien/ Unverträglichkeiten
Stimmungslage
„Der Mensch im Mittelpunkt“
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Hautzustand
Dekubitus
Ja Nein
Wenn Ja, wo?
Ernährung
Normale Kost passierte Kost Sondenernährung
Sonstiges
Ausscheidung
Harninkontinenz: ja nein gelegentlich
Stuhlinkontinenz: ja nein gelegentlich
Hilfsmittel
Hinweise/ Ergänzungen
Ärztliche Betreuung erfolgt im Heim auch weiterhin von Ihnen
ja nein
Dieses Gutachten beruht auf einer persönlichen Untersuchung der aufzunehmenden
Person.
Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Arztes
„Der Mensch im Mittelpunkt“
Aufnahmeunterlagen, Stand: 01.02.2019
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INFORMATION ZUM DATENSCHUTZ Sehr geehrte Bewohnerin/Angehörige/Betreuerin,
sehr geehrter Bewohner/Angehöriger/Betreuer,
der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns wichtig. Nach der EU-Datenschutz-
Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck
unser Seniorenheim Daten erhebt, speichert oder weiterleitet. Der Information können Sie auch
entnehmen, welche Rechte Sie in puncto Datenschutz haben.
1. VERANTWORTLICHKEIT FÜR DIE DATENVERARBEITUNG
Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist: Geschäftsführung/Einrichtungsleiterin
Frau Freund
Firma: Seniorenheim Theresa GmbH
Adresse (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort): Hanauer Landstr. 71,
63538 Großkrotzenburg
Kontaktdaten (z.B. Telefon, E-Mail): Tel.: 06186 / 917 412
Fax: 06186/ 917 444
E-Mail: info@seniorenheim-theresa.com
Sie erreichen die/den zuständige/n Datenschutzbeauftragte/n unter:
Name: Ute Orf
Anschrift: Hanauer Landstr. 71,
63538 Großkrotzenburg
Kontaktdaten: Tel.: 06186 / 917 412
2. ZWECK DER DATENVERARBEITUNG
Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Heimvertrag zwischen
Ihnen und dem Seniorenheim und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen.
Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten, wie z.B. Name, Anschrift,
Telefonnummer und zuständige Pflegekasse, insbesondere Ihre Gesundheitsdaten. Dazu
zählen Anamnesen, Diagnosen, Therapievorschläge und Befunde. Diesbezüglich benötigen
wir von ihren Ärzten oder Psychotherapeuten, bei denen Sie in Behandlung sind, Daten, die uns
zur Verfügung gestellt werden (z.B. in Arztbriefen).
Die Erhebung Ihrer persönlichen Daten inklusive Gesundheitsdaten sind Voraussetzung für Ihre
Aufnahme im Seniorenheim. Werden die notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann
eine Aufnahme nicht erfolgen.
3. EMPFÄNGER IHRER DATEN
Wir übermitteln Ihre personenbezogenen Daten nur dann an Dritte, wenn dies gesetzlich
erlaubt ist oder Sie eingewilligt haben.
„Der Mensch im Mittelpunkt“
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Geschäftsführung: Pernilla Freund Fax Verwaltung (06186) 917444
Hanauer Landstraße 71 info@seniorenheim-theresa.com
63538 Großkrotzenburg www.seniorenheim-theresa.com
Empfänger Ihrer personenbezogenen Daten können vor allem andere Ärzte /
Psychotherapeuten, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen, der Medizinische Dienst
der Krankenversicherung, Ärztekammern und privatärztliche Verrechnungsstellen sein.
Die Übermittlung erfolgt überwiegend zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen erbrachten
Leistungen, zur Klärung von medizinischen und sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis
ergebenden Fragen. Im Einzelfall erfolgt die Übermittlung von Daten an weitere berechtigte
Empfänger.
4. SPEICHERUNG IHRER DATEN
Wir bewahren Ihre personenbezogenen Daten nur solange auf, wie dies für die Durchführung
der Behandlung erforderlich ist.
Aufgrund rechtlicher Vorgaben sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 5 Jahre
nach Abschluss der Pflege aufzubewahren lt. § 13 HeimG.
5. IHRE RECHTE
Sie haben das Recht, über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu
erhalten. Auch können Sie die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen.
Darüber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von
Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf
Datenübertragbarkeit zu.
Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nur in
Ausnahmefällen benötigen wir Ihr Einverständnis. In diesen Fällen haben Sie das Recht, die
Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen.
Sie haben ferner das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu
beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten
nicht rechtmäßig erfolgt.
Die Anschrift der für uns zuständigen Aufsichtsbehörde lautet:
Name: Das Hessische Datenschutzamt
Datenschutzbeauftragter: Prof. Dr. Michael Ronellenfitsch
Anschrift: Gustav-Stresemann-Ring 1, 65189 Wiesbaden
6. RECHTLICHE GRUNDLAGEN
Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Absatz 2 lit. h) DSGVO in
Verbindung mit Paragraf 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) Bundesdatenschutzgesetz. Sollten Sie Fragen
haben, können Sie sich gern an uns wenden.
Ihr Seniorenheim Theresa GmbH
Bitte bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift Ihr Einverständnis.
________________________________ ___________________________________
Ort/Datum Unterschrift
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